經(jīng)證實ACEI是降低心衰患者病死率的第一類藥物,也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物之一,是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。研究表明,慢性收縮性心力衰竭時,腎素-血管緊張素系統(tǒng)的各個組分在心肌的表達(dá)均有增加,在心肌重構(gòu)中起重要作用。ACEI是第一類證實能降低心力衰竭患者病死率的藥物,是治療心力衰竭的基石。在美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)的指南中,根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展過程(從有心力衰竭高危因素、有器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀到難治性心力衰竭),心力衰竭的A、B、C、D 4個階段,ACEI是唯一的在每個階段都推薦應(yīng)用的藥物。

ACEI治療慢性心力衰竭至少有30多項以安慰劑為對照的隨機(jī)臨床試驗,結(jié)果幾乎完全一致。例如北斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究(CONSENSUS)觀察253例心功能Ⅳ級的嚴(yán)重心力衰竭患者,依那普利治療使6個月時的總病死率下降40%(P＝0.002),1年病死率下降31%(P＝0.001)。左心室功能異常治療研究(SOLVD-T)、急性心肌梗死雷米普利效益研究(AIRE)和第二次血管擴(kuò)張藥心力衰竭試驗(VheFTⅡ)等也顯示ACEI治療能顯著降低總病死率。Garg等匯總分析32項臨床試驗共7105例心力衰竭患者,ACEI治療使總病死率降低23%,死亡或心力衰竭惡化住院的合計發(fā)生率降低35%。進(jìn)一步分析顯示,ACEI短期治療即有效、長期治療仍然有效,且效益不依賴患者的年齡、性別、是否使用利尿藥或β受體阻滯藥。

無癥狀的左心室收縮功能異常患者同樣可獲益于ACEI治療。左心室功能異常預(yù)防研究(SOLVD-P)觀察4228例左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜35%的無癥狀左心室功能異常患者,平均隨訪37個月,依那普利組死亡和發(fā)生心力衰竭的危險降低了29%(P＜0.001)。生存與心室擴(kuò)大試驗(SAVE)入選2231例AMI后無癥狀的左心室功能異?；颊?平均隨訪42個月,卡托普利組的總病死率降低19%(P＝0.019)。SOLVD試驗的隨訪結(jié)果顯示,心力衰竭患者在ACEI治療期間(3～4年)所得到的降低病死率的效益,在長達(dá)12年的隨訪期間繼續(xù)存在;其中無癥狀左心室功能異常患者的病死率還有進(jìn)一步降低。

因此,所有LVEF＜45%的左心室收縮功能異?；颊?不論有或無心力衰竭癥狀),都有可能通過ACEI長期治療得到降低病死率、減少再住院率和減慢心力衰竭進(jìn)展的臨床效益。

采用ACEI治療舒張性心力衰竭的隨機(jī)臨床研究迄今只有一項,即老年心力衰竭患者培哚普利研究(PEPCHF)。該研究入選850例≥70歲的舒張性心力衰竭患者,隨機(jī)分組接受培哚普利或安慰劑治療平均2.1年,培哚普利未能顯著減少主要終點事件(死亡或心力衰竭住院),但仍有某些益處,包括顯著改善心功能、增加6分鐘步行距離、減少最初1年治療期間的主要終點事件。ACEI可減輕心室肥大、改善心室順應(yīng)性,同時有利于調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)心力衰竭過程中神經(jīng)內(nèi)分泌活性的過度激活。因此,可推薦用于心室收縮功能無明顯異常而有心力衰竭癥狀的患者。