燒傷是由熱的液體、固體、氣體及火焰、電、化學(xué)物質(zhì)等熱力因子作用于機(jī)體皮膚、黏膜、肌肉等組織器官造成的損傷。男性為主,男女比例為3∶1,以青少年多見。燒傷以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多,其臨床表現(xiàn)取決于燒傷的部位、面積和程度。嚴(yán)重的燒傷不僅遺留有明顯的瘢痕和畸形,造成軀體或肢體的運(yùn)動和感覺功能障礙,而且可因局部組織和內(nèi)臟的滲出、水腫引起有效循環(huán)血量急劇下降,導(dǎo)致低血容量性休克,也可以出現(xiàn)創(chuàng)面感染繼發(fā)感染性休克,甚至危及生命。在燒傷救治的過程中早期介入康復(fù)治療,不僅有利于創(chuàng)面的愈合,而且可減輕局部肥厚性瘢痕的形成和周圍關(guān)節(jié)肌肉的攣縮,提高生活質(zhì)量。燒傷后機(jī)體的臨床病理過程一般分為急性體液滲出期、感染期、修復(fù)期3期,實(shí)際上,感染可貫穿燒傷的整個病程。

【康復(fù)護(hù)理評估】

1.主要功能障礙

(1)疼痛。

(2)感覺和運(yùn)動功能障礙:組織大面積深度燒傷后,由于瘢痕的增生、攣縮可引起機(jī)體外觀改變以及肢體感覺和運(yùn)動障礙,有的還需要整形手術(shù)修復(fù)。

(3)ADL障礙:因燒傷后瘢痕增生、攣縮致活動不便。

(4)心理障礙:大面積燒傷后自我形象改變導(dǎo)致抑郁、焦慮等。

2.康復(fù)護(hù)理評定

(1)一般情況:患者的年齡、性別、受傷時間、原因、性質(zhì)、環(huán)境、營養(yǎng)狀況等情況。

(2)燒傷深度和面積的評定

①燒傷面積的估算:以燒傷區(qū)占全身體表面積百分?jǐn)?shù)表示。我國常采用經(jīng)實(shí)測中國人體表面積而建立的“中國新九分法”來估算,此外,手掌法也較常用,不分性別、年齡,患者并指的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡便易行,主要用于測算小面積燒傷。

②燒傷深度的分類:采用三度四分法,即按熱力損傷組織的層次燒傷分為一度、淺二度、深二度和三度(圖5-44,圖5-45,圖5-46,圖5-47)。

圖5-44　手部淺二度燒傷

圖5-45　手部深二度燒傷

3.燒傷嚴(yán)重性分度　根據(jù)病情嚴(yán)重程度,我國常用分度法如下:

(1)輕度燒傷:二度燒傷面積9%以下。

(2)中度燒傷:二度燒傷面積10%~29%;或三度燒傷面積不足10%。

(3)重度燒傷:燒傷總面積30%~49%;或三度燒傷面積10%~19%;或二度、三度燒傷面積雖不達(dá)上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

(4)特重?zé)齻?燒傷總面積達(dá)50%以上;或三度燒傷20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.燒傷后肥厚性瘢痕的評定

(1)臨床評定。肉眼觀察和照相比較:顏色分稍紅、粉紅、紅、紫紅、深紫紅;彈性分很軟、軟、稍硬、硬、堅(jiān)硬;厚度分很薄、薄、稍厚、厚、很厚;是否伴隨癢、痛癥狀的評定分為:無、偶有、需藥物控制3個等級。

圖5-46　足部三度燒傷

圖5-47　小兒大面積燒傷

(2)儀器評定:包括超聲波測量、經(jīng)皮氧分壓(TCPO2)的測定及血、尿羥脯氨酸含量的測定。

(3)瘢痕記分:Baryza瘢痕評價工具。

5.肌力評估　徒手肌力評測法測評主要肌肉及燒傷受累的肌肉肌力。

6.關(guān)節(jié)活動度評定　評定主要針對攣縮的關(guān)節(jié)、肌肉,參見第2章第二節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

7.心理-社會評估　參見第5章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

【常見的康復(fù)護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛　與周圍神經(jīng)末梢損傷有關(guān)。

2.皮膚完整性受損　與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。

3.自我形象紊亂　與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。

4.軀體功能障礙　與肌肉和末梢神經(jīng)損傷有關(guān)。

5.營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量　與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥　感染、應(yīng)激性潰瘍。

【康復(fù)治療要點(diǎn)】

1.早期創(chuàng)面治療　主要是物理治療,包括水療、光療、短波及超短波治療。目的是預(yù)防和控制感染,促進(jìn)肉芽和上皮生長,加速創(chuàng)面愈合。

2.早期關(guān)節(jié)功能障礙的預(yù)防　采用抗痙攣體位,保持關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動。

3.后期創(chuàng)面治療　主要是物理治療,包括音頻電療、蠟療、超聲波、紅外線、紫外線及直流電碘離子導(dǎo)入。可以促進(jìn)殘余創(chuàng)面愈合、促進(jìn)燒傷區(qū)新生皮膚的老化,軟化瘢痕、減輕疼痛和瘙癢癥狀。

4.后遺癥的康復(fù)治療　燒傷后遺癥主要是肥厚性瘢痕和攣縮。攣縮主要采用牽引、支具(夾板)、被動運(yùn)動及手術(shù)治療;肥厚性瘢痕主要采用壓力治療、支具(夾板)、硅膠治療、手術(shù)治療、放射治療、藥物治療及激光治療。

5.心理治療　樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

【康復(fù)護(hù)理措施】

1.早期創(chuàng)面的護(hù)理

(1)水療。可采取盆浴或淋浴,水中加入1∶5000高錳酸鉀或1∶1000苯托溴銨(新潔爾滅)溶液起到消毒作用,水溫以37~39℃適宜,時間為15~20min,每日或隔日1次。

(2)光療。①電光浴、紅外線照射療法:大面積燒傷時采用全身或局部電光浴,每日1~2次,持續(xù)30~60min;小面積燒傷采用紅外線照射,每次30~60min,每日1~4次。②紫外線療法:根據(jù)情況而選擇照射量。

(3)短波及超短波治療:采用并置法或?qū)χ梅?微熱量,每日1~2次,每次15min。

2.關(guān)節(jié)功能障礙的護(hù)理

(1)體位保持:采用抗攣縮體位,避免患者長期屈曲和內(nèi)收的舒適體位。①臂燒傷:上肢內(nèi)側(cè)燒傷時,肘關(guān)節(jié)應(yīng)置于伸直位;②上肢外側(cè)燒傷:肘關(guān)節(jié)應(yīng)置于屈曲位,前臂保持中立位;③手燒傷:休息時患手置于功能位,可預(yù)防患者因怕痛而長時間將腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲及拇指內(nèi)收造成的畸形;④手掌燒傷:手背應(yīng)屈曲,指間關(guān)節(jié)伸直,拇指伸展;⑤手背燒傷:腕關(guān)節(jié)應(yīng)置于掌屈位,同時夾板固定;⑥臀部燒傷:髖部應(yīng)保持伸直位,雙下肢充分伸展;⑦下肢燒傷:下肢應(yīng)保持伸直位;⑧踝部燒傷:以夾板或足托保持旋中背伸位。

(2)保持關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動:若無禁忌證,在急性期就應(yīng)開始。頸前創(chuàng)面愈合后應(yīng)使其頭后仰、頸部處于過伸位;單側(cè)頸部燒傷頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動或傾斜;肘部燒傷創(chuàng)面應(yīng)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動;手部創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行握拳、拇對掌運(yùn)動和掌指、指間屈曲活動。參見第3章第七節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.心理護(hù)理　在康復(fù)期,瘢痕、畸形、外貌的改變對患者出院后重返社會的信心勢必有較大影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心患者,講述整形美容的新水平及一些實(shí)例使患者消除自卑,樹立信心,為恢復(fù)工作、走向社會創(chuàng)造良好的條件。同時,鼓勵患者面對現(xiàn)實(shí),勇于挑戰(zhàn)自我,把整形美容和日后康復(fù)的效果如實(shí)告知患者,獲得患者的配合治療,以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

【康復(fù)指導(dǎo)】

1.體位擺放　避免患者長期屈曲和內(nèi)收的舒適體位,預(yù)防肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。

2.正確處理瘢痕　瘢痕的處理至關(guān)重要,要盡可能地恢復(fù)其功能,提高患者的自理能力。

3.盡早開始功能訓(xùn)練　功能鍛煉是恢復(fù)運(yùn)動功能的關(guān)鍵,鼓勵患者盡早開始和持之以恒。

4.營養(yǎng)支持　通常采用鼻飼或腸外營養(yǎng)支持,給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食,少量多餐。

(李仁淑　張廣建)