機(jī)體水分丟失稱為缺水。在細(xì)胞外液中,水和鈉的關(guān)系非常密切,故失水和失鈉常同時存在。由于造成缺水的原因不同,在缺水和缺鈉的程度上也各有不同。水和鈉既可按比例丟失,也可失水多于失鈉,或失水少于失鈉。因而引起的病理生理變化和臨床表現(xiàn)也各不相同。因此,缺水可分為高滲性缺水(hypertonic dehydration)、低滲性缺水(hypotonic dehydration)和等滲性缺水(isotonic dehydration)。

【護(hù)理評估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.分類

(1)高滲性缺水。高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時丟失,失水多于失鈉,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),血清鈉高于150mmol/L。

(2)低滲性缺水。低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水。系水和鈉同時丟失,失水少于失鈉,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),血清鈉低于135mmol/L。

(3)等滲性缺水:等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水,是外科最常見的缺水類型。系水、鈉等比例丟失,血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持正常。

2.病因

(1)高滲性缺水。①水分?jǐn)z入不足:如食管癌吞咽困難、危重病人補(bǔ)水不足、鼻飼高濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液或靜脈輸注大量高滲液體等。②水分喪失過多:如高熱大量出汗(汗液為低滲,約含NaCl 0.25%)、大面積燒傷暴露療法、糖尿病病人因血糖未得到控制致高滲性利尿等。

(2)低滲性缺水。①消化液持續(xù)丟失:如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓、慢性腸梗阻。②大創(chuàng)面的慢性滲液。③排鈉過多:如使用排鈉利尿藥依他尼酸(利尿酸)、氯噻酮等。④鈉補(bǔ)充不足:如治療等滲性缺水時過多補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。

(3)等滲性缺水。①消化液急性丟失:如大量嘔吐、腸瘺等。②體液大量喪失于感染區(qū)或軟組織內(nèi):如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

3.病理生理

(1)高滲性缺水:由于細(xì)胞外液滲透壓增高,細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對較低,細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水,嚴(yán)重時,腦細(xì)胞可因缺水而發(fā)生功能障礙。機(jī)體對高滲性缺水的代償機(jī)制是:①細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)刺激視丘下部的口渴中樞,病人出現(xiàn)口渴感而主動飲水以增加體內(nèi)水分、降低細(xì)胞外液滲透壓;②高滲狀態(tài)刺激抗利尿激素(ADH)分泌增加,腎小管對水的重吸收增加,尿量減少,使細(xì)胞外液滲透壓降低并恢復(fù)其容量。

(2)低滲性缺水:細(xì)胞外液滲透壓降低,首先引起ADH的分泌減少,使水的重吸收減少,尿量增加,以提高細(xì)胞外液滲透壓,結(jié)果使細(xì)胞外液的量進(jìn)一步減少。當(dāng)造成血容量明顯減少時,機(jī)體將不再顧及滲透壓,而優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量。此時,機(jī)體的代償機(jī)制為:①腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮,遠(yuǎn)曲小管對Na+和水的重吸收增加;②血容量下降又會刺激垂體后葉,使ADH分泌增加,水重吸收增加,尿量減少。但若循環(huán)血量繼續(xù)減少,以至超過了機(jī)體的代償能力,無法維持血容量時,將出現(xiàn)休克,稱為低鈉性休克。

(3)等滲性缺水:因細(xì)胞外液量迅速減少,刺激腎入球小動脈壁的壓力感受器及腎遠(yuǎn)曲小管致密斑的鈉感受器,引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,醛固酮分泌增加,促使遠(yuǎn)曲小管對Na+和水的重吸收,使細(xì)胞外液量得以恢復(fù)。由于體液喪失為等滲性,細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓無明顯變化。如若不及時補(bǔ)充液體,由于無形失水,可轉(zhuǎn)化為高滲性缺水;如果大量補(bǔ)充無鹽液體,又可轉(zhuǎn)化為低滲性缺水。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)高滲性缺水:隨缺水程度而異,一般將高滲性缺水分為三度。

輕度缺水:失水量占體重的2%~4%,除口渴外,無其他癥狀。

中度缺水:失水量占體重的4%~6%,極度口渴,黏膜干燥,伴乏力、尿少和尿比重增高、皮膚彈性差、眼窩凹陷等。

重度缺水:失水量超過體重的6%。除上述癥狀外,可出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。

(2)低滲性缺水:以較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭為特點,一般均無口渴感。根據(jù)缺鈉程度,低滲性缺水可分為三度。

輕度缺鈉:血清鈉為130mmol/L左右,缺鈉0.5g/kg。表現(xiàn)為疲乏、頭暈、軟弱無力;尿Na+減少。

中度缺鈉:血清鈉為120mmol/L左右,缺鈉0.5~0.75g/kg。除上述臨床表現(xiàn)外,還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視力模糊,血壓不穩(wěn)定或下降,脈壓變小,淺靜脈癟陷,站立性暈倒;尿量減少,尿中幾乎不含鈉和氯。

重度缺鈉:血清鈉低于110mmol/L,缺鈉0.75~1.25g/kg。病人神志不清、四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷;肌痙攣性抽搐,腱反射減弱或消失,可出現(xiàn)陽性病理體征;常伴休克。

(3)等滲性缺水:臨床表現(xiàn)特點是既有缺水表現(xiàn),如口渴(不明顯)、尿少;又有缺鈉表現(xiàn),如厭食、惡心、乏力、頭昏及血壓下降等。

輕度缺水:體液喪失量達(dá)體重的2%~4%時,病人出現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、尿少等癥狀。

中度缺水:體液喪失量達(dá)體重的4%~6%時,則會出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或降低等血容量不足的癥狀。

重度缺水:體液喪失量達(dá)體重的6%~7%時,則有明顯的休克表現(xiàn),常伴代謝性酸中毒;若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水,可并發(fā)代謝性堿中毒。

2.輔助檢查

(1)高滲性缺水:尿比重增高,血清Na+>145 mmol/L,實驗室檢查可見紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均輕度升高。

(2)低滲性缺水:尿比重<1.010,尿Na+、Cl-含量明顯減少,血清Na+<135mmol/L,實驗室檢查可見紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均有增高。

(3)等滲性缺水:尿比重增高,血清Na+多在正常范圍,實驗室檢查可見紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象,動脈血?dú)夥治隹膳袆e是否同時伴有酸(堿)中毒。

(三)處理原則

1.高滲性缺水 盡早去除病因,防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵病人飲水,不能飲水者靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。注意:高滲性缺水實際也有缺鈉,只因缺水更多,使血清鈉濃度升高。故輸液過程中,應(yīng)觀察血清鈉含量的動態(tài)變化,必要時適量補(bǔ)鈉。

2.低滲性缺水 積極治療原發(fā)病,靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。輕、中度缺鈉病人,一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人,先輸晶體溶液,如等滲鹽水,后輸膠體溶液,如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿等以補(bǔ)足血容量,再靜脈滴注高滲鹽水,以恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。

3.等滲性缺水 消除原發(fā)病因,防止或減少水和鈉的繼續(xù)丟失,并積極補(bǔ)液。用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。但應(yīng)注意大量補(bǔ)充等滲鹽水時因其氯濃度高于血清氯濃度,有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。而平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似,用于治療等滲性缺水比較理想,可以避免輸入過多的氯,并對酸中毒的糾正有一定的幫助。在糾正缺水后,應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后開始補(bǔ)鉀。

目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液(1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1∶2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液(1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1∶2)兩種。

【常見的護(hù)理診斷/問題】

1.體液不足 與高熱、嘔吐、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液丟失過多或鈉、水?dāng)z入不足有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥 低血容量性休克。

3.知識缺乏 缺乏對缺水的預(yù)防和治療方面的知識。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人體液量恢復(fù)平衡,無缺水癥狀和體征。

2.休克得到預(yù)防或糾正,血壓平穩(wěn)。

3.病人能敘述出有關(guān)預(yù)防體液失衡的相關(guān)知識,能主動配合實施醫(yī)療護(hù)理措施。

【護(hù)理措施】

(一)控制病因

遵醫(yī)囑配合治療,積極處理原發(fā)疾病,這是防治體液失衡的根本措施。

(二)維持體液平衡

對已發(fā)生缺水和缺鈉的病人,必須給予及時、正確的補(bǔ)液。補(bǔ)液過程中,應(yīng)根據(jù)病情變化邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。

1.補(bǔ)液量 包括累計損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量3個部分。

(1)累計損失量:指從發(fā)病到就診已經(jīng)累計損失的體液量。高滲及等滲性缺水病人,可按失水占體重的百分比計算,如一位60kg體重的病人,中度高滲性失水,累計失水量約為60kg×5%=3kg(3000ml);低滲性缺水病人按缺鈉程度估計,如60kg體重中度低滲性失水的病人,失鈉量約為60×0.6=36g氯化鈉(相當(dāng)于生理鹽水4000ml)。

累計損失量的估算,只是臨床上的粗略估計,再者機(jī)體還有調(diào)節(jié)機(jī)制,要避免一次補(bǔ)液過多,一般在第1天只補(bǔ)給全量的1/2,第2天酌情補(bǔ)給其余的1/2。

(2)繼續(xù)損失量:是在治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量,原則是“丟多少,補(bǔ)多少”。如嘔吐、出汗、腸瘺、胃腸減壓等,應(yīng)準(zhǔn)確記錄排出量。發(fā)熱病人,體溫每升高1℃,皮膚蒸發(fā)水分增加3~5ml/kg;如大量出汗,濕透一身襯衣褲約丟失低滲液體1000ml;氣管切開病人呼吸道蒸發(fā)水分是正常的2~3倍,24h可失水700~1000ml。

(3)生理需要量:即日需量,一般成人每日需要水分2000~2500ml。

2.補(bǔ)液種類 補(bǔ)液的性質(zhì)取決于水、鈉失衡的類型。

(1)累計損失量:①高滲性缺水以5%葡萄糖溶液為主,待缺水情況基本改善后,再補(bǔ)適量生理鹽水,葡萄糖溶液和生理鹽水的比例可粗略按2∶1供給;②低滲性缺水以生理鹽水為主,中、重度缺鈉者補(bǔ)充適量高滲鹽溶液;③等滲性缺水補(bǔ)充平衡鹽溶液或生理鹽水和葡萄糖溶液各半。

(2)繼續(xù)損失量:“丟什么,補(bǔ)什么”,如消化液丟失,一般補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液。

(3)生理需要量:一般成人每日需氯化鈉5~10g,氯化鉀2~3g,葡萄糖100~150g。所以,應(yīng)補(bǔ)充500~1000ml生理鹽水,10%氯化鉀20~30ml,其余補(bǔ)給5%~10%葡萄糖溶液。

3.補(bǔ)液方法 按當(dāng)日補(bǔ)液內(nèi)容,安排好先后順序,應(yīng)考慮各臟器功能,尤其心、肺的功能狀態(tài)。一般應(yīng)遵循以下補(bǔ)液原則:先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿暢補(bǔ)鉀。

(1)先鹽后糖:一般應(yīng)先輸入無機(jī)鹽等滲溶液,然后再補(bǔ)充葡萄糖溶液。因為葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后迅速被細(xì)胞利用,對維持體液滲透壓意義不大,先鹽則利于穩(wěn)定細(xì)胞外液滲透壓和恢復(fù)細(xì)胞外液容量。但是,高滲性缺水病人要先輸入5%葡萄糖溶液,以迅速降低細(xì)胞外液高滲狀態(tài)。對酸中毒病人堿性溶液應(yīng)盡早補(bǔ)給。

(2)先晶后膠:一般是先輸入一定量的晶體溶液進(jìn)行擴(kuò)容,改善血液濃縮狀態(tài),有利于改善微循環(huán),常首選平衡鹽溶液。然后輸入適量膠體溶液以維持血漿膠體滲透壓,恢復(fù)和穩(wěn)定血容量。但是,大失血所致的低血容量性休克,在搶救時應(yīng)盡早補(bǔ)給膠體溶液。

(3)先快后慢:明顯缺水的病人,初期輸液要快,即相當(dāng)于補(bǔ)充已失量,以迅速改善缺水狀態(tài)。對休克病人可能還須兩路液體輸入,必要時加壓輸液或做靜脈切開插管輸液。待病人一般情況好轉(zhuǎn)后,就應(yīng)減慢滴注速度,以免加重心、肺負(fù)擔(dān)。

對心、肺等重要器官功能障礙者、靜脈滴注高滲鹽水、或經(jīng)靜脈特殊用藥(鉀鹽、普萘洛爾、血管活性藥物等),都要控制滴速。成人靜脈滴注10%葡萄糖溶液不宜超過250ml/h,因為機(jī)體利用葡萄糖的速率是0.5g/(kg·h),超過此值可形成滲透性利尿。

(4)尿暢補(bǔ)鉀:缺水、缺鈉常常伴有缺鉀,缺水及酸中毒糾正后,鉀隨尿排出增多,亦會使血清鉀進(jìn)一步下降,故應(yīng)及時補(bǔ)鉀。注意,必須在尿量正常時(≥40ml/h)方可補(bǔ)鉀,否則有因急性腎衰竭而發(fā)生高鉀血癥的危險。

液體量較多時,對鹽類、糖類、膠體類及堿類等各種液體要交替輸入,有利于機(jī)體發(fā)揮代償調(diào)節(jié)作用。但是,高滲性缺水初期宜持續(xù)補(bǔ)充葡萄糖溶液,低滲性缺水初期宜持續(xù)補(bǔ)充鹽水。

4.補(bǔ)液效果的觀察

(1)記錄液體出入量。

(2)保持輸液通暢。

(3)觀察治療反應(yīng):①生命體征是否得到改善、是否恢復(fù)正常;②精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn);③缺水征象有無改善;④尿量、尿比重是否恢復(fù)正常;⑤輔助檢查指標(biāo),如血清電解質(zhì)、血?dú)夥治?、中心靜脈壓等是否恢復(fù)正常。

(三)缺水的預(yù)防

對于禁食或不能進(jìn)食的病人,必須全量供給每日生理需要量和繼續(xù)損失量(急性腎衰竭等特殊情況除外),這是維持病人體液平衡的基本措施。

【護(hù)理評價】

1.病人體液量是否恢復(fù)平衡,缺水癥狀和體征有無改善。

2.尿量和尿比重是否維持在正常范圍,生命體征、皮膚彈性、口唇黏膜是否恢復(fù)正常。

【健康教育】

出現(xiàn)可能導(dǎo)致體液失衡的病因,如嘔吐、腹瀉、高熱、大量出汗等,應(yīng)及早診治,補(bǔ)充水分,凡能進(jìn)行口服者,最好口服含鹽飲料,如淡鹽水,必要時靜脈輸液。