急腹癥(acute abdomen)是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn),必須早期診斷并緊急處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多,有較高的死亡率,應(yīng)予以足夠重視。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.病因 部分外科疾病和婦產(chǎn)科疾病常成為急腹癥的病因,如腹部損傷和腹腔內(nèi)臟病變導(dǎo)致的急性感染、肝脾等內(nèi)臟破裂出血、空腔臟器的穿孔或梗阻、腸或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。但也有少數(shù)是由內(nèi)科疾病引起。誤服腐蝕性藥物或異物等可誘發(fā)。

(1)感染性疾病

外科疾病:如急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎,胃腸或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破潰等。

婦產(chǎn)科疾病:如急性盆腔炎。

內(nèi)科疾病:如急性胃腸炎或大葉型肺炎。

(2)出血性疾病

外科疾病:如腹部外傷導(dǎo)致的肝脾破裂、腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂等。

婦產(chǎn)科疾病:如異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血。

(3)梗阻性疾病:多見于外科疾病,如腸梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石等。

(4)缺血性疾病

外科疾病:如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成。

婦產(chǎn)科疾病:如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。

2.病理生理 急腹癥除產(chǎn)生與原發(fā)病相關(guān)的病理生理外,主要還涉及腹痛所致的病理生理變化,后者主要與神經(jīng)因素有關(guān)。來(lái)自腹部的病理和生理性刺激經(jīng)交感、副交感和腹膜壁層的軀體神經(jīng)傳至大腦感覺(jué)中樞,產(chǎn)生腹痛感覺(jué),但其感覺(jué)可因急腹癥的病因、部位和緩急程度不同而不周。

(1)內(nèi)臟性疼痛特點(diǎn):①痛覺(jué)遲鈍,對(duì)刺、割、燒灼等強(qiáng)烈刺激不敏感,但對(duì)較強(qiáng)的張力(如牽拉、膨脹、痙攣),缺血及炎癥刺激較敏感;②痛感彌散,定位不準(zhǔn)確;③疼痛過(guò)程緩慢、持續(xù);④常伴有消化道癥狀,如反射性惡心、嘔吐等。

(2)軀體性疼痛特點(diǎn):①對(duì)各種疼痛刺激能準(zhǔn)確反映病變的部位,定位準(zhǔn)確;②常引起腹膜刺激征。

(3)牽涉性疼痛(又稱放射痛):指某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的內(nèi)臟痛,在體表某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn)

(1)急腹癥的主要臨床癥狀是腹痛,可伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)隨病因、誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸而不同。臨床習(xí)慣將急腹癥分為外科急腹癥、婦產(chǎn)科急腹癥及內(nèi)科急腹癥。

外科急腹癥:特點(diǎn)是先有腹痛后有發(fā)熱。

胃十二指腸穿孔:突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛,拒按,呈舟狀腹;十二指腸后壁穿孔可有T11~12右旁區(qū)域牽涉痛。

膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染:急性膽囊炎、膽石癥為右上腹持續(xù)性疼痛,可向右肩背部放射,膽管結(jié)石及急性膽管炎病人有典型的Charcot三聯(lián)征,即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸;急性梗阻性化膿性膽管炎病人除有Charcot外,還可伴有精神神經(jīng)癥狀和休克,即Reynolds五聯(lián)征。

急性胰腺炎:上腹持續(xù)性疼痛,向左肩或左側(cè)腰背部放射,伴有惡心、嘔吐和腹脹,急性出血壞死性胰腺炎可伴有休克癥狀。

腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn):為中上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,隨病情進(jìn)展可為持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,伴嘔吐、腹脹和肛門停止排氣、排便。

腸系膜血管栓塞:為持續(xù)性腹脹,嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。

急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴不同程度的發(fā)熱。

內(nèi)臟破裂出血:突發(fā)上腹劇痛,腹腔穿刺抽出不凝固的血液。

腎和輸尿管結(jié)石:上腹部和腰部劇痛或絞痛,可沿輸尿管行徑向下腹部、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部放射,可伴有嘔吐和血尿。

婦產(chǎn)科急腹癥:常見于異位妊娠或巧克力囊腫破裂。表現(xiàn)為突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛,向會(huì)陰部放射,伴有惡心嘔吐和肛門墜脹感,可有陰道不規(guī)則流血等。

內(nèi)科急腹癥:特點(diǎn)為先有發(fā)熱后有腹痛,腹痛多無(wú)固定部位。

急性胃腸炎:為上腹或臍周隱痛、脹痛或絞痛,伴惡心、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱。

心肌梗死:部分心肌梗死病人表現(xiàn)為上腹部脹痛,伴惡心、嘔吐;嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常和休克。

過(guò)敏性紫癜:除皮膚紫癜外,常有臍周、下腹或全腹的陣發(fā)性絞痛,伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血和黏液血便。

大葉型肺炎:少數(shù)可有上腹部疼痛。

(2)急腹癥的主要體征可通過(guò)視、觸、叩、聽四個(gè)方面來(lái)檢查。

視診:觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng);有無(wú)腸型或胃腸蠕動(dòng)波;有無(wú)局限性隆起或腹股溝腫塊等。

觸診:有無(wú)腹部壓痛,壓痛部位常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征,應(yīng)了解其部位、范圍及程度;彌漫性腹膜炎壓痛和腹肌緊張的明顯處也常為原發(fā)癥灶處;若觸及腹部包塊時(shí),應(yīng)注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛情況、活動(dòng)度等,并結(jié)合其癥狀和輔助檢查,以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。

叩診:叩肝濁音界,胃腸穿孔或腸脹氣時(shí)肝濁音界縮小或消失;炎性腫塊、扭轉(zhuǎn)的腸襻可呈局限性濁音區(qū);腹膜炎滲液或腹腔內(nèi)出血可有移動(dòng)性濁音;膈下感染者在季肋區(qū)叩痛明顯。

聽診:聽腸鳴音,有亢進(jìn)、氣過(guò)水聲,金屬高調(diào)音是機(jī)械性腸梗阻的特征;腹膜炎時(shí)腸鳴音減弱或消失。

2.輔助檢查 對(duì)診斷和鑒別診斷具有重要意義。

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī):腹腔內(nèi)出血病人血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低;腹腔內(nèi)感染病人白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多升高。

尿常規(guī):泌尿系結(jié)石的病人尿中有紅細(xì)胞;梗阻性黃疸的病人尿膽紅素檢測(cè)為陽(yáng)性。

便常規(guī):急性胃腸炎病人的糞便中可見大量紅、白細(xì)胞;消化道疾病的病人糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。

血、尿淀粉酶:急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶常升高。

肝功能:膽道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能損害。

(2)影像學(xué)檢查

X線檢查:消化道穿孔時(shí)可見膈下游離氣體;機(jī)械性腸梗阻時(shí)立位腹部平片可見腸管內(nèi)多個(gè)液氣平面;麻痹性腸梗阻時(shí)可見腸管普遍擴(kuò)張;膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石時(shí)可見陽(yáng)性結(jié)石影;腸扭轉(zhuǎn)時(shí)鋇劑灌腸可見典型的鳥嘴征;腸套疊時(shí)鋇劑灌腸可見杯口征。

B超檢查:有助于了解有無(wú)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器的損傷、破裂和占位性病變;也可明確腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積血及其部位和量;膽囊或泌尿系結(jié)石可見強(qiáng)回聲。

CT或MRI:對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的破裂、腹腔內(nèi)占位性病變及急性出血壞死性胰腺炎的診斷極有價(jià)值。

血管造影:對(duì)疑有小腸、膽道等出血及腸系膜血管栓塞的診斷有幫助。

(3)內(nèi)鏡檢查

胃鏡:可發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶以上部位的胃、十二指腸疾病。

ERCP:有助于膽、胰疾病的診斷。

腸鏡:可見小腸、結(jié)腸及直腸病變。

腹腔鏡:有助于部分疑難急腹癥或疑有婦科急腹癥的診斷。

(4)診斷性穿刺

腹腔穿刺:對(duì)不易診斷的急腹癥,在臍與髂前上棘連線的中、外1/3交界處做穿刺,若抽出不凝固血性液體,多提示腹腔內(nèi)臟出血;若是渾濁液體或膿性液體,多為消化道穿孔或腹腔內(nèi)感染;若為膽汁樣液體,常提示膽囊穿孔;若穿刺液的淀粉酶測(cè)定陽(yáng)性提示急性胰腺炎。

陰道后穹窿穿刺:有助于女性病人盆腔積液、積血的診斷;異位妊娠時(shí)穿刺可抽出不凝血液;盆腔炎病人穿刺可抽出膿液。

(三)處理原則

外科急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重。應(yīng)了解病人以前的疾病史或手術(shù)史,即可排除已根除性疾病,又對(duì)本次腹痛診斷治療有幫助。應(yīng)采取及時(shí)、準(zhǔn)確和有效的治療措施。

1.非手術(shù)治療

(1)嚴(yán)密觀察病人的生命體征和腹部體征。

(2)禁食水,胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液。

(3)給予解痙和抗感染藥物治療。

(4)觀察輔助檢查的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)判斷病情是否惡化。

(5)出現(xiàn)休克時(shí),給予及時(shí)的抗休克治療,同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.手術(shù)治療

(1)對(duì)診斷明確,如腹部外傷、潰瘍穿孔致彌漫性腹膜炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、化膿性梗阻性膽管炎、急性闌尾炎、完全性腸梗阻、異位妊娠破裂等需立即手術(shù)治療。

(2)對(duì)診斷不明,但腹痛和腹膜炎體征加劇,且全身中毒癥狀嚴(yán)重者,應(yīng)在非手術(shù)治療的同時(shí),積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,及早手術(shù)治療。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、常需緊急手術(shù),病人和家屬常有恐懼不安的心理反應(yīng),評(píng)估其產(chǎn)生恐懼不安的原因,評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度,評(píng)估病人家屬及單位對(duì)手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)承受能力和身、心支持程度。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題】

1.急性腹痛 與腹腔內(nèi)臟器官炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血、損傷和手術(shù)有關(guān)。

2.有體液不足的危險(xiǎn) 與腹腔內(nèi)臟破裂出血、腹膜炎癥導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液體滲出、嘔吐、禁食水及胃腸減壓等有關(guān)。

3.恐懼和焦慮 與腹痛、不了解疾病知識(shí)及手術(shù)有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥 休克、出血、腹腔內(nèi)感染和瘺等。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人腹痛得到緩解和控制。

2.病人未出現(xiàn)體液不足或體液不足得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正。

3.病人和家屬的恐懼和焦慮心理減輕或消除。

4.病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥能得到及時(shí)的觀察、治療和護(hù)理。

【護(hù)理措施】

(一)非手術(shù)治療的護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、腹部癥狀和體征、有無(wú)伴隨癥狀、動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。詳細(xì)記錄液體出入量、注意有無(wú)脫水、休克等表現(xiàn)。

2.與病人及家屬進(jìn)行有效的交流和溝通,消除其恐懼不安的心理狀態(tài),樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,并能更好地配合治療和護(hù)理。

3.禁食水,胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液。

4.疼痛護(hù)理 一般遵醫(yī)囑可給予解痙類藥物。在病情觀察期間應(yīng)慎用止痛藥;對(duì)診斷明確的單純性膽絞痛、腎絞痛等可給予解痙藥和鎮(zhèn)痛藥;凡診斷不明或治療方案未確定的急腹癥病人應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,以免掩蓋病情;對(duì)已決定手術(shù)的病人,可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥,以減輕其痛苦。

5.遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物等治療。

6.對(duì)非手術(shù)治療效果不明顯,病人腹痛嚴(yán)重者;出現(xiàn)休克等并發(fā)癥者應(yīng)緊急做好手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

(二)手術(shù)治療的護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)記錄。一般吸氧24h。

2.體位 術(shù)后去枕平臥6h,待生命體征平穩(wěn)后取半臥位。

3.引流管的護(hù)理 定時(shí)擠壓保持通暢,防止脫落、打折及受壓,觀察引流的顏色、性質(zhì)和量并記錄。離床活動(dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于引流切口的位置。

4.活動(dòng) 臥床期間應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)雙下肢,防止發(fā)生下肢靜脈炎及靜脈血栓。術(shù)后1~2d可離床活動(dòng)。

5.飲食 術(shù)后2~3d,胃腸道功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑進(jìn)食不脹氣流食、流食、半流食、逐漸過(guò)渡到普食。

6.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

(1)出血:觀察切口敷料有無(wú)血性液滲出、引流管是否有鮮紅色血性液流出,監(jiān)測(cè)生命體征。如引流管引出血性液每小時(shí)>100ml,連續(xù)3~4h不止;且有脈細(xì)數(shù)、血壓下降、出冷汗等休克的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,給予止血藥物、抗休克等治療,必要時(shí)手術(shù)止血。

(2)感染:①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止肺內(nèi)感染、泌尿系感染;②半臥位,加強(qiáng)引流管護(hù)理,防止腹腔內(nèi)感染。③敷料滲出及時(shí)通知醫(yī)生更換,防止切口感染。

(3)瘺:①保持胃腸減壓有效,以減輕胃腸吻合口的張力;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入,防止吻合口瘺的發(fā)生;如經(jīng)引流管引出胃腸內(nèi)容物,疑有胃腸吻合口瘺的發(fā)生,應(yīng)禁食水,胃腸減壓,靜脈營(yíng)養(yǎng)治療;②如經(jīng)傷口敷料滲出或引流管引出膽汁樣液,疑有膽瘺的發(fā)生,應(yīng)及時(shí)更換敷料,保持引流通暢,加強(qiáng)傷口皮膚的護(hù)理,靜脈營(yíng)養(yǎng)治療;③如經(jīng)傷口敷料滲出或引流管引出透明水樣液,疑有胰瘺的發(fā)生,應(yīng)禁食水,胃腸減壓,保持引流通暢,必要時(shí)負(fù)壓吸引,靜脈營(yíng)養(yǎng)治療等。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人腹痛是否緩解或消除。

2.病人體液是否維持平衡,出現(xiàn)體液紊亂或休克是否得到及時(shí)糾正。

3.病人及家屬的恐懼不安心理是否得到安慰和穩(wěn)定,是否能配合治療和護(hù)理。

4.病人未出現(xiàn)并發(fā)癥,或出現(xiàn)并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

【健康教育】

1.告知病人要養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。

2.積極治療能誘發(fā)急腹癥的各類疾病。

(1)如有潰瘍病者,應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,禁食刺激性食物及生、冷、硬食物。

(2)膽道疾病和慢性胰腺炎者應(yīng)適當(dāng)控制油膩食物。

(3)急性胰腺炎者應(yīng)避免暴飲暴食并戒酒。

(4)反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人應(yīng)禁食柿子、山楂及年糕類食物。

(5)生育年齡的婦女如有月經(jīng)不正常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3.急腹癥行手術(shù)治療者,術(shù)后早期應(yīng)離床活動(dòng),以防粘連性腸梗阻的發(fā)生。

(王春敏)

臨床思維

1.常見外科急腹癥有哪些疾病?各有哪些臨床表現(xiàn)?

2.男性,車禍后被送入急診室,訴劇烈腹痛,惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物,測(cè)體溫36.2℃,脈搏106/min,血壓90/60mm Hg,周身皮膚微汗,腹部CT示肝損傷。請(qǐng)分析:

(1)該病人還應(yīng)做哪些輔助檢查?

(2)非手術(shù)治療期間應(yīng)給予哪些護(hù)理措施?