布氏菌病(brucellosis)又稱波浪熱,是由布氏桿菌引起的人畜共患傳染病,主要臨床特點是長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、肝脾大和易慢性化。

【護理評估】

(一)健康史及相關因素

1.病因

(1)病原學:布氏桿菌為革蘭染色陰性短小桿菌,無芽胞,無鞭毛的需氧菌,營養(yǎng)要求較高,用牛羊新鮮胎盤加10%的兔血清制作的培養(yǎng)基上可生長,但緩慢。最適生長溫度為35~37℃,p H為6.6~6.8。該菌屬共有6個生物種,分別為羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、沙林鼠種菌和綿羊附睪種菌。在我國流行的主要是羊種菌,致病性強,對人畜危害大。該菌抵抗力較強,在土壤、毛皮、病畜的臟器和分泌物、肉和乳制品中可生存數(shù)周至數(shù)月,對紫外線、常用消毒劑和廣譜抗生素均敏感,牛奶中的布氏桿菌可用巴氏消毒法滅菌?；疾游锏姆置谖?、排泄物、流產胎兒及分泌物、乳汁等含有大量病菌。

(2)流行病學

①傳染源:主要為病畜,包括羊、牛、豬、狗、馬等,病人一般不成為傳染源。

②傳播途徑:主要經(jīng)皮膚、黏膜接觸傳播,如接產羊羔、屠宰病畜、擠奶、剪毛等過程中未注意防護,其次為經(jīng)消化道和呼吸道傳染。

③人群易感性:人群普遍易感,病后獲較強免疫力,再次發(fā)病者極少。

④流行特征:本病為全球性疾病,國內主要分布在內蒙古、吉林、黑龍江、西北等牧區(qū)。全年均可發(fā)生,但以產仔季節(jié)為多。病人以青壯年為主,男多于女,患病與職業(yè)密切相關,牧民、獸醫(yī)、屠宰工、擠奶工、皮毛加工者發(fā)病率明顯高于一般人群。

2.病理生理 布氏桿菌經(jīng)皮膚、黏膜進入人體后,被中性粒細胞和巨噬細胞吞噬,成為胞內寄生菌,隨淋巴流到局部淋巴結生長繁殖并形成感染灶,當細菌繁殖到一定數(shù)量,突破淋巴結而進入血流,釋放內毒素,出現(xiàn)菌血癥和毒血癥。病原菌隨血流播散到全身各處,主要進入到肝、脾、骨髓和淋巴結等臟器細胞中,此時發(fā)熱等癥狀逐漸消失,細菌在細胞內繁殖到一定程度可再度入血,體溫再次升高,反復發(fā)作使病人的熱型呈波浪式,臨床稱波浪熱。感染易轉為慢性,累及臟器導致肝、脾大、關節(jié)痛等體征。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為1~3周,最短僅3d,長者數(shù)月。臨床上分急性期和慢性期。

急性期多起病緩慢,常表現(xiàn)全身不適、乏力、頭痛、煩躁等前驅期癥狀,持續(xù)3~5d至數(shù)周不等。主要表現(xiàn)如下。

(1)發(fā)熱:典型病例為波浪熱,由于抗生素的廣泛使用,所以典型的熱型并不多見,目前最常見的熱型是不規(guī)則熱和弛張熱,發(fā)熱前多伴寒戰(zhàn),高熱時全身無明顯不適,但熱退后癥狀加重,軟弱無力、情緒憂郁,此現(xiàn)象有診斷價值。

(2)多汗:是本病突出癥狀之一,無論體溫的高低均有多汗,汗味酸臭,有時可濕透衣被,大量出汗后多數(shù)病人感覺無力,可發(fā)生虛脫。

(3)關節(jié)痛:常在發(fā)病初期出現(xiàn),與發(fā)熱并行,但疼痛程度與病理改變不平行。病變多發(fā)生于大關節(jié),如膝、腰、肩、髖關節(jié)等,也可多個關節(jié)同時受累,疼痛為游走性痛及針刺樣痛,部分關節(jié)有紅腫。另外可有滑膜炎、腱鞘炎、關節(jié)周圍軟組織炎和骨髓炎等。

(4)泌尿生殖系統(tǒng)癥狀:男性可發(fā)生睪丸炎及附睪炎,多位于單側,有明顯的觸痛。女性可有卵巢炎、輸卵管炎、子宮內膜炎及乳房腫痛。個別病例出現(xiàn)腎炎、鞘膜積液。引起流產者少。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:以神經(jīng)痛多見,常有坐骨神經(jīng)痛和腰骶神經(jīng)痛,少數(shù)病人腦膜、腦脊髓膜受累可發(fā)生劇烈頭痛和腦膜刺激征。

(6)肝、脾及淋巴結腫大:50%的病人可出現(xiàn)肝大和肝區(qū)疼痛,也可發(fā)展為肝硬化;脾大,有時可見巨脾;淋巴結腫大主要見于頸部及腋下,無明顯壓痛。

慢性期病程持續(xù)1年以上,癥狀多不明顯,呈多樣表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)有低熱、出汗、乏力、頭痛、抑郁、煩躁、失眠等,有固定或反復發(fā)作的關節(jié)及肌肉疼痛,少數(shù)病人可導致骨和關節(jié)的損傷,晚期發(fā)展為關節(jié)強直、畸形及肌肉萎縮。

2.輔助檢查

(1)血常規(guī)檢查:白細胞計數(shù)正常或偏低,淋巴細胞相對增高,各期紅細胞沉降率均可增速。

(2)病原學檢查:可取病人的血液、骨髓、乳汁、腦脊液等做細菌培養(yǎng),其中骨髓培養(yǎng)陽性率最高。為診斷布氏菌病的重要依據(jù)。急性期病人血培養(yǎng)陽性率高,在未用抗生素之前陽性率可高達80%,慢性期血培養(yǎng)陽性率低,可做骨髓培養(yǎng),但培養(yǎng)時間較長,需2~4周。

(3)血清學檢查:①凝集實驗。常用試管凝集實驗來檢測布氏桿菌抗體,效價在病程中4倍或4倍以上增長,或抗體效價≥1∶160時,有診斷意義。宜逐周測定,高效價或效價成倍升高者有診斷價值。慢性病人凝集試驗陰性時宜作ELISA或抗人球蛋白試驗,為鑒別自然感染和人工免疫,或明確疾病是否活動,則可做2-ME(2-巰基乙醇)試驗。②補體結合實驗。補體結合抗體持續(xù)時間長,對慢性病人有較高的特異性。③酶聯(lián)免疫吸附試驗。特異性抗體滴度≥1∶320有診斷意義,本實驗具有靈敏度高、特異性強及快速的優(yōu)點。

(4)皮內實驗:為遲發(fā)型變態(tài)反應,感染布氏桿菌后此反應可持續(xù)數(shù)年。一般主要用于流行病學調查,對現(xiàn)癥病人確診意義不大。但一般陰性有助于排除布氏桿菌感染。

(三)治療原則

早期足量應用抗菌藥物,療程需較長,必要時可重復療程。由于布氏桿菌感染的特點是細胞內寄生,一旦療程不夠或治療不徹底極易造成復發(fā),應選用在細胞內外濃度均高的有效抗菌藥,常需兩種或三種藥物聯(lián)合治療。加之布氏菌病的發(fā)熱伴隨其他一系列臨床癥狀時,同時需對癥治療。

(四)心理和社會支持狀況

由于病情反復,且久病者可留有后遺癥,病人易出現(xiàn)焦慮等情緒。了解病人對疾病的認知情況及心理承受能力,家庭對病人的支持情況,家庭經(jīng)濟狀況和社會保健情況等。

【常見護理診斷/醫(yī)護合作問題】

1.發(fā)熱 與布氏桿菌侵入機體引起毒血癥有關。

2.疼痛 與布氏桿菌感染累及骨、關節(jié)、肌肉、神經(jīng)導致?lián)p傷有關。

3.焦慮 與病情反復,久病不愈有關。

4.有體液不足的危險 與出汗過多有關。

5.知識缺乏 與病人對布氏桿菌基本知識缺乏有關。

【護理目標】

1.病人體溫逐漸降至正常。

2.疼痛癥狀減輕或消失。

3.焦慮減輕或消失。

4.能攝取足夠水分,保持電解質平衡。

5.對布氏菌病有一定的知識基礎。

【護理措施】

(一)一般護理

1.隔離 對病人實行接觸隔離。

2.休息 急性期應臥床休息,出院病人1年內避免勞累。

3.飲食衛(wèi)生 給予高熱量、易消化的流質、半流質飲食,鼓勵患者多飲水,補充維生素B、維生素C。注意皮膚清潔的護理,勤換衣服和床單。

(二)病情觀察

注意觀察病人發(fā)熱程度、出汗多少,關節(jié)有無紅腫、疼痛,肝、脾大等情況;男性病人注意有無睪丸炎、附睪炎、前列腺炎等表現(xiàn);女性病人注意有無卵巢炎、輸卵管炎等癥狀;還要觀察病人的情緒變化。

(三)治療護理

1.對癥治療與護理

(1)發(fā)熱:及時監(jiān)測病人體溫的變化,注意臥床休息,每日至少攝入2 000ml液體,首選物理降溫,必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥,病人本身出汗多,要防止藥物引起大汗導致脫水發(fā)生。腎上腺皮質激素有助改善毒血癥癥狀,但必須與抗生素合用,療程3~4d。高熱同時有感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長期有睪丸腫痛者,為應用激素的指征。

(2)多汗:給予溫水擦浴,勤換內衣、被褥,保持皮膚清潔干燥。

(3)關節(jié)痛:用5%~10%的硫酸鎂局部熱敷,2~3/d,也可用熱療儀等物理療法緩解疼痛。協(xié)助病人翻身,每天進行按摩,防止關節(jié)或脊柱強直、肌肉發(fā)生萎縮。在急性期采用支架承托,防止受傷。慢性病人可用針灸療法。

(4)神經(jīng)痛:給予維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng),疼痛難以忍受者,使用消炎鎮(zhèn)痛藥或0.25~0.5%普魯卡因20~40ml做局部封閉。

2.病原治療護理 世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案為利福平600~900mg/d加多西環(huán)素200mg/d,療程6周。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜,一般采用2個療程,每次間隔5~7d,每一療程為3周。四環(huán)素2g/d,4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3~5d消退,此時劑量可減為1.5g。鏈霉素1g/d,分2次肌內注射。單用四環(huán)素的復發(fā)率為30%,合用時可降至10%。SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果,對四環(huán)素過敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4~6周,過短易有復發(fā)(復發(fā)率4%~50%)。鏈霉素也需同用,成年人劑量1g/d,分2次肌內注射,療程3周。8歲以下的兒童不宜使用四環(huán)素,可采用SMZ-TMP,聯(lián)合慶大霉素。合并脊柱炎者療程應延長至6~12周,如出現(xiàn)脊髓壓迫、脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)根壓迫,應予以手術治療。

告知病人可能發(fā)生的藥物不良反應,如:四環(huán)素可引起胃腸反應及皮疹;利福平可引起肝損害,排泄物變黃;鏈霉素可引起聽神經(jīng)損害等。在治療期間應嚴密監(jiān)測,尤其在治療患兒時應盡可能選擇毒性小的藥物。囑病人定期檢查肝功能,及早反饋不適癥狀。

(四)心理護理

關心病人,注意與病人交流溝通,鼓勵病人說出自己的想法與感受,對病人的提問耐心解釋,使病人產生安全感和信任感,消除顧慮,保持良好的心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。同時對病人家屬給予充分的知識宣傳,做好對病人的家庭支持。

【護理評價】

1.病人體溫是否已降至正常,不再反復。

2.疼痛癥狀是否得到控制或消失。

3.病人是否不再焦慮,能夠積極配合治療。

4.病人能否保證每天攝入足夠水分,電解質平衡失調沒有發(fā)生。

5.病人是否具有了相應疾病的基本知識,能夠很好配合醫(yī)護人員。

【健康教育】

1.對病人的指導 指導病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣;囑病人出院后仍應避免過度勞累及注意增加營養(yǎng),出院后1年內定期進行復查。

鏈接　自然災害對布氏菌病發(fā)生的影響

我國布氏菌病疫區(qū)都不在主要河流的兩岸,處于干旱的邊疆地區(qū);即使在河流兩岸洪水對疫情影響也不大。但布氏菌病受風雪及旱災影響較大。因旱災影響牧草質量,風雪災影響牧區(qū)牲畜食草,這就使牲畜抵抗力下降,布氏桿菌感染增加,流產畜增多,從而影響人間布氏菌病發(fā)生。

2.預防疾病指導 宣傳布氏菌病防治相關知識,讓群眾了解布氏菌病的危害及有效的防治辦法,提高群眾的自我保健能力,加強病畜管理工作,是控制本病的主要措施。對于已感染本病的病人,應詳細向其說明本病治療的長期性和易復發(fā)的特點,盡可能減少復發(fā)或慢性布氏菌病的出現(xiàn)。