牽引即利用持續(xù)的牽引力與反牽引力的作用,達(dá)到骨折與脫位的復(fù)位與固定,并維持復(fù)位后的位置,緩解軟組織痙攣、減輕疼痛,預(yù)防及矯正畸形的目的。

牽引可分為皮膚牽引、骨牽引、兜帶牽引三種。①皮膚牽引:又稱間接牽引,利用緊貼皮膚的海綿套對肢體施加牽引力,間接牽拉骨骼,不穿破骨組織。優(yōu)點是肢體損傷小,可起到患肢制動、保持肢體功能位、減輕疼痛的作用,缺點是牽引力弱,不超過5kg。②兜帶牽引:利用布帶兜住身體突出部位施加牽引力,達(dá)到牽引目的。常用的有枕頜帶牽引、骨盆帶牽引、骨盆兜帶懸吊牽引等。③骨牽引:又稱直接牽引,利用穿入骨骼內(nèi)的克氏針、施氏針或顱骨牽引弓直接牽拉患處,以達(dá)到復(fù)位、固定的目的。常用的有:顱骨牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、股骨髁上牽引、跟骨牽引等。牽引裝置見圖18-1。

圖18-1　各種牽引裝置

牽引術(shù)的適應(yīng)證:①骨折、脫位的復(fù)位與固定;②關(guān)節(jié)屈曲攣縮的矯正與預(yù)防;③椎間盤突出癥、頸椎病前因治療;④預(yù)防病理性骨折。

【實訓(xùn)目標(biāo)】

1.知識目標(biāo) 能詳述牽引術(shù)的分類、適應(yīng)證、護(hù)理措施和注意事項。

2.能力目標(biāo) 對行牽引術(shù)的患者進(jìn)行正確的護(hù)理。

3.素質(zhì)目標(biāo) 在護(hù)理行牽引術(shù)的患者時有嚴(yán)格的無菌觀念、有較好的溝通技巧、表現(xiàn)出高度的責(zé)任感。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔,洗手,戴口罩。

2.患者準(zhǔn)備 有無排泄等特殊需要。

3.用物準(zhǔn)備 ①皮牽引:皮牽引帶、棉墊、牽引架、線繩、牽引錘;②四頭帶牽引:頜枕帶、擴(kuò)展弓、滑輪、牽引繩、牽引錘;③骨盆牽引:骨盆帶、牽引架、滑輪、重錘及錘托、牽引繩;④骨牽引:牽引床、牽引架、牽引墊巾、牽引弓、骨牽引器械包(含克氏針)、切開包、局麻藥品、消毒物品、無菌手套。

4.環(huán)境準(zhǔn)備 室內(nèi)空氣清潔,光線充足,溫度適宜。

【實訓(xùn)方式】

教師先可行多媒體教學(xué)或視頻教學(xué),在模型人示教,然后學(xué)生分組練習(xí)或情景模擬練習(xí),有條件的教學(xué)單位可以讓學(xué)生臨床見習(xí)骨牽引術(shù)和各種類型的牽引。

【實訓(xùn)內(nèi)容與操作要求】

見表18-1。

表18-1　骨牽引護(hù)理技術(shù)實訓(xùn)內(nèi)容與操作要求

(續(xù)　表)

(續(xù)　表)

【注意事項】

1.一般護(hù)理。在給患者做檢查及護(hù)理時盡量做到動作準(zhǔn)確、輕柔,嚴(yán)格按操作規(guī)程操作,清創(chuàng)換藥、換床單、打針、翻身等改變患者體位的,必須要支托協(xié)助,保持牽引方向的正確有效,使患者保持舒適的體位,盡量減少疼痛的刺激。

2.頭側(cè)牽引將床頭抬高15cm,腳側(cè)牽引將床腳抬高15cm。牽引需抬高床尾或顱骨牽引者,準(zhǔn)備好氣圈或棉墊,避免顱底枕部受壓。

3.預(yù)防針孔感染。進(jìn)針和出針的針孔處使用無菌紗布包扎,在針孔處滴75%乙醇,2/d,2~3d更換1次。囑患者勿接觸針眼局部,如針孔處有分泌物時,可用碘伏消毒,用無菌棉簽擦拭,拔針后應(yīng)以無菌紗布覆蓋。

4.保持牽引有效。注意牽引繩、滑輪及牽引錘是否起到有效的牽引作用。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、肌肉健康程度和有無軟組織損傷等具體情況隨時調(diào)整牽引重量,一般認(rèn)為牽引重量以患者體重的1/8~1/6為宜,不可隨意增減。

5.注意保暖。保暖措施在一定程度上能解除肌肉痙攣,減輕疼痛,消除肢體腫脹,促進(jìn)局部血液循環(huán),有利于骨折端細(xì)胞的生長,促進(jìn)患肢早日愈合。

6.預(yù)防壓瘡。壓瘡是牽引過程中患者最常見的并發(fā)癥?；颊哂捎陂L時間臥床,骶部長期受壓,血液循環(huán)差,易發(fā)生壓瘡。患者入院后即安置在防壓瘡氣墊床上,每1~2h協(xié)助患者翻身1次,用紅花油或酒精按摩受壓部位,改善血液循環(huán)。床鋪要保持平整、干燥、清潔、無渣屑,會陰部、臀部尿濕后給予及時更換。

7.預(yù)防肺部感染。下肢牽引患者由于長時間仰臥,不能活動,加之頭低腳高位,或因疼痛而盡量控制不咳嗽,不利于痰液排出,故易引起墜積性肺炎。鼓勵患者做深呼吸運(yùn)動,3~4/d,每次3~5min,協(xié)助患者更換體位,拍打背部,鼓勵咳嗽。

8.功能鍛煉。功能鍛煉在骨折患者的康復(fù)中占有重要地位。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)、科學(xué)的進(jìn)行術(shù)后各項功能訓(xùn)練,逐漸提高患肢功能水平。早期進(jìn)行患肢舒縮運(yùn)動,待患者手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)消失后進(jìn)行骨牽引器訓(xùn)練。

【情景模擬】

1.示范病例 患者,女性,32歲,體重56kg。左股骨干骨折6h。體檢:體溫38℃,脈搏120/min,血壓70/50mmHg,神志清楚,表情淡漠,左大腿腫脹、壓痛、扭曲畸形,足背動脈搏動稍弱。給予抗休克治療,并采用小夾板固定、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復(fù)位及固定治療。

2.模擬情景實訓(xùn)

[模擬1]　操作前準(zhǔn)備

(1)護(hù)士語言:您好,阿姨,我是您的管床護(hù)士李麗,現(xiàn)在感覺如何?有什么不舒服及時告訴我,我會幫您解決問題的。您是上午因大腿骨折來就診的,為保證骨折端的對位,促進(jìn)良好愈合,醫(yī)生將采用股骨干小夾板固定配合脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復(fù)位固定的方法進(jìn)行治療。希望您能配合我,我現(xiàn)在去準(zhǔn)備一下,謝謝!

(2)完成程序與要求:面帶微笑,聲音輕柔,語言表達(dá)清晰,保護(hù)患者隱私。

[模擬2]　操作中

(1)護(hù)士語言:您好,阿姨,現(xiàn)在股骨的夾板已經(jīng)打完了,我現(xiàn)在是在清潔您的左小腿,并對脛骨進(jìn)行消毒,在進(jìn)針點和出針點進(jìn)行局部浸潤麻醉,在麻醉時會有一次針刺痛,這是局部麻醉的正常現(xiàn)象,請您不要擔(dān)心。下面由主管醫(yī)師來穿克氏針,我會在旁邊協(xié)助他并鼓勵您?，F(xiàn)在克氏針已經(jīng)穿好,并將牽引弓固定了,患肢放置在牽引架上,使用8kg的牽引錘通過牽引繩、滑輪與牽引弓連接進(jìn)行牽引,請問您有沒有大腿、小腿及足部的感覺或運(yùn)動異?，F(xiàn)象,如果有不舒服的感覺請您及時通知我。

(2)完成程序與要求:嚴(yán)格遵循無菌原則,動作輕柔、熟練,注意保護(hù)患者的安全。

[模擬3]　操作后整理和健康教育

(1)護(hù)士語言:好了,我和醫(yī)生已經(jīng)幫您把小夾板固定和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引操作完成了,謝謝您的配合!這兩天我會經(jīng)常來幫您做小夾板及骨牽引的護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。您可以做一些翻身、坐起的動作,但一定要注意不能增減或移開牽引重量,我會協(xié)助您完成翻身等動作。您現(xiàn)在就可以開始進(jìn)行早期的功能鍛煉了,如大腿的肌肉收縮運(yùn)動和足趾的屈伸運(yùn)動,這樣可以促進(jìn)血液和淋巴液的回流,加快骨折愈合。牽引的具體時間,依據(jù)您病情的具體情況由醫(yī)生來決定,請您不要著急?，F(xiàn)在我?guī)湍汛参采晕u高,可以嗎?您現(xiàn)在可以好好休息了。

(2)完成程序與要求:開窗通風(fēng),輕輕關(guān)門離開,處理污物。

【考評標(biāo)準(zhǔn)】

見表18-2。

表18-2　骨牽引護(hù)理技術(shù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)

(續(xù)　表)

思考題

1.簡述如何保持牽引患者的有效牽引?

2.某男,30歲,左小腿脛骨骨干骨折,無移位。該患者應(yīng)行何種固定及牽引方式,操作中應(yīng)注意哪些問題?

(柴潤國)