腦梗死又稱缺血性腦卒中,是由各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷,局部腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生的局限性壞死或軟化。在腦血管病中,腦梗死占60%~90%,年發(fā)病率為93/10萬人,患病率459/10萬人。臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。這里以腦血栓形成為例。

腦梗死病人護(hù)理的目的:控制癥狀,促進(jìn)康復(fù),減少或終止并發(fā)癥的發(fā)生,延長病人生命,降低病死率,提高其生存質(zhì)量。

【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】

1.知識(shí)目標(biāo) 掌握腦梗死病人的搶救配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。熟悉常用藥物的劑量、用法、主要副作用及處理方法。

2.能力目標(biāo) 能對(duì)腦梗死病人進(jìn)行正確的護(hù)理和健康教育。

3.素質(zhì)目標(biāo) 尊重病人,與病人、家屬及其他醫(yī)務(wù)工作者建立良好的關(guān)系。培養(yǎng)良好的職業(yè)道德,具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。在護(hù)理中表現(xiàn)出認(rèn)真、熱情、主動(dòng)的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備 儀表端莊,衣帽整齊,修剪指甲,洗手,戴口罩。

2.病人準(zhǔn)備 評(píng)估病人年齡、意識(shí)、生命體征、病情、合作程度、有無禁忌證等;讓病人及家屬了解該操作的目的、方法、注意事項(xiàng),并取得合作。

3.用物準(zhǔn)備 聽診器、血壓計(jì)、心電監(jiān)護(hù)儀、手電筒;常規(guī)消毒治療盤一套,10ml注射器,輸液器,止血帶,輸液貼,藥物(尿激酶、肝素、生理鹽水和甘露醇)等。

4.環(huán)境準(zhǔn)備 清潔、寬敞、明亮、適宜的溫濕度、屏風(fēng)遮擋。

【實(shí)訓(xùn)方式】

情景模擬、教師示教、學(xué)生分組模擬練習(xí)、電教或臨床見習(xí)等。

【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容與操作要點(diǎn)】

見表8-1。

表8-1　腦梗死病人的護(hù)理操作內(nèi)容和要點(diǎn)

【注意事項(xiàng)】

1.急性期絕對(duì)臥床休息,去枕平臥位。不宜厚被壓足,足底放置一個(gè)枕頭,使足與小腿垂直,防足下垂和足內(nèi)翻。

2.觀察藥物療效及不良反應(yīng)。溶栓藥應(yīng)在發(fā)病后6h內(nèi)采用,應(yīng)用溶栓藥和抗凝藥時(shí)應(yīng)觀察有無皮膚黏膜和消化道出血傾向,降壓藥除非血壓過高(收縮壓>220mm Hg)才使用降壓藥物,血管擴(kuò)張藥一般主張?jiān)谀X血栓形成亞急性期(發(fā)病2~4周)、腦水腫已基本消退時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用,滴速應(yīng)控制在每分鐘30滴以下。

3.密切觀察病情變化。生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射是否正常、視野有無缺損;注意有無眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球震顫及眼瞼閉合不全;有無面部表情異常;有無口角歪斜和鼻唇溝變淺;有無聽力下降或耳鳴;有無飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無力;有無吶吃或失語。

4.肢體康復(fù)鍛煉。注意訓(xùn)練動(dòng)作要輕柔、緩慢、循序漸進(jìn),適可而止,避免造成損傷。盡量避免在患側(cè)肢體實(shí)施靜脈輸液,以免影響肢體活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量不宜過大。訓(xùn)練強(qiáng)度要由小到大,使病人有一個(gè)適應(yīng)的過程,逐漸恢復(fù)體力。

【情景模擬】

(一)示范病例

左強(qiáng),男,55歲,昨日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木,中午開始不能活動(dòng)。有高血壓病史3年。查體:血壓160/90mm Hg,神志清楚,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌偏左,雙眼左側(cè)偏盲,左側(cè)肢體痛覺減退,左側(cè)上、下肢肌力2級(jí),肌張力增強(qiáng),CT示“腦血栓形成”。

(二)模擬情景實(shí)訓(xùn)

1.模擬1　病人準(zhǔn)備

(1)護(hù)士語言:您好,請(qǐng)問你叫什么名字?(答:左強(qiáng)。)左先生,您左側(cè)肢體不能動(dòng)了,但那只是暫時(shí)的,請(qǐng)不要緊張,我們已經(jīng)準(zhǔn)備好了,馬上給您進(jìn)行治療和護(hù)理,請(qǐng)您配合,謝謝!

(2)完成程序與要求:①評(píng)估病人的身心狀況、病室環(huán)境是否安靜、舒適、溫濕度適宜等;②向病人耐心細(xì)致地做好解釋工作,交代注意事項(xiàng);③對(duì)精神過度緊張者,可遵醫(yī)囑術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥;④協(xié)助病人取正確體位,防止腦血流減少;⑤關(guān)愛病人,營造輕松和諧的氛圍。

2.模擬2　操作中護(hù)理

(1)護(hù)士語言:左先生,我正在為您治療,您配合得很好,請(qǐng)您繼續(xù)保持這個(gè)臥床的姿勢(shì),不能下床活動(dòng)哦,現(xiàn)在我給您吸氧和輸液,不知道您有沒有感覺舒服一點(diǎn),另外,為了取得更好的治療效果,還需要您日常生活中的配合和努力!比如每天堅(jiān)持活動(dòng)身體、經(jīng)常和我們醫(yī)護(hù)人員做及時(shí)的溝通交流等。

(2)完成程序與要求:①認(rèn)真、仔細(xì)地進(jìn)行核對(duì)。②予病人去枕平臥位,協(xié)助病人翻身。③準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑:正確給藥,予病人吸氧、靜脈輸液等治療,及時(shí)完成各項(xiàng)檢查。④仔細(xì)觀察病人病情變化、用藥后反應(yīng)和心理狀態(tài)。⑤認(rèn)真細(xì)致地做好操作中的解釋和指導(dǎo)。

3.模擬3　操作后護(hù)理

(1)護(hù)士語言:左先生,現(xiàn)在我們的治療工作暫時(shí)告一段落,請(qǐng)問您現(xiàn)在感覺好點(diǎn)了嗎?如果您沒有什么不適我就先離開,待會(huì)兒您有任何問題可以按鈴叫我,我也會(huì)隨時(shí)來看您。再次謝謝您的配合。

(2)完成程序與要求:①指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練;②監(jiān)測(cè)病人病情變化,并督促病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;③做好基礎(chǔ)護(hù)理工作,預(yù)防并發(fā)癥;④做好心理護(hù)理,鼓勵(lì)病人勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí),適應(yīng)生活,消除心理負(fù)擔(dān),以積極的心態(tài)治療疾病,爭(zhēng)取早日康復(fù)。

【考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】

見表8-2。

表8-2　腦梗死病人的護(hù)理操作評(píng)分

(續(xù)　表)

思考題

1.使用溶栓抗凝藥物的注意事項(xiàng)有哪些?

2.腦梗死病人采取何種體位?

(梁春艷)