黃疸(jaundice)是高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)的臨床癥狀,即血中膽紅素濃度增高,使鞏膜、皮膚黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。正常血中膽紅素濃度為5~17μmol/L(0.3~1.0mg/dl),主要為非結(jié)合膽紅素。如膽紅素超過正常值而無肉眼黃疸時(shí),稱隱性黃疸,此時(shí)血膽紅素常<34μmol/L。黃疸不是一個(gè)獨(dú)立疾病,而是許多疾病的一種臨床表現(xiàn),多見于肝膽胰疾病。如血中膽紅素濃度不高。而鞏膜或皮膚發(fā)黃,則為假性黃疸,可見于服用新生霉素或米帕林(阿的平)等藥物時(shí)。

正常人每日生成膽紅素250~360mg,平均312mg,其中80%~85%來自血液中衰老紅細(xì)胞。衰老紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白被肝、脾、骨髓內(nèi)單核巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、破壞和分解,在組織蛋白酶作用下,成為血紅素與珠蛋白。血紅素經(jīng)微粒體血紅素加氧酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素,膽綠素再由膽綠素還原酶催化成膽紅素。膽紅素15%~20%來自其他途徑,稱旁路性膽紅素。主要有兩個(gè)來源,即骨髓和肝。非結(jié)合膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有特殊親和力,能透過血-腦脊液屏障,尤其在兒童,其血-腦脊液屏障發(fā)育尚不完全。因此在兒童期的高膽紅素血癥常可致黃疸,對(duì)腦細(xì)胞具有毒性。

一、各類型黃疸的臨床特征

(一)溶血性黃疸

1.可有與溶血相關(guān)的病史,如輸血、特殊藥物、感染及溶血家族史等。

2.急性溶血或溶血危象時(shí)起病急,出現(xiàn)劇烈溶血反應(yīng),如寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腰背酸痛、全身不適等。慢性溶血癥狀輕微,但可有面色蒼白。

3.鞏膜輕度黃疸,呈淺檸檬色。

4.皮膚無瘙癢。

5.可有肝脾大,特別是慢性溶血者。

6.有骨髓增生活躍表現(xiàn),如周圍血出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,出現(xiàn)有核紅細(xì)胞,骨髓紅細(xì)胞系增生活躍。

(二)肝細(xì)胞性黃疸

各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及其他原因,如鉤端螺旋體病、敗血癥等,可因肝細(xì)胞廣泛受損而引起黃疸。由于肝細(xì)胞病變,對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障癌,以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中。同時(shí)因肝細(xì)胞損害和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞致使結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管而反流入血,結(jié)果發(fā)生黃疸,其中以結(jié)合膽紅素升高為主。結(jié)合膽紅素增加的機(jī)制可能是由于肝細(xì)胞排泄障礙,結(jié)合膽紅素潴留于肝內(nèi)并反流入血;或因肝細(xì)胞壞死使毛細(xì)膽管破裂,膽汁成分反流入血;或因毛細(xì)膽管及膽小管通透性增加,膽汁成分經(jīng)肝細(xì)胞入血;也可因膽小管炎癥腫脹,膽栓形成,導(dǎo)致膽汁排泄障礙。臨床表現(xiàn)可有肝病本身表現(xiàn),如急性肝炎患者可有發(fā)熱、乏力、納差、肝區(qū)痛等表現(xiàn)。慢性肝病者可有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大及腹水等。同時(shí)皮膚和鞏膜呈現(xiàn)淺黃至金黃色,有時(shí)皮膚瘙癢。

(三)膽汁淤積性黃疸

1.分類 根據(jù)引起淤膽的解剖部位,可分為肝外阻塞、肝內(nèi)阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積3種。

(1)肝外阻塞性膽汁淤積:引起膽總管內(nèi)阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管炎、癌腫浸潤及手術(shù)后膽管狹窄。膽管外阻塞的有壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、肝門或膽總管周圍淋巴結(jié)癌腫轉(zhuǎn)移等引起膽管壓迫,阻塞上段的膽管內(nèi)壓力不斷提高,膽管逐漸擴(kuò)大,最后使肝內(nèi)膽管因膽汁淤積而破裂,膽汁直接或有淋巴液反流入體循環(huán),結(jié)果使結(jié)合膽紅素升高。

(2)肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積:包括肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、華枝睪吸蟲病及原發(fā)性肝癌侵犯肝內(nèi)膽管或形成癌栓引起。

(3)肝內(nèi)膽汁淤積:常見于病毒性肝炎、藥物性黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化及妊娠多發(fā)性黃疸等。

肝內(nèi)膽汁淤積或單獨(dú)出現(xiàn),或與肝實(shí)質(zhì)損害同時(shí)存在,其產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜,目前尚不完全清楚。常有多因素參與。

①肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能改變:肝細(xì)胞膜由液態(tài)雙層類脂鑲嵌蛋白質(zhì)組成,脂膜上的磷脂與膽固醇的含量有一定比例,以維持正常的膜微黏度和膜流動(dòng)性,與載體移動(dòng)和鈉離子、鉀離子及ATP酶活性的關(guān)系甚為重要。膽汁的生成和分泌以及膽汁溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和出入肝細(xì)胞,取決于肝細(xì)胞脂膜結(jié)構(gòu)與功能的完好無損。雌二醇、氯丙嗪、石膽酸、內(nèi)毒素和缺氧等引起肝細(xì)胞損害時(shí),均可使脂膜膽固醇含量增高,并使膜流動(dòng)性和鈉泵活性降低,致使膽汁分泌和膽汁流量減少。

②微絲和微管功能障礙:使膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)、水鈉向毛細(xì)膽管移動(dòng)及毛細(xì)膽管周圍協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)與收縮作用被削弱,致使膽汁流量和向前流動(dòng)性降低。

③毛細(xì)膽管膜通透性增加:膽汁中溶質(zhì)分子向周圍彌散或反流,致使膽汁的水分減少。

④膽酸代謝異常:羥化不充分,形成具有毒性的單羥膽酸或石膽酸,使肝細(xì)胞和膽小管上皮壞死。

2.臨床表現(xiàn)

(1)肝外梗阻因膽石癥、膽管炎引起者常有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀,黃疸來去迅速。胰頭癌和壺腹周圍癌常缺乏特征性臨床表現(xiàn),但可有乏力、納差、消瘦等,黃疸常進(jìn)行性加重。

(2)膚色暗黃、黃綠或綠褐色,甚至黑色。膽紅素濃度逐漸增高,可超過510μmol/L(30mg/dl),其中以結(jié)合膽紅素升高為主。

(3)皮膚瘙癢明顯,可出現(xiàn)在黃疸之前,可能與血中膽鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)。

(4)尿膽紅素陽性,尿膽原減少或消失。

(5)糞色特點(diǎn):糞中尿膽原減少或缺如,糞便呈淺灰色或陶土色。若梗阻為壺腹部周圍癌引起,可因出血使糞便呈黑色或隱血陽性。

(6)肝功能試驗(yàn):最明顯的為堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶升高。血清總膽固醇可升高,脂蛋白-X可陽性。長時(shí)間梗阻可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高及清蛋白下降。如維生素K缺乏,可使凝血酶原時(shí)間延長,若注射維生素K可糾正凝血酶原時(shí)間。

(四)先天性非溶血性黃疸

系指因先天性酶缺乏所致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、及排泄障礙。臨床上少見,大多在小兒和青年期發(fā)病,有家族史。除極少數(shù)外,多數(shù)健康狀況良好。

二、黃疸的鑒別診斷

黃疸的識(shí)別要在充分的自然光線下進(jìn)行,首先應(yīng)排除假性黃疸,假性黃疸見于過量進(jìn)食含胡蘿卜素食物或服用某些藥物,如米帕林(阿的平)、新霉素等,其只引起皮膚發(fā)黃,鞏膜正常。黃疸的診斷與鑒別診斷應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及超聲顯像等輔助檢查,進(jìn)行綜合分析,才能得到正確的診斷。

(一)病史

應(yīng)詳細(xì)了解有關(guān)病史,分析與黃疸發(fā)生的關(guān)系。

1.年齡 嬰兒期黃疸常見有新生兒生理性黃疸、先天性膽管閉鎖、溶血性黃疸及先天性非溶血性黃疸、新生兒肝炎等兒童期至30歲以前黃疸要考慮病毒性肝炎、先天性溶血性黃疸及非溶血性黃疸。中年所見的黃疸常由膽石癥所致。中老年多考慮惡性腫瘤,如胰腺癌、肝癌等及慢性肝病和肝硬化。

2.性別 膽道系統(tǒng)疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化好發(fā)于女性;胰腺癌、原發(fā)性肝癌以男性為多見,膽道腫瘤則以女性為多。

3.接觸史 黃疸性肝炎患者常有與肝炎患者接觸史,家庭中或單位有類似疾病,或在不符合衛(wèi)生要求的飲食攤點(diǎn)進(jìn)食。或有近期輸血、血液制品及注射史。醫(yī)務(wù)人員接觸肝炎患者的機(jī)會(huì)大。膽道蛔蟲癥及阿米巴肝病在農(nóng)村多于城市,這與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣有關(guān)。其他與肝病有關(guān)的傳染病如血吸蟲病、華支睪吸蟲病等均有特定的傳染區(qū)域。

4.家族史 多人同時(shí)或相繼出現(xiàn)急性黃疸時(shí),應(yīng)考慮病毒性肝炎及鉤端螺旋體病,后者往往有疫水接觸史。

5.過去史 有膽絞痛史者,應(yīng)考慮膽結(jié)石及膽道蛔蟲癥。曾做過膽道手術(shù)者,應(yīng)了解手術(shù)的原因、手術(shù)方式及術(shù)后情況。如手術(shù)后黃疸消退良好,此后再出現(xiàn)梗阻性黃疸,則應(yīng)考慮結(jié)石未完全清除、結(jié)石再形成或術(shù)后膽道狹窄。若手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯黃疸應(yīng)考慮術(shù)中錯(cuò)誤的結(jié)扎或切斷膽管。

6.妊娠史 妊娠期常并發(fā)肝膽系統(tǒng)疾病,需了解與妊娠有關(guān)的黃疸。①妊娠期原發(fā)性黃疸(妊娠肝內(nèi)膽汁淤積):常在妊娠晚期出現(xiàn),表現(xiàn)為梗阻性黃疸。分娩后黃疸消失,再次妊娠又出現(xiàn)黃疸,患者自覺癥狀良好。②妊娠急性脂肪肝:常發(fā)生于妊娠晚期,多見于初產(chǎn)婦及妊娠高血壓綜合征者,可發(fā)生肝腎功能不全及DIC,死亡率高。③妊娠高血壓綜合征:黃疸常在病情危重時(shí)出現(xiàn),妊娠結(jié)束后黃疸迅速消失。④妊娠合并病毒性肝炎:孕婦肝炎發(fā)生率為非孕婦的6倍,而暴發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍。這主要是妊娠期間肝負(fù)擔(dān)加重,容易感染肝炎病毒,或促使原來存在的肝病惡化。

7.飲酒史 長期飲酒可發(fā)生酒精性肝病,包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝及酒精性肝硬化。

8.與黃疸有關(guān)的其他疾病 如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及減退、結(jié)核病、慢性腎炎、結(jié)締組織病、炎癥性腸病和其他慢性消耗性疾病均可伴發(fā)黃疸。

9.病程 急驟出現(xiàn)的黃疸常見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥和大量溶血。黃疸緩慢或較隱匿發(fā)生的,多為癌性黃疸或?yàn)槿苎渣S疸和先天性非溶血性黃疸。急性病毒性肝炎的黃疸一般在1~2周達(dá)到高峰,1~2個(gè)月消退。膽石癥的黃疸往往呈間歇發(fā)作,黃疸呈波動(dòng)性。癌腫引起黃疸則多呈進(jìn)行性加重,但部分壺腹部癌或膽總管癌可因癌腫壞死、出血而有暫時(shí)的黃疸減輕現(xiàn)象。

10.腹痛與黃疸 膽石癥患者多先有腹痛,繼而出血黃疸;膽道蛔蟲癥常有急性上腹絞痛,待膽總管炎癥或蛔蟲堵塞后出現(xiàn)黃疸;病毒性肝炎可有肝區(qū)隱痛或脹痛,持續(xù)性肝區(qū)脹痛見于慢性肝炎、肝硬化及肝癌;溶血性黃疸特別是出現(xiàn)溶血危象時(shí)可伴有上腹及腰背酸痛;胰腺癌常伴有腰背酸痛,以夜間為甚;肝癌、肝膿腫如出現(xiàn)劇烈肝區(qū)疼痛,病變可能已侵犯到肝包膜;肝外傷或肝癌引起肝破裂造成血腹時(shí),可引起全腹劇烈疼痛,但無腹痛也不能排除上述疾病所致的黃疸。

(二)體征

1.黃疸的色澤 溶血性黃疸皮膚呈淡黃色或檸檬色,可伴有不同程度的貧血;肝細(xì)胞性黃疸輕重不一,急性黃疸多呈金黃色,慢性肝內(nèi)淤膽時(shí)膚色較深;梗阻性黃疸的膚色最深,膚色與梗阻程度有關(guān),初期呈金黃色,以后由深黃變綠,后期呈灰暗甚至黑褐色,這與膽紅素氧化為膽綠素乃至膽青素有關(guān)。

2.皮膚其他變化 除黃疸外,在肝硬化及其他慢性肝病患者,可出現(xiàn)全身性黑色素沉著,尤以臉部最為明顯,出現(xiàn)最早,導(dǎo)致所謂“肝病面容”。黃色瘤或黃疣可出現(xiàn)在長期淤膽患者,常伴有高脂血癥,多見于眼周,特別是上眼瞼中部皮下。肝細(xì)胞性黃疸還可見皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及口鼻腔出血。暴發(fā)性肝衰竭時(shí),特別是伴有DIC者,可見皮膚黏膜廣泛出血。

3.肝大 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎時(shí),肝常呈輕度至中度大,質(zhì)地軟,可有壓痛或叩擊痛,表面無結(jié)節(jié)。急性或亞急性重癥肝炎時(shí),黃疸迅速加深,而肝大不顯著或反而縮小,有時(shí)肝濁音界消失。慢性肝炎肝大不顯著,但質(zhì)地偏中至硬,無壓痛,后期肝?？s小。肝癌時(shí)肝大明顯,質(zhì)地堅(jiān)硬,可有壓痛,表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。膽汁淤積性黃疸時(shí),肝常大,但質(zhì)地軟,可有壓痛。接近肝表面的肝膿腫局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎癥表現(xiàn)。巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和體積大的海綿狀血管瘤肝區(qū)可有囊性感及波動(dòng)感。慢性右心力衰竭或下腔靜脈阻塞綜合征,肝可增大,并有壓痛。

4.脾大 黃疸伴有脾大多為失代償期的肝硬化患者,此時(shí)多有門靜脈高壓表現(xiàn),如食管靜脈曲張,并可伴有脾功能亢進(jìn)。

5.膽囊腫大 黃疸伴有膽囊腫大多為肝外阻塞性黃疸。①總膽管癌、胰頭癌、肝胰壺腹癌(乏特壺腹癌),此時(shí)膽囊腫大,但膽囊壁光滑,無壓痛。膽囊癌時(shí),膽囊腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬并有壓痛。②膽囊癌及膽囊巨大結(jié)石,膽囊腫大、堅(jiān)硬而不規(guī)則。前者常伴有壓痛,后者無壓痛。③其他原因引起的膽囊腫大:慢性胰腺炎及慢性梗阻性膽囊炎等。一般膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及肝內(nèi)膽汁淤積等,膽囊常萎縮。

6.其他體征 急性黃疸伴有全身表淺淋巴結(jié)腫大者,可考慮為傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥等。粟粒性肺結(jié)核亦可同時(shí)出現(xiàn)黃疸和表淺淋巴結(jié)腫大。

(三)黃膽的超聲顯像鑒別診斷

超聲顯像能夠方便而清楚地顯示肝、膽囊和肝內(nèi)外膽管的形態(tài)結(jié)構(gòu),因此,超聲顯像在黃疸診斷中能起到十分重要的作用,對(duì)臨床幫助很大。溶血性黃疸有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝脾輕度大,但膽系結(jié)構(gòu)無異常改變。肝性黃疸肝結(jié)構(gòu)因不同病變而有各自表現(xiàn),但膽系并無梗阻征象。超聲顯像對(duì)梗阻性黃疸可提供明確的診斷,并能確定梗阻部位和性質(zhì)。在成年人梗阻性黃疸,膽道系統(tǒng)均有擴(kuò)張,并能在膽系的不同部位顯示梗阻病灶。膽囊增大與否是判定肝內(nèi)、肝外梗阻的重要標(biāo)志(有慢性膽囊炎者例外)。肝門區(qū)腫瘤(肝總管上段及左右肝管處的膽管癌)超聲顯像有特征性的表現(xiàn):左右肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)張并在肝門處截?cái)?于肝門區(qū)左右肝管內(nèi)或肝總管上段內(nèi)腫塊回聲一般較弱,即所謂的“蝴蝶征”(腫塊為蝶體,擴(kuò)張的左右肝內(nèi)膽管為蝶翅的條紋)。本病患者膽囊不增大,膽總管不擴(kuò)張。晚期膽囊癌的癌腫沿膽囊管向肝外膽管浸潤轉(zhuǎn)移,可形成嚴(yán)重的梗阻性黃疸,超聲顯像診斷不難。膽總管的占位性病變,癌腫或結(jié)石均可引起膽道系統(tǒng)梗阻,在擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端可顯示出癌腫或結(jié)石的影像,膽囊常有增大。膽總管癌腫或結(jié)石易合并感染。胰頭癌引起梗阻黃疸者也很常見,膽道系統(tǒng)擴(kuò)張甚為明顯。胰頭癌為不規(guī)則硬癌,超聲顯像表現(xiàn)為核桃大小、不規(guī)則、不均勻低回聲腫塊,患者多為無痛性黃疸。十二指腸肝胰壺腹部腫瘤或結(jié)石也可發(fā)生梗阻性黃疸,超聲顯像診斷時(shí)有困難(需飲水和脂肪餐,以改善顯像條件),需仔細(xì)尋找。膽道蛔蟲、化膿性或硬化性膽管炎,有時(shí)也可以引起黃疸,超聲顯像有其特點(diǎn),診斷并不困難。另外手術(shù)有時(shí)損傷膽管使之狹窄而發(fā)生梗阻性黃疸也不少見。此種情況多發(fā)生在膽囊切除術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)黃疸。在兒童梗阻性黃疸,大多由膽道閉鎖或膽總管囊腫等膽道先天畸形所引起。

作者在1985年曾對(duì)118例小兒梗阻性黃疸患者做過超聲顯像檢查,發(fā)現(xiàn)超聲顯像檢查可以對(duì)新生兒肝炎和新生兒膽道閉鎖做鑒別診斷。新生兒肝炎,膽道系統(tǒng)正常,超聲顯像可以顯示出正常的膽囊、膽總管和肝內(nèi)膽管。新生兒膽道閉鎖超聲顯像則發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)異常,正常的膽囊、膽總管和肝內(nèi)膽管掃查不清,膽道系統(tǒng)不同部位呈現(xiàn)條索狀強(qiáng)回聲表現(xiàn)(閉塞的膽管)。

超聲顯像圖例見病例44附圖1~6。

病例44附圖1　慢性硬化性膽管炎

慢性硬化性膽管炎、膽管增厚變硬

病例44附圖2　慢性硬化性膽管炎

膽管壁回聲增厚增粗

病例44附圖3　慢性硬化性膽管炎

膽管壁增厚增粗

病例44附圖4　慢性硬化性膽管炎

病例44附圖5　慢性硬化性膽管炎

病例44附圖6　慢性硬化性膽管炎

胰腺正常

(富京山　范安娜)