（一）竇性心律失常

心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，其沖動(dòng)產(chǎn)生的頻率是60～100/min，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。竇性心律的頻率因年齡、性別、體力活動(dòng)等不同有顯著的差異。心電圖特征P波在Ⅰ，Ⅱ，aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12～0.20s。

1．竇性心動(dòng)過(guò)速　成年人竇性心率在100～150/min，偶有高達(dá)200/min，稱竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速通常逐漸開(kāi)始與終止。

2．竇性心動(dòng)過(guò)緩　成年人竇性心律頻率＜60/min，稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。常同時(shí)伴發(fā)竇性心律不齊（不同P-P間期的差異＞0.12s）。

【臨床表現(xiàn)】一般無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)心率過(guò)分緩慢，出現(xiàn)心排血量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至?xí)炟实劝Y狀。

3．竇性心律不齊　竇性心律頻率在60～100/min，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P間隔長(zhǎng)短不一，相差0.12s以上。

（二）期前收縮

是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮和室性期前收縮。期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為單源性，起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為多源性。

臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，但期前收縮＞5/min稱頻發(fā)性期前收縮。如每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為二聯(lián)律；每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，稱為成對(duì)期前收縮。

【臨床表現(xiàn)】偶發(fā)期前收縮大多無(wú)癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排血量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。脈搏檢查可有脈搏不齊，有時(shí)期前收縮本身的脈搏減弱。聽(tīng)診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強(qiáng)，第二心音相對(duì)減弱甚至消失。

（三）顫動(dòng)

當(dāng)異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)，形成的心律稱為撲動(dòng)或顫動(dòng)?？煞譃樾姆款潉?dòng)簡(jiǎn)稱房顫、心室顫動(dòng)簡(jiǎn)稱室顫。

1．心房顫動(dòng)　心房?jī)?nèi)產(chǎn)生極快的沖動(dòng)，心房?jī)?nèi)心肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失有效的收縮，心排血量比竇性心律減少25%甚至更多。房顫是十分常見(jiàn)的心律失常。

【臨床表現(xiàn)】房顫心室率＜150/min，病人可有心悸、氣促、心前區(qū)不適等癥狀，心室率極快者＞150/min，可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動(dòng)脈栓塞。如腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不一致，心律絕對(duì)不規(guī)則。脈搏表現(xiàn)為快慢不均，強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。

2．心室顫動(dòng)　心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的、不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重的心律失常，相當(dāng)于心室停搏。

【臨床表現(xiàn)】室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不到。

（四）護(hù)理措施

1．休息與活動(dòng)　影響心臟排血功能的心律失常病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助完成日常生活。功能性和輕度器質(zhì)性心律失常血流動(dòng)力學(xué)改變不大者，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累及感染，可維持正常工作和生活，積極參加體育運(yùn)動(dòng)，改善自主神經(jīng)功能。但不必臥床休息。

2．心理護(hù)理。

3．飲食護(hù)理　宜選擇低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，不宜飽食，少量多餐，避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。

4．病情觀察　密切觀察生命體征以及神志、面色等變化。嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)實(shí)行心電監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)引起猝死的危險(xiǎn)征兆，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、R on T室性前期收縮，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯等。隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常，如陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)列為緊急情況，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。同時(shí)囑病人臥床、吸氧，開(kāi)放靜脈通道，準(zhǔn)備抗心律失常藥物、除顫器、臨時(shí)起搏器等。心臟復(fù)蘇首選腎上腺素。

5．用藥護(hù)理　正確、準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。①應(yīng)用利多卡因需注意注射不可過(guò)快、過(guò)量，以免導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐，甚至呼吸抑制和心臟停搏。②奎尼丁有較強(qiáng)的心臟毒性作用，使用前須測(cè)血壓、心率，用藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，如有明顯血壓下降、心率減慢或不規(guī)則，心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)時(shí)，須暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)師處理。③胺碘酮心外毒性最嚴(yán)重的為肺纖維化，可致死亡，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀況，及早發(fā)現(xiàn)肺損傷情況。

6．心臟電復(fù)律護(hù)理

（1）心臟電復(fù)律適應(yīng)證：非同步電復(fù)律適用于室顫、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，功率300～350J。同步電復(fù)律適用于有R波存在的部分快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，功率150～200J。

（2）心臟電復(fù)律禁忌證：病史長(zhǎng)、心臟明顯擴(kuò)大，同時(shí)伴二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫和房撲?。谎蟮攸S中毒或低血鉀病人。

（3）操作配合：準(zhǔn)備用物，病人仰臥于絕緣床上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通路，靜脈注射地西泮0.3～0.5mg/kg。放置電極板，電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導(dǎo)電糊，并緊貼病人皮膚。放電過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人，以防電擊意外。

（4）電復(fù)律后護(hù)理：患者絕對(duì)臥床24h，嚴(yán)密觀察生命體征：每30min 測(cè)量并記錄1次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動(dòng)情況。電擊局部皮膚如有燒傷，應(yīng)給予處理；遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應(yīng)。

7．心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后可心電監(jiān)護(hù)24h，注意起搏頻率和心率是否一致，監(jiān)測(cè)起搏器工作情況。

（2）絕對(duì)臥床1～3d， 取平臥位或半臥位，不要壓迫置入側(cè)。指導(dǎo)病人6周內(nèi)限制體力活動(dòng)，置入側(cè)手臂、肩部應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng)，避免劇烈咳嗽等以防電極移位或脫落。

（3）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時(shí)注意傷口有無(wú)滲出和感染。

（4）做好病人的術(shù)后宣教，如何觀察起搏器工作情況和故障、定期復(fù)查的必要、日常生活中要隨身攜帶“心臟起搏器卡”等。

試題精選

1．女性，45歲，下班后感到心慌，數(shù)脈搏發(fā)現(xiàn)每隔2個(gè)正常的搏動(dòng)后出現(xiàn)1次過(guò)早的搏動(dòng)，此脈搏是

A．二聯(lián)律

B．三聯(lián)律

C．脈律異常

D．間歇脈

E．脈搏短絀

答案：B。

2．下列心律失常中最嚴(yán)重的是

A．室性期前收縮

B．心房顫動(dòng)

C．心室顫動(dòng)

D．房性期前收縮

E．室性心動(dòng)過(guò)速

答案：C。