【病證概述】

甲狀腺相關眼病(內分泌性突眼)是成年人最常見的眼眶病之一,屬于自身免疫性疾病。大多數(shù)患者可有甲狀腺功能異常的臨床或實驗室檢查表現(xiàn),但即使在甲狀腺功能正常的情況下,也可能發(fā)生眼眶疾病。甲狀腺相關眼病是引起單眼或雙眼突出的常見原因。絕大多數(shù)甲狀腺相關眼病伴有甲亢,而且多發(fā)生在出現(xiàn)甲亢后18個月以內,眼眶病變與甲亢的性質和治療有一定的關系。在一些典型的眼眶病患者身上,可發(fā)現(xiàn)處于臨床狀態(tài)下的甲狀腺功能異常。不同患者存在病理生理上的差異,醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況進行治療。應針對疾病不同時期和病變對眼眶和眼組織結構產生的影響,采取相互合作、多種方法、藥物-手術治療相互配合的方法進行治療。廣義地說,治療的目的是緩解或控制活動期病變,防止眼及精神生理損害、矯正眼運動異常、改善患者外觀。通常按照疾病活動性和嚴重程度方面表現(xiàn)出的多種臨床特點對疾病進行描述。輕度患者(特別是青少年和成年中較年輕者)可僅表現(xiàn)為眼瞼遲落、眼瞼退縮(瞪眼)、兔眼和單純的眼球突出,或突眼合并不同程度的活動性甲亢。通過控制甲亢,有些患者的部分癥狀可以得到緩解。中度活動性疾病包括持續(xù)的眼瞼退縮、眼瞼遲落、突眼以及一些軟組織征。軟組織征表現(xiàn)為軟組織腫脹和間歇性肌肉病變,肌肉病變一般有一個急性發(fā)病過程,但最終靜止下來,通常這個過程需要6個月到1年。此類疾病(所謂的非浸潤型或Ⅰ型)的最終結局很少會出現(xiàn)嚴重的眼眶及眼科疾患,而且病情穩(wěn)定相對較快。影像學檢查可發(fā)現(xiàn),輕度的眼外肌肥大和與肌肉受累程度不成比例的眼球突出,這可能反映了脂肪容積增加。病情越重,則發(fā)病越快,而且嚴重疾病多見于中、老年患者。疾病的性質取決于炎癥程度和軟組織體積增大的程度(所謂的浸潤型或Ⅱ型)。許多患者的病情可自行消退,臨床上以眼眶受累為主的患者約占10%～15%,在這些患者中,有約5%～6%的患者發(fā)展為嚴重的眼眶疾患。嚴重眼眶疾患主要表現(xiàn)為進行性突眼、嚴重的軟組織征、體積增大和肌肉病變,所有這些改變通常與疾病嚴重程度相關?？艏鈹D壓會導致眶尖擠壓綜合征,出現(xiàn)視神經病變。其臨床表現(xiàn),常見的癥狀包括畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、復視和視力下降等。雙側或單側眼球突出,眼瞼充血水腫,眶周組織飽滿。上眼瞼或下眼瞼退縮,上眼瞼下落遲緩,稱“遲落征”,瞬目增多或減少。球結膜充血水腫,嚴重者脫出瞼裂外,肌肉止點附著處結膜血管增多,在內、外轉時甚至可以見到增粗的肌肉止點。眼外肌受累時出現(xiàn)限制性眼球運動障礙。眼球突出嚴重,角膜暴露可導致暴露性角膜炎,以角膜下緣最常受累,甚至形成眼內炎,危及視力。長期眶壓升高、視神經受牽拉、眶尖部肌肉肥厚均可繼發(fā)視神經萎縮,出現(xiàn)視野缺損,色覺障礙,視覺電生理異常等表現(xiàn),嚴重者視力下降,甚至喪失。長期眶內靜脈回流障礙可繼發(fā)開角型青光眼,出現(xiàn)視力下降、視野缺損等。

【驗方集錦】

[中藥內服方]

溫膽湯加減

[方藥] 白花蛇舌草30g,澤蘭、地龍、澤蘭各15g,制半夏、陳皮、制南星、黃芩、枳實、甘草、生姜、水蛭各10g。10劑為1個療程。不用糖皮質激素(或其他免疫抑制藥)。

[用法] 每日1劑,水煎服。

[療效] 治療早期甲狀腺相關眼病25例38只眼。結果:15只活動期患眼平均活動性程度積分值(CAS)、28只上瞼退縮患眼平均退縮量、25只上瞼遲落患眼平均遲落量、12只突眼突眼度均明顯減少。(中國中醫(yī)眼科雜志,2008,2)

[中西藥并用方]

1.黃芪柴芩瓜蔞湯

[方藥] 黃芪30g,柴胡、黃芩、瓜蔞、竹茹、蒼術、川芎、郁金、龍膽、當歸、密蒙花各10g。隨癥加減。

[用法] 每日1劑,水煎服。與對照組15例,均用丙硫氧嘧啶100mg,6小時1次口服;6～8周后酌減。左甲狀腺素片50 μg,每天頓服。用潑尼松20～30mg,每天1次口服;2～3周后漸減量,至8～10周停用。癥甚先用潑尼松龍0.5～1g,加生理鹽水250ml,靜脈滴注,隔日1次;用2～3次。繼用潑尼松。均2個月為1個療程。用3個療程。

[療效] 治療甲亢浸潤性突眼17例。結果:兩組分別顯效(癥狀、體征基本消失;TSH復常)13例、9例,有效3例、5例,無效各1例。不良反應本組少于對照組(P<0.05)。隨訪3年,分別復發(fā)2例、4例。(中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,6)

2.桃紅四物湯加減

[方藥] 0～3級,用桃紅四物湯合柴胡疏肝散(含柴胡、枳殼、川芎、赤芍、桃仁、紅花、當歸、生地黃、白芍、丹參、茯苓、澤瀉)。4～6級用桃紅四物湯合五苓散加減(含桃仁、紅花、赤芍、川芎、生地黃、當歸、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝、法半夏、瓦楞子、浙貝母、花蕊石、昆布、海藻。

[用法] 每日1劑,水煎,分2～3次服。4～6級輕癥并用人工淚液;重癥并用地塞米松10mg,3日后,改為5mg,靜脈滴注(或用甲潑尼龍每日0.5～1g靜脈沖擊,3日后,改用潑尼松30mg晨頓服,漸減量);用0.5～1年。門診用潑尼松40～60mg;3～4周后,每周遞減5～10mg,至15mg,繼用3～4個月,晨頓服。對癥處理;酌情手術。

[療效] 治療甲狀腺相關眼病52例62只眼。結果:顯效(癥狀消退或改善,眼球突出度回退>2mm,角膜上皮糜爛修復)26眼,有效28眼,無效8眼。(中國中醫(yī)眼科雜志,2006,1)

[辨證分型方]

1.辨證分3型方

[方藥] 肝火旺盛型用夏枯草、白蒺藜、谷精草、白芍各15g,梔子、柴胡、赤芍、草決明各10g。脾虛痰瘀型用丹參、茯苓各15g,白術12g,半夏、莪術、浙貝母、僵蠶各10g,陳皮6g。肝腎陰虛型用枸杞子、茯苓、懷山藥、白蒺藜各15g,密蒙花12g,菊花、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、熟地黃各10g。均酌加化痰散結、活血化瘀藥。

[用法] 每日1劑,水煎,分2～3次服。6個月為1個療程,用1個療程。與對照組32例,均用甲巰咪唑每次10mg(或丙硫氧嘧啶片100mg),8小時1次(酌情調整劑量,維持甲狀腺功能正常);癥狀好轉、心率<100次/分鐘,加甲狀腺片每次40mg,每日1次;口服。低碘飲食。

[療效] 治療內分泌性突眼36例。結果:兩組分別顯效(角膜刺激癥狀消失,突眼度減少>2mm)5例、0例,好轉24例、18例,無效7例、14例。突眼度、血清FT3及FT4與促甲狀腺激素兩組治療前后自身及治療后組間比較均有顯著性差異(P<0.01或0.05)。(湖南中醫(yī)雜志,2001,3)

2.辨證分3型方

[方藥] 肝火旺盛型用石決明30g,梔子、赤芍各10g,龍膽、夏枯草、白芍、生地黃、谷精草各15g,柴胡12g,梔子、赤芍各10g。肝腎陰虛型用決明子20g,生地黃、枸杞子、白芍、山茱萸、人參各15g,牡丹皮12g,澤瀉、菊花、女貞子各10g。肝郁痰阻型用牡蠣30g,柴胡18g,香附、郁金、澤瀉、白芍各15g,陳皮12g,法半夏10g。隨癥加減。

[用法] 每日1劑,水煎服。用10日,間隔2日,6個月為1個療程。與對照組23例,均常規(guī)用甲巰咪唑(或丙硫氧嘧啶片),漸減至維持量。左甲狀腺素50μg,每日頓服;潑尼松每日60mg,癥狀減輕后,每1～2周減5～10mg,至每日10mg維持?！茛蠹売眉诐娔猃垱_擊療法。低碘飲食。

[療效] 治療內分泌性突眼35例。結果:兩組分別治愈12例、2例,顯效15例、3例,有效3例、8例,無效5例、10例,總有效率85.71%,56.52%(P<0.05)。(山東中醫(yī)雜志,2004,8)

3.辨證分3型方

[方藥] 肝火旺盛型用草決明30g,白芍、夏枯草、谷精草、生地黃各15g,柴胡12g,梔子、白蒺藜、赤芍、龍膽各10g。脾虛痰瘀型用丹參20g,茯苓15g,法半夏、白芍、莪術、浙貝母、白僵蠶各10g,陳皮6g。肝腎陰虛型用懷山藥30g,草決明20g,枸杞子、山茱萸、茯苓各15g,牡丹皮12g,菊花、澤瀉、熟地黃、密蒙花、白蒺藜、女貞子各10g。隨癥加減。

[用法] 每日1劑,水煎服。用8日,間隔2日。3個月為1個療程。與對照組25例,均用甲狀腺片20～60mg(或左甲狀腺素25～50μg),每日頓服。潑尼松每日40～60mg;起效后每1～2周遞減5～10mg,至每日10mg;口服。≥Ⅲ級用甲潑尼龍沖擊治療。常規(guī)用甲巰咪唑(或丙硫氧嘧啶片),病情好轉漸減量至維持。用1個療程。

[療效] 治療內分泌性突眼31例。結果:兩組分別治愈13例、4例,顯效11例、3例,有效3例、7例,無效4例、11例。(江西中醫(yī)藥,2005,12)