第七節(jié)　冷球蛋白血癥

冷球蛋白血癥(Cryoglobulinaemia)為血液中冷球蛋白凝集引起血流障礙所致的皮膚和全身性疾病。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

冷球蛋白是免疫球蛋白或免疫球蛋白復(fù)合物，在0～4℃時(shí)沉淀，室溫或37℃時(shí)復(fù)溶。正常人冷球蛋白平均含量為588±5.33μg/ml。冷球蛋白可分為三型：Ⅰ型為單株型(占25%)，即所有冷球蛋白均來自同一細(xì)胞克隆，其組成大多數(shù)是IgM或IgG，很少是IgA，偶爾為冷Bence-Jone蛋白。Ⅱ型為混合型(占25%)，由不同類型的Ig組成，其中之一為單克隆來源，最常見的是IgM-IgG，其他還有IgG-IgG、IgA-IgG、IgG-IgM-IgA。Ⅲ型為多克隆型(占50%)，由一種或多種免疫球蛋白組成，其中均為多克隆來源，以IgG-IgM型居多。除單克隆型外，Ⅱ型、Ⅲ型為循環(huán)免疫復(fù)合物，可激活補(bǔ)體引起免疫反應(yīng)。通常單株型冷球蛋白多引起大血管的損害，而混合性冷球蛋白多引起小血管尤其是皮膚和腎臟血管損害。

本癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和家族性三種。原發(fā)性原因不明，也稱特發(fā)性冷球蛋白血癥。家族性與遺傳有關(guān)。繼發(fā)性冷球蛋白血癥臨床最常見，主要見于：①免疫增生性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、Waldenstrom高γ球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤等；②自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化等；③感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、梅毒、麻風(fēng)、亞急性細(xì)胞性心內(nèi)膜炎等。

二、臨床表現(xiàn)

遇冷后發(fā)病，但引起癥狀的程度因人而異，因伴發(fā)的疾病而不同。Ⅰ型大部分無癥狀或癥狀輕微，Ⅱ型則絕大多數(shù)有癥狀且較嚴(yán)重。血中含冷球蛋白高者，在30℃甚或更高時(shí)亦可發(fā)病。常見癥狀如下。

(一)皮膚

皮損好發(fā)于手足、面部、鼻尖、耳部等暴露部位，亦可累及前臂和小腿。紫癜最為常見，還可見紅斑、丘疹或斑片，反復(fù)發(fā)作后可發(fā)生色素沉著，寒冷性蕁麻疹可能是一個(gè)顯著特點(diǎn)。其他有肢端青紫、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。偶有皮膚壞死和潰瘍。

(二)關(guān)節(jié)

多發(fā)性關(guān)節(jié)痛是混合性冷球蛋白血癥患者首現(xiàn)癥狀，呈非游走性，對稱或不對稱，常見于腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，偶有關(guān)節(jié)紅腫。

(三)腎臟

腎損害可表現(xiàn)為急、慢性腎炎，也可見腎病綜合征、腎衰。Ⅱ型冷球蛋白血癥的腎損害發(fā)生率最高。

(四)神經(jīng)系統(tǒng)

Ⅲ型多見。主要為周圍神經(jīng)病變，包括雙側(cè)或單側(cè)感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，如麻木、腱反射消失、肌肉萎縮、肌力減退，肌電圖呈周圍神經(jīng)損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害較少見，可有偏癱、腦血管意外、昏迷和精神異常。

(五)其他

如出血傾向、血栓形成、肝脾腫大、嚴(yán)重腹痛、心包炎和全身淋巴結(jié)腫大等。實(shí)驗(yàn)室檢查90%以上Ⅰ型和80%以上Ⅱ型患者血中冷球蛋白含量＞1mg/ml，80%以上Ⅲ型患者則＜1mg/ml。免疫球蛋白IgM常增高，Coomb試驗(yàn)與抗核抗體常陽性。直接免疫熒光顯示血管壁有Ig、補(bǔ)體和纖維蛋白原沉積。

三、診斷及鑒別診斷

主要根據(jù)血清中冷球蛋白有明顯的升高，免疫球蛋白定量及免疫病理可確定診斷。應(yīng)與冷凝集素綜合征、冷纖維蛋白原血癥相鑒別。

四、治療

應(yīng)以尋找和治療原發(fā)病為首要點(diǎn)，宜因人、因病不同可選用以下幾種。

(一)糖皮質(zhì)激素

一般選用潑尼松口服15～80mg/d。劑量與療程視病情而定。

(二)免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺2～4mg/(kg·d)，分2或3次口服；硫唑嘌呤1～3mg/(kg·d)，分3次口服。苯丁酸氮芥(CB1348)亦可試用。

(三)抗凝劑

可試用肝素。

(四)干擾素

國外報(bào)道用α或γ-干擾素治療有效。Misiani報(bào)道用干擾素α_2a治療與丙肝病毒有關(guān)的冷球蛋白血癥獲得較好效果，第1周每周給藥3次，每次150萬U，然后每周3次，每次300萬U，連續(xù)給藥23周。

(五)其他

可根據(jù)病情反復(fù)應(yīng)用血漿置換法，每日置換400～600ml血漿，直到臨床出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(需2～4周)，然后每周2次維持。亦可手術(shù)切除合成冷球蛋白的組織，如脾臟或皮下淋巴樣瘤。

(六)中醫(yī)方藥

法宜溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，方用溫經(jīng)通絡(luò)湯和陽和湯，酌情加減。

五、預(yù)防

防寒保暖甚為重要，具體措施參閱“凍瘡”。

(郝玉玲)