第九章　新生兒呼吸問(wèn)題

第一節(jié)　呼吸窘迫綜合征

呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），也稱肺透明膜病，其根本病因是早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)（PS）不足。由于肺表面活性物質(zhì)不足致彌漫性肺泡不張、肺間質(zhì)水腫、細(xì)胞損傷、血清蛋白滲入肺泡抑制PS發(fā)揮作用。肺液增多、清除肺液機(jī)制不成熟、肺泡壁間毛細(xì)血管缺乏及不成熟肺的氣體交換面積縮小也加重病情。RDS的治療有了顯著的進(jìn)步，包括產(chǎn)前識(shí)別高危兒，預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素，提高圍生兒、新生兒護(hù)理，加強(qiáng)呼吸支持及PS替代療法，然而，RDS仍是影響新生兒死亡率及發(fā)病率的重要因素。

一、診斷

（一）圍生期高危因素

1．出生時(shí)影響肺成熟的因素　包括早產(chǎn)，母親糖尿病，遺傳因素（白種人、同胞RDS史、男性）可導(dǎo)致肺發(fā)育不良的胸廓畸形，如膈疝，也會(huì)增加PS缺乏的危險(xiǎn)性。PS產(chǎn)生及代謝異常的遺傳因素包括PS蛋白B缺陷、PS蛋白C基因突變、ABCA3基因突變，其產(chǎn)物是ATP轉(zhuǎn)運(yùn)載體，定位在肺泡Ⅱ型細(xì)胞板層小體。這些罕見疾病導(dǎo)致嚴(yán)重RDS樣表現(xiàn)，常見于足月兒，如不進(jìn)行肺移植一般有生命危險(xiǎn)。

2．PS生成、釋放、功能異常的因素　包括早產(chǎn)兒、圍生窒息、無(wú)產(chǎn)兆剖宮產(chǎn)。無(wú)產(chǎn)兆剖宮產(chǎn)沒(méi)有分娩時(shí)釋放的腎上腺素、皮質(zhì)激素來(lái)增加PS的生成與釋放的作用。結(jié)果在晚期早產(chǎn)兒及足月早期剖宮產(chǎn)兒出現(xiàn)RDS。

（二）產(chǎn)前預(yù)測(cè)

1．胎肺成熟度評(píng)估　產(chǎn)前羊水穿刺實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)肺成熟度。

（1）卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）：用薄層色譜儀測(cè)定L/S。一般L/S＞2時(shí)，RDS危險(xiǎn)性低，例外情況包括IDM、產(chǎn)時(shí)窒息、紅細(xì)胞增多癥?？赡芾馇闆r包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤早剝、先兆子癇和胎兒水腫。如有血液、胎糞污染會(huì)影響結(jié)果。血液和胎糞往往會(huì)提高早產(chǎn)兒的L/S，降低足月兒的L/S。因此，在污染的樣本中，L/S＞2可能是足月兒，L/S＜2可能是早產(chǎn)兒。

（2）板層小體計(jì)數(shù)：羊水板層小體計(jì)數(shù)也是一種快速廉價(jià)測(cè)定方法。板層小體是肺泡Ⅱ型細(xì)胞磷脂“包”，隨胎齡增長(zhǎng)其羊水中含量增加。有一項(xiàng)研究認(rèn)為板層小體＞50 000/mL，提示肺成熟。

2．產(chǎn)前激素治療　用在胎齡24～34周、胎膜完整或有胎膜早破但無(wú)絨毛膜羊膜炎妊娠女性，她們?cè)谝院? d內(nèi)有早產(chǎn)的危險(xiǎn)。胎齡＜24周的治療還存在爭(zhēng)議。激素可介導(dǎo)PS生成、促進(jìn)胎肺及其他組織成熟，確實(shí)降低了RDS、IVH、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和圍生死亡率。足療程治療包括倍他米松12 mg肌內(nèi)注射，2劑，間隔24 h；或地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，4劑，間隔12 h，不過(guò)不完整療程也會(huì)改善結(jié)局。禁忌證包括絨毛膜羊膜炎及其他存在須立即分娩指征。用地塞米松者發(fā)生腦室周圍白質(zhì)損傷危險(xiǎn)性升高，故選擇倍他米松更合適。研究顯示，產(chǎn)前用倍他米松者較用地塞米松者新生兒死亡率明顯下降，有更少的腦室內(nèi)出血及嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變趨勢(shì)。

（三）出生后診斷

RDS早產(chǎn)兒在出生后不久即出現(xiàn)臨床癥狀，包括：呼吸急促、三凹征（+）、鼻翼扇動(dòng)、呻吟和發(fā)紺。其胸片典型表現(xiàn)為肺體積縮小，肺野彌漫模糊，支氣管充氣征。

二、治療

RDS的治療關(guān)鍵包括：①預(yù)防低氧血癥、酸中毒（達(dá)到正常組織代謝、最佳PS生成，預(yù)防右向左分流），②液體適量（避免低血容量、休克及水腫，尤其肺水腫），③降低代謝需要，④防止肺不張、肺水腫加重，⑤降低肺氧毒性損傷，⑥降低機(jī)械通氣肺損傷。

（一）PS替代療法

大量臨床實(shí)驗(yàn)表明PS替代療法可成功改善RDS。研究檢測(cè)了出生后數(shù)分鐘（預(yù)防性用藥）或在RDS癥狀出現(xiàn)后（治療或“復(fù)蘇”用藥）氣管內(nèi)給藥的結(jié)果。對(duì)人、豬、牛及合成PS的研究表明，一般在PS治療后會(huì)提高血氧飽和度，將機(jī)械通氣時(shí)間縮短數(shù)小時(shí)至數(shù)天。許多大型研究表明，PS可降低氣漏發(fā)生率及死亡率。

1．給藥時(shí)間　發(fā)生肺損傷之前預(yù)防性使用PS，與嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)用藥相比較，其藥物分布更好、肺損傷更小。“早期拯救治療”（2 h內(nèi)）比延期治療效果好，不過(guò)預(yù)防用藥是否優(yōu)于早期治療還不確定。在對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析比較了預(yù)防及治療用藥，預(yù)防用藥降低氣漏及新生兒死亡危險(xiǎn)，有降低腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)趨勢(shì)。一旦診斷RDS，在充分氧合、通氣、灌注和監(jiān)測(cè)建立后早期治療用藥，一般在1 h內(nèi)用藥。在極早產(chǎn)兒（≤27周）有RDS高危因素者使用預(yù)防用藥是合理的，在醫(yī)院應(yīng)備有數(shù)個(gè)技術(shù)熟練人員參與每一次分娩，以避免因使用PS而延誤復(fù)蘇。

2．PS治療效果　各嬰兒用PS療效不同，原因包括：給藥時(shí)間，患兒因素如其他疾病及肺不成熟程度。復(fù)蘇延遲、肺通氣不足、呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)及液體過(guò)量會(huì)妨礙PS效果。有指征時(shí)聯(lián)合使用產(chǎn)前激素及產(chǎn)后PS較單純產(chǎn)后PS能更好改善新生兒預(yù)后。

在確診的RDS兒，重復(fù)PS治療較單劑更能改善氧合，降低氣胸危險(xiǎn)，提高存活率。所有嬰兒都應(yīng)重復(fù)用藥，還是僅在病情嚴(yán)重時(shí)須按間隔時(shí)間用藥尚缺乏證明。

3．用藥方法　Curosurf劑量為2．5 mL/kg（磷脂200 mg/kg）。在暫時(shí)中斷機(jī)械通氣時(shí)給藥，插入一較氣管插管稍長(zhǎng)的鼻飼管給予1/4劑。在各劑之間嬰兒須機(jī)械通氣至少30 s或直至穩(wěn)定。給藥時(shí)變換嬰兒體位有助于藥物的分布。其他給藥方式，如忽略體位變化時(shí)，藥物并不會(huì)失效，不過(guò)其分布太慢。治療期間必須仔細(xì)觀察嬰兒癥狀變化。常見副作用有氧飽和度下降、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸暫停。需要根據(jù)嬰兒耐受情況來(lái)調(diào)整給藥。呼吸暫停常發(fā)生于機(jī)械通氣頻率低的情況下，因此PS治療時(shí)其頻率應(yīng)至少30次/min。另外，某些嬰兒反應(yīng)迅速，須仔細(xì)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，防止出現(xiàn)低血壓或繼發(fā)于肺順應(yīng)性突然改善的氣胸。其他治療時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)低氧時(shí)須額外給氧。Survanta以后劑量按需用藥，間隔6 h。

4．并發(fā)癥　肺出血為PS治療后不常見的不良后果，最常見于極低出生體重兒、男性及有臨床癥狀的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。產(chǎn)前使用激素、產(chǎn)后早期使用吲哚美辛可降低其危險(xiǎn)性。

PS未能穩(wěn)定降低顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。這些并發(fā)癥可能與嚴(yán)重的RDS相關(guān)，但其發(fā)生主要原因是各器官的不成熟。大多數(shù)研究未表明肺支氣管發(fā)育不良的發(fā)生率下降，尤其在危險(xiǎn)性最高的最小嬰兒。PS使用后死亡率下降，但未與支氣管發(fā)育不良明顯上升相關(guān)，表明PS治療可預(yù)防某些嬰兒的支氣管發(fā)育不良。在PS與安慰劑組，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及體格生長(zhǎng)沒(méi)有明顯差異。

（二）氧療

1．吸氧　吸氧應(yīng)充分，足以維持SaO2 88%～95%，一般此范圍足以滿足代謝需要。在最?。ǎ?250 g）患兒可更低（85%～92%）。因可能發(fā)生早產(chǎn)兒肺損傷、視網(wǎng)膜病變，應(yīng)避免高于必需的吸氧濃度。所用氧應(yīng)加溫加濕，并通過(guò)混合氧通道供給，可準(zhǔn)確調(diào)整氧濃度。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，使SaO2在適當(dāng)范圍。當(dāng)氣道吸痰、氣管插管、呼吸暫停及使用復(fù)蘇囊通氣時(shí)，吸氧濃度應(yīng)與氣囊通氣前相同，以避免一過(guò)性高氧，并根據(jù)持續(xù)監(jiān)測(cè)做出相應(yīng)調(diào)整。

2．血?dú)獗O(jiān)測(cè)　在疾病急性期，可能需要頻繁取樣以維持動(dòng)脈血?dú)庠谶m當(dāng)范圍。在改變機(jī)械通氣參數(shù)（如FiO2、壓力、頻率）后30 min須查動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2和pH）?？墒褂脛?dòng)脈留置針行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，用脈搏測(cè)氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合趨勢(shì)。在稍穩(wěn)定的嬰兒，溫暖足跟毛細(xì)血管血足以監(jiān)測(cè)PCO2和pH。

（三）持續(xù)正壓通氣（CPAP）

1．指征　對(duì)有輕度RDS的嬰兒盡早使用CPAP，目標(biāo)是應(yīng)用FiO2＜0．4足以維持SaO2在理想范圍。早期CPAP治療可減少呼吸機(jī)使用及遠(yuǎn)期肺疾病發(fā)病率。在RDS患兒CPAP可能會(huì)防止肺不張、減輕肺損傷、保存PS功能，PaO2上升時(shí)降低FiO2。然而，對(duì)每一個(gè)患兒應(yīng)權(quán)衡氣管插管、機(jī)械通氣以及使用PS的益處。尚不確定氣管插管用PS后拔管用CPAP與用PS后持續(xù)機(jī)械通氣、在參數(shù)低時(shí)撤機(jī)哪種更好，選擇后者更多。

如果CPAP可使壓力容積曲線順應(yīng)性更好，PaCO2會(huì)下降。但CPAP的每分通氣量可能下降，尤其壓力過(guò)高時(shí)。在開始CPAP治療前或之后不久進(jìn)行胸片檢查，以確定RDS診斷，并除外需慎用CPAP的疾?。ㄈ鐨饴?。

2．使用方法　一般用持續(xù)送氣的呼吸機(jī)通過(guò)鼻塞行CPAP治療。開始?jí)毫?．5～0．7 kPa（5～7 cmH2O）以避免將呼出的氣體再次吸入（5～10 L/min），以后根據(jù)嬰兒呼吸頻率、呼吸效果、監(jiān)測(cè)SaO2來(lái)增加。使用CPAP時(shí)應(yīng)胃腸減壓排出咽下空氣。也可使用簡(jiǎn)易CPAP，用管在無(wú)菌水面下產(chǎn)生理想的壓力（“氣泡”CPAP），在某些方面可能優(yōu)于持續(xù)送氣的呼吸機(jī)。各種不同類型CPAP設(shè)置可降低呼吸功，尤其在呼氣時(shí)，不過(guò)還未發(fā)現(xiàn)明顯臨床益處。

3．使用問(wèn)題

（1）CPAP可能影響心臟回流及輸出。正壓可能會(huì)傳給肺臟血管床，增加肺血管的阻力，因而加重右向左分流。這些并發(fā)癥的危險(xiǎn)性隨著RDS的緩解、肺順應(yīng)性增加而增加。此時(shí)降低CPAP參數(shù)可改善氧合。

（2）高碳酸血癥可能提示CPAP參數(shù)過(guò)高而使得潮氣量降低。

（3）在嬰兒哭鬧、張嘴影響充分壓力的氣體傳輸時(shí)，或雖然使用胃腸減壓但嬰兒仍腹脹時(shí)，使用鼻塞CPAP可能無(wú)效。此時(shí)常須氣管插管。

（4）撤機(jī)　隨著病情好轉(zhuǎn)，在維持SaO2正常時(shí)可先降低FiO2 0．05。一般在FiO2＜0．30時(shí)可降低壓力到0．5 kPa（5 cmH2 O）。撤機(jī)時(shí)體檢可了解呼吸運(yùn)動(dòng)，胸片有助于評(píng)價(jià)肺膨脹。如果肺容積仍低、肺不張惡化應(yīng)謹(jǐn)慎降低壓力。一般在CPAP FiO2＜0．30且沒(méi)有呼吸窘迫時(shí)撤機(jī)。

（四）機(jī)械通氣

1．呼吸機(jī)治療初期　一旦使用呼吸機(jī)，其目標(biāo)是在不損失肺容積、不加重肺不張的前提下限制潮氣量，盡早撤機(jī)。呼吸機(jī)應(yīng)用指征包括：呼吸性酸中毒，PaCO2＞7．3 kPa （55 mmHg）或迅速上升；在FiO2＞0．50時(shí)PaO2＜6．7 kPa（50 mmHg），SaO2＜90%或有嚴(yán)重呼吸暫停。實(shí)際的PaCO2、PaO2水平受疾病病程及嬰兒大小影響。例如，RDS早期高PaCO2一般需要呼吸機(jī)治療，而在恢復(fù)期時(shí)則允許同樣PaCO2存在，確定任何治療前應(yīng)通過(guò)觀察及復(fù)查血?dú)庾屑?xì)評(píng)估。

2．呼吸機(jī)　持續(xù)氣流、壓力限制、時(shí)間切換的呼吸機(jī)對(duì)新生兒有幫助，因壓力波、呼氣時(shí)間及壓力均可單獨(dú)調(diào)整，還允許自主呼吸。更應(yīng)選擇與嬰兒同步的同步間歇機(jī)械通氣。也可使用其他壓力限制呼吸機(jī)，包括輔助－控制、壓力支持和容量補(bǔ)償呼吸機(jī)，不過(guò)這些機(jī)械呼吸機(jī)的新模式在臨床未顯示優(yōu)勢(shì)。

高頻振蕩通氣可能對(duì)降低極小和（或）病情嚴(yán)重嬰兒肺損傷、需要極高吸氣峰壓（PIP）及FiO2維持氣體交換患兒、氣漏加重RDS嬰兒有幫助。

（1）最初設(shè)置：開始使用呼吸機(jī)時(shí)一般參數(shù)為PIP 2．0～2．5 kPa（20～25 cmH2O），呼氣末正壓（PEEP）0．4～0．6 kPa（4～6 cmH2 O），頻率25～30次/min，吸氣時(shí)間0．3～0．4 s，F(xiàn)iO2為以前嬰兒所需濃度（一般0．50～1）。由于RDS早期肺時(shí)間系數(shù)短，可能需更快頻率（40～60次/min）及更短Ti（0．2 s）。應(yīng)檢查嬰兒膚色、胸廓活動(dòng)度、呼吸效果，聽診呼吸音，觀察氧飽和度變化。根據(jù)這些觀察或血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

（2）調(diào)整參數(shù)：PaCO2應(yīng)維持在6．0～7．3 kPa（45～55 mmHg）。酸中毒可能加重RDS。故如允許一定的高碳酸血癥以降低肺損傷，必須精細(xì)校正任何代謝性酸中毒。PaCO2升高可能提示出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺不張、氣漏或有癥狀的PDA。增加FiO2、MAP通?？稍黾覲aO2。某些存在肺動(dòng)脈高壓的嬰兒會(huì)通過(guò)胎兒循環(huán)通路出現(xiàn)右向左分流，降低肺血管阻力的治療可改善氧合。更常見的早產(chǎn)兒低氧血癥是由于不張肺分流，對(duì)提高肺充氣治療包括HFOV有反應(yīng)。

（3）嬰兒護(hù)理：對(duì)呼吸機(jī)治療的嬰兒護(hù)理包括嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及臨床情況。應(yīng)經(jīng)常檢查FiO2、呼吸機(jī)參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2。在急性期應(yīng)至少每4～6 h檢查一次血?dú)?，如果病情變化迅速，檢查應(yīng)更頻繁，當(dāng)改變呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)要30 min后檢查。須定期用密封（管內(nèi)）吸痰管清理分泌物。

（4）危急狀況：

1）疑似原因：如使用CPAP或呼吸機(jī)的嬰兒情況惡化，須要考慮以下可能性。①氣管插管堵塞或脫位。②呼吸機(jī)功能不良。③氣漏。

2）治療措施：此時(shí)將嬰兒脫機(jī)，并使用床旁備用的復(fù)蘇囊通氣。用適當(dāng)吸痰管插入氣管插管，通過(guò)聽診呼吸音及喉鏡了解插管的通暢性及插管的位置。如果存在任何疑問(wèn)，應(yīng)拔管，用復(fù)蘇囊面罩代替通氣，應(yīng)檢查呼吸機(jī)確保吸氣濃度裝置良好，應(yīng)聽診嬰兒胸部、透視除外氣胸。如果懷疑氣胸，應(yīng)胸片檢查，但如果嬰兒情況緊急，立即插入一針頭可既診斷又治療。繼發(fā)于出血、毛細(xì)血管漏或心肌功能不良的低血壓也可加重RDS，須擴(kuò)容和（或）升壓治療。心包積氣、肺出血或腦室內(nèi)出血也可導(dǎo)致嬰兒情況突然惡化，須立即對(duì)癥治療。

（5）撤機(jī)：隨著病情改善，應(yīng)試著撤機(jī)。應(yīng)根據(jù)嬰兒血?dú)饨Y(jié)果、體格檢查及其反應(yīng)降低PIP、PEEP頻率和FiO2。

1）成功撤機(jī)需要根據(jù)嬰兒大小、病情、呼吸及肺動(dòng)力學(xué)決定參數(shù)。＜2 kg嬰兒一般最好在頻率約20次/min、FiO2＜0．3、PIP＜1．8 kPa時(shí)撤機(jī)，較大嬰兒可在更高參數(shù)時(shí)撤機(jī)。拔管后，用鼻塞CPAP，以穩(wěn)定肺容積。

2）撤機(jī)失敗有許多原因，以下列出一部分：①肺水腫可能發(fā)生在疾病急性期，由于毛細(xì)血管滲漏，或繼發(fā)于PDA。然而，急性期RDS的利尿劑治療并沒(méi)幫助。②RDS肺臟恢復(fù)還不一致，階段性或肺葉不張、水腫、間質(zhì)氣腫會(huì)延遲撤機(jī)。③隨著嬰兒肺順應(yīng)性改善，呼氣、吸氣時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)以使肺進(jìn)氣、出氣最佳。④其他原因包括出現(xiàn)BPD、早產(chǎn)性呼吸暫停。對(duì)胎齡＜30周嬰兒拔管前可使用氨茶堿以興奮呼吸，預(yù)防呼吸暫停。吸入腎上腺素治療聲門或聲門下水腫阻塞可能有效。很少需要短期全身用糖皮質(zhì)激素。

（五）支持療法

1．體溫　對(duì)所有低出生體重嬰兒控制體溫至關(guān)重要，尤其有呼吸疾病患兒。如果其體溫過(guò)高（低），代謝須要會(huì)相應(yīng)增加。如有RDS氧合受限，則不能滿足代謝增加對(duì)氧的需求。必須用暖箱或輻射床維持嬰兒適中溫度。

2．液體及營(yíng)養(yǎng)

（1）RDS嬰兒最初需要靜脈補(bǔ)液。一般開始使用10%葡萄糖60～80 mL/（kg·d）。對(duì)葡萄糖不耐受、大量經(jīng)皮失水的極早產(chǎn)兒一般開始液量為100～120 mL/（kg·d）。超級(jí)低出生體重兒開始可120～140 mL/（kg·d），加濕暖箱明顯減少不顯性失水及液體需求量。光療、皮膚損傷和輻射床會(huì)增加不顯性失水。過(guò)量輸液會(huì)引起肺水腫、增加有癥狀的PDA的危險(xiǎn)。液體療法的關(guān)鍵是仔細(xì)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及體重，按需隨時(shí)調(diào)整液體。RDS嬰兒常發(fā)生液體潴留而超早產(chǎn)兒的腎臟經(jīng)常缺乏濃縮能力，且如果不置于加濕暖箱內(nèi)會(huì)有大量的蒸發(fā)性失水。

（2）在第2天，一般在液體中加鈉［2 mmol/（kg·d）］、鉀［1 mmol/（kg·d）］及鈣［100～200 mg/（kg·d）］。如果嬰兒不可能在幾天內(nèi)口服獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，一般在第1天起用全靜脈營(yíng)養(yǎng)。

（3）大多數(shù)RDS嬰兒在第2～4天肺功能改善之前會(huì)發(fā)生自發(fā)性利尿。PS治療兒發(fā)生利尿、肺順應(yīng)性改善更快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。如果在1～2周還未發(fā)生利尿及肺功能改善，可能提示BPD發(fā)作。

3．循環(huán)　可通過(guò)監(jiān)測(cè)心率、血壓和周圍灌注評(píng)估循環(huán)功能?？赡茼毶饔醚?擴(kuò)容劑（NS）、升壓藥支持循環(huán)。須限制晶體液（嘗試避免毛細(xì)血管滲漏液體進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)及重復(fù)輸生理鹽水導(dǎo)致鈉過(guò)量）?？煽紤]使用多巴胺［開始5μg/（kg·min）］以維持血壓、心輸出量，確保改善組織灌注及尿量，防止出現(xiàn)代謝性酸中毒。在12～24 h以后，也可由于PDA大量左向右分流出現(xiàn)低血壓、灌注不良，因此應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)。在患RDS的極低體重兒應(yīng)監(jiān)測(cè)分流血量，一般HCT＜35%時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。

4．可能的感染　由于肺炎、敗血癥（一般GBS）有類似RDS的臨床及胸片表現(xiàn)，對(duì)所有RDS嬰兒應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，使用廣譜抗生素治療至少48 h。

三、急性并發(fā)癥

1．氣漏　當(dāng)RDS病情惡化，典型的為低血壓、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、持續(xù)性酸中毒時(shí)，應(yīng)懷疑出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、心包積氣或間質(zhì)氣腫。

2．感染　可以各種形式伴隨RDS表現(xiàn)。插管或呼吸設(shè)備可使病原菌侵入免疫系統(tǒng)不成熟的早產(chǎn)兒。只要懷疑感染，可行細(xì)菌培養(yǎng)并迅速使用抗生素。

3．顱內(nèi)出血　嚴(yán)重RDS嬰兒發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性升高，應(yīng)進(jìn)行頭顱超聲檢查。

4．動(dòng)脈導(dǎo)管開放　PDA經(jīng)常在RDS中出現(xiàn)。典型表現(xiàn)為肺血管壓力下降。如不治療，可增加左向右分流，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸失代償、心臟增大。分流的體循環(huán)癥狀包括低平均動(dòng)脈壓、代謝性酸中毒、尿量減少、器官灌注不良致黃疸加重。如有PDA癥狀，如收縮期/持續(xù)雜音，心前區(qū)搏動(dòng)強(qiáng)或脈壓增大，一般用靜脈吲哚美辛，尤其在治療體重＜1 500 g兒。對(duì)體重＜1000 g的嬰兒，在PDA有臨床表現(xiàn)時(shí)用吲哚美辛治療（如存在動(dòng)脈導(dǎo)管雜音而無(wú)大的左向右分流癥狀）。對(duì)禁用吲哚美辛（如腎衰竭），使用兩療程吲哚美辛無(wú)效的嬰兒手術(shù)結(jié)扎。對(duì)較大嬰兒雖有PDA，但無(wú)心力衰竭證據(jù)且病情穩(wěn)定改善，輕度限制液量及假以時(shí)日可使PDA關(guān)閉。目前也可用靜脈或口服布洛芬治療，比吲哚美辛的腎臟副作用少。

四、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括BPD，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，視網(wǎng)膜病變。隨體重、胎齡下降，其危險(xiǎn)性升高。

第二節(jié)　呼吸暫停

一、定義

在一段時(shí)間內(nèi)無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸停止＜10 s，在兩次發(fā)作間期呼吸正常，并且不伴心動(dòng)過(guò)緩，稱為周期性呼吸。呼吸暫停是指氣流停止時(shí)間≥20 s，伴有血氧飽和度下降、發(fā)紺、肌張力低下或心動(dòng)過(guò)緩（＜100次/min）。呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒的常見癥狀，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。其發(fā)生率與胎齡相關(guān)，胎齡越小、發(fā)生率越高，常于生后第1、第2天出現(xiàn)。其呼吸功能不穩(wěn)定主要與早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟有關(guān)，如早產(chǎn)兒的紅細(xì)胞內(nèi)缺乏碳酸酐酶，致使由碳酸分解為二氧化碳的數(shù)量減少，因而不能有效形成對(duì)呼吸中樞的刺激，容易出現(xiàn)呼吸暫停及發(fā)紺。

二、臨床思維

1．是否呼吸暫?！⊥芷谛院粑噼b別，周期性呼吸是一良性過(guò)程，而呼吸暫停是一種可導(dǎo)致腦損害的病理過(guò)程。周期性呼吸和呼吸暫停之間的分界線尚有爭(zhēng)議，但二者有共同的病理生理基礎(chǔ)，呼吸暫停可能是周期性呼吸的進(jìn)一步發(fā)展。另外，呼吸暫停還可能是新生兒驚厥的一種表現(xiàn)形式，稱為腦性呼吸暫停，應(yīng)注意鑒別。

2．呼吸暫停是否頻繁發(fā)作　頻發(fā)呼吸暫停發(fā)作次數(shù)＞2次/h，需要積極處理。

3．是原發(fā)性或是繼發(fā)性呼吸暫停

（1）新生兒的孕周多大?原發(fā)性呼吸暫停多見于早產(chǎn)兒，常見于胎齡＜34周、體重＜1 800 g的早產(chǎn)兒。繼發(fā)性呼吸暫停多見于足月兒，而且常和嚴(yán)重疾病有關(guān)，常需要進(jìn)一步檢查以確定病因。

（2）新生兒的日齡?早產(chǎn)兒的呼吸暫停發(fā)生的高峰時(shí)間為生后3～5 d，但也可發(fā)生得更早。發(fā)生在生后24 h內(nèi)的呼吸暫停大多是病理性的。

（3）發(fā)作在哺乳過(guò)程中還是之后?如在哺乳過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停，應(yīng)考慮誤吸乳汁的可能性；插入鼻飼管可引起迷走反射，影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸暫停；胃食管反流也可引起呼吸暫停。

（4）對(duì)刺激的反應(yīng)?早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停對(duì)一般觸覺(jué)刺激反應(yīng)較好，經(jīng)拍背等刺激后即刻迅速恢復(fù)自主呼吸；對(duì)于需要?dú)饽颐嬲旨訅航o氧的新生兒應(yīng)迅速進(jìn)行評(píng)估和治療。

4．是中樞性還是梗阻性呼吸暫?！≈袠行院粑鼤和：粑\(yùn)動(dòng)完全停止，常見于孕周＜36周的早產(chǎn)兒。梗阻性呼吸暫停是由于呼吸道梗阻導(dǎo)致的氣流中斷，可有吸氣動(dòng)作及呼吸困難表現(xiàn)，如鼻翼扇動(dòng)、輔助肌參與、吸凹陽(yáng)性等。混合性呼吸暫停包括中樞性呼吸暫停和梗阻性呼吸暫停，在先有氣道阻塞后伴發(fā)中樞性呼吸暫停。

三、病因分析

引起呼吸暫停的原因可按各器官系統(tǒng)的疾病和功能紊亂、胎齡或生后日齡等分類。

（一）各器官系統(tǒng)的疾病和功能紊亂

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)　HIE、圍生期窒息、顱內(nèi)出血、腦膜炎、伴顱內(nèi)壓增高的腦積水、腦梗死、驚厥。

2．呼吸系統(tǒng)　缺氧、氣道阻塞、肺部疾病、氣胸、通氣不足或拔管過(guò)早，膈或聲帶麻痹等。

3．心血管系統(tǒng)　心力衰竭、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、血容量不足、嚴(yán)重心臟疾病如先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、左心發(fā)育不良綜合征或大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。

4．胃腸道　胃食管反流、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎。

5．血液系統(tǒng)　貧血、紅細(xì)胞增多癥。

6．其他疾病和功能紊亂

（1）體溫不穩(wěn)定：體溫不穩(wěn)定的患兒更易出現(xiàn)呼吸暫停，尤其是高體溫，但也可見于低體溫。任何快速的體溫波動(dòng)都能引起呼吸暫停。寒冷應(yīng)激可發(fā)生于出生后或在轉(zhuǎn)運(yùn)或操作的過(guò)程，可產(chǎn)生呼吸暫停。

（2）感染：敗血癥、肺炎、腦膜炎等。

（3）電解質(zhì)紊亂：低血糖、低鈉血癥、高鈉血癥、高鎂血癥、高鉀血癥、低鈣血癥。

（4）迷走神經(jīng)反射：繼發(fā)于插入鼻飼管、喂養(yǎng)和吸痰、頸部過(guò)度屈曲及伸展，迷走神經(jīng)張力過(guò)高等。

（5）藥物：苯巴比妥、地西泮和水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥物。母親用過(guò)強(qiáng)的鎮(zhèn)靜藥物，如硫酸鎂、麻醉藥、嗎啡類都可能引起新生兒呼吸暫停。

（二）胎齡

1．足月兒　任何日齡的足月兒或近足月兒呼吸暫停通常不是生理性原因引起的。必須確定引起呼吸暫停的疾病和功能紊亂。

2．早產(chǎn)兒　最常見的原因是原發(fā)性呼吸暫停。常見于胎齡＜34周，體重＜1 800克的新生兒，無(wú)其他明確的引起呼吸暫停的原因。早產(chǎn)兒呼吸暫停常發(fā)生在出生后3～5 d。

（三）生后日齡

呼吸暫停在不同日齡的新生兒可有不同原因。

1．發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)內(nèi)　母親使用過(guò)量的鎮(zhèn)靜藥、窒息、驚厥、高鎂血癥或肺透明膜病。

2．發(fā)生在生后1周內(nèi)　拔管后肺不張、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、腦室周圍－腦室內(nèi)出血或早產(chǎn)兒呼吸暫停。

3．發(fā)生在生后1周后　伴顱內(nèi)壓增高的出血后腦積水或驚厥。

4．發(fā)生在生后6～10周　早產(chǎn)兒貧血。

5．發(fā)生時(shí)間不定　敗血癥、腦膜炎、心臟疾病、肺炎、寒冷、應(yīng)激或體溫波動(dòng)。

四、臨床分析

確定有無(wú)引起敗血癥的生前高危因素，應(yīng)檢測(cè)臍血pH值以排除出生窒息。有喂養(yǎng)不耐受的病史應(yīng)高度懷疑壞死性小腸結(jié)腸炎的可能性。

（一）體格檢查

進(jìn)行全面的體檢，注意有無(wú)下列體征。

1．頭顱　注意有無(wú)前囟隆起、顱縫分離等顱內(nèi)壓增高的體征。

2．心臟　注意雜音和奔馬律。

3．肺　機(jī)械通氣患兒檢查胸部運(yùn)動(dòng)是否正常。

4．腹　檢查有無(wú)腹脹，這是壞死性小腸結(jié)腸炎的最早表現(xiàn)之一，壞死性小腸結(jié)腸炎的其他體征還有腸鳴音減弱和可見的腸型。

5．皮膚　紅細(xì)胞增多癥的新生兒皮膚變紅，蒼白與貧血有關(guān)。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類　結(jié)果可能提示感染、貧血或紅細(xì)胞增多。

2．血清電解質(zhì)和糖水平　以排除代謝異常。

3．動(dòng)脈血?dú)夥治觥∫耘懦毖鹾退嶂卸尽?/p>

（三）放射影像學(xué)和其他檢查

1．胸部X射線檢查　如果懷疑心、肺疾病應(yīng)立即進(jìn)行胸部X射線檢查。

2．心電圖　可提示心肌缺血、心肌梗死及心律失常等疾病。

3．超聲心動(dòng)圖　以排除先天性心臟病。

4．腹部X射線檢查　如果有必要立即行腹部X射線檢查，可發(fā)現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的體征。

5．頭顱超聲　以除外腦室周圍－腦室內(nèi)出血或腦積水，并可動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

6．頭顱CT可顯示腦梗死和蛛網(wǎng)膜下隙出血，陽(yáng)性率較超聲高。

7．消化道造影　僅用于與喂奶有關(guān)的呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩病例，以排除胃食管反流。

8．腰椎穿刺　如果懷疑呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩是由腦膜炎或腦水腫致顱內(nèi)壓增高引起，則需要進(jìn)行腰椎穿刺和腦脊液檢查。

9．腦電圖監(jiān)護(hù)　呼吸暫停可能是驚厥的表現(xiàn)，即腦性呼吸暫停，腦電圖檢查可輔助診斷。

五、治療原則

明確引起呼吸暫停的原因，積極治療原發(fā)病。

1．早產(chǎn)兒呼吸暫停

（1）一般處理：密切觀察患兒，監(jiān)護(hù)患兒的血氧飽和度、心率、呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停發(fā)作。避免可能促發(fā)呼吸暫停的誘因，如減少咽部吸引及插管，減少經(jīng)口喂養(yǎng)；避免頸部過(guò)度屈曲與伸展以降低氣道阻塞的危險(xiǎn)。維持SaO2在90%～95%，必要時(shí)吸氧。

（2）物理刺激：呼吸暫停發(fā)作時(shí)可先給予物理刺激，促使自主呼吸恢復(fù)，如托背、彈足底等，或用氣囊面罩加壓呼吸。

（3）特殊處理：

1）如呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，應(yīng)給予興奮呼吸中樞的藥物，以氨茶堿或咖啡因最為常用：氨茶堿負(fù)荷量5 mg/kg，20 min內(nèi)靜脈滴注，12 h后給維持量，2 mg/kg，每隔12 h 1次。枸櫞酸咖啡因負(fù)荷量20 mg/kg，20 min內(nèi)靜脈滴注，12 h后給維持量，5 mg/kg，每天1次。枸櫞酸咖啡因的副作用似乎比氨茶堿小，但藥物的選擇是根據(jù)所在醫(yī)院的習(xí)慣和藥物的供應(yīng)情況。一般如果5～7 d沒(méi)有呼吸暫停在34～36周校正胎齡時(shí)停藥。停藥后咖啡因作用持續(xù)1周。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)直至沒(méi)有呼吸暫停至少5 d。

2）如果上述藥物治療失敗，可使用鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣，其可使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末正壓和功能殘氣量，保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，主要對(duì)阻塞性及混合性呼吸暫停效果好，壓力為0．3～0．4 kPa（3～4 cmH2 O），并繼續(xù)應(yīng)用?？商娲侨鸆PAP的是使用1～2 L/min的高流量鼻導(dǎo)管通氣。

3）如果呼吸暫停持續(xù)存在，考慮使用多沙普侖。多沙普侖在氨茶堿和咖啡因無(wú)效時(shí)可能奏效。值得注意的是多沙普侖含有防腐劑苯甲醇。因此，對(duì)使用該藥的新生兒監(jiān)測(cè)有無(wú)代謝性酸中毒很重要，如果發(fā)生就要停藥。多沙普侖的另一個(gè)危險(xiǎn)是可能引起QT間期延長(zhǎng)，超過(guò)440 ms時(shí)可威脅生命。故新生兒應(yīng)慎用，僅作為治療新生兒呼吸暫停的二線用藥。

4）機(jī)械通氣：如果藥物治療和鼻塞CPAP不能控制呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)氣管插管使用人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。如果患兒肺部無(wú)器質(zhì)性病變，肺順應(yīng)性好，那么在一定的呼吸頻率下使用低的壓力可防止呼吸暫停的發(fā)生。

（4）長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)呼吸功能。

2．貧血　如果新生兒有癥狀、喂養(yǎng)困難，且網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（＜2%）與低的紅細(xì)胞比容不符合時(shí)，就需要輸血，維持紅細(xì)胞比容在較高的水平。使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療早產(chǎn)兒貧血可減少輸血的次數(shù)。

3．胃食管反流　盡可能保持新生兒俯臥位姿勢(shì)（頭高位）或左側(cè)臥位，少量多次喂以稠厚乳汁可改善癥狀。但俯臥位須警惕嬰兒猝死綜合征。

第三節(jié)　肺出血

一、概述

1．定義　肺出血是肺的大量出血，至少影響2個(gè)肺葉。常發(fā)生在嚴(yán)重疾病晚期。病理檢查可見在氣道和肺間質(zhì)出現(xiàn)紅細(xì)胞。間質(zhì)出血主要發(fā)生于出生24 h以上的嬰兒。其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，早期診斷和治療比較困難，肺出血的病死率仍較高。

2．病因

（1）氣管吸出物及液體研究顯示紅細(xì)胞濃度低于全血，提示肺出血源自出血性肺水腫，而非肺直接出血。

（2）多由窒息或酸中毒導(dǎo)致的急性左心衰竭時(shí)肺毛細(xì)血管壓升高，部分血管破裂，或從其他部位漏出。這可能是肺出血許多相關(guān)疾病的最常見機(jī)制。

（3）影響上皮－內(nèi)皮屏障完整性或跨膜滲透壓的因素使得嬰兒易于出血。

3．易患因素

（1）危險(xiǎn)因素包括：增加左心室充盈壓、增加肺循環(huán)血量、肺靜脈回流受阻、心肌收縮力差等疾病。

（2）回顧尸檢研究提示相關(guān)嚴(yán)重情況包括RDS、宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窒息、感染、先天性心臟病、氧毒性、吸入母血、彌漫肺水腫、高血氨相關(guān)尿素循環(huán)缺陷。

（3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉增加肺血流、影響心室功能、降低肺阻力，是肺出血顯著危險(xiǎn)因素。

（4）血小板減少、敗血癥等疾病導(dǎo)致血管滲漏增多會(huì)增加肺出血危險(xiǎn)。凝血異常也與之相關(guān)，不過(guò)還不明確它是促進(jìn)出血的因素，還是出血所致的結(jié)果。

（2）外源性肺表面活性物質(zhì)：對(duì)于外源性PS是否會(huì)增加肺出血的危險(xiǎn)性還存在爭(zhēng)議。體外研究顯示人工PS增加紅細(xì)胞溶解危險(xiǎn)。對(duì)11項(xiàng)臨床肺出血的前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，外源性PS使肺出血的危險(xiǎn)性上升50%。主要是在使用合成PS預(yù)防用藥組明顯升高。用天然或合成PS搶救治療組肺出血未明顯升高。據(jù)報(bào)道，其機(jī)制可能是PS引起相關(guān)肺血流動(dòng)力學(xué)及肺順應(yīng)性變化，以及左心室功能受抑時(shí)增加肺血量，而非PS對(duì)肺內(nèi)皮屏障完整性的影響。

二、臨床表現(xiàn)

患兒常有缺氧、感染、硬腫、早產(chǎn)等病史且較嚴(yán)重。還可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：反應(yīng)差、面色蒼白、發(fā)紺、四肢冷等全身癥狀；出現(xiàn)三凹征、呻吟、呼吸暫停等呼吸障礙；可見口鼻腔流出血性液體，或插管內(nèi)流出泡沫樣血性液體，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等出血癥狀。體檢肺部聞及濕啰音。胸部X射線片表現(xiàn)為：兩肺透亮度降低，出現(xiàn)廣泛性、斑片狀、均勻無(wú)結(jié)構(gòu)的密度增高影，這是肺出血演變過(guò)程中極為重要的X射線征象；肺血管瘀血影；心影輕中度增大，以左心室擴(kuò)大為主；大量肺出血時(shí)呈“白肺”。

三、診斷

突發(fā)呼吸困難或呼吸不規(guī)則、口鼻腔或氣管插管內(nèi)出現(xiàn)血性液體以及X射線表現(xiàn)可作為臨床診斷肺出血的依據(jù)。尸檢肺出血者僅有少部分有明顯臨床癥狀；最可能原因是肺出血僅限于間質(zhì)而未進(jìn)入氣道。無(wú)血性分泌物時(shí)，呼吸癥狀惡化一般是其他原因。但臨床上尚無(wú)早期診斷指標(biāo)，需要對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患兒提高警惕。

（1）胸片有助于診斷。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在缺氧，有無(wú)代謝性或混合性酸中毒。HCT降低，時(shí)有凝血異常。大多數(shù)病例凝血異?？赡苁浅鲅Y(jié)果，而非促進(jìn)因素。

四、治療

病死率高，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。病因不明，故僅支持性治療。一般清除氣道血性液體，充分通氣。密切觀察，早發(fā)現(xiàn)早治療。

（1）一般治療，積極治療原發(fā)病。注意保暖，預(yù)防感染，及時(shí)糾正酸中毒，控制液體量。

（2）充分通氣，將PEEP提高到0．6～0．8 kPa（6～8 cmH2 O）有助于減少間質(zhì)液體滲入肺泡。

（3）應(yīng)補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，包括輸濃縮紅細(xì)胞，必要時(shí)用升壓藥，有休克表現(xiàn)者給予生理鹽水?dāng)U容。必要時(shí)輸碳酸氫鈉穩(wěn)定血壓，糾正酸中毒。

（4）維持正常心功能，超聲心動(dòng)檢查心室功能，是否需要升壓治療，是否有可能加重出血因素的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。如果血流影響明顯，應(yīng)用藥物或手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。

（5）必須確定有無(wú)其他可能促進(jìn)因素，如血凝異常及敗血癥。

（6）曾考慮肺出血后用PS治療RDS原發(fā)PS缺乏或出血性氣道水腫繼發(fā)PS缺乏。實(shí)驗(yàn)研究提示氣道血紅蛋白及血漿成分抑制PS活性，可能在有充分PS時(shí)緩解此抑制作用。另外，回顧病例研究提示肺出血后用PS有氧合指數(shù)下降，不過(guò)仍較出血前明顯升高。出血后肺順應(yīng)性下降可阻止或減少進(jìn)一步PS相關(guān)肺灌注變化，在出血前增加肺水腫危險(xiǎn)。在這些病例，使用PS的潛在益處須進(jìn)一步調(diào)查，須根據(jù)各病例確定治療。

五、預(yù)后

預(yù)后難以明確，部分由于臨床診斷很難明確。在機(jī)械通氣前肺出血都是致命的，不過(guò)這基于病理診斷，在出血較輕的存活兒除外。對(duì)肺出血的極低出生體重兒兒小型回顧研究提示雖然死亡率仍高，但存活者以后肺或神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率未明顯增加。

第四節(jié)　新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

一、概述

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）又稱持續(xù)胎兒循環(huán)（PFC），是新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力正常下降障礙，動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔水平的右向左分流持續(xù)存在所致的一種新生兒持續(xù)缺氧和發(fā)紺的病理狀態(tài)。其特征為出生時(shí)肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）持續(xù)升高。其后遺癥包括慢性肺病、神經(jīng)發(fā)育障礙、聽力異常及腦損傷。近年來(lái)采用呼吸機(jī)治療、吸入一氧化氮、ECMO等治療手段提高了PPHN的存活率。

（一）圍生期循環(huán)轉(zhuǎn)換

正常圍生期循環(huán)轉(zhuǎn)換特征為在第一次呼吸后肺血管阻力迅速下降，體循環(huán)血管阻力（SVR）迅速上升。動(dòng)脈血氧及pH值升高使體液介質(zhì)釋放，引起肺血管舒張，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮。這些使SVR升高，卵圓孔功能關(guān)閉，體肺循環(huán)由并聯(lián)轉(zhuǎn)為串聯(lián)循環(huán)。PPHN生理上延續(xù)胎兒循環(huán)模式，PVR＞SVR，由卵圓孔和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流。出生前，此種循環(huán)構(gòu)型使體循環(huán)血液來(lái)自胎盤的氧合血液；出生后導(dǎo)致肺灌注減少，體循環(huán)缺氧。

（二）相關(guān)流行病學(xué)

PPHN發(fā)生率為1‰～2‰活產(chǎn)兒，最常見于足月及過(guò)期產(chǎn)兒。圍生期危險(xiǎn)因素包括糞染羊水、母體疾病如發(fā)熱、貧血、肺疾病等。病例對(duì)照研究顯示PPHN與許多產(chǎn)前因素相關(guān)，包括糖尿病母親、孕期尿路感染、阿司匹林、孕期用非甾體抗炎藥等。雖然產(chǎn)前發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是有許多圍生兒及新生兒疾病與PPHN相關(guān)。

（三）相關(guān)病因

宮內(nèi)或圍生窒息是最常見相關(guān)因素；肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺炎、吸入綜合征等肺實(shí)質(zhì)疾病，可引起缺氧，而導(dǎo)致肺高壓。肺毛細(xì)血管發(fā)育不良等肺結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、先天膈疝及其他各種肺實(shí)質(zhì)發(fā)育不良等也可引起PPHN；心肌功能不良、心肌炎、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮，以及包括左及右半心阻塞病變的嚴(yán)重先天性心臟病也可導(dǎo)致PPHN；病毒或細(xì)菌性肺炎和（或）敗血癥可能引起PPHN；雖然家族性PPHN不常見，但基因可能影響PPNH危險(xiǎn)性。

二、病理生理機(jī)制

（一）肺血管重建

肺血管重建是特發(fā)PPHN的特點(diǎn)，有報(bào)道在致命PPHN病例中有存在。正常無(wú)肌層動(dòng)脈異常肌化，大的有肌層動(dòng)脈的中層增厚，導(dǎo)致肺血管床截面積減少，PVR升高，其機(jī)制尚不明了。促進(jìn)肺血管重建的一種可能的因素是胎兒缺氧。缺氧損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子促進(jìn)血管收縮及肌層過(guò)度生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室及有限臨床資料顯示，血管變化也可見于胎兒接觸非甾體消炎藥，引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮及胎肺血流過(guò)量。

（二）肺發(fā)育不全

肺發(fā)育不全累及肺泡及肺動(dòng)脈的發(fā)育，可表現(xiàn)為單獨(dú)畸形或伴先天膈疝，羊水過(guò)少綜合征，腎發(fā)育不全，胎兒異常呼吸相關(guān)血管重建或收縮。

（三）可逆肺血管痙攣

可逆肺血管痙攣是非致命PPHN可能的病理生理機(jī)制。潛在的病程、相關(guān)疾病、成熟度都影響病理生理反應(yīng)。缺氧產(chǎn)生明顯肺血管收縮，酸中毒可加重此反應(yīng)。神經(jīng)及體液血管活性物質(zhì)都促進(jìn)PPHN發(fā)生和（或）缺氧反應(yīng)。這包括血小板活化因素及花生四烯酸代謝產(chǎn)物。敗血癥和（或）缺氧時(shí)抑制內(nèi)源性NO、前列環(huán)素或緩激肽，釋放血栓素（A2及其代謝物B2）、白三烯（C4、D4），介導(dǎo)PVR升高。

（四）伴PVR升高的心肌功能不良

1．右心室功能不良　宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉可引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變。產(chǎn)后肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室功能衰竭，引起舒張順應(yīng)性改變可在即使無(wú)PVR升高時(shí)引起右向左分流。

2．左心室功能不良　引起肺靜脈高壓及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)常超過(guò)體循環(huán)水平，促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流。治療應(yīng)改善左心室功能而非簡(jiǎn)單降低PVR。

（五）機(jī)械原因

可影響PVR的機(jī)械原因包括心輸出量和血黏度。低心輸出量使肺動(dòng)脈灌注較少，會(huì)通過(guò)此機(jī)制及其最初降低混合血氧含量而增加PVR。常見的紅細(xì)胞增多癥高黏血癥會(huì)降低肺微循環(huán)。

三、診斷

對(duì)發(fā)紺新生兒應(yīng)排查PPHN。

（一）體檢

原發(fā)性PPHN的體外表現(xiàn)沒(méi)有異常，對(duì)于繼發(fā)性的最明顯表現(xiàn)是發(fā)紺及相關(guān)疾病的嚴(yán)重指征。其心臟檢查出現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣反流時(shí)心前區(qū)可聽到收縮期雜音或較強(qiáng)的第二心音。

（二）血?dú)?/p>

同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管前（右上肢、頭）后（下肢、腹部）的動(dòng)脈血?dú)饣蚪?jīng)皮測(cè)量氧合可用于證明動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流情況的存在。在無(wú)器質(zhì)性心臟病患兒氧飽和度差異≥10%提示PPHN。部分PPHN患兒的血流動(dòng)力學(xué)分流僅限于卵圓孔水平。因此無(wú)明顯動(dòng)脈導(dǎo)管分流時(shí)，不能除外單純心房右向左分流相關(guān)PPHN。

（三）胸片

胸片一般表現(xiàn)正?；蛴邢嚓P(guān)肺實(shí)質(zhì)疾病。一般不出現(xiàn)心影異常，肺血流正?；蚪档?。

（四）心電圖

心電圖最常見右心室優(yōu)勢(shì)型，但在正常范圍，少見心肌缺血或梗死。

（五）超聲心動(dòng)圖

所有懷疑PPHN者行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)分流及心室功能，除外先天性心臟病。以動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放并右向左分流為主要征象，同時(shí)可以存在經(jīng)卵圓孔的右向左分流和三尖瓣反流征象。其他超聲心動(dòng)指標(biāo)如室間隔變平或突向左側(cè)，提示肺高壓?？捎贸掷m(xù)多普勒測(cè)三尖瓣反流速度估計(jì)肺高壓。

（六）鑒別診斷

對(duì)疑似PPHN病例，最常見的鑒別診斷包括：發(fā)紺型先天性心臟病、先天性毛細(xì)血管發(fā)育不良、無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)疾病、敗血癥。

（七）其他診斷

許多有繼發(fā)肺高壓疾病易被誤診為PPHN。因此懷疑PPHN者應(yīng)除外其他并存疾病。

1．導(dǎo)管或心房水平右向左分流　結(jié)構(gòu)性心血管畸形包括以下幾種情況。

（1）肺靜脈回流受阻：膈下全肺靜脈回流異常、左心發(fā)育不良、三房心和先天二尖瓣狹窄。

（2）左心室心肌?。盒膬?nèi)膜彈力纖維增生。

（3）阻塞左心室流出：嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、瓣上主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈弓離斷、主動(dòng)脈縮窄。

（4）強(qiáng)制左向右分流：心內(nèi)膜墊缺如、動(dòng)靜脈畸形、共干、冠狀動(dòng)靜脈瘺。

（5）其他疾?。喊２妓固够?、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。

2．左心室或右心室功能不良伴右向左分流　缺血或左心室心肌病、流出道阻塞所致左心室功能不良，可表現(xiàn)心房右向左分流。右心室功能不良可伴心房右向左分流，是舒張順應(yīng)性下降及舒張末壓升高的結(jié)果。必須區(qū)別肺血管重建或收縮所致的特發(fā)PPHN。

四、處理

PPHN為內(nèi)科急癥，須立即正確處理，盡量減少對(duì)患兒的刺激，糾正缺氧、改善肺、體循環(huán)灌注、減輕組織器官缺氧缺血性損傷。適當(dāng)?shù)暮粑С忠跃S持正常氧合、酸堿平衡或輕度堿中毒，這樣有助于圍生循環(huán)正常轉(zhuǎn)換。可使用抗生素預(yù)防感染。一旦患兒情況穩(wěn)定，應(yīng)密切觀察其耐受情況，逐漸下調(diào)心肺支持參數(shù)。

（一）供氧

缺氧是肺血管有力的收縮劑，故吸氧時(shí)氧正常或高氧是以降低異常升高的PVR為目的的最重要的治療方法。缺氧時(shí)吸氧維持導(dǎo)管后氧飽和度＞95%，應(yīng)持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前后氧合情況。用導(dǎo)管后動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)氧療效。如果嬰兒臨床無(wú)立即改善，須用動(dòng)脈留置針檢查血?dú)狻⒀獕骸?/p>

（二）氣管插管機(jī)械通氣

如果吸氧濃度最大時(shí)仍缺氧，100%純氧時(shí)，PaO2在低限和（或）呼吸衰竭表現(xiàn)明顯的高二氧化碳酸中毒時(shí)，須使用呼吸機(jī)。通過(guò)充分氧合，輕度過(guò)度通氣，達(dá)到氧飽和度＞95%，PaCO2 4．7～6．0 kPa（35～45 mmHg），pH值7．35～7．45達(dá)12～24 h。

肺實(shí)質(zhì)有無(wú)異常及嬰兒臨床是否穩(wěn)定是考慮特殊呼吸支持的重要因素。

1．無(wú)肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)，高胸膜腔內(nèi)壓會(huì)阻礙心臟輸出，升高PVR?？墒褂每焖佟⒌蛪?、短吸氣時(shí)間的通氣方式，以減少機(jī)械通氣對(duì)肺靜脈回流及心輸出量的影響。

2．PPHN合并肺實(shí)質(zhì)疾病者，通氣參數(shù)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。HFOV?？捎行е委焽?yán)重肺實(shí)質(zhì)疾病相關(guān)PPHN?？蓪AP設(shè)置在＞2．0 kPa（20 cmH2O）；針對(duì)高PaCO2，可將振幅設(shè)置在高水平范圍。但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血?dú)猓跃S持在合適的范圍。

（三）吸入NO

目前具有選擇性治療PPHN的藥物只有氣道吸入NO。這種選擇性專指藥物作用于肺部，不會(huì)對(duì)體循環(huán)血流血壓產(chǎn)生影響。因?yàn)轶w循環(huán)中NO與血紅蛋白結(jié)合而失活，故幾乎無(wú)體循環(huán)血管擴(kuò)張及低血壓。NO是內(nèi)皮細(xì)胞自然產(chǎn)生的物質(zhì)，不管是肺內(nèi)皮產(chǎn)生還是吸入的NO均可彌散到平滑肌細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP，舒張平滑肌，使肺血管擴(kuò)張，肺血管阻力下降肺循環(huán)血流增加，迅速逆轉(zhuǎn)通氣－灌流失調(diào)，提高氧合。常頻或高頻呼吸機(jī)吸入NO可選擇性擴(kuò)張肺血管，降低PVR。Cochrane合作組織的系統(tǒng)回顧提示吸入NO可有效降低嚴(yán)重呼吸衰竭兒ECMO需要。正鐵血紅蛋白血癥是NO治療的嚴(yán)重潛在毒性，故用NO患兒應(yīng)每日監(jiān)測(cè)正鐵血紅蛋白。另一潛在并發(fā)癥是在NO撤藥過(guò)快時(shí)缺氧反彈，故應(yīng)極緩慢撤藥。并非所有患兒用NO有效，部分可能迅速惡化，建議在可迅速備好NO及ECMO的醫(yī)療中心治療嚴(yán)重PPHN。在肺泡充氣時(shí)吸入NO最有效，可在有肺實(shí)質(zhì)疾病的PPHN患兒同時(shí)用HFOV和（或）肺表面活性物質(zhì)。

（四）鎮(zhèn)靜止痛

因兒茶酚胺激活肺α受體，可能增加PVR，麻醉鎮(zhèn)靜藥可阻止此應(yīng)激反應(yīng)，故芬太尼［2～5μg/（kg·h）］為一種有效輔助治療方法。少數(shù)情況下用肌松劑泮庫(kù)溴胺以使肌肉松弛，使嬰兒呼吸與機(jī)械通氣同步。

（五）代謝性堿中毒

僅次于氧療的重要治療方法是糾酸。方法為輕度過(guò)度通氣和（或）用碳酸氫鈉保守治療，使pH值維持在7．35～7．45。此時(shí)須密切監(jiān)測(cè)相關(guān)鈉負(fù)荷。

（六）血流動(dòng)力學(xué)支持

必須有最佳心輸出量使組織氧合及混合靜脈血氧濃度最高。短期內(nèi)使體循環(huán)壓力超過(guò)升高的PVR，有效降低或消除右向左分流。因許多PPHN患兒PVH等于或接近正常體循環(huán)壓，開始治療時(shí)應(yīng)升高體循環(huán)壓至6．7～10．0 kPa（50～75 mmHg收縮壓）；6．0～ 7．3 kPa（45～55 mmHg舒張壓）。

1．?dāng)U容　對(duì)有血容量丟失或外周血管阻力下降或體循環(huán)低血壓者，重要的輔助治療是用生理鹽水?dāng)U容。在治療明顯毛細(xì)血管滲漏兒時(shí)慎用白蛋白，因白蛋白也可由毛細(xì)血管滲漏，加重間質(zhì)水腫。

2．藥物　常須使用升壓藥，如多巴胺、多巴酚丁胺和（或）腎上腺素以維持足夠的心輸出量。使用多巴胺可提高循環(huán)系統(tǒng)血壓抗衡過(guò)高的肺動(dòng)脈壓，改善低氧導(dǎo)致的腎血管痙攣血流下降的狀況。心功能極差時(shí)用正性肌力藥，如米力農(nóng)加強(qiáng)心輸出量，降低PVR。

（七）糾正代謝紊亂

生化異常可影響心功能，加重右向左分流。在PPHN患兒糾正低血糖、低鈣很重要，為心肌功能及其對(duì)正性肌力藥產(chǎn)生正確反應(yīng)提供足夠物質(zhì)。

（八）糾正紅細(xì)胞增多癥

紅細(xì)胞增多癥伴有血黏度升高，PVR增加，并與血小板活化釋放的血管活性物質(zhì)相關(guān)。在HCT＞65%者應(yīng)部分換血使之降到50%～55%。

（九）其他藥物

藥物治療的目的也是使心輸出量最佳，提高體循環(huán)血壓、降低PVR。根據(jù)右向左分流不同、診斷及已知/假說(shuō)發(fā)病機(jī)制選擇最佳藥物或多種藥物聯(lián)合使用。

多巴胺常用中劑量［5～10μg/（kg·min）］到高劑量［10～20μg/（kg·min）］通過(guò)激活α及β受體維持體循環(huán)血壓，改善心輸出量。小劑量多巴胺［1～2μg/（kg·min）］也有助于腸系膜及腎臟血流達(dá)到最佳。多巴酚丁胺為合成兒茶酚胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)同異丙腎上腺素，更能刺激心臟β1受體的變時(shí)作用而產(chǎn)生正性肌力效果。多巴胺可通過(guò)刺激α受體，尤其在大劑量［＞10μg/（kg·min）］時(shí)增加PVR。

腎上腺素［0．03～0．1μg/（kg·min）］刺激α、β受體，通過(guò)增加心輸出量及明顯收縮周圍血管提高體循環(huán)血壓。慎用腎上腺素灌注，因可刺激肺α受體使肺血管收縮，PVR升高，其他器官（如腎臟及腸系膜）氧灌注下降。

目前對(duì)治療PPHN的其他藥物無(wú)確切的臨床隨訪資料證實(shí)有效性及安全性，這些藥物包括萬(wàn)艾可、腺苷、硫酸鎂、鈣離子通道阻滯劑，吸入前列環(huán)素、亞硝酸乙酯，吸入或靜脈滴注妥拉唑啉。

（十）治療爭(zhēng)議

各醫(yī)院對(duì)診治PPHN確實(shí)存在差異。一些醫(yī)療中心報(bào)道不用機(jī)械通氣、NO和ECMO也可成功治療PPHN。

五、PPHN患兒新生兒期后結(jié)果

聯(lián)合吸入NO及ECMO可降低PPHN相關(guān)死亡率，由25%～50%降至10%～15%。存活者確實(shí)存在內(nèi)科及神經(jīng)發(fā)育后遺癥。臨床對(duì)照研究提示其后遺癥不受特殊治療方法影響。PPHN患兒出院后1年內(nèi)再入院危險(xiǎn)性約20%，聽力、神經(jīng)發(fā)育、認(rèn)知異常發(fā)生危險(xiǎn)性為20%～46%。

第五節(jié)　支氣管肺發(fā)育不良

一、概述

支氣管肺發(fā)育不良（bronchi pulmonary dysphasia，BPD），也稱作早產(chǎn)兒慢性肺疾病，是指胎齡＜32周早產(chǎn)兒出生后28 d仍需吸氧，根據(jù)需氧程度分為：在產(chǎn)后校正胎齡36周無(wú)須吸氧為輕度；吸氧濃度＜30%者為中度；需氧濃度≥30%和（或）需要呼吸機(jī)或CPAP支持者為重度。對(duì)于≥32周早產(chǎn)兒定義為前28 d需氧，嚴(yán)重程度判定依賴56 d時(shí)對(duì)氧的需求分為輕、中、重度。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是肺透明膜病和機(jī)械通氣的結(jié)果。BPD生理定義依據(jù)校正胎齡36周（或＞32周者在56 d）時(shí)吸空氣氧的SaO2；或出院前SaO2＜90%，需要吸氧。一般胸片有肺實(shí)質(zhì)異常。此定義也包括足月兒MAS、肺炎、某些心臟病、胃腸道畸形須長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持者。BPD與慢性呼吸疾病相關(guān)。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）急性肺損傷

氧毒性、機(jī)械通氣性氣壓傷及容積傷可引發(fā)急性肺損傷。細(xì)胞及間質(zhì)損傷產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子（IL－1β、IL－6、IL－8和TNF－α）引起繼發(fā)肺泡通透性改變，聚集炎性細(xì)胞進(jìn)入間質(zhì)及肺泡；蛋白酶、氧合物及其他化學(xué)因子等引起進(jìn)一步損傷，炎性細(xì)胞聚集及蛋白滲漏?？筛淖儦獾兰把軓埩Γ茐姆闻莅l(fā)育及肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起氣腫樣變化。損傷的黏膜纖毛系統(tǒng)不能充分清除脫落的細(xì)胞及分泌物，導(dǎo)致周圍氣道不同程度阻塞，使之萎陷或過(guò)度通氣，近端氣道擴(kuò)張。

（二）慢性肺損傷

過(guò)量生長(zhǎng)及細(xì)胞因子使間質(zhì)纖維化、細(xì)胞增生，修復(fù)不足。間質(zhì)液體清除被打亂，導(dǎo)致肺內(nèi)液體潴留，氣道出現(xiàn)肌化、高反應(yīng)性。其生理影響是降低肺順應(yīng)性，增加阻力，氣體交換異常，使通氣或灌注不平衡，氣體滯留。

（三）BPD易患因素

（1）肺不成熟。肺泡在發(fā)育成熟前最易損傷。此期損傷可致肺泡停止發(fā)育。BPD是不成熟肺對(duì)各種致病因素所致急性肺損傷的反應(yīng)。

（2）抗氧化酶（超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化酶）活性不足和（或）自由基清除劑如維生素E、谷胱甘肽、血漿銅藍(lán)蛋白缺乏，可使肺臟易受氧毒性損傷。同樣，抗蛋白酶不足使其易受滲入的炎性細(xì)胞釋放的蛋白酶損傷。

（3）早期液體過(guò)量、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉持續(xù)左向右分流。雖然預(yù)防性關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管不能預(yù)防BPD發(fā)生，但持續(xù)左向右分流也是BPD的易患因素。

（4）宮內(nèi)或圍生期感染可能是促BPD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，或影響其病程。宮內(nèi)感染可導(dǎo)致肺發(fā)育受阻，感染時(shí)產(chǎn)生炎性介質(zhì)，引起炎性細(xì)胞肺內(nèi)聚集，活化的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量氧自由基，造成肺損傷。解脲脲原體與早產(chǎn)兒BPD有關(guān)，不過(guò)是否為因果關(guān)系仍不清楚。沙眼衣原體可引起緩慢進(jìn)展肺炎。

（5）家族性氣道高反應(yīng)性。

（6）對(duì)肌醇清除增加，可導(dǎo)致血漿肌醇水平下降，PS合成下降或代謝異常。

（7）在阻塞性肺疾病，加壓素水平升高，動(dòng)脈促尿鈉排泄肽釋放減少，影響肺及體循環(huán)液體平衡。

（8）BPD還具有個(gè)體和基因易感性。另外，氧中毒、氣壓傷或容量損傷也可導(dǎo)致其發(fā)生。

（四）病理變化

嚴(yán)重患兒出生后前幾天即可有病理變化。第一周末，可見壞死性支氣管炎，碎屑及水腫可阻塞小氣道，氣道周圍及間質(zhì)纖維化。氣腫、肺泡發(fā)育明顯異?？蓪?dǎo)致氣體交換面積減少，出現(xiàn)廣泛肺不張、周圍代償性肺氣腫。肺不張、代償性肺氣腫病變加重，廣泛支氣管、細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)變形及增生，間質(zhì)水腫，基底膜增厚。大氣道（腺體增生）、小氣道（平滑肌增生）變化可能是反應(yīng)性氣道疾病的組織學(xué)基礎(chǔ)。肺血管變化與肺高壓相關(guān)。胎齡越低，肺泡發(fā)育停止越明顯。

三、臨床表現(xiàn)

（一）體檢

早期僅有輕度或無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，而在數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸急促、喘憋、發(fā)紺、三凹征、肺臟啰音呼吸功能不全癥狀及體征。

（二）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧、高碳酸、嚴(yán)重者呼吸性酸中毒代償性變化。

（三）胸片

胸片可隨病程變化，經(jīng)典的表現(xiàn)為肺充氣過(guò)度、肺不張、囊泡形成及間質(zhì)氣腫影，嚴(yán)重且伴肺動(dòng)脈高壓者可顯示肺動(dòng)脈干影。早期Ⅰ期：同RDS。Ⅱ期：密度升高、彌漫性模糊、雙肺完全不透明。Ⅲ期：雙肺野密度不均、粗紋理伴泡狀透亮區(qū)、早期過(guò)度通氣。Ⅳ期：更大的高透亮過(guò)度通氣區(qū)、散在更重的肺紋理、雙肺結(jié)構(gòu)紊亂。并非所有患兒會(huì)進(jìn)入Ⅳ期，某些直接從Ⅰ期進(jìn)入Ⅲ期。胸片的異常表現(xiàn)常持續(xù)到兒童期。對(duì)于許多極低出生體重兒，新BPD定義在病史和胸片表現(xiàn)等方面有很多不同，常為Ⅱ期表現(xiàn)。

（四）心臟

應(yīng)除外引起呼吸衰竭的非肺原因。隨著肺心病進(jìn)展，心電圖可見持續(xù)性、進(jìn)行性右心室肥厚。體循環(huán)高血壓可出現(xiàn)左心室肥厚。二維超聲心動(dòng)圖有助于除外左向右分流。如果維持良好氧合、避免肺高壓，則雙心室衰竭不常見。

（五）肺功能試驗(yàn)

如做肺功能試驗(yàn)可見呼吸阻力增加，動(dòng)力順應(yīng)性下降，引起呼吸功增加、殘氣量增加而功能殘氣量減少。

四、院內(nèi)治療

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療目的是減少進(jìn)一步肺損傷（氣壓傷、容積傷、氧毒性和炎癥）及降低FiO2、增加營(yíng)養(yǎng)、降低耗氧。

（一）呼吸機(jī)械通氣

1．急性期　調(diào)整呼吸機(jī)，在保證氣體交換的前提下降低氣道壓力及潮氣量。應(yīng)避免過(guò)度通氣（保持PaCO2＞7．3 kPa，pH值＞7．25），維持SaO2 90%～95%或更低。不常規(guī)使用高頻通氣，因大多數(shù)現(xiàn)存資料顯示此方法不能預(yù)防高危兒發(fā)生BPD。早期用CPAP以避免機(jī)械通氣，早期由IMV向CPAP轉(zhuǎn)化可能降低BPD危險(xiǎn)性。

2．慢性期　一旦建立呼吸機(jī)的基礎(chǔ)參數(shù)，通常設(shè)置最小基礎(chǔ)參數(shù)，PaCO2≤8．6 kPa （65 mmHg），維持呼吸機(jī)頻率不變直至體重能穩(wěn)定增長(zhǎng)。

（二）吸氧

吸氧維持PaO2＞6．7 kPa（50 mmHg）。對(duì)每個(gè)嬰兒都應(yīng)將SaO2與PaO2校正。一項(xiàng)旨在降低視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的研究顯示降低目標(biāo)SaO2，BPD危險(xiǎn)減少，對(duì)胎齡＜32周者將氧飽和監(jiān)測(cè)儀報(bào)警限定在85%～93%，32周者為87%～97%。如果頭罩吸氧FiO2＜30%，可改用鼻導(dǎo)管吸氧。如果流量＜1 L/min SaO2不能維持正常，重新用頭罩吸氧。在維持SaO2正常的情況下，使用在低流量時(shí)更準(zhǔn)確的流量計(jì)逐漸降低100%氧氣的流量。同樣，在患兒耐受時(shí)將氧流量降低到流量計(jì)最低水平后可降低吸氧濃度。在停氧前患兒睡眠、喂養(yǎng)及活動(dòng)時(shí)，SaO2應(yīng)在90%以上。

（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法

肺表面活性物質(zhì)替代療法可降低BPD并發(fā)癥或28 d死亡率，不過(guò)對(duì)其總發(fā)生率幾乎沒(méi)有影響。薈萃分析顯示較大早產(chǎn)兒的發(fā)生率較低，在更小的早產(chǎn)兒用PS治療會(huì)減少機(jī)械通氣的治療，可能降低BPD的發(fā)病率和死亡率。

（四）早期積極處理

對(duì)于存在明顯血流動(dòng)力學(xué)異常的PDA，建議早期積極處理。

（五）監(jiān)測(cè)

1．血?dú)夥治觥∮糜诒O(jiān)測(cè)氣體交換，并確定無(wú)創(chuàng)性監(jiān)護(hù)的價(jià)值。

2．脈沖測(cè)氧儀　對(duì)BPD患兒應(yīng)用脈沖測(cè)氧儀長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)。胎齡＜32周報(bào)警限為85% ～93%，32周為87%～97%，長(zhǎng)期目標(biāo)是PaO2＞7．3 kPa（55 mmHg）。

3．毛細(xì)血管血?dú)猓–BG）毛細(xì)血管血?dú)庥兄诒O(jiān)測(cè)pH、PCO2，有時(shí)與動(dòng)脈血數(shù)值不同。如果CBG值與ABG相同，對(duì)穩(wěn)定應(yīng)用呼吸機(jī)患兒用脈沖測(cè)氧儀及1～2次CRG監(jiān)護(hù)；用鼻導(dǎo)管者CBG監(jiān)測(cè)次數(shù)更少。

4．肺功能實(shí)驗(yàn)　某些醫(yī)院用肺功能實(shí)驗(yàn)了解支氣管擴(kuò)張劑、利尿治療的療效。

（六）液體療法

小早產(chǎn)兒對(duì)液體耐受性差，即使攝入正常量的液體也可導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺功能惡化。因此，須嚴(yán)格限制液體量至最低需求量并限制鈉攝入。開始輸液足以維持尿量≥1 mL/（kg·h）。以后液量130～150 mL/（kg·d）補(bǔ)充足夠熱量保證生長(zhǎng)。一旦體重恢復(fù)至出生體重以上，常規(guī)重新計(jì)算液體量以維持體重增長(zhǎng)。以后呼吸穩(wěn)定時(shí)逐漸放松對(duì)液體入量的限制。

（七）藥物

在無(wú)PDA或繼發(fā)感染、嚴(yán)格限制液量，患兒如仍須依賴呼吸機(jī)，應(yīng)考慮增加藥物治療（一般＞24 h）。

1．預(yù)防

（1）維生素A：可促進(jìn)肺泡上皮增殖，調(diào)節(jié)肺膠原含量，促進(jìn)肺成熟，維持呼吸道上皮的完整性。在超級(jí)低出生體重兒用維生素A可降低10% BPD（前28 d使用，劑量5 000 UIM，3次/周）。

（2）人重組超氧化物歧化酶：由于早產(chǎn)兒內(nèi)源性抗氧化酶系缺陷，氧自由基在其發(fā)病中起關(guān)鍵作用。對(duì)胎齡＜27周者使用氣管插管時(shí)每48 h氣管內(nèi)試用重組人銅或鋅超氧化物歧化酶一次，可減輕高濃度氧及機(jī)械通氣引起的炎性反應(yīng)和肺損傷，約可降低一半的喘、急癥就診率及第一年住院率，目前治療尚在研究階段。

（3）咖啡因：枸櫞酸咖啡因［負(fù)荷量20 mg/kg，維持量5 mg/（kg·d）］在出生體重500～1250 g患兒前10 d內(nèi)使用可將BPD發(fā)生率由47%降低至36%。在初步報(bào)道中，咖啡因治療也可提高校正日齡18～21個(gè)月時(shí)無(wú)神經(jīng)發(fā)育異常的患兒的存活率。

2．肺液潴留　利尿劑間接緩解呼吸窘迫癥狀，降低肺阻力，提高順應(yīng)性。急性臨床反應(yīng)可在1 h內(nèi)出現(xiàn)，不過(guò)最大效果直到1周時(shí)才出現(xiàn)。應(yīng)用利尿劑治療臨床癥狀得到改善可能是因?yàn)榻档土朔我轰罅簦瑴p少間質(zhì)及支氣管周圍液體，使得肺阻力降低，順應(yīng)性提高。其機(jī)制分為利尿及非利尿作用。利尿劑可改善臨床結(jié)果，如呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及遠(yuǎn)期預(yù)后等。

（1）呋塞米：開始劑量0．5～1 mg/kg，1～2次/d，直至能夠停氧。由于其半衰期較長(zhǎng)，在不成熟兒應(yīng)用劑量大或頻繁時(shí)發(fā)生毒性作用的危險(xiǎn)性升高。應(yīng)密切注意其副作用，如高鈣尿癥、腎鈣質(zhì)沉著、耳毒性、電解質(zhì)紊亂和骨質(zhì)疏松等，不宜長(zhǎng)期使用。

（2）氯噻嗪：建議用氯噻嗪［20～40 mg/（kg·d），每天2次］。氯噻嗪可減少鈣排泄，如合用呋塞米可減少鈣流失，可減少藥物副作用并使呋塞米劑量更小。

3．支氣管擴(kuò)張劑　急性阻塞發(fā)作或肺阻力慢性增加可能與氣道張力增加、支氣管痙攣相關(guān)，支氣管擴(kuò)張劑治療有效。對(duì)發(fā)生CLD的嬰兒盡早應(yīng)用可能有益。

（1）腎上腺素受體激動(dòng)劑（BAA）：可降低肺阻力，改善通氣，增加肺順應(yīng)性。但在心血管方面的副作用較大，如心動(dòng)過(guò)速，高血壓，甚至心律失常。故建議在急性發(fā)作時(shí)霧化吸入。有更新的藥物增強(qiáng)對(duì)β2的特異性，減少β1的毒性?？捎糜卸课肫鳎?噴）的沙丁胺醇，或0．5%噴霧劑（5 mg/mL）0．02～0．04 mL/kg（最大總量0．1 mL+生理鹽水2 mL），間隔6～8 h。在機(jī)械通氣患兒，推薦將MDI連接在呼吸機(jī)接近插管處。

（2）蕈毒堿藥物：異丙托溴銨定量吸入器（1噴）或噴霧劑（25 mg/kg劑）可使肺順應(yīng)性上升，肺阻力下降。合用BAA及蕈毒堿藥定量吸入器有協(xié)同作用，但尚未在早產(chǎn)兒中進(jìn)行研究。

（3）茶堿：茶堿可舒張平滑肌、降低氣道阻力、刺激呼吸中樞、增進(jìn)呼吸肌收縮、改善肺順應(yīng)性。故可使血茶堿水平維持在12～15 mg/L，以維持支氣管擴(kuò)張。

4．產(chǎn)后應(yīng)用激素　腎上腺皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)，減輕支氣管及肺水腫，促進(jìn)肺抗氧化酶及PS的生成，迅速改善肺功能的作用。在早期研究中，對(duì)于那些呼吸機(jī)依賴的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（常用地塞米松）治療2～3周，可增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，并可早拔管。但對(duì)于肺的遠(yuǎn)期預(yù)后并沒(méi)有實(shí)質(zhì)的正面影響，如吸氧時(shí)間、住院時(shí)間或病死率等。以后對(duì)早期、持續(xù)、小劑量用藥的研究，無(wú)論在預(yù)防還是在減輕疾病的程度方面都未能得出穩(wěn)定一致的結(jié)論。對(duì)氣管內(nèi)滴入糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)研究也未顯示能改善肺結(jié)果。激素短期副作用包括：高血壓、高血糖、自發(fā)胃腸道穿孔；遠(yuǎn)期副作用（主要是地塞米松）是神經(jīng)發(fā)育及生長(zhǎng)延遲。由于存在潛在有害作用及缺乏確鑿的遠(yuǎn)期益處，不推薦常規(guī)使用激素，僅在其他治療無(wú)效的進(jìn)行性呼吸衰竭患兒使用。如果使用糖皮質(zhì)激素治療，在用藥前應(yīng)與家長(zhǎng)討論潛在的神經(jīng)發(fā)育危害。雖未臨床檢驗(yàn)，但我們用短期小劑量地塞米松以降低呼吸機(jī)參數(shù)并有助于拔管。用氫化可的松短期效果相同，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，還需進(jìn)一步研究。

（1）常見急性并發(fā)癥：地塞米松的常見急性并發(fā)癥包括糖不耐受、高血壓、暫時(shí)分解代謝狀態(tài)。激素治療時(shí)總中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、桿狀核計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)升高。偶爾可有肥厚性心肌病，但是暫時(shí)的，不影響心功能?？捎形讣笆改c穿孔或胃潰瘍。腎上腺抑制是暫時(shí)的。

（2）拔管后氣道水腫：可用地塞米松減輕拔管后氣道水腫、伴喘鳴阻塞致呼吸衰竭，在拔管前8～12 h 0．25 mg/kg，每12 h 1次。消旋腎上腺素噴霧劑也可緊急消腫。

5．色苷酸鈉　可影響氣道及肺血管張力。預(yù)防治療BPD患兒第一年哮喘病的反應(yīng)性氣道癥狀。還未評(píng)估在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房用藥效果?？墒褂肕DI及經(jīng)鼻霧化器或噴霧劑（10～20 mg）。

6．吸入NO NO是重要的肺血管張力調(diào)節(jié)劑。吸入NO能降低嚴(yán)重RDS嬰兒肺血管和氣道阻力，改進(jìn)其氧合功能。在動(dòng)物BPD模型，吸人NO緩解氣道及肺血管張力，減少肺炎性反應(yīng)。兩項(xiàng)最近多中心臨床研究評(píng)估吸入NO不同方案減輕或預(yù)防BPD的效果。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)體重超過(guò)1000 g者的BPD發(fā)生率降低，不過(guò)并非在所有人群中；另一研究發(fā)現(xiàn)其總的療效僅限于7～14 d治療患兒。因效果不明確，隨訪還未確定其安全性及遠(yuǎn)期效果，不能作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。其他研究還在進(jìn)行中。

7．疼痛處理　對(duì)有疼痛或不適癥狀者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥，因?yàn)檫@些癥狀會(huì)影響通氣氧合能力?？捎每诜撬?、硫酸嗎啡、芬太尼、短效苯二氮藥或水合氯醛。

8．補(bǔ)充電解質(zhì)　慢性利尿常見副作用有低血鈉、低血鉀、低氯、繼發(fā)性高鈣，可通過(guò)減少藥量或補(bǔ)充NaCl、KCl糾正應(yīng)補(bǔ)充足夠的鈉。低氯可發(fā)生于呼吸性酸中毒代償，但利尿丟失及攝入不足的低氯可導(dǎo)致代謝性堿中毒及PaCO2上升，也可加重生長(zhǎng)不良。氯缺乏可用KCl補(bǔ)充。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)直至電解質(zhì)平衡。

（八）營(yíng)養(yǎng)

1．代謝率　在BPD患兒代謝率及能量消耗增加，但熱量攝入不足。故應(yīng)提供充足的能量和蛋白質(zhì)，以利于增加機(jī)體抗感染、抗氧中毒能力并促進(jìn)正常組織生長(zhǎng)、成熟和修復(fù)。輸入脂肪乳代替糖類以提供更多的熱量，降低呼吸商數(shù)，減少CO2生成。為保證最佳生長(zhǎng)，應(yīng)盡量減少能量消耗，增加攝入。常需要長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)。開始腸道喂養(yǎng)時(shí)用鼻胃管或口胃管，限制口服以避免患兒勞累。此外，谷氨酰胺是肺能量的主要來(lái)源，應(yīng)注意補(bǔ)充。

2．維生素、微量元素及其他飲食補(bǔ)充　維生素E及抗氧化酶減少氧毒性，不過(guò)維生素E不能預(yù)防BPD。維生素A促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)，減少纖維化。硒、鋅和銅是微量元素，對(duì)抗氧化酶的功能至關(guān)重要，攝入不足可影響其保護(hù)作用。還應(yīng)注意補(bǔ)充維生素C、維生素D及鈣磷等微量元素。

（九）輸血

吸氧期間一般維持HCT 30%～35%（80～100 g/L）。對(duì)液量敏感的患兒可能輸血后用利尿劑有益。對(duì)代謝需求增加患兒改善攜氧能力，可能使其生長(zhǎng)更佳。

六、相關(guān)并發(fā)癥

相關(guān)并發(fā)癥包括上呼吸道阻塞；肺高壓、右心室肥厚及功能衰竭，左心功能也可能受累；高血壓；體向肺分流；利尿繼發(fā)代謝紊亂；感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良；耳毒性；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；腎鈣質(zhì)沉著；骨質(zhì)疏松；胃食管反流；腹股溝疝；早期生長(zhǎng)不足等。

七、出院計(jì)劃

出院時(shí)間依賴于有無(wú)家庭護(hù)理支持計(jì)劃及父母是否做好準(zhǔn)備。如果嬰兒可能長(zhǎng)期需氧而病情穩(wěn)定，備有有能力的護(hù)理人員時(shí)，可提供家庭氧療機(jī)會(huì)。同時(shí)教授父母如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇，識(shí)別失代償早期癥狀。應(yīng)在開始出院計(jì)劃時(shí)就教授如何應(yīng)用設(shè)備、用藥及營(yíng)養(yǎng)指南。護(hù)理時(shí)讓父母參與對(duì)嬰兒平安轉(zhuǎn)為家庭護(hù)理至關(guān)重要。另外出院時(shí)必須告知患兒的基礎(chǔ)值，包括生命指征、每日體重增長(zhǎng)、出院時(shí)體重、頭圍、血?dú)?、電解質(zhì)、胸片及心電圖，這些信息有助于以后評(píng)估臨床癥狀變化。出院前應(yīng)進(jìn)行眼科及聽力篩查。

八、院外治療

患兒可行院外治療包括吸氧，藥物治療，免疫接種。另外，須要供給足夠的營(yíng)養(yǎng)。停氧須根據(jù)定期檢查的SaO2。藥物治療包括使用利尿劑但須監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。如空氣下呼吸狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)可逐漸停用支氣管擴(kuò)張劑。除了標(biāo)準(zhǔn)接種以外，BPD患兒應(yīng)接種肺炎球菌及流感疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗。體重增長(zhǎng)是情況良好的敏感指標(biāo)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。出院后常需補(bǔ)充熱量維持良好生長(zhǎng)。在患兒出院時(shí)用過(guò)渡配方奶提供熱量。因家庭吸煙可增加兒童氣道疾病，故BPD患兒盡可能減少患兒接觸有煙環(huán)境的機(jī)會(huì)。

九、結(jié)果

（一）死亡率

重度BPD的死亡率約為25%。第一年的死亡率為10%～20%。用氧時(shí)間長(zhǎng)及呼吸機(jī)支持參數(shù)高者，危險(xiǎn)性升高。常死于感染、敗血癥。且猝死危險(xiǎn)升高，但病因不明。

（二）遠(yuǎn)期發(fā)病率

1．肺　嚴(yán)重受累兒可在數(shù)月至數(shù)年后，仍存在呼吸急促、三凹征、呼吸困難、咳嗽、噴嚏等癥狀，約占33%。臨床完全恢復(fù)后，肺功能、氣體交換及胸片異?？沙掷m(xù)至青春期以后。肺功能及生長(zhǎng)持續(xù)輕度異常對(duì)遠(yuǎn)期發(fā)病率、死亡率影響還未可知。反應(yīng)性氣道病發(fā)生更頻繁，發(fā)生支氣管炎、肺炎的危險(xiǎn)性升高。前兩年因肺疾病再入院率升高。多因呼吸道感染造成。

2．神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或缺陷未證明BPD為不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的單一指標(biāo)。但在極低出生體重兒中確實(shí)存在早期行為差異。后期結(jié)果變化很大，BPD兒在2歲時(shí)有33%正常，其余的有一些在以后可有所改善。特殊運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)延遲及視覺(jué)異常更易發(fā)生，而非總IQ更低。在4～6歲時(shí)，Bayley評(píng)分在正常值下。

3．生長(zhǎng)遲緩　遠(yuǎn)期生長(zhǎng)延遲與體重呈負(fù)相關(guān)，并可能受BPD嚴(yán)重程度及病程影響。體重最易受累，頭圍很少受累。2歲時(shí)有33%～67%生長(zhǎng)延遲。學(xué)齡兒有33%身高及體重在平均值以下。

第六節(jié)　氣漏綜合征

一、概述

肺氣漏又稱新生兒氣漏綜合征，其發(fā)生均起源于肺間質(zhì)氣腫，主要特點(diǎn)是肺泡通氣不均勻和氣體滯留。臨床上無(wú)原發(fā)疾病而出現(xiàn)癥狀性氣胸者較少見，且往往癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。

（一）危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)兒氣漏危險(xiǎn)因素包括：RDS、機(jī)械通氣、敗血癥和肺炎。足月兒的包括：吸入胎糞、血液、羊水、肺炎、先天畸形、機(jī)械通氣。近年來(lái)，隨著PS應(yīng)用和廣泛采用肺保護(hù)通氣策略治療，氣胸發(fā)生率明顯降低。

（二）病因

常見氣漏綜合征的發(fā)生機(jī)制包括：跨肺壓超過(guò)非軟骨終末氣道張力及肺小囊壓力，易導(dǎo)致氣道上皮損傷；從而破壞氣道上皮的完整性，使空氣進(jìn)入間質(zhì)，引起肺間質(zhì)氣腫。新生兒期，肺泡間缺少側(cè)孔使通氣與非通氣肺泡間的氣體難以分布均勻，更增加了氣胸的發(fā)生概率?？绶螇撼掷m(xù)增加促進(jìn)空氣流向臟層胸膜和（或）通過(guò)細(xì)支氣管旁或血管鞘進(jìn)入肺門及心包?？諝饪蛇M(jìn)入肺血管造成氣體栓塞，但較罕見。壁層胸膜破裂時(shí)在胸膜腔負(fù)壓的作用下外漏氣體可進(jìn)入胸腔引起氣胸。在發(fā)生肺氣腫時(shí)，沿阻力最小的途徑，空氣可由肺門進(jìn)入縱隔，引起縱隔氣腫，或進(jìn)入心包引起心包積氣?？v隔氣體可進(jìn)入頸部或淺筋膜引起皮下氣腫，或進(jìn)入后腹膜引起后腹膜積氣，而后腹膜氣體可破入腹腔形成氣腹，再進(jìn)入陰囊或陰唇，形成氣腫。

1．跨肺壓升高也可發(fā)生于新生兒第一次呼吸，此時(shí)吸入負(fù)壓可達(dá)10 kPa。肺不張致充氣不均勻、PS缺乏、肺出血、肺水潴留等會(huì)增加跨肺壓，這會(huì)導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹破裂。同樣，吸入血液、羊水、胎糞時(shí)會(huì)由于部分阻塞造成的活瓣作用引起肺泡過(guò)度積氣，易使肺泡破裂。

2．存在肺疾病時(shí)，正壓通氣會(huì)增加氣漏危險(xiǎn)性。在肺順應(yīng)性下降的情況下為使嬰兒得到高氣道壓以達(dá)到充分氧合通氣時(shí)此危險(xiǎn)大大增加。跨肺壓過(guò)高也可見于肺順應(yīng)性增高時(shí)未及時(shí)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)者。偶爾也見于RDS用肺表面活性物質(zhì)治療后病情迅速改善的嬰兒。機(jī)械通氣早產(chǎn)兒呼氣時(shí)對(duì)抗呼吸機(jī)也增加氣胸危險(xiǎn)。

3．氣道直接損傷也會(huì)引起氣漏。喉鏡、氣管插管、吸痰管及胃管放置不當(dāng)會(huì)損傷氣道內(nèi)層，從而引起氣胸或縱隔氣腫。

二、氣漏類型

（一）氣胸

氣胸在健康兒的自發(fā)性發(fā)生率為0．07%，有癥狀者占1/10。氣胸更常見于存在肺疾病，進(jìn)行機(jī)械通氣患兒。氣胸臨床癥狀可由生命指征隱性變化至常伴張力性氣胸的心血管完全萎陷等不同的表現(xiàn)。隨著胸腔內(nèi)壓升高，肺體積縮小，縱隔擺動(dòng)，壓迫胸腔內(nèi)大靜脈，增加肺血管阻力。其凈作用是CVP升高，前負(fù)荷下降，心輸出量下降。在機(jī)械通氣兒出現(xiàn)不明血流動(dòng)力學(xué)、肺順應(yīng)性和氧合通氣情況惡化時(shí)應(yīng)懷疑氣胸可能。

1．診斷

（1）體檢：

1）呼吸窘迫癥狀，包括呼吸急促、面色蒼白、呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征。

2）發(fā)紺。

3）胸廓不對(duì)稱，患側(cè)飽滿。

4）發(fā)生呼吸暫停，心率下降。

5）心尖沖動(dòng)向?qū)?cè)移位。

6）患側(cè)呼吸音消失或遙遠(yuǎn)。

7）橫膈降低，腹脹。

8）生命指征變化。肺外氣體少時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率、血壓代償性增加。隨胸腔氣體增加，可出現(xiàn)CVP增加和嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、低氧及高二氧化碳血癥。

（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）：ABG變化為非特異性的，表現(xiàn)為PaO2下降，PaCO2上升，pH值下降。

（3）胸片：對(duì)診斷具有決定性意義。后前位胸片可見患側(cè)肺過(guò)度通氣，臟壁層胸膜分離，橫膈平坦，縱隔向?qū)?cè)移位，同側(cè)肺葉萎陷。水平側(cè)位可見胸壁前下少量胸腔內(nèi)氣體，但需后前位確定受累側(cè)。側(cè)臥、可疑氣胸側(cè)在上有助于發(fā)現(xiàn)少量氣胸，應(yīng)注意與皮膚皺褶、先天性肺葉氣腫、囊性腺瘤樣畸形、表皮水泡等相鑒別。

（4）透照：使用光纖冷光源可顯示氣胸。當(dāng)有大量氣胸時(shí)，患側(cè)胸腔透亮，對(duì)側(cè)由于受壓透光范圍減小。此方法對(duì)胸壁水腫或嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫兒，胸壁薄的極小患兒，足月兒胸壁厚或皮膚黑者敏感性降低。有必要對(duì)存在氣漏高危因素的患兒進(jìn)行此基礎(chǔ)透視檢查。

（5）穿刺抽氣：對(duì)臨床情況迅速惡化者進(jìn)行胸腔穿刺具有診斷及治療作用。

2．治療

（1）保守治療：對(duì)無(wú)癥狀氣胸或輕度有癥狀氣胸伴自主呼吸的患兒只需密切觀察。肺外氣體一般在24～48 h吸收。雖然高濃度氧利于促進(jìn)氣腫吸收，但一般不采用純氧。

（2）穿刺：使用蝶形針或帶針芯的靜脈穿刺針胸穿可治療有癥狀的氣胸。胸穿可治愈自主呼吸患兒的氣胸，也經(jīng)常作為機(jī)械通氣患兒的暫時(shí)性治療手段。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，胸穿可挽救其生命。

1）穿刺前將帶有三通接頭的10～20 mL的注射器連接上23～25號(hào)的蝶形針或22～24號(hào)靜脈穿刺針。

2）緊貼鎖骨中線第3肋骨上緣進(jìn)針。這會(huì)使刺傷肋間動(dòng)脈的危險(xiǎn)降低，因?yàn)檫@些血管位于肋骨的下面，邊進(jìn)針邊讓助手持續(xù)回抽注射器。針頭刺入胸腔時(shí)會(huì)有氣體迅速進(jìn)入注射器，此時(shí)應(yīng)停止進(jìn)針以免刺傷肺臟同時(shí)達(dá)到排氣的目的。

3）持續(xù)氣漏時(shí)可接一胸腔引流管抽氣?？闪糁玫吾?，如果用靜脈留置針拔出針芯，留置塑料針進(jìn)一步抽氣。例如用一短的靜脈延長(zhǎng)管、T型連接器連接到留置針上，這樣允許反復(fù)抽氣。否則在無(wú)氣體后拔針。

（3）胸腔引流：對(duì)持續(xù)正壓通氣患兒一般需胸腔引流治療氣胸。因?yàn)槌掷m(xù)性氣漏可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。

1）插入胸腔引流管：大多數(shù)患兒可用10 F、12 F的引流管于腋中線第6肋間放入胸腔，然后連接1．0～2．0 kPa的低負(fù)壓吸引裝置。若見氣體持續(xù)排出則證明引流管放置成功。并可見臨床氧合及循環(huán)狀態(tài)迅速好轉(zhuǎn)。胸片可發(fā)現(xiàn)無(wú)效的引流管，因此上述操作后應(yīng)做胸片確認(rèn)。最常見的失敗原因是引流管置于胸腔后部或皮下組織，其他無(wú)效原因是引流管插入肺、膈或縱隔。肺外氣體如不在胸腔，如縱隔氣腫、胸腔下肺假囊腫，不能引流。胸腔引流并發(fā)癥有：出血、肺刺傷、心臟壓塞和膈神經(jīng)損傷。

2）拔管：如嬰兒肺疾病改善，胸腔引流管24～48 h無(wú)氣泡排出，夾閉引流管停止引流。若12～24 h后未發(fā)現(xiàn)肺外氣體積聚則拔管。為減少氣體進(jìn)入胸腔，拔管時(shí)用一小敷貼覆蓋胸壁切口。在嬰兒自主呼氣時(shí)、機(jī)械通氣吸氣時(shí)拔管。手動(dòng)機(jī)械通氣或復(fù)蘇囊可確保吸氣相時(shí)拔管。

3）氣胸并發(fā)癥：①加重通氣、循環(huán)壓力，如不治療會(huì)導(dǎo)致死亡。②腦室內(nèi)出血可繼發(fā)于血壓波動(dòng)、靜脈回流異常、高二氧化碳、低氧及酸中毒的綜合影響。③可引起ADH不適當(dāng)分泌。

（二）肺間質(zhì)氣腫

肺間質(zhì)氣腫最常見于RDS或敗血癥用機(jī)械通氣的極早產(chǎn)兒。間質(zhì)氣可局限或播散到一側(cè)或雙側(cè)肺明顯部位。間質(zhì)氣可通過(guò)淋巴及肺血管周圍結(jié)締組織進(jìn)入肺門及胸膜表面，會(huì)影響淋巴引流及肺血流。肺間質(zhì)氣腫會(huì)使肺順應(yīng)性降低從而改變肺功能，增加殘氣量及無(wú)效腔，加重通氣/血流比失調(diào)。間質(zhì)氣可破入胸腔、縱隔，導(dǎo)致氣胸或縱隔氣腫。但很少進(jìn)入頸部。

1．診斷　其臨床癥狀缺乏特異性，主要依靠放射學(xué)或病理學(xué)診斷。

（1）肺間質(zhì)氣腫常在出生后48 h內(nèi)發(fā)生，胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音降低。

（2）會(huì)伴隨低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高CO2、低O2及酸中毒。

（3）肺間質(zhì)氣腫的X射線片有兩種表現(xiàn)：囊樣、線樣。肺過(guò)度膨脹，線樣肺間質(zhì)氣腫可見線樣透明帶由肺門放射而出。囊樣透亮影可見于單側(cè)肺。偶爾有肺大皰表現(xiàn)似氣胸。

2．治療　局限性的開始可保守觀察。

（1）盡可能降低呼吸機(jī)PIP、PEEP和吸氣時(shí)間以降低平均氣道壓?？刹捎肏FO以避免肺容積波動(dòng)過(guò)大。

（2）一側(cè)肺間質(zhì)氣腫時(shí)，可將嬰兒受累肺向下，使其依賴健側(cè)肺呼吸，48 h內(nèi)可能會(huì)有所改善。

（3）應(yīng)盡量減少氣管插管吸痰及人工正壓通氣。

（4）保守治療無(wú)效的嚴(yán)重局限肺間質(zhì)氣腫可行手術(shù)切除治療。

3．并發(fā)癥　如氣胸、心包積氣或氣栓等。

（三）縱隔氣腫

肺間質(zhì)氣體進(jìn)入縱隔與氣道（后咽部）或直接創(chuàng)傷時(shí)會(huì)發(fā)生縱隔積氣。

1．診斷

（1）體檢：面色蒼白或發(fā)紺，心音遙遠(yuǎn)。

（2）胸片：心臟或胸腺周圍有高透亮的邊緣，氣體聚集于中央，將胸腺包圍或抬高，出現(xiàn)特征性“風(fēng)帆征”。側(cè)位最易發(fā)現(xiàn)。

2．治療

（1）縱隔氣腫臨床意義較小，無(wú)引流治療的必要。

（2）若氣體不進(jìn)入胸腔、后腹腔或頸部軟組織而引起心肺受限時(shí)則須縱隔切開引流，但此種情況較為罕見。

（3）如用機(jī)械通氣，可采用最小通氣參數(shù)。

3．并發(fā)癥　見其他氣漏。

（四）心包積氣

心包積氣是新生兒最少見的氣漏，但它是心臟壓塞最常見的原因。常由間質(zhì)肺氣腫沿大血管進(jìn)入心包腔而形成。氣體壓迫心包腔造成心室心房充盈受限，造成每搏輸出量降低，最終引起心輸出量和血壓降低。偶爾X射線片意外發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心包積氣。大多數(shù)病例發(fā)生于早產(chǎn)RDS患兒，應(yīng)用機(jī)械通氣出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫及縱隔氣腫后發(fā)生。病情嚴(yán)重，死亡率高達(dá)70%～80%。

1．診斷　在機(jī)械通氣兒出現(xiàn)急性或亞急性血流動(dòng)力學(xué)受限時(shí)應(yīng)考慮心包積氣。

（1）體檢：嬰兒開始可能有心動(dòng)過(guò)速、脈壓減少，但可迅速出現(xiàn)血壓降低、心率下降、發(fā)紺。聽診心音低鈍或遙遠(yuǎn)。可出現(xiàn)心包敲擊或特征性雜音。

（2）胸片：具有診斷價(jià)值。前后位胸片見心臟被氣體包繞。心臟底部見氣體時(shí)具有診斷意義。

（3）透照：用高強(qiáng)度纖維光源照劍突下區(qū)域。光線隨心臟搏動(dòng)閃爍有助于區(qū)別心包積氣與縱隔氣腫及中間氣胸。

（4）心電圖可見電壓下降，ORS縮短。

2．治療

（1）保守治療：無(wú)癥狀、未使用正壓通氣者可采用保守治療。密切注意生命指征尤其是脈壓變化，頻繁胸片檢查直至心包積氣緩解。

（2）針吸：有癥狀者最嚴(yán)重的是心臟壓塞，是須立即心包穿刺的危及生命的情況?？捎靡?0/22號(hào)靜脈套管針連接延伸管和注射器在劍突下以30°～45°角，向左肩方向穿刺進(jìn)針。邊進(jìn)針邊由助手抽氣，一旦抽出氣體停止進(jìn)針。如抽出血液，立即回撤插管以避免損傷心室壁。其并發(fā)癥包括心包積血、右心室損傷或冠狀動(dòng)脈左前降支損傷。由于心包積氣常會(huì)復(fù)發(fā)且可發(fā)展為心臟壓塞，可能須放置持續(xù)引流管。

3．并發(fā)癥　穿刺到心臟，氣胸或血胸，感染。

（五）其他氣漏類型

1．腹膜積氣　縱隔氣腫沿主動(dòng)脈和腔靜脈進(jìn)入腹膜后，再破入腹腔內(nèi)形成腹膜積氣。幾乎不引起較嚴(yán)重的臨床問(wèn)題。但當(dāng)使膈肌運(yùn)動(dòng)異常引起呼吸困難時(shí)需要引流治療。但須與內(nèi)臟破裂致腹腔積氣相區(qū)別。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的腹脹以及相應(yīng)的X射線表現(xiàn)。

2．皮下氣腫　通過(guò)觸診面、頸、鎖骨上出現(xiàn)捻發(fā)音可發(fā)現(xiàn)。在早產(chǎn)兒頸部大量積氣時(shí)，可能會(huì)壓迫氣管引起呼吸道梗阻癥狀。

3．空氣栓塞　雖少見，但是氣漏的致命性并發(fā)癥。氣體由破裂肺靜脈或由于疏忽沿插入血管的針管進(jìn)入，引起循環(huán)系統(tǒng)的急性衰竭。由臍動(dòng)脈抽出帶有氣體的血液可診斷。將患兒置于頭低左側(cè)臥位可能利于腦部氣栓排出。

第七節(jié)　血?dú)饧胺喂δ鼙O(jiān)測(cè)

一、概述

血?dú)夥治鲈谛律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)病房的用途包括：①評(píng)估肺部通氣與氣體交換；②確定血紅蛋白－氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓；③評(píng)估組織用氧是否充足，但作用有限。臨床可用有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)。大多數(shù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房肺功能監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是氧合參數(shù)。

二、用氧及監(jiān)測(cè)

急癥時(shí)應(yīng)吸入足夠氧氣以糾正發(fā)紺，同時(shí)盡量行氧合監(jiān)測(cè)。對(duì)于早產(chǎn)兒，無(wú)論急性和慢性用氧都必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以減少對(duì)肺臟、不成熟視網(wǎng)膜的損傷。

（一）動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）測(cè)定

PaO2、PaCO2是評(píng)估急性肺疾病氣體交換功能的直接指標(biāo)。從留置針取血，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)定PaO2是目前氧監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1．一般值　目前被廣泛接受的新生兒PaO2在6．7～10．6 kPa（50～80 mmHg）。機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的PaO2經(jīng)常波動(dòng)范圍較大。此時(shí)，隨機(jī)單一血?dú)庵悼赡懿荒軠?zhǔn)確反映整體氧合趨勢(shì)。

2．標(biāo)本　為減少取血量及人為稀釋的影響，目前多采用干肝素化管取血?，F(xiàn)代血?dú)夥治鰞x大多數(shù)允許用0．2～0．3 mL的血標(biāo)本來(lái)進(jìn)行血?dú)夥治黾捌渌麉?shù)的測(cè)定；一般在15 min內(nèi)測(cè)定或冰存送到遠(yuǎn)距離的實(shí)驗(yàn)室。如果監(jiān)測(cè)不頻繁或沒(méi)有動(dòng)脈留置針可經(jīng)皮穿刺取血，但穿刺不適感可使患兒煩躁，PaO2下降，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)值低于實(shí)際值。

（二）毛細(xì)血管血?dú)夥治?/p>

毛細(xì)血管血?dú)夥治鲋饕糜诒O(jiān)測(cè)PaCO2和pH，避免過(guò)多動(dòng)脈穿刺。須溫暖肢體，穿刺部位血流順暢，采集時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌。臨床上常很難準(zhǔn)確采集血樣，通常不用于監(jiān)測(cè)PaO2，因其易受體溫等因素干擾。

（三）持續(xù)血?dú)夥治?/p>

持續(xù)血?dú)夥治鰧?duì)于須頻繁取血的患兒，采用動(dòng)脈留置針持續(xù)血?dú)夥治隹商峁?shí)時(shí)快速的臨床資料，無(wú)須重復(fù)取血，降低取血量；這可用于ECMO治療及進(jìn)行臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的早產(chǎn)兒。有研究指出，PaO2值相關(guān)性好，但PaO2＞9．3 kPa（70 mmHg）時(shí)有偏倚，準(zhǔn)確性變差。某些品牌的小于5 F的臍插管不能插入傳感器。關(guān)于這些設(shè)備測(cè)定動(dòng)脈血壓準(zhǔn)確性的資料罕見。光學(xué)傳感技術(shù)也可用于臍/周圍動(dòng)脈插管內(nèi)血?dú)夥治?，用這些設(shè)備定期將血液抽到傳感器腔內(nèi)，分析后再回輸?shù)讲骞軆?nèi)；這些設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)是研究所用樣本少，不足之處是缺乏對(duì)其并發(fā)癥、費(fèi)用及以后輸血需要的資料。目前僅處于監(jiān)測(cè)研究狀態(tài)，尚未在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房建立應(yīng)用指南。

（四）無(wú)創(chuàng)氧監(jiān)測(cè)

無(wú)創(chuàng)氧監(jiān)測(cè)提供實(shí)時(shí)資料，這在PO2及氧飽和度頻繁波動(dòng)者尤其有用。無(wú)創(chuàng)設(shè)備還減少了對(duì)某些患兒取血的頻率。

1．脈搏測(cè)氧儀　脈搏測(cè)氧儀是新生兒無(wú)創(chuàng)氧監(jiān)測(cè)的主要工具。它比經(jīng)皮監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，無(wú)須標(biāo)定或使用者必須熟悉經(jīng)皮血氧監(jiān)測(cè)。與經(jīng)皮血氧檢測(cè)儀對(duì)照值相比，多數(shù)脈搏測(cè)氧儀可持續(xù)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血紅蛋白－氧飽和度（SpO2）（±3%）。

（1）一般特征：脈搏測(cè)氧儀借助氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白對(duì)各波長(zhǎng)光線的吸收光譜不同進(jìn)行測(cè)量。利用測(cè)量組織中搏動(dòng)血液對(duì)兩種（一般是紅、近紅外光）或波長(zhǎng)更長(zhǎng)光線穿過(guò)后的其光強(qiáng)度及其變化，利用吸光率可得到氧飽和度。用測(cè)量值計(jì)算氧合血紅蛋白/還原血紅蛋白比值，顯示飽和度比例。此法具有安全、無(wú)創(chuàng)、有效、操作簡(jiǎn)單以及功能完善等優(yōu)點(diǎn)。

（2）缺點(diǎn)：在患兒活動(dòng)及早產(chǎn)兒脈搏搏動(dòng)較弱時(shí)出現(xiàn)假性氧飽和度下降。其他可能造成假象的原因包括傳感器放置不適當(dāng)，有強(qiáng)光源（某些光療），胎兒血紅蛋白＞50%，有碳氧血紅蛋白或正鐵血紅蛋白等。脈搏測(cè)氧儀不能測(cè)定PaO2，故對(duì)高氧血癥不敏感。根據(jù)氧離曲線形狀，在SpO2＞95%時(shí)，PaO2可能已＞100 mmHg。

（3）目標(biāo)氧飽和度值：最近研究顯示早產(chǎn)兒停氧及肺不良后果發(fā)生與目標(biāo)氧飽和度相關(guān)。早產(chǎn)兒吸氧維持在SpO2 89%～94%較更高者發(fā)生BPD惡化的概率更低，校正36周時(shí)需氧可能性更低。建議維持在SpO2 85%～95%（＜29周者85%～92%），此時(shí)PaO2很少超過(guò)12．0 kPa（90 mmHg），對(duì)于早產(chǎn)兒持續(xù)輸氧，我們應(yīng)盡量避免氧飽和度持續(xù)超過(guò)95%。一些脈動(dòng)血氧計(jì)提供柱形圖來(lái)幫助我們確定在特定范圍內(nèi)總飽和度下降的比例。

2．經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)　熟練應(yīng)用經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)，在前2周治療急性心肺疾病或沒(méi)有動(dòng)脈插管時(shí)有用。這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)在大部分被脈搏測(cè)氧儀代替。

（1）一般特征：使用加熱傳感器，相當(dāng)于將一小型血?dú)怆姌O用敷貼置于皮膚上，避免電極和皮膚間有空氣。皮膚加熱到43．5℃～44℃使得此處皮膚血流及氧彌散最大。

（2）可能假象：正常情況下皮膚表面PaO2與真正動(dòng)脈PaO2密切相關(guān)。但此設(shè)備需要頻繁更換探頭位置，與使用者訓(xùn)練水平及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大。在循環(huán)灌注不足，使用某些血管擴(kuò)張藥或探頭位置溫度低時(shí)，二者相關(guān)性差。3～4周后皮膚更成熟時(shí)也限制其可信性。所有這些因素可能低估PaO2，尤其在有高氧血癥時(shí)。如果使用經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)，應(yīng)定期用動(dòng)脈血?dú)夥治鲂Ｕ?/p>

（3）目標(biāo)值：經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)一般在5．3～10．7 kPa（40～80 mmHg）。

三、評(píng)估肺通氣

由于低PaCO2與早產(chǎn)兒腦損傷可能相關(guān)，用直接或無(wú)創(chuàng)法監(jiān)測(cè)PaCO2評(píng)估肺泡通氣正在被重新關(guān)注。同樣，使用呼吸機(jī)治療時(shí)強(qiáng)調(diào)避免不成熟肺過(guò)度膨脹來(lái)預(yù)防肺損傷，強(qiáng)調(diào)“允許高二氧化碳”，即機(jī)體可耐受的PaCO2在6．7～8．6 kPa（50～65 mmHg）。

（一）血?dú)?/p>

同氧監(jiān)測(cè)一樣，用動(dòng)脈留置針測(cè)定PaCO2是肺泡通氣最準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但如無(wú)動(dòng)脈留置針會(huì)對(duì)許多患兒取血造成限制。通常會(huì)用經(jīng)皮穿刺取血代替，但患兒因疼痛、躁動(dòng)而使之不能穩(wěn)定反映真相，造成假象。

1．靜脈血　一定情況下中心靜脈血也有用。如果肺泡通氣及循環(huán)功能正常，靜脈PaCO2一般超過(guò)動(dòng)脈0．7～0．8 kPa（5～6 mmHg）。但如果有明顯通氣低或循環(huán)不良，則其關(guān)系不穩(wěn)定。

2．毛細(xì)血管血?dú)狻≌_收集毛細(xì)血管血樣測(cè)PaCO2、pH可準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈值。肢體末端必須加熱，且在血流通暢情況下取血，不擠壓肢體末端。在更小早產(chǎn)兒很難達(dá)到此條件。

（二）經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)

目前大多數(shù)經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)儀也有二氧化碳電極。二氧化碳組織彌散及溫度系數(shù)與氧氣不同。需對(duì)電極氣體進(jìn)行標(biāo)定，必須考慮標(biāo)定因素。經(jīng)皮PaCO2超過(guò)動(dòng)脈血0．5 kPa（4 mmHg），但如果有高二氧化碳，其差異可能超過(guò)2倍。需要使用者高度注意，另外必須具備豐富經(jīng)驗(yàn)限制了其在臨床的常規(guī)使用。

（三）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)

有幾種因素限制了在新生兒測(cè)定潮氣末二氧化碳。典型的是呼吸機(jī)頻率相對(duì)高，大多數(shù)呼吸機(jī)回路持續(xù)輸送新鮮氣流，限制了獲得真正呼氣末平臺(tái)。在原發(fā)肺疾病患兒，因通氣不匹配，動(dòng)脈－肺泡二氧化碳差也高。在低通氣患兒，潮氣末二氧化碳明顯低于PaCO2；但此技術(shù)可能對(duì)穩(wěn)定均勻的通氣趨勢(shì)監(jiān)測(cè)有效，如術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)。

四、肺功能圖監(jiān)測(cè)

近幾年出現(xiàn)了幾種嬰幼兒床旁肺功能監(jiān)測(cè)設(shè)備。大多數(shù)新型呼吸機(jī)具備軟件計(jì)算功能，并通過(guò)屏幕顯示各種測(cè)量圖或計(jì)算值。尚缺乏此種設(shè)備對(duì)新生兒結(jié)局有益影響的證據(jù)支持。在有限的研究中，我們提倡以下幾種方法。

（一）測(cè)定潮氣量

潮氣量的測(cè)量用于手動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同樣，這些測(cè)定方法構(gòu)成呼吸機(jī)軟件自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，以維持輸入潮氣量在限定范圍內(nèi)（“容量限制”）或PIP最低時(shí)穩(wěn)定潮氣量（“壓力調(diào)節(jié)容量控制”）。但有幾項(xiàng)技術(shù)問(wèn)題影響其效果。不同產(chǎn)品潮氣量測(cè)定方法明顯不同。且潮氣量的穩(wěn)定性有待提高，雖有更新模式的呼吸機(jī)提高了其穩(wěn)定性，但許多仍在目標(biāo)范圍之外；其原因包括各呼吸機(jī)測(cè)量部位不同，管路順應(yīng)性不同，用不同方法代償氣管插管漏氣等。另外，一些軟件根據(jù)幾次呼吸平均值調(diào)節(jié)潮氣量。雖有這些缺點(diǎn)，但在需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者用同一設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)可提供有效信息，這對(duì)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后肺順應(yīng)性快速變化時(shí)迅速撤機(jī)及對(duì)潮氣量顯著擔(dān)憂者有幫助。

（二）流量容量環(huán)

PEEP是治療先天或獲得性支氣管軟化（嚴(yán)重BPD常見并發(fā)癥）的重要工具。在有限病例研究中報(bào)道，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)流量容量環(huán)可指導(dǎo)確定最佳PEEP從而防止氣道萎陷。但在小嬰兒還未確定流量關(guān)系參數(shù)。由于呼吸頻率較快，吸氣經(jīng)常在呼氣末環(huán)未關(guān)閉前發(fā)生，很難獲得“正常”標(biāo)記，故在小嬰兒的臨床應(yīng)用中受到一定的限制。