第十八章　新生兒常見急癥

第一節(jié)　驚厥

一、定義

指全身性或身體某一局部肌肉運(yùn)動(dòng)性抽搐，是骨骼肌不自主地強(qiáng)烈收縮而引起。驚厥是新生兒期常見的癥狀。發(fā)現(xiàn)新生兒有異常的肢體運(yùn)動(dòng)，須警惕驚厥。新生兒驚厥很少是原發(fā)性的，多為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見表現(xiàn)，可干擾呼吸等重要生理功能，需要立即處理。

二、臨床分析

1．是否真正驚厥?新生兒有其自身特點(diǎn)，新生兒驚厥往往與正?；顒?dòng)難以區(qū)分，尤其早產(chǎn)兒。檢查新生兒時(shí)，必須把包被全部打開，仔細(xì)觀察自然姿勢(shì)和自發(fā)動(dòng)作。

2．其血糖水平如何?低血糖是導(dǎo)致新生兒驚厥的常見原因，且相對(duì)容易治療。

3．是否有出生窒息史或敗血癥的高危因素?窒息繼發(fā)缺氧缺血性腦病，以及敗血癥合并化膿性腦膜炎可導(dǎo)致新生兒驚厥。

4．該患兒的日齡多少?患兒的日齡常常是驚厥病因的最好線索，特定日齡發(fā)生驚厥的原因如下。

（1）出生當(dāng)時(shí)：孕婦外陰部注射局部麻醉藥時(shí)藥物誤注入新生兒頭皮內(nèi)；另外母親長(zhǎng)期吸毒或使用鎮(zhèn)靜、麻醉、巴比妥類或阿片類藥物，藥物可通過胎盤到胎兒體內(nèi)，致胎兒對(duì)該藥產(chǎn)生一定程度的依賴。新生兒出生后藥物中斷而出現(xiàn)一系列癥狀和體征。

（2）第1天：代謝性異常如低血糖、低血鈣、缺氧缺血性腦?。ㄒ话惆l(fā)生于生后6～18 h，24～28 h更嚴(yán)重）。

（3）第2～3天：藥物戒斷綜合征、腦膜炎或代謝紊亂。

（4）≥5 d：破傷風(fēng)、低血鈣、腦梗死、腦膜炎、腦炎、TORCH感染（弓形體，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒）或腦發(fā)育異常。

三、鑒別診斷

1．驚厥可能繼發(fā)于下列疾病

（1）缺氧缺血性腦損傷：由圍生期嚴(yán)重窒息引起，是足月新生兒驚厥最常見的原因之一，臨床特點(diǎn)為意識(shí)障礙、肌張力異常、驚厥及顱內(nèi)壓增高。

（2）顱內(nèi)出血：病因分為缺氧性和產(chǎn)傷性，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室周圍－腦室內(nèi)出血和硬膜下出血。

（3）新生兒腦梗死：足月兒常見的驚厥原因之一，病因不清，發(fā)生率為1/4 000。

（4）代謝性疾?。旱脱恰⒌脱}、低血鎂、低鈉或高鈉血癥、維生素B6依賴癥。

（5）感染：腦膜炎、敗血癥、TORCH感染。

（6）新生兒撤藥綜合征：一般不發(fā)生驚厥，孕期母親濫用可卡因，嬰兒可發(fā)生驚厥或腦電圖異常。

（7）先天性代謝性疾?。菏沁z傳性生化缺陷造成的疾病，急性起病的先天代謝異常主要表現(xiàn)為拒食、嘔吐、呼吸困難、頑固性驚厥、昏迷等。當(dāng)臨床上驚厥原因不明，同時(shí)伴有較頑固性低血糖、酸中毒、高氨血癥等須考慮先天性代謝性疾病。常見以下幾種。

1）甲基丙二酸血癥（最常見）。

2）楓糖尿病。

3）非酮癥高血糖。

（8）孕母應(yīng)用麻醉劑：在會(huì)陰部、宮頸旁或硬膜外封閉麻醉時(shí)，局部麻醉藥意外注射入胎兒頭皮，出生時(shí)可發(fā)生驚厥。

（9）藥物中毒：茶堿類藥物等。

（10）發(fā)育異常：包括腦發(fā)育和解剖結(jié)構(gòu)的異常。

（11）產(chǎn)傷：一般有難產(chǎn)、滯產(chǎn)史。

（12）腦積水：腦室內(nèi)或腦室周圍出血的嬰兒，20%可以發(fā)展成出血后腦積水。

（13）紅細(xì)胞增多癥伴高黏滯血癥。

（14）新生兒期發(fā)病的4種癲癇綜合征。

1）良性家族性新生兒驚厥：一般在生后第3天發(fā)病。

2）第5天發(fā)作：良性新生兒驚厥。

3）早期肌陣攣腦病：出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，一般在2歲內(nèi)死亡。

4）早期嬰兒癲癇腦?。簢?yán)重的癲癇綜合征。

2．顫動(dòng)　應(yīng)仔細(xì)與驚厥進(jìn)行鑒別。顫動(dòng)有時(shí)很難和驚厥鑒別。顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，嬰兒的眼球運(yùn)動(dòng)正常；如緊握嬰兒抖動(dòng)的肢體，抖動(dòng)停止，肢體運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是顫抖。嬰兒驚厥時(shí)可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)異常（例如凝視、眨眼、眼球震顫、強(qiáng)直性眼球水平偏斜）。如緊握嬰兒抽動(dòng)的肢體，抽動(dòng)不停止，肢體運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是強(qiáng)制性。驚厥可伴有自主神經(jīng)功能的改變。

3．良性肌陣攣發(fā)作　孤立的肌肉痙攣，非重復(fù)性肢體的或身體其他部位的運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生于睡眠中，且是良性的。發(fā)作時(shí)不伴有腦電圖的異常放電。

四、臨床資料

1．病史　詳細(xì)的病史對(duì)驚厥的鑒別診斷很有幫助。

2．體格檢查　進(jìn)行完整的體格檢查，密切關(guān)注患兒神經(jīng)狀態(tài)。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）代謝異常的檢查：

1）測(cè)定血糖：紙片法血糖＜2．2 mmol/L，應(yīng)作靜脈血糖測(cè)定。

2）血鈉測(cè)定。

3）血清離子鈣和總鈣測(cè)定：只要測(cè)定離子鈣就夠了，但如果不能測(cè)定離子鈣，應(yīng)當(dāng)測(cè)定總鈣。離子鈣是最精確的鈣的測(cè)定方法。

4）血清鎂測(cè)定。

（2）懷疑感染時(shí)的檢查：

1）白細(xì)胞及其分類紅細(xì)胞比容的測(cè)定可以除外紅細(xì)胞增多癥。

2）血、尿和腦脊液培養(yǎng)。

3）血清IgM和TOCRH特異性IgM滴度測(cè)定：TOCRH感染時(shí)血清IgM滴度可能增加。

（3）血?dú)夥治觯嚎梢猿馊毖鹾退嶂卸尽?/p>

（4）凝血功能檢查：如果存在出血的證據(jù)時(shí)須檢測(cè)。

（5）氨茶堿濃度測(cè)定：如果嬰兒正使用該藥，且懷疑中毒時(shí)須檢測(cè)。

（6）代謝性疾病的檢查（血氨、乳酸、腦脊液乳酸、尿有機(jī)酸、血清氨基酸）。

4．影像學(xué)和其他檢查

（1）顱腦超聲檢查可以診斷腦室周圍－腦室內(nèi)出血（注意：驚厥和腦室內(nèi)出血同時(shí)存在并不說明兩者一定有關(guān)）。

（2）頭顱CT檢查：懷疑蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜下出血、腦梗死、先天性異常時(shí)應(yīng)進(jìn)行CT檢查。

（3）腰椎穿刺：血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，診斷顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)該同時(shí)做腦脊液培養(yǎng)。

（4）腦電圖（electroencephalogram，EEG）：驚厥發(fā)作通常不可能進(jìn)行腦電圖檢查。EEG對(duì)驚厥病因的診斷幫助不大。多在驚厥發(fā)作后某一時(shí)間進(jìn)行檢查?？梢宰C實(shí)驚厥，也可以作為基礎(chǔ)研究。腦梗死損傷部位EEG可有改變。腦電圖對(duì)預(yù)后評(píng)估非常重要，發(fā)作間期的圖形對(duì)預(yù)測(cè)將來驚厥的發(fā)作也有幫助。

（5）核磁共振：血管造影術(shù)對(duì)診斷腦梗死有幫助。

五、治療原則

1．一般措施　因?yàn)槠渌膬煞N情況（顫動(dòng)和良性肌陣攣）是良性疾病，一旦確定驚厥發(fā)作，必須采取下列措施。

即刻的處理包括：

（1）糾正缺氧：進(jìn)行血?dú)夥治?，并給予氧療；評(píng)估嬰兒的呼吸道和呼吸情況；必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣，來維持通氣和氧的供應(yīng)；糾正代謝性酸中毒。

（2）測(cè)定血糖：通過紙片法測(cè)定血糖，排除低血糖。另外，也可以靜脈血進(jìn)行測(cè)定，證實(shí)紙片法測(cè)定的結(jié)果。如果紙片法血糖測(cè)定值低于正常，在靜脈血糖結(jié)果回報(bào)之前，可給予10%葡萄糖1～2 mL/kg，靜脈注射。

（3）測(cè)定血鈣、鈉和鎂：如果測(cè)定值低于早期的正常值，且高度懷疑驚厥發(fā)生的原因?yàn)榇x紊亂，在進(jìn)一步的化驗(yàn)結(jié)果檢出之前，可以提前給予相應(yīng)的治療。如果血清鎂低，也可以給予鎂治療。

（4）抗驚厥治療：如果缺氧和各種代謝性疾病已經(jīng)處理，血?dú)夥治龊痛x性疾病的相關(guān)檢查正常，應(yīng)給予抗驚厥治療。

1）苯巴比妥應(yīng)作為一線藥物，首劑20 mg/kg，如果驚厥不能控制，可以每次增加5 mg/kg，直到30 mg/kg。

2）如果驚厥持續(xù)存在，給予苯妥英鈉，20 mg/kg，速度為1 mg/（kg·min）或更低。

3）給予維生素B6試驗(yàn)性治療。

4）如果驚厥仍不能控制，可以應(yīng)用下列藥物。如果應(yīng)用苯二氮類藥物，對(duì)于未行機(jī)械通氣患兒應(yīng)注意呼吸抑制問題。地西泮可以連續(xù)靜脈滴注，0．3 mg/（kg·h）；勞拉西泮靜脈給予，24 h內(nèi)可重復(fù)4～6次；咪達(dá)唑侖靜脈給予。副醛，灌腸，作為最后的治療選擇。

2．特殊治療

（1）缺氧缺血性腦損傷：繼發(fā)于出生時(shí)窒息導(dǎo)致的驚厥，通常發(fā)生在生后6～18 h。

1）仔細(xì)觀察驚厥發(fā)作的情況。

2）應(yīng)用苯巴比妥控制驚厥。

3）限制液量，60 mL/（kg·d）。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿量。

（2）低血糖：明確病因并進(jìn)行治療。

（3）低鈣血癥：葡萄糖酸鈣100～200 mg/kg，靜脈緩慢推注。患兒應(yīng)該給予50 mg/kg維持治療，每6 h 1次。連續(xù)監(jiān)測(cè)心率，確保靜脈通路位置正確。

（4）低鎂血癥：靜脈給予硫酸鎂0．2 mmol/kg，每6 h 1次，直到鎂濃度正?；蚺R床癥狀恢復(fù)。

（5）低鈉血癥：靜脈給予3%氯化鈉。

（6）高鈉血癥：如果高鈉血癥繼發(fā)于液體量不足，增加游離水的輸注速率。降低鈉的含量，時(shí)間應(yīng)超過48 h，避免腦水腫的發(fā)生。

（7）高鈣血癥：一般的治療方法如下。

1）增加液體量。增加20 mL/（kg·d）。

2）應(yīng)用利尿劑。呋塞米1～2 mg/kg，每12 h 1次。

3）給予磷。靜脈注射或口服，30～40 mg/（kg·d）。

（8）維生素B6依賴癥：在腦電圖的監(jiān)護(hù)下靜脈給予維生素B6 50～100 mg。治療期間腦電圖上驚厥停止可以證明是維生素B6依賴癥。

（9）感染：如果懷疑敗血癥，應(yīng)給予相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查并給予經(jīng)驗(yàn)性的廣譜抗生素治療。實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血培養(yǎng)、尿和血清抗原檢測(cè)、腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)。

（10）蛛網(wǎng)膜下腔出血僅需要給予支持治療。

（11）硬膜下出血僅需要給予支持治療。如果患兒存在大腦鐮或小腦幕的撕裂，必須立即進(jìn)行外科處理。出血超過大腦的凸面應(yīng)給予硬膜下引流。

（12）腦積水：需要反復(fù)地腰椎穿刺，或者給予分流。

（13）紅細(xì)胞增多癥：需要部分血漿置換。

（14）腦梗死：

1）支持治療。

2）治療驚厥。有些患兒恢復(fù)，有些發(fā)展為癲癇。

3）密切隨訪，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（偏癱，認(rèn)知障礙，語(yǔ)言發(fā)育延遲，發(fā)育遲緩）。

第二節(jié)　血便

一、定義

即排出帶血的大便或只排出血而沒有大便。

二、臨床分析

1．血便量的多少?吞下母血引起的血便是個(gè)例外，預(yù)后好。大量的血便常見于回腸或結(jié)腸損傷，或有大量上消化道出血的新生兒，血便量過多常是不好的預(yù)兆。壞死性小腸結(jié)腸炎是在早產(chǎn)兒中最常見的引起血便的原因，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)高度懷疑。

2．是否大便除了有條紋狀血外其他均正常?這是肛管損傷的常見表現(xiàn)，如肛門－直腸裂。肛裂是正常新生兒最常見的便血原因。

3．僅是大便潛血陽(yáng)性嗎?大便潛血常常提示上消化道有出血（在Treitz韌帶以上）。咽下因插管或外傷所致的鼻咽部或氣管出血和母血是最常見的原因。若只發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的出血常常沒有意義。潛血試驗(yàn)和鄰甲氧基苯酚試驗(yàn)非常敏感，反復(fù)測(cè)量肛溫也可能導(dǎo)致直腸黏膜損傷，使?jié)撗獙?shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。

4．出生時(shí)新生兒是否用過維生素K?新生兒出血癥和各種凝血疾病可以表現(xiàn)為血便。

三、鑒別診斷

須區(qū)分患兒血便為內(nèi)科性或外科性疾病所致。

1．僅潛血陽(yáng)性，沒有肉眼血

（1）咽下母血（占出血的30%）：出生時(shí)咽下母血或母乳喂養(yǎng)（繼發(fā)于乳頭破損）是可能的原因。咽下母血的便血通常出現(xiàn)于生后第2或第3天。

（2）鼻飼管損傷。

（3）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

（4）喂養(yǎng)不耐受：牛奶蛋白過敏繼發(fā)于牛奶或豆奶粉，而且血便的癥狀通常出現(xiàn)于生后第2或第3周。

（5）胃炎或應(yīng)激性潰瘍（常見原因，且可能繼發(fā)于某種藥物）：應(yīng)激性潰瘍可發(fā)生于胃或十二指腸，而且伴隨有遷延的嚴(yán)重疾病。類固醇治療，尤其是長(zhǎng)期治療，與潰瘍有關(guān)。出血性胃炎可發(fā)生于妥拉唑啉和茶堿治療。

（6）原因不明。

2．大便表面肉眼可見的條帶狀血

（1）肛裂。

（2）直腸損傷：常繼發(fā)于使用體溫探頭。

3．大量血便

（1）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

（2）彌散性血管內(nèi)凝血：通常有其他部位的出血，并可繼發(fā)于感染或其他嚴(yán)重疾病。

（3）新生兒出血癥：這種疾病的特點(diǎn)是發(fā)生于維生素K缺乏，出生時(shí)給予維生素K可以預(yù)防。典型的血便出現(xiàn)于生后第2或第3天。

（4）出血體質(zhì)：血小板異常和凝血因子缺乏可以引起血便，如血友病等。

（5）其他外科疾?。喝缒c旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)、麥克爾憩室、先天性巨結(jié)腸、小腸重復(fù)畸形、嵌閉型腹股溝疝和腸套疊（新生兒期少見）。

（6）結(jié)腸炎可繼發(fā)于以下兩個(gè)方面：①小腸感染，導(dǎo)致出血性結(jié)腸炎的可有志賀菌屬，沙門菌屬，彎曲桿菌屬，耶爾森菌和致病性大腸埃希菌。②膳食（奶粉）不耐受，包括過敏性和膳食蛋白引起的結(jié)腸炎。

（7）嚴(yán)重的肝臟疾病。

（8）其他感染：如巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒和細(xì)菌性敗血癥。

四、臨床資料

新生兒的日齡非常重要。如果新生兒日齡＜7 d，咽下母血是可能的原因；在日齡較大的新生兒中，這一原因的可能性較小。

1．體格檢查

（1）檢查外周灌注：評(píng)估新生兒的外周灌注?；夹律鷥簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎的新生兒灌注不良，并且可能有早期休克或即將發(fā)生休克的表現(xiàn)。疲斑提示凝血性疾病可能。

（2）腹部體檢：重點(diǎn)檢查腸鳴音和壓痛。如果腹部柔軟而且沒有壓痛及沒有紅斑，不可能是腹腔內(nèi)的病變。如果有腹脹、肌緊張或壓痛，可能是腹腔內(nèi)的病變。腹脹是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎最常見的體征。腹脹也可能提示腸套疊或中腸腸扭轉(zhuǎn)。如果腹壁有紅紋和紅斑應(yīng)懷疑新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴腹膜炎。

（3）肛檢：如果新生兒的情況穩(wěn)定，可進(jìn)行肛門指檢以明確是否有肛裂或撕裂傷。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）大便潛血試驗(yàn)（愈創(chuàng)木脂或愈創(chuàng)木酯潛血試驗(yàn)）：檢測(cè)血的存在。

（2）紅細(xì)胞比容和血紅蛋白：來評(píng)估出血量。如果急性大量失血，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白的結(jié)果要有一段時(shí)間才能反映出來。

（3）抗堿試驗(yàn)：在懷疑咽下母血時(shí)區(qū)別母血和胎兒血。實(shí)驗(yàn)方法如下：混合等量的血性物和水并離心，在5份粉色上層清液中加入1份0．25moL的碳酸氫鈉。如果液體仍舊是粉色的，血源自胎兒，因?yàn)檠t蛋白F能保持粉色。母血中的血紅蛋白A被水解并由粉色轉(zhuǎn)成棕黃色。但是，試驗(yàn)陰性也不能排除咽下母血。

（4）大便培養(yǎng)：某些感染導(dǎo)致血便，但在新生兒中少見。

（5）凝血檢查：進(jìn)行凝血檢查以除外彌散性血管內(nèi)凝血和出血性疾病。常見的檢查有部分凝血活酶時(shí)間、凝血時(shí)間、纖維蛋白原含量和血小板計(jì)數(shù)。血小板減少癥也可見于牛奶蛋白過敏者。

（6）如果懷疑新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)該進(jìn)行下列檢查：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。檢查有無炎性反應(yīng)并檢查有無血小板減少和貧血。②血清鉀水平?？赡馨l(fā)生繼發(fā)于溶血的高鉀血癥。③血清鈉水平?？赡馨l(fā)生繼發(fā)于漿膜腔積液的低鈉血癥。④血?dú)?。進(jìn)行血?dú)鈾z查除外代謝性酸中毒，常與敗血癥和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有關(guān)。

3．放射學(xué)及其他檢查：如果懷疑新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎或外科情況進(jìn)行腹部X射線平片檢查非常必要，可檢查異常氣體、腸壁增厚、腸間壁積氣或穿孔、門靜脈積氣等。積氣征可被描述成“肥皂泡”。如果腹部X射線片右上象限出現(xiàn)可疑的區(qū)域，多為異常征象。穿孔時(shí)，前后位可見“足球征”。這是繼發(fā)于腹腔游離氣體的全腹部透光。由于游離氣體和腹膜的異常界面，陰影形狀像一個(gè)足球。如果發(fā)生腸穿孔，左側(cè)臥位腹部可見游離氣體，而在常規(guī)前后位片上看不到。外科情況常顯示小腸梗阻。

五、處理方案

首先是估計(jì)失血量的多少，常依據(jù)尿量、血壓等指標(biāo)，如果有血壓下降，提示有休克可能，應(yīng)快速輸血或補(bǔ)液。不同情況的處理方案如下。

1．咽下母血　通常只需觀察，可自行緩解。

2．肛裂或直腸損傷　須觀察，肛門裂傷時(shí)應(yīng)用凡士林有助于愈合。

3．新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的處理　禁食、抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。

4．鼻飼損傷　大多數(shù)引起血便的鼻飼損傷，創(chuàng)傷是輕微的而且只需觀察。如果管過大，換用稍小的鼻飼管可以解決問題。如果出血量較大，可選擇洗胃處理；目前尚不明確使用溫水或鹽水哪個(gè)效果更好。如果病情允許，建議取出鼻飼管。

5．配方奶不耐受　須除外其他疾病，且當(dāng)停用配方奶時(shí)如果患兒的癥狀緩解，才能做此診斷。

6．胃炎或潰瘍　使用抑酸藥物如雷尼替丁或西咪替丁。新生兒應(yīng)用抗酸藥存在爭(zhēng)議；一些臨床醫(yī)師認(rèn)為使用抗酸藥可引起結(jié)石。

7．不明原因　如果未發(fā)現(xiàn)原因，通常應(yīng)該嚴(yán)密地監(jiān)視新生兒情況，必要時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

8．小腸感染　常規(guī)使用抗生素治療和隔離。

9．新生兒出血癥　通常靜脈應(yīng)用維生素K對(duì)癥治療，必要時(shí)予輸血。

10．外科急癥　如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等，需要立即外科診斷治療。

第三節(jié)　胃潴留

一、定義

胃吸出物是指通過經(jīng)口或鼻胃管吸出的胃內(nèi)容物，此操作通常在每次喂養(yǎng)開始前進(jìn)行以確定喂養(yǎng)能否耐受，該評(píng)估是非特異性的。胃潴留系指前次喂奶后數(shù)小時(shí)仍有乳汁停留在胃中，其受許多引起胃排空延遲的因素的影響，不一定完全和胃腸道的病理學(xué)相關(guān)。

二、臨床分析

1．吸出量多少?可根據(jù)體重來定量，如＞2 mL/kg屬于異常；也可根據(jù)喂養(yǎng)的容量來估計(jì)，如＞3 h喂養(yǎng)容量的50%為異常。須注意的是，某些早產(chǎn)兒在每次喂養(yǎng)前胃內(nèi)多可以抽出少許乳汁殘留；而有些早產(chǎn)兒則可能從來都沒有胃潴留現(xiàn)象，對(duì)于這些早產(chǎn)兒，任何胃潴留的微小變化都應(yīng)仔細(xì)分析，它們都可能提示喂養(yǎng)不耐受。

2．吸出物的性狀如何?對(duì)鑒別診斷很重要，如綠色或膽汁樣的胃殘留可能提示腸梗阻，但更常見的原因是胃過度膨脹和膽汁反流到胃；而血性的殘留液提示腸道炎癥，也可能與置管刺激黏膜相關(guān)等。

3．生命體征是否正常?如體溫、血壓、心率、呼吸頻率、尿量，生命體征異常提示為病理性過程，可能是腹腔內(nèi)病變所致。

4．腹部是否柔軟，腸鳴音是否正常，有無腹脹，可見胃腸型嗎?可提示腹部器質(zhì)性疾病，如腸鳴音消失、腹脹、壓痛和紅斑是腹膜炎的體征。腸鳴音消失提示腸梗阻可能。

5．最后一次排便是什么時(shí)候?便秘導(dǎo)致的腹脹可能引起喂養(yǎng)不耐受和胃吸出物增加。

三、鑒別診斷

主要依據(jù)吸出物的性狀，其可為尋找疾病的原因提供重要的臨床線索。

1．顏色像膽汁　呈綠色膽汁樣吸出物通常提示Vater壺腹遠(yuǎn)端梗阻性病變。這種類型的吸出物通常提示有嚴(yán)重的疾病，尤其當(dāng)它發(fā)生在生后最初72 h內(nèi)。

（1）腸梗阻：有研究發(fā)現(xiàn)，30%的生后最初72 h內(nèi)伴有膽汁樣嘔吐的新生兒存在腸梗阻，其中20%需要外科治療。

（2）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：主要在早產(chǎn)兒、有圍生期窒息史或喂養(yǎng)不當(dāng)患兒中發(fā)生。10%的病例為足月兒。

（3）胎糞性腸梗阻：出生后48 h后尚未開始排便，出現(xiàn)一過性低位腸梗阻癥狀，經(jīng)灌腸等處理后可有大量胎糞排出，癥狀即緩解，多不再?gòu)?fù)發(fā)。

（4）先天性巨結(jié)腸：早期表現(xiàn)可僅為喂養(yǎng)不耐受，如胃潴留等。

（5）小腸旋轉(zhuǎn)不良：主要表現(xiàn)高位腸梗阻表現(xiàn)，生后3～5 d出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，如嘔吐、胃潴留等。

（6）腸扭轉(zhuǎn)：主要為喂奶后反復(fù)嘔吐。

（7）人為因素：鼻飼管插入十二指腸和空腸而不是胃，可引起膽汁樣吸出物。

2．顏色不像膽汁

（1）喂養(yǎng)配方的問題：如果喂養(yǎng)配方過濃，則吸出物可見不消化的配方奶。這個(gè)問題尤其可能見于加奶過快的早產(chǎn)兒。①吸出物有不消化的配方奶可見于喂奶間隔時(shí)間過短。②吸出物有消化的配方奶可能是胃排空延遲或過度喂養(yǎng)的一個(gè)征象。而且，如果因添加維生素使配方奶的滲透壓增加，可殘留已消化的配方奶。

（2）其他：①新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；②幽門狹窄；③新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后狹窄；④感染。新生兒期嚴(yán)重感染以全身癥狀為主，可表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受；⑤出生代謝缺陷，先天代謝性疾??；⑥便秘，其特點(diǎn)為腹部脹但柔軟，且48～72 h沒有大便；⑦腎上腺皮質(zhì)綜合征；⑧腎上腺發(fā)育不良；⑨配方奶不耐受，配方奶不耐受是引起胃潴留的少見原因，但是仍應(yīng)該考慮。包括乳糖不耐受和對(duì)配方乳中蛋白質(zhì)過敏，有些新生兒不能耐受某些配方奶中的乳糖。如果新生兒接受含乳糖的配方奶應(yīng)該測(cè)定大便的pH值以排除乳糖不耐受。如果大便的pH值為酸性（＜5．0），可能存在乳糖不耐受。在這些病例中，通常有明確的牛奶不耐受的家族史。應(yīng)注意的是，乳糖不耐受者更易發(fā)生腹瀉。

3．血性顏色

（1）鼻飼管插管損傷消化道黏膜：出血量較少，呈鮮紅色血絲狀。

（2）咽下母親的血。

（3）出血性疾病。維生素K缺乏，彌散性血管內(nèi)凝血和其他先天性凝血疾病可以導(dǎo)致血性胃殘留。

（4）應(yīng)激性潰瘍。

（5）嚴(yán)重的致命的窒息：可因應(yīng)激反應(yīng)，繼發(fā)潛水員反射，使胃腸道黏膜早期出現(xiàn)缺血缺氧性損傷。

（6）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

（7）胃扭轉(zhuǎn)或重復(fù)畸形：這些很少見。

（8）藥物：下面的藥物可導(dǎo)致血性吸出物，如妥拉唑啉、茶堿、吲哚美辛和皮質(zhì)類固醇。必須注意到茶堿是引起血性吸出物的少見原因。應(yīng)用妥拉唑啉，尤其是持續(xù)滴注時(shí)可引起大量的胃出血。

四、臨床資料

1．體格檢查　進(jìn)行全面的體格檢查，尤其注意腹部。檢查腸鳴音（腸鳴音消失可能提示腸梗阻或腹膜炎）、腹脹、壓痛和腹部紅斑（可能提示腹膜炎），或可見胃腸型。檢查有無疝氣，因其可能引起梗阻。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）如果懷疑有胃潴留時(shí)，進(jìn)行全血細(xì)胞和分類檢查評(píng)估有無敗血癥。如果胃潴留呈血性，應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)檢查。

（2）如果懷疑敗血癥在使用抗生素前應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。

（3）血鉀水平：如果存在腸梗阻，應(yīng)該檢查血鉀水平以除外低鉀血癥導(dǎo)致的低鉀性腸麻痹。

（4）大便pH值：如果有牛奶不耐受的家族史，應(yīng)該進(jìn)行大便pH值檢測(cè)以排除乳糖不耐受（大便pH值常＜5．0）

（5）凝血功能：血性吸出物可能提示存在凝血疾病。在這種情況下，應(yīng)該進(jìn)行凝血檢查。

3．放射學(xué)和其他檢查

（1）腹部X射線平片：如果吸出物為膽汁樣的，或體格檢查有異常，或持續(xù)有胃吸出物應(yīng)該進(jìn)行腹部X射線平片檢查。腹部X射線平片可顯示鼻飼管位置是否正確，而且可證實(shí)腸積氣。檢查特有的腸壁積氣征、小腸積氣、門靜脈積氣、腸梗阻或腸道阻塞的證據(jù)。檢查左側(cè)臥位片也很重要，因?yàn)樵谇昂笪黄菀茁┰\腸穿孔，可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。

（2）立位腹平片：如果平片懷疑腸梗阻，應(yīng)該進(jìn)行立位腹部平片并注意有無氣液平面。

（3）對(duì)潰瘍的評(píng)估應(yīng)該考慮內(nèi)鏡檢查。

五、治療方案

處理有胃吸出物增加的新生兒的方法通常是基于最初的吸出物的種類。

1．膽汁樣吸出物

（1）外科疾病：例如腸梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、胎糞性栓塞，應(yīng)該放置鼻胃管持續(xù)吸引進(jìn)行胃腸減壓。應(yīng)立即請(qǐng)小兒外科會(huì)診。

（2）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：應(yīng)該放置鼻胃管緩解胃腸壓力，新生兒應(yīng)該禁食，同時(shí)給予積極抗感染治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持處理。

（3）腸梗阻：如果腸梗阻診斷明確，應(yīng)該禁食并放置鼻飼管進(jìn)行胃腸減壓，并給予病因治療。新生兒腸梗阻可能繼發(fā)于下列原因①敗血癥；②新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；③早產(chǎn)兒；④低鉀血癥；⑤母親用藥的影響（尤其是硫酸鎂）；⑥肺炎；⑦甲狀腺功能低。如果可能，都應(yīng)該對(duì)其治療。

（4）人為因素：X射線平片能證實(shí)鼻胃管遠(yuǎn)端在十二指腸內(nèi)的位置，糾正胃管的位置。

2．非膽汁樣的吸出物

（1）吸出物包括未消化的配方奶：如果吸出未消化的奶量不超過上次喂奶量的30%或總量10～15 mL，而且體格檢查無明顯異常和生命體征正常，這些奶可重新注入胃內(nèi)。喂奶間隔時(shí)間可能不夠長(zhǎng)可使食物消化不完全。如果每2 h喂1次新生兒而且持續(xù)有吸出物，喂養(yǎng)間隔時(shí)間應(yīng)該增加到3 h。如果吸出物仍舊持續(xù)存在，就應(yīng)該重新評(píng)估患兒，并進(jìn)行腹部X射線平片檢查。可接受靜脈營(yíng)養(yǎng)使腸道休息。

（2）吸出物包括消化的配方奶：這種吸出物通常應(yīng)被丟棄，尤其是當(dāng)它含有大量黏液時(shí)。如果體格檢查和生命體征正常，持續(xù)喂養(yǎng)并吸出胃內(nèi)容物。如果持續(xù)反流，應(yīng)該重新評(píng)估患兒。必須進(jìn)行腹部平片檢查，經(jīng)口喂養(yǎng)必須停止一段時(shí)間以使腸道休息。應(yīng)該計(jì)算給予的熱量，確定沒有喂養(yǎng)過量。

（3）合并其他項(xiàng)：若存在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、幽門狹窄、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后狹窄、先天性代謝疾病、腎上腺生殖綜合征、腎上腺發(fā)育不良，須積極控制原發(fā)病。①感染，如果可能存在敗血癥，在實(shí)驗(yàn)室檢查完成后應(yīng)立即給予廣譜抗生素抗感染治療，進(jìn)而結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。如果這個(gè)診斷成立，該新生兒常不能耐受口服喂養(yǎng)，須予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持處理。②配方奶不耐受，如果證實(shí)為乳糖不耐受，可開始試用無乳糖的配方奶。如果為腸道功能不全和對(duì)蛋白質(zhì)過敏，可選用水解蛋白配方乳。③便秘，可以嘗試肛門刺激；如果失敗，可給予甘油栓劑。

3．血性吸出物

（1）鼻胃管損傷：插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢。

（2）胃腸道出血：

1）應(yīng)激性潰瘍：①治療應(yīng)激性潰瘍可用溫水，1/2張生理鹽水或生理鹽水洗胃，經(jīng)鼻胃管給予5 mL/kg直到出血停止（注意：使用什么液體洗胃存在爭(zhēng)議。一些臨床醫(yī)師認(rèn)為如果使用水可引起低鈉血癥，如果使用生理鹽水可引起高鈉血癥）。不要使用冷水洗胃，因?yàn)樗鼤?huì)過快地降低新生兒的核心溫度。②如果洗胃不能止血，可用1∶10 000的腎上腺素溶液0．1 mL加10 mL滅菌注射用水洗胃。此推薦方法也存在爭(zhēng)議。③新生兒可使用雷尼替丁或西咪替丁。雷尼替丁因其副作用少，常被推薦。④抗酸藥可以應(yīng)用。例如，氫氧化鋁，2～5 mL（取決于新生兒的大?。?，每4 h經(jīng)鼻胃管給藥，直到出血停止。但是這個(gè)推薦方法也存在爭(zhēng)議；一些臨床醫(yī)師認(rèn)為這可引起胃腸道結(jié)石。其他推薦的劑量為0．25 mL/kg，6次/d。

2）彌散性血管內(nèi)凝血：如果凝血檢查異常而且存在胃腸道出血和其他部位的出血，必須明確凝血疾病的原因并治療?？赡苄枰⒓摧斞蛐迈r冰凍血漿或兩者同時(shí)使用，取決于失血量的多少和血壓水平。如果血小板計(jì)數(shù)明顯減少，可能需輸注血小板。

3）維生素K缺乏：如果出生時(shí)未注射維生素K1或新生兒接受的母乳量不足及長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)兒可能引起出血?？山o予維生素K1（1 mg皮下或靜脈注射）。

4）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：治療原則是使腸道休息，預(yù)防進(jìn)一步損傷，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，減少全身炎癥反應(yīng)，絕大多數(shù)患兒病情可通過這些措施得到控制；部分患兒須外科手術(shù)處理。

第四節(jié)　上消化道出血

一、定義

指嘔吐鮮血或鼻飼管可見活動(dòng)性出血。為新生兒期常見的重要癥狀，也是新生兒危重病癥的并發(fā)癥。

二、臨床分析

1．生命體征如何?如果鼻飼管有活動(dòng)性出血并且血壓正在下降、心率增快，提示休克可能，須立即輸晶體液擴(kuò)容，糾正休克狀態(tài)。

2．紅細(xì)胞比容如何?早期檢查血紅細(xì)胞比容，結(jié)果是決定是否需要立即輸血的指標(biāo)；同時(shí)，應(yīng)迅速判斷出血量。但是，急性出血時(shí)紅細(xì)胞比容不能反映幾小時(shí)內(nèi)的出血量。

3．如果需要輸血，血庫(kù)是否有能用的血液?確認(rèn)新生兒已查血型和交叉配血，如果需要能立即輸血。

4．有無其他部位出血?有其他部位的出血提示有彌散性血管內(nèi)凝血或其他出血性疾病。如果出血只見于鼻飼管內(nèi)，考慮應(yīng)激性潰瘍、鼻飼管損傷和咽下母血等疾病可能性大。

5．新生兒的日齡多大?生后第1天內(nèi)，嘔吐鮮血或鼻飼管內(nèi)有鮮血常繼發(fā)于生產(chǎn)過程中咽下母血。這種情況的新生兒臨床情況平穩(wěn)，生命體征正常。新生兒幽門狹窄的癥狀通常在生后3～4周出現(xiàn)。

6．正在使用的藥物?某些藥物與胃腸道出血的發(fā)病率增加有關(guān)。這些藥物最常見的有吲哚美辛、妥拉唑啉和皮質(zhì)類固醇。大量的胃出血可能發(fā)生于持續(xù)靜脈滴注妥拉唑啉的過程中。茶堿是引起胃腸道出血的少見原因。

7．出生時(shí)是否用過維生素K?生后未應(yīng)用維生素K可能導(dǎo)致出血性疾病，常在生后3～4 d出現(xiàn)。

三、鑒別診斷

（1）特發(fā)性因素：有超過50%的病例沒有明確的診斷。這常在幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)。

（2）咽下母血：這個(gè)占不超過10%的病例。典型的，是在剖宮產(chǎn)時(shí)咽下母血。有此問題的新生兒常為生后幾小時(shí)內(nèi)，病情不重，Apt試驗(yàn)陽(yáng)性。一旦洗胃，就不再有血性物。

（3）應(yīng)激性潰瘍。

（4）鼻飼損傷。

（5）壞死性小腸結(jié)腸炎：這是上消化道出血的少見原因并且提示廣泛的病變。

（6）凝血疾?。盒律鷥撼鲅Y和彌散性血管內(nèi)凝血占不超過20%的病例。而且，遺傳性凝血疾病［最常見的因子Ⅷ缺乏（血友病A）和因子Ⅸ缺乏（血友病B）］可以引起上消化道出血。彌散性血管內(nèi)凝血可發(fā)生在感染、休克和嚴(yán)重的威脅生命的窒息之后。

（7）藥物引起的出血：吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇、妥拉唑啉和其他藥物可能引起上消化道出血。茶堿是少見的原因。

（8）先天缺陷：比如胃扭轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)不良伴扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸伴小腸結(jié)腸炎和胃重復(fù)畸形是引起胃腸道出血的少見原因。

（9）幽門狹窄：患兒表現(xiàn)為在生后3 d到4周出現(xiàn)非膽汁性噴射性嘔吐（偶爾帶血）。

4．臨床資料

1．體格檢查　應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，尤其注意觀察其他可能出血的部位。幽門肥厚性狹窄時(shí)腹部觸診可能摸到幽門橄欖樣腫物。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）Apt試驗(yàn)：混合等量的血性物和水，離心后取5份粉紅色上清液，加入1%的氫氧化鈉1份，如果液體仍為粉紅色，考慮血樣來自患兒；如血樣呈棕黃色，表示來自母體（母血中的HbA可被水解變性，由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色）。

（2）檢查紅細(xì)胞比容：作為基線并且連續(xù)監(jiān)測(cè)作為失血程度的指標(biāo)。

（3）凝血檢查：進(jìn)行這些檢查除外彌散性血管內(nèi)凝血和其他凝血疾病。

3．放射學(xué)和其他檢查：應(yīng)該進(jìn)行腹部X射線片檢查評(píng)定腸壁積氣征以除外壞死性小腸結(jié)腸炎。腹部X射線片還可以顯示鼻飼管的位置并除外其他外科情況。在潰瘍的診斷時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)鏡檢查法。如果懷疑幽門狹窄應(yīng)進(jìn)行超聲檢查。鋇劑造影宜在非出血期進(jìn)行。

五、治療方案

1．常規(guī)措施最重要的目標(biāo)是快速止血　這個(gè)措施適用于任何病例除了那些咽下母血的新生兒?？梢允褂靡韵路椒▉韼椭Ｖ辜毙晕改c道出血。

（1）洗胃。

（2）腎上腺素洗胃：1∶10 000溶液0．1 mL，稀釋在10 mL滅菌注射用水中，當(dāng)溫水洗胃不能止血時(shí)可應(yīng)用。

（3）輸晶體液：如果血壓低或正在下降，可立即給予晶體液（常用生理鹽水）。

（4）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的紅細(xì)胞比容的結(jié)果決定是否需要輸血。

2．特殊措施

（1）特發(fā)性：如果沒確定病因，出血常逐漸好轉(zhuǎn)而且不需要其他治療。

（2）咽下母血：進(jìn)行抗堿實(shí)驗(yàn)證實(shí)為母親的血紅蛋白，經(jīng)洗胃后出血可迅速停止，無須進(jìn)一步治療。

（3）應(yīng)激性潰瘍：反復(fù)發(fā)作的胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍是常見的診斷。放射學(xué)檢查多難以明確診斷該病；因此，不常進(jìn)行此項(xiàng)檢查。通?？梢跃徑?，很少再發(fā)?？山o予抗酸藥（如氫氧化鋁），但這是有爭(zhēng)議的治療，因?yàn)橛薪Y(jié)石形成的可能。如果應(yīng)用，每4 h經(jīng)鼻飼管注入氫氧化鋁2～5 mL。出血期間經(jīng)常應(yīng)用雷尼替丁或者西咪替丁。

（4）鼻飼損傷：如果鼻飼管過長(zhǎng)或損傷性插入則可發(fā)生。盡可能使用最小的鼻飼管，在操作時(shí)應(yīng)輕柔緩慢，出血少時(shí)僅需要觀察。

（5）壞死性小腸結(jié)腸炎：壞死性小腸結(jié)腸炎的嚴(yán)重病例可發(fā)生上消化道出血，應(yīng)注意胃腸減壓、禁食、抗感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

（6）凝血疾病

1）新生兒出血性疾病：維生素K缺乏有3種形式。①早發(fā)型，發(fā)生于出生24 h內(nèi)，包括出生時(shí)。出血程度輕重不一，且較為罕見；與母親應(yīng)用巴比妥類、苯妥英、利福平、異煙肼、華法林等藥物影響新生兒的維生素K代謝有關(guān)。②經(jīng)典型，發(fā)生在生后1～7 d發(fā)病，多見于母乳攝入不足和出生時(shí)（在家生產(chǎn)）未注射維生素K的新生兒。較常見，病情輕者具有自限性，預(yù)后良好。③晚發(fā)型，發(fā)生在出生后8 d以上。主要發(fā)生在純母乳喂養(yǎng)兒、肝膽疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期胃腸外高營(yíng)養(yǎng)或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等患兒。起病隱匿，多以突發(fā)性顱內(nèi)出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

當(dāng)懷疑存在維生素K缺乏時(shí)，應(yīng)該靜脈或皮下給予維生素K。肌內(nèi)注射可引起嚴(yán)重的血腫。一般用藥數(shù)小時(shí)后出血減輕，24 h內(nèi)出血可完全停止。

2）彌散性血管內(nèi)凝血：如果存在彌散性血管內(nèi)凝血，常可見到其他部位的出血。凝血檢查結(jié)果異常（凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原水平減低），血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降。治療原發(fā)病和如果需要輸膠體液維持血壓。須查找彌散性血管內(nèi)凝血的原因（例如窒息、酸中毒、細(xì)菌或病毒感染、弓形體病、壞死性小腸結(jié)腸炎、休克或胎兒骨髓成紅細(xì)胞增多癥），并積極治療原發(fā)病。另外，嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病，包括胎盤早剝、絨毛膜血管瘤、驚厥和與雙胎妊娠有關(guān)的死胎，均可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。

3）先天性凝血疾?。鹤畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)為出血的是繼發(fā)于因子Ⅷ缺乏（血友病A）和因子Ⅸ缺乏（血友病B）。須進(jìn)行特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和請(qǐng)兒科血液病學(xué)專家會(huì)診。診斷明確后可予凝血因子應(yīng)用。

（7）藥物引起的出血：如肝素、華法林等，如果可能要停用引起出血的藥物。

（8）胃扭轉(zhuǎn)和重復(fù)畸形：應(yīng)該請(qǐng)外科急會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)治療。

（9）幽門肥厚性狹窄：早期行手術(shù)治療效果較好。

第五節(jié)　休克

一、定義

新生兒休克是指機(jī)體受到任何急重癥損害導(dǎo)致生命重要器官的微循環(huán)灌注量不足，有效循環(huán)血量降低及心輸出量減少，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)代謝產(chǎn)物積聚，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。失代償性休克的主要表現(xiàn)全身性的低血壓，最終進(jìn)展為代謝性酸中毒。然而，新生兒血壓正常值目前尚未完全明確，尤其是早產(chǎn)兒。故以血壓為標(biāo)準(zhǔn)判斷嬰兒有無代謝性酸中毒在某種程度上不是非常合適。一項(xiàng)研究報(bào)告了103名胎齡23～43周新生兒的持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)了大概同胎齡的嬰兒的平均動(dòng)脈壓在第1天的低限。生后第3天，90%的胎齡＜26周的早產(chǎn)兒平均動(dòng)脈血壓＞4．0 kPa（30 mmHg）。超過90%的足月兒生后即刻平均動(dòng)脈血壓＞6．0 kPa（45 mmHg），生后3 d升高至＞6．7 kPa（50 mmHg）。

二、病因

在早產(chǎn)兒中，以心源性休克較為常見，周圍血管阻力調(diào)節(jié)異常伴或不伴心肌功能障礙是最常見的引起低血壓休克的原因。低血容量也被認(rèn)為是引起休克的一個(gè)根本原因，可由體液額外大量丟失（如出血、血漿丟失、尿量過多或經(jīng)皮水分丟失）引起。

1．外周血管　調(diào)節(jié)異常可能由于以下原因：①在圍生期向生后過渡時(shí)，由于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮增加或調(diào)節(jié)異常，尤其在早產(chǎn)兒中；②不成熟的神經(jīng)調(diào)節(jié)；③促炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管舒張。

2．低血容量　新生兒期常見的液體丟失包括以下方面。

（1）胎盤出血，如胎盤早剝、前置胎盤。

（2）胎兒向母體輸血。

（3）雙胎輸血綜合征。

（4）顱內(nèi)出血。

（5）大量肺出血及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

（6）彌散性血管內(nèi)凝血或其他嚴(yán)重凝血性疾病。

（7）血漿丟失進(jìn)入血管外區(qū)室，如低滲透壓或毛細(xì)血管滲漏綜合征（如敗血癥）。

（8）大量液體丟失，如腹瀉、光療、不顯性失水或不適當(dāng)?shù)睦?、常見于極早早產(chǎn)兒。

3．心功能障礙　雖然嬰兒心肌正常情況下收縮良好，但各種圍生期損傷、先天畸形、心律失常均有導(dǎo)致心臟衰竭可能。

（1）產(chǎn)時(shí)窒息：會(huì)引起心肌收縮不良及乳頭肌功能不良，導(dǎo)致三尖瓣反流增加，使心輸出量下降。

（2）心功能不良：可以繼發(fā)于感染（細(xì)菌或病毒）或代謝異常（如低血糖）。心肌病可見于患糖尿病母親的嬰兒伴或不伴低血糖。

（3）血流阻塞：致心輸出量下降，見于許多先天性心臟缺陷。

1）流入通道阻塞：①全肺靜脈回流畸形。②三房心。③三尖瓣閉鎖。④二尖瓣閉鎖。⑤繼發(fā)性流入阻塞，發(fā)生于血管內(nèi)氣體（血栓）、高氣道壓力、氣胸、縱隔氣腫、心包積氣所致的胸腔壓力升高。

2）流出通道阻塞：①肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖。②主動(dòng)脈狹窄或閉鎖。③肥厚性主動(dòng)脈下狹窄，在使用心肌變力藥時(shí)更為多見。④主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓中斷。⑤心律失常，最常見的是室上性心律失常如陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。

三、診斷

休克早期主要表現(xiàn)為氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，因此，除了低血壓和心動(dòng)過速（后者在極低體重兒中不常見），休克可主要表現(xiàn)為：①皮膚顏色蒼白及皮膚灌注不良；②肢體發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、反應(yīng)低下等；④尿量減少，連續(xù)8 h尿量＜1 mL/（kg·h）。由于血流及氧供應(yīng)不足使器官出現(xiàn)功能不良，細(xì)胞代謝以無氧代謝糖酵解為主，產(chǎn)生大量乳酸及丙酮酸。因此，代謝性酸中毒經(jīng)常提示灌注不良。早產(chǎn)兒在嚴(yán)重低血壓（傾向于以腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化伴遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育異常）可導(dǎo)致腦血流及氧氣供應(yīng)嚴(yán)重減少。此外，對(duì)于極低體重兒，血管收縮可能影響大腦皮質(zhì)的血管收縮而不是血管舒張，導(dǎo)致短暫性心肌功能不全、休克，從而進(jìn)一步降低腦灌注增加了神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。

四、治療

新生兒治療休克的方法通常是擴(kuò)容、升壓、強(qiáng)心。

1．?dāng)U容　小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)用等滲晶體液比用白蛋白進(jìn)行急性擴(kuò)容好，相比較白蛋白，等滲晶體液更容易獲得，成本更低，感染等并發(fā)癥更少。更重要的是并未發(fā)現(xiàn)白蛋白比鹽水治療低血壓更有效?？紤]有低血容量時(shí)快速輸入10～20 mL/kg生理鹽水?dāng)U容，如果有出血和彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)建議輸濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。

2．監(jiān)測(cè)中心靜脈壓　測(cè)量中心靜脈壓對(duì)治療幫助很大，尤其對(duì)足月或近足月嬰兒?？赏ㄟ^將導(dǎo)管頭置于右心房或上（下）腔靜脈測(cè)量中心靜脈壓。導(dǎo)管可通過臍靜脈或經(jīng)皮經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入。對(duì)許多嬰兒，輸入液體以維持中心靜脈壓在0．7～1．0 kPa（5～8 mmHg），可提高心輸出量。如果中心靜脈壓超過0．7～1．0 kPa（5～8 mmHg），輸入過多的液體沒有額外的益處。中心靜脈壓會(huì)受非心臟因素（如機(jī)械通氣壓力）、心臟因素（如三尖瓣功能）影響。分析中心靜脈壓結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮到這兩方面因素。

3．糾正負(fù)性肌力因素（如窒息、酸中毒、低血糖、其他代謝異常）這樣做可以提高心輸出量。此外，循環(huán)衰竭的嬰兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低血鈣癥，尤其在輸入大量液體復(fù)蘇時(shí)，必須同時(shí)糾正低血鈣。在這種情況下，經(jīng)常補(bǔ)鈣可以提高心肌收縮力?？蓱{經(jīng)驗(yàn)使用10%葡萄糖酸鈣（1 mL/kg）或在測(cè)量離子鈣水平以后使用。

4．正性肌力藥　應(yīng)使用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量。

（1）擬交感胺類藥物：經(jīng)常用于嬰兒治療。其優(yōu)點(diǎn)是：可快速開始治療，劑量可控制，半衰期較短。

1）多巴胺：為天然兒茶酚胺，外源性多巴胺以劑量依賴性方式激活受體。小劑量多巴胺會(huì)刺激周圍多巴胺受體并增加腎臟、腸系膜、冠狀動(dòng)脈隨血流量而對(duì)心輸出量影響很小。中等劑量［2～6μg/（kg·min）］多巴胺有正性變力及變時(shí)作用（β－1和β－2）。高劑量多巴胺［6～10μg/（kg·min）］會(huì)刺激α－1、α－2腎上腺素受體及5－羥色胺受體，使血管收縮、血管外周阻力增加；高劑量多巴胺還會(huì)促進(jìn)靜脈血回流。對(duì)早產(chǎn)兒，小劑量多巴胺可刺激α受體。提高心肌收縮的能力部分依賴于心肌去甲腎上腺素儲(chǔ)備。高劑量的多巴胺［＞25μg/（kg·min）］已用于血壓正常的早產(chǎn)兒，縮血管的不利影響不明顯。這可能是由于這些嬰兒的心血管類交感神經(jīng)的敏感性普遍下降所致。

2）多巴酚丁胺：多巴酚丁胺是合成兒茶酚胺，有選擇性的正性肌力作用。其正性肌力作用與多巴胺不同，不依賴于去甲腎上腺素儲(chǔ)備。劑量在5～15μg/（kg·min）時(shí)會(huì)增加心輸出量（α－1受體）而對(duì)心率作用很小。多巴酚丁胺可降低體循環(huán)血管阻力（β受體）。多巴酚丁胺經(jīng)常與多巴胺合用以正性肌力提高心輸出量、預(yù)防心功能減弱。然而因?yàn)槎喟头佣“方档腕w循環(huán)血管阻力主要是沒有窒息的新生兒，故多巴胺仍是治療的首選藥物。

3）腎上腺素：腎上腺素可提高心肌收縮力及周圍血管阻力（β－受體及α－受體）。腎上腺素在新生兒用藥中并非一線藥，多用于多巴胺及多巴酚丁胺治療無效的嬰兒。腎上腺素對(duì)治療敗血癥時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致的低灌注量可能有效。開始劑量為0．05～0．1μg/（kg·min），當(dāng)多巴胺劑量下降時(shí)可根據(jù)需要迅速加量，腎上腺素可以有效地輔助多巴胺治療，因?yàn)樾呐K去甲腎上腺素受體很容易隨著長(zhǎng)時(shí)間、高速度多巴胺的輸入而枯竭，而多巴胺的正性肌力作用依賴于心肌細(xì)胞中去甲腎上腺素水平。

（2）米力農(nóng)：通過抑制磷酸二酯酶－Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，增加心肌收縮力。它比多巴酚丁胺改善心肌的收縮和舒張功能更穩(wěn)定。米力農(nóng)還可以通過增加血管平滑肌環(huán)磷酸腺苷水平降低肺血管阻力，往往要通過使用多巴胺和擴(kuò)容來升高體循環(huán)血管阻力。

（3）其他藥物

1）糖皮質(zhì)激素：對(duì)于超早產(chǎn)兒存在擴(kuò)容劑、升壓藥無效的低血壓時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可能有效，但其臨床劑量還未確定。氫化可的松穩(wěn)定血壓通過多種機(jī)制，包括下調(diào)心血管腎上腺素受體表達(dá)是通過延長(zhǎng)類交感神經(jīng)作用，并抑制兒茶酚胺代謝。而且，一些超早產(chǎn)兒尤其是長(zhǎng)期患病的超早產(chǎn)兒腎上腺功能不成熟。注射氫化可的松能夠很快升高細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，使腎上腺素受體反應(yīng)性提高。使用氫化可的松后最快2 h血壓即可升高。對(duì)難治性低血壓，尤其是記錄到有低血清皮質(zhì)醇含量，氫化可的松的用量為1 mg/kg，如果有效，可每隔12 h重復(fù)1次，共2～3 d。大劑量激素已經(jīng)被用于敗血癥，但其有效性還受到質(zhì)疑，可能是由于在臨床病程后期、感染介質(zhì)釋放時(shí)才使用的結(jié)果。

2）血管升壓素：開始被用在治療成人休克，不過現(xiàn)在報(bào)道對(duì)治療兒童血管舒張性休克有效。血管升壓素首先是參與產(chǎn)后調(diào)節(jié)體液穩(wěn)態(tài)，但還在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)維持血管張力方面發(fā)揮重要作用。血管升壓素缺陷見于兒茶酚胺耐藥性低血壓發(fā)生的敗血癥，因此被報(bào)道治療舒張性休克有效。血管升壓素不作為新生兒休克的常規(guī)用藥，但可以作為治療敗血癥存在外周血管調(diào)節(jié)異常時(shí)的備選藥物。另一個(gè)好處是可以抑制第二信使環(huán)磷酸鳥苷誘導(dǎo)產(chǎn)生一氧化氮，環(huán)磷酸鳥苷是一種強(qiáng)烈的舒張信號(hào)，主要用于敗血癥中增加內(nèi)毒素，炎癥誘導(dǎo)一氧化氮合成。

五、特殊情況下的新生兒休克及其及治療

1．極低體重兒　在出生后很短時(shí)間內(nèi)。

（1）生理特征：交感縮血管緊張功能弱，心肌不成熟，對(duì)后負(fù)荷變化更敏感，以及一氧化氮產(chǎn)生的異常調(diào)節(jié)。

（2）治療方案：首選多巴胺治療，當(dāng)考慮存在低血容量時(shí)擴(kuò)容。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)高，大量補(bǔ)液有加重該風(fēng)險(xiǎn)可能，故不主張大量擴(kuò)容。

2．早產(chǎn)兒或足月新生兒圍生期窒息

（1）生理特征：釋放的內(nèi)源性兒茶酚胺導(dǎo)致正常的或增加了的體循環(huán)血管阻力，表現(xiàn)為蒼白、皮膚發(fā)花、低灌注或心功能不全?？赡軟]有脫水或水腫，可能與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。

（2）治療方案：首選多巴胺伴或不伴多巴酚丁胺，劑量可達(dá)10μg/（kg·min）。米力農(nóng)可以降低后負(fù)荷及增加心肌收縮力，又不會(huì)因?yàn)檫^量?jī)翰璺影返尼尫哦斐尚募∵h(yuǎn)期損害?？紤]到與肺動(dòng)脈高壓有關(guān)，可給胎齡＞34周的孩子吸入NO。一些嬰兒提示血管舒張性休克，增加多巴胺劑量比應(yīng)用米力農(nóng)更有利。根據(jù)患兒的皮膚顏色和灌注情況查體可指導(dǎo)治療。

3．早產(chǎn)兒伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（1）生理特征：導(dǎo)管左向右分流增加，“竊取”累及的重要器官的灌注血流，增加了肺出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2）治療方案：避免大劑量的多巴胺［＞10μg/（kg·min）］，因?yàn)槎喟桶返膽?yīng)用可以使自左向右分流量增加，減少重要器官的灌注。使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)可以增加心肌收縮力。通氣治療的目的是通過增加呼氣末正壓來增加外周血管阻力，維持允許性高碳酸血癥，避免高氧血癥。

4．感染性休克

（1）生理特征：血容量相對(duì)減少，心功能不全及周圍血管舒張。

（2）治療方案：包括晶體液擴(kuò)容（10～30 mL/kg），如果需要的話可以重復(fù)，注射多巴胺5～40μg/（kg·min），伴或不伴腎上腺素0．05～0．3μg/（kg·min）。超聲心動(dòng)圖可以用來評(píng)估心功能、容積、心臟內(nèi)分流。如果對(duì)上述治療無反應(yīng)時(shí)考慮體外膜肺氧合。

5．早產(chǎn)兒伴有“升壓藥抵抗”性低血壓

（1）部分極低體重兒在出生1 d后需要大劑量的升壓藥（通常是多巴胺）。原因包括皮質(zhì)醇缺乏、腎上腺功能不全和下調(diào)腎上腺素受體。

（2）迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，明確血清皮質(zhì)醇水平后，可考慮用小劑量的氫化可的松（3 ～5 mg/kg，共3～5 d）。氫化可的松好于同劑量的地塞米松，因?yàn)榍罢呖梢栽黾欲}皮質(zhì)激素受體的作用。研究表明氫化可的松可在2 h內(nèi)升壓，但是對(duì)極低體重兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響還在研究中。此外，由于一篇文獻(xiàn)報(bào)道用氫化可的松同時(shí)用消炎痛，可能會(huì)增加腸穿孔概率。所以在未做大量試驗(yàn)研究前，不推薦同時(shí)使用這些藥物。

第六節(jié)　高血糖

一、概述

高血糖通常是指全血血糖水平＞7 mmol/L或血漿血糖＞8．4 mmol/L。常見于接受靜脈補(bǔ)糖的低體重早產(chǎn)兒，但也見于其他患兒。主要臨床問題是高滲透壓性血清和滲透性利尿。高滲狀態(tài)下可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，引起腦細(xì)胞萎縮，顱內(nèi)體積下降，致使顱內(nèi)出血。因此，高血糖與顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加和發(fā)育遲緩相關(guān)。早產(chǎn)兒尤其是極不成熟早產(chǎn)兒的高血糖癥還與病死率的增加相關(guān)。

二、臨床分析

1．實(shí)驗(yàn)室檢查的血清血糖值是多少?血糖值經(jīng)常不準(zhǔn)確，因?yàn)闇y(cè)血糖程序不正確或血糖檢查試紙過期而不可靠。有些人認(rèn)為另一種血糖試紙（Chemstrip－bG）測(cè)定值更可靠，但最好在開始治療前進(jìn)行血清糖水平的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。

2．糖是否從尿中過量排出?尿中有微量的糖被認(rèn)為是正常的。如果尿糖水平為+ 1、+ 2或更多，已達(dá)到腎糖閾并增加滲透性利尿的機(jī)會(huì)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)同尿糖水平+ 1的患兒不須治療（有爭(zhēng)議）。

3．患兒接受了多少葡萄糖?在無口服喂養(yǎng)的新生兒開始葡萄糖維持治療是5～7 mg/（kg·min）。

4．有無敗血癥的表現(xiàn)?敗血癥通過引起應(yīng)激反應(yīng)可造成高血糖癥（兒茶酚胺或其他應(yīng)激激素刺激內(nèi)源性生糖）。

三、鑒別診斷

高血糖癥大多數(shù)發(fā)生于接受靜脈補(bǔ)糖的低出生體重早產(chǎn)兒。與高血糖癥主要相關(guān)的是它可引起高滲透壓，滲透性利尿和并發(fā)脫水。高滲透壓有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。

1．葡萄糖攝入過多

不正確的計(jì)算葡萄糖的水平或靜脈液體配方錯(cuò)誤可能引起高血糖癥。體重＜1000 g早產(chǎn)兒在糖速＞4～5 mg/（kg·min）時(shí)可出現(xiàn)高血糖。外科操作也可導(dǎo)致靜脈輸入過多的含糖液。

2．葡萄糖不能被代謝

可能發(fā)生于早產(chǎn)兒或繼發(fā)于敗血癥或應(yīng)激。最常見的是，很小的早產(chǎn)兒在應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)很容易發(fā)生高血糖癥，因?yàn)槟c外營(yíng)養(yǎng)液的游離脂肪酸會(huì)使血糖升高，而且早產(chǎn)兒不能耐受葡萄糖。

3．新生兒暫時(shí)性糖尿病是少見的疾病

大多數(shù)為小于胎齡兒。疾病可在生后2 d至6周的任何時(shí)候出現(xiàn)。但常見于生后第12天。最常見的表現(xiàn)是高血糖癥、脫水、糖尿、多尿、進(jìn)行性消瘦、低胰島素血癥和酸中毒，不出現(xiàn)酮尿。血清或尿的C肽水平可正?；蚨虝航档汀?/p>

4．藥物

如母親應(yīng)用二氮嗪可引起新生兒高血糖癥。與高血糖癥相關(guān)的新生兒用藥包括咖啡因、茶堿、皮質(zhì)類固醇和苯妥英鈉等。

5．胰島素依賴型糖尿病很少見。需要胰島素終身治療。研究顯示C肽水平降低，甚至消失。

四、臨床資料

1．體格檢查和病史

完成全面的體格檢查。尋找細(xì)微的敗血癥的表現(xiàn)（如體溫不穩(wěn)定，外周循環(huán)的改變或喂奶新生兒胃內(nèi)吸出物有任何改變）。明確母親和新生兒的用藥。獲得全面的家族史，因?yàn)樘悄虿】赡苁羌易逍缘摹?/p>

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血清糖水平：用血清葡萄糖水平來確認(rèn)快速試紙檢查的結(jié)果。

（2）尿比重計(jì)檢查尿糖水平。

（3）進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類作為敗血癥的篩查檢查。

（4）如果懷疑敗血癥，在開始抗生素治療前需要做血和尿的細(xì)菌培養(yǎng)。

（5）血清電解質(zhì)：高血糖癥可引起滲透性利尿，這可導(dǎo)致電解質(zhì)丟失和脫水。因此，高血糖癥的患兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。

（6）高血糖癥時(shí)胰島素水平通常減低。

（7）血清或尿C－肽水平：在胰島素依賴型糖尿病患兒其水平可降低甚至消失。

（8）放射學(xué)和其他檢查：通常不需要，然而，評(píng)估敗血癥時(shí)胸部X射線片可能有幫助。

五、處理方案

1．糖攝入過多

（1）尿糖陽(yáng)性：通過降低靜脈輸入糖濃度和降低輸液速度來減低攝入的葡萄糖量。大多數(shù)未喂養(yǎng)的新生兒最初需要5～7 mg/（kg·min）的葡萄糖以維持正常血糖水平。使用血糖試紙每4～6 h測(cè)定1次，每次排尿時(shí)檢查尿糖。糖速可每4～6 h下調(diào)2mg/（kg·min）。

（2）尿糖陰性：如果給糖是為提高攝入的熱量，可以使用可接受的較高的血糖水平，只要糖不會(huì)從尿中溢出。每4～6 h檢查血糖和尿糖。

2．葡萄糖不能被代謝

敗血癥常被認(rèn)為可引起新生兒的高血糖癥。如果血細(xì)胞計(jì)數(shù)可疑，或臨床有敗血癥的表現(xiàn)，可以應(yīng)用抗生素治療3 d，如果培養(yǎng)陰性可停藥。任何原因引起的新生兒不能代謝葡萄糖的治療詳述如下。

（1）降低糖濃度或輸液速度至血清糖水平正常：不要使用糖濃度＜4．7%的溶液。因?yàn)榈蜐B透壓溶液可能造成溶血，還可導(dǎo)致高鉀血癥。

（2）胰島素：胰島素應(yīng)用于早產(chǎn)兒獲得成功，而且可容許更多的能量攝入，改善對(duì)糖的耐受性，并能改善這些新生兒的體重增長(zhǎng)。胰島素治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。如果使用胰島素，可通過兩種方法。①胰島素輸注速度為0．02～0．05 U/（kg·h）。過去將白蛋白加入輸液袋以防止胰島素黏附于塑料管道系統(tǒng)，現(xiàn)在認(rèn)為是不必要的。近來認(rèn)為，在開始胰島素輸注前使用足夠量的含胰島素的溶液?jiǎn)为?dú)沖洗管道系統(tǒng)，所有結(jié)合位點(diǎn)和管道系統(tǒng)都能令人滿意地達(dá)到飽和。應(yīng)該每30～60 min檢查血糖直至血糖平穩(wěn)。②皮下應(yīng)用胰島素，每6 h 0．05～0．1 U/kg。持續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素更好。使用血糖試紙每4～6 h測(cè)定血糖1次直至血糖平穩(wěn)。并開始每6 h測(cè)1次血鉀。

3．暫時(shí)性新生兒糖尿病

（1）靜脈（或口服）補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)尿量，血pH值和血清電解質(zhì)水平。

（2）通過持續(xù)輸注或皮下給胰島素。使用血糖試紙每4～6 h測(cè)血糖水平。可在數(shù)天至數(shù)月好轉(zhuǎn)。

（3）請(qǐng)兒科內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)診。

（4）重復(fù)血清胰島素值以除外永久性糖尿病。

4．藥物

（1）如果新生兒接受茶堿治療，可以導(dǎo)致高血糖癥，應(yīng)該檢查血清茶堿水平以檢測(cè)可能發(fā)生的中毒。茶堿中毒的其他表現(xiàn)包括心動(dòng)過速、神經(jīng)過敏、喂養(yǎng)不耐受和驚厥。如果茶堿水平高，必須引起警覺或停藥。

（2）母親使用二氮嗪：新生兒除高血糖癥外可有心動(dòng)過速和低血壓。新生兒中毒常是自限性的，通常只需觀察。

（3）咖啡因和苯妥英鈉：如果可能，應(yīng)停藥。

（4）類固醇：在慢性肺疾病的新生兒中延長(zhǎng)療程和藥物劑量現(xiàn)在已不常用。必須使用類固醇時(shí)減少劑量或用藥次數(shù)可以防止高血糖癥的發(fā)生。

第七節(jié)　低血糖

一、概述

新生兒低血糖癥是指血糖值低于2．2 mmol/L。目前臨床多主張當(dāng)血糖低于2．6 mmol/L時(shí)需要給予相關(guān)處理。許多疾病都會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，低血糖可使腦細(xì)胞失去基本能量來源，腦代謝和生理活動(dòng)無法正常進(jìn)行，如不及時(shí)糾正會(huì)造成永久性腦損傷。

二、臨床分析

1．是否多次測(cè)血漿血糖且每次值均偏低?如果檢查方法不正確或試紙過舊可能得出不正確的值。當(dāng)將這些結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的血糖水平比較時(shí)，這些結(jié)果的變化范圍可能相對(duì)較寬。葡萄糖氧化酶試紙?jiān)诘偷姆秶鷥?nèi)（＜2．2 mmol/L）也不十分準(zhǔn)確。而且全血的血糖濃度比血漿低10%～15%，所以最好采集靜脈血監(jiān)測(cè)血糖，不要單獨(dú)根據(jù)篩查試紙條診斷或治療低血糖癥。

2．新生兒是否有相應(yīng)的臨床癥狀?低血糖的癥狀包括呼吸暫停、低張力、吸吮反射減弱、易激惹、呼吸不規(guī)則、吸吮或喂哺無力、擁抱反射增強(qiáng)、發(fā)紺、震顫、蒼白、眼震、驚厥、嗜睡、意識(shí)改變、體溫不穩(wěn)和昏迷等。心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、異?？蘼暎ǜ哒{(diào)）、呼吸急促和嘔吐是低血糖癥少見的表現(xiàn)。低血糖癥狀體征具有非特異性。有些新生兒被證實(shí)有低血糖但無癥狀，可能由于伴發(fā)其他疾病而被掩蓋。

3．新生兒母親是否有糖尿病?將近40%糖尿病母親的新生兒有低血糖癥。整個(gè)孕期，糖尿病孕婦有波動(dòng)的高血糖癥，引起胎兒的高血糖。胎兒的這種高血糖引起胰腺β－細(xì)胞增生，反過來引起高胰島素血癥。出生后，高胰島素血癥持續(xù)存在并引起低血糖癥。

4．新生兒接受葡萄糖量的多少?正常的初始的糖需要量是5～7 mg/（kg·min）。如果所開的糖溶液量不是根據(jù)體重計(jì)算得到的，新生兒可能得不到足夠的葡萄糖量。

三、鑒別診斷

1．暫時(shí)性低血糖

（1）圍生期應(yīng)激。

（2）敗血癥，尤其是革蘭氏陰性桿菌。

（3）窒息或缺氧缺血性腦病。

（4）低體溫。

（5）紅細(xì)胞增多癥。

（6）休克。

（7）妊娠期糖尿病或胰島素依賴性糖尿病母親的新生兒。

（8）糖的攝入量不足。

（9）母親用藥，β－擬交感神經(jīng)藥物，如特布他林、利托君、氯磺丙脲或普萘洛爾。

2．葡萄糖貯備減少

（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩或小于胎齡兒。

（2）早產(chǎn)兒。

（3）過熟兒。

3．引起復(fù)發(fā)性或持續(xù)性低血糖癥的原因

（1）激素過多的高胰島素血癥：①貝克威思－威德曼綜合征（內(nèi)臟腫大，巨舌和低血糖癥）。②胰島細(xì)胞腺瘤。③腺瘤病。④β－細(xì)胞增生或發(fā)育不良。⑤胰島細(xì)胞增生癥。

（2）激素缺乏：①生長(zhǎng)激素缺乏。②對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)。③甲狀腺素缺乏，可由甲狀腺功能低下引起。④腎上腺素缺乏。⑤胰高血糖素缺乏。⑥皮質(zhì)醇缺乏，可由出血或腎上腺生殖綜合征引起。⑦腦垂體發(fā)育不良或前腦垂體發(fā)育不良。⑧先天性視神經(jīng)發(fā)育不良。⑨下丘腦激素缺乏。⑩中線中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

（3）糖類代謝遺傳缺陷：①糖原累積癥Ⅰ型。②果糖不耐受。③半乳糖血癥。④糖原合成酶缺乏。⑤l，6－二磷酸果糖酶缺乏。

（4）氨基酸代謝遺傳缺陷：①楓糖尿病。②丙酸血癥。③甲基丙二酸血癥。④酪氨酸病。⑤3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A裂解酶缺乏。

（5）脂肪酸代謝遺傳缺陷：中長(zhǎng)鏈脂肪酸缺陷，脂肪酸氧化酶缺陷。

（6）伴隨其他疾?。喝缃粨Q后輸血、先天性心臟病、慢性腹瀉等。

四、臨床資料

1．病史和體格檢查　評(píng)估新生兒有無低血糖癥的癥狀。有無敗血癥、休克或提示某種綜合征的癥狀和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室研究

（1）一過性低血糖的最初檢查：①須行血清糖水平的監(jiān)測(cè)以確診低血糖癥。②全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以評(píng)估敗血癥并除外紅細(xì)胞增多癥。

（2）持續(xù)性低血糖癥的檢查：①初篩：一個(gè)研究建議只進(jìn)行血清糖、胰島素和酮體的檢測(cè)。測(cè)定胰島素和血糖的比率（I/G）。此值＞0．30提示非高胰島素血癥引起的低血糖癥。當(dāng)存在高胰島素血癥時(shí)血清酮體降低或消失。②進(jìn)一步的檢查：根據(jù)需要，可進(jìn)行下列檢查幫助鑒別代謝缺陷，垂體功能減退癥和高胰島素血癥。如胰島素、葡萄搪、I/ G比率、生長(zhǎng)激素、可的松、游離脂肪酸、甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸和促甲狀腺激素、胰高血糖素、尿酸、乳酸鹽、丙氨酸、酮體、氨基酸、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素。

（3）放射學(xué)和其他檢查：通常須做胰腺的超聲和CT。

五、處理方案

1．基本治療計(jì)劃　目的是維持正常血糖。新生兒有發(fā)生低血糖癥危險(xiǎn)的和那些已發(fā)生低血糖癥的應(yīng)該每1～2 h進(jìn)行1次血糖檢測(cè)，直到血糖穩(wěn)定并每4 h檢查1次。一旦血糖穩(wěn)定，接下來就須查找低血糖的原因。有些病因很明確，如糖尿病母親的新生兒或伴有宮內(nèi)發(fā)育遲緩的新生兒。如原因不明，則須進(jìn)一步檢查。

（1）無癥狀性低血糖癥：如果新生兒是足月的，在生后6～12 h，且無高危因素，一般可早期按需喂養(yǎng)。其他根據(jù)血糖水平（通常＜1．4 mmol/L），并通過胃腸道外給糖治療。①取血標(biāo)本，做血漿血糖水平測(cè)定。②對(duì)于血糖試紙值＜1．4 mmol/L，或化學(xué)血糖試紙值＜1．1 mmol/L的新生兒，可插入靜脈導(dǎo)管并開始輸葡萄糖液6 mg/（kg·min），甚至對(duì)于無癥狀的新生兒也可如此。最初，每30 min檢查1次血糖水平，直至穩(wěn)定?？稍黾虞斠核俣戎敝吝_(dá)到正常血糖水平。但應(yīng)注意葡萄糖用量并及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，防止反跳性低血糖引起高血糖。③對(duì)那些血糖試紙值1．4～2．5mmol/L，或化學(xué)血糖試紙條值1．1～2．2 mmol/L，如果沒有低血糖癥的危險(xiǎn)因素而且新生兒臨床平穩(wěn)，可應(yīng)用5%的葡萄糖液或配方奶早期喂養(yǎng)。每30～60 min監(jiān)測(cè)血糖水平直至穩(wěn)定，之后改為4 h 1次。如果血糖仍低，則可應(yīng)用靜脈導(dǎo)管開始輸注葡萄糖6 mg/（kg·min）。

（2）癥狀性低血糖癥（短暫性）：一般應(yīng)用胃腸道外葡萄糖治療癥狀性低血糖癥。①取血標(biāo)本，做血漿血糖水平測(cè)定。②插入靜脈導(dǎo)管并開始輸注葡萄糖，用2 mL/kg的10%的葡萄糖溶液靜脈注入，速度1 mL/min，然后持續(xù)輸注葡萄糖，速度為6～8 mg/ （kg·min），并且根據(jù)需要提高速度以維持正常的血糖水平（＞2．8 mmol/L）。每30～60 min監(jiān)測(cè)1次血糖直至穩(wěn)定。應(yīng)注意的是通過外周導(dǎo)管輸注葡萄糖的最高濃度是12．5%。如果需要更高濃度的溶液，必須放置中心導(dǎo)管。過高的濃度為高張液會(huì)損傷靜脈。如果放置靜脈導(dǎo)管困難，可以立即放置臍靜脈導(dǎo)管。③如果不能開始靜脈營(yíng)養(yǎng)，對(duì)糖原貯備足夠的新生兒可應(yīng)用胰高血糖素。這種方法對(duì)糖尿病母親的新生兒療效尤佳。但對(duì)肌肉組織和糖原貯備較少的生長(zhǎng)發(fā)育遲滯或小于胎齡的新生兒療效欠佳。劑量為300μg/kg，總量不能超過1．0 mg，可以皮下或肌內(nèi)注射應(yīng)用。

（3）持續(xù)性低血糖癥：這常表示低血糖癥持續(xù)或在7 d內(nèi)再發(fā)。應(yīng)首先排除內(nèi)分泌疾病。①持續(xù)靜脈應(yīng)用葡萄糖：持續(xù)增加靜脈應(yīng)用葡萄糖的速度至16～20 mg/（kg·min）。通常不超過20mg/（kg·min）。如果新生兒仍存在低血糖癥，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。②進(jìn)行確診的檢查：最初，應(yīng)檢查I/G比率和血清酮體水平。如果診斷仍然不清楚，則須先進(jìn)行新生兒持續(xù)性低血糖癥的確診所包括的一系列實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，15 min后胃腸道外給予胰高血糖素0．3 mg/（kg·min）。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清葡萄糖、酮體、游離脂肪酸、乳糖、丙氨酸、尿酸、胰島素、生長(zhǎng)激素、可的松、胰高血糖素、甲狀腺激素和促甲狀腺激素。結(jié)果的解釋見表18－1。收集尿液做兒茶酚胺、有機(jī)酸和特殊還原糖的檢測(cè)。在等待胰高血糖素試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可考慮使用皮質(zhì)類固醇，推薦的藥物是氫化可的松琥珀酸鈉，5 mg/（kg·d）靜脈或口服，每12 h 1次，或潑尼松2mg/（kg·d）每日1次口服。至癥狀消失、血糖恢復(fù)后24～48 h停止，此療法可持續(xù)數(shù)日至1周。如果低血糖癥持續(xù)，可試用生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素、二氮嗪等藥物。當(dāng)開始試用新的藥物時(shí)，不必停止上述用藥。

有研究表明使用二氮嗪和長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素制劑治療嬰兒期家族性高胰島素血癥性低血糖綜合征是有效的。①生長(zhǎng)抑素：起始劑量2～10μg/（kg·d），皮下注射，每6～8 h 1次，或靜脈維持，劑量可達(dá)40μg/（kg·d）。②胰高血糖素：0．1～0．3 mg/kg。③二氮嗪： 5 mg/（kg·d），每8～12 h 1次，口服。④人類生長(zhǎng)激素：0．1 mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，必要時(shí)6 h后重復(fù)。在生長(zhǎng)激素缺乏的新生兒中應(yīng)用。⑤長(zhǎng)效腎上腺素：劑量為每次0．005 ～0．01 mL/kg，皮下注射，每6 h 1次。

表1 8- 1　胃腸道外應(yīng)用胰高血糖素前后持續(xù)性低血糖癥的診斷

注：N，正?；驘o變化；↑，升高；↓，降低；?，不清楚；TSH，促甲狀腺激素；T4，甲狀腺激素。［a］，反應(yīng)可因垂體功能減退的程度而變化

2．特殊治療計(jì)劃

（1）新生兒高胰島素血癥：胰腺切除術(shù)，通常至少切除器官的95%。當(dāng)分泌過多被證實(shí)是由一小部分胰腺組織引起，可行部分胰腺切除術(shù)。

（2）先天性垂體功能減退癥：常對(duì)可的松和靜脈應(yīng)用葡萄糖有反應(yīng)。使用人類生長(zhǎng)激素可能也是必需的。

（3）代謝缺陷：①糖原累積癥Ⅰ型，頻繁少量喂養(yǎng)，避免果糖或半乳糖，可能是有益處的。②遺傳性果糖不耐受，新生兒的飲食應(yīng)不含果糖。③半乳糖血癥，一旦懷疑應(yīng)立即開始不含半乳糖的飲食。

第八節(jié)　發(fā)紺

一、概述

發(fā)紺是新生兒時(shí)期的常見癥狀之一。當(dāng)血液有超過50 g/L的還原血紅蛋白時(shí)，即出現(xiàn)肉眼可見的發(fā)紺。當(dāng)還原型血紅蛋白在30 g/L時(shí)，口腔及舌黏膜即可見發(fā)紺?？梢?，發(fā)紺的程度與血紅蛋白濃度相關(guān)。同貧血的新生兒相比，患有紅細(xì)胞增多癥的新生兒即使在程度很輕的低氧血癥時(shí)也能觀察到發(fā)紺。發(fā)紺可由嚴(yán)重的心臟、血液、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)病變引起。

二、臨床分析

1．新生兒是否有呼吸窘迫?如果新生兒有呼吸頻率加快、三凹征和鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀，應(yīng)該首先考慮呼吸系統(tǒng)疾病，其次也可見于嚴(yán)重充血性心力衰竭、嚴(yán)重休克、紅細(xì)胞增多癥、神經(jīng)肌肉疾病等。如果僅有呼吸頻率快，沒有呼吸道癥狀，通常考慮發(fā)紺性心臟病的可能。如果不伴有呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀則考慮血液系統(tǒng)疾病的可能。

2．新生兒是否有心臟雜音?雜音通常提示心臟疾病，而大血管轉(zhuǎn)位可表現(xiàn)為發(fā)紺而無雜音。

3．發(fā)紺是持續(xù)的、間斷性的、突然出現(xiàn)的或是只在喂奶或哭鬧時(shí)出現(xiàn)?間斷性發(fā)紺常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這主要是由呼吸暫停與正常呼吸交替出現(xiàn)引起的。持續(xù)性發(fā)紺則由肺部疾病和心臟疾病引起。喂奶時(shí)發(fā)紺則由食管閉鎖和嚴(yán)重的食管反流引起。突然發(fā)作的發(fā)紺則由氣胸等氣漏引起。哭鬧時(shí)發(fā)紺消失提示后鼻孔閉鎖。只在哭鬧時(shí)有臨床發(fā)紺的新生兒則見于法洛四聯(lián)癥。

4．是否有差異性發(fā)紺?只有身體的上半部分或下半部分出現(xiàn)的發(fā)紺通常表示嚴(yán)重的心臟疾病。局限于身體下半部分的發(fā)紺，可見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的新生兒，這是發(fā)紺的一種常見形式。肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的新生兒偶可見到局限于上半身的發(fā)紺。

5．產(chǎn)前和出生史的情況?糖尿病母親的新生兒有發(fā)生低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、呼吸窘迫綜合征和心臟疾病的高危因素。胎膜早破可引起感染，導(dǎo)致休克和低血壓，易導(dǎo)致發(fā)紺。羊水異常，如羊水過少或羊水過多，也可能是發(fā)紺的原因。剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫的增加有關(guān)。某些圍生期因素也可增加先天性心臟病的發(fā)病率。

（1）母親糖尿病：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。

（2）母親用鋰：埃布斯坦綜合征。

（3）使用苯妥英鈉：房間隔缺損，室間隔缺損，法洛四聯(lián)癥。

（4）母親患狼瘡：房室傳導(dǎo)阻滯。

（5）母親患先天性心臟?。汉⒆有呐K病的發(fā)病率增高。

三、鑒別診斷

發(fā)紺的原因起因于呼吸、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他疾病。

1．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）肺部疾?。孩俜瓮该髂げ?。②新生兒暫時(shí)性呼吸困難。③肺炎。④胎糞吸入。

（2）氣漏綜合征。

（3）先天性缺陷：如膈疝、肺發(fā)育不良、小葉性肺氣腫、囊腺性畸形和膈異常等。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾病

（1）發(fā)紺型心臟疾?。孩俅髣?dòng)脈轉(zhuǎn)位。②完全性肺動(dòng)脈畸形引流。③三尖瓣閉鎖。④法洛四聯(lián)癥。⑤永存總動(dòng)脈干。⑥其他發(fā)紺性疾病：包括埃布斯坦綜合征、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉、室間隔缺損、左心發(fā)育不良綜合征和肺動(dòng)脈閉鎖。

（2）新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。

（3）嚴(yán)重的充血性心力衰蝎。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X室周圍－腦室內(nèi)出血，腦膜炎和原發(fā)性驚厥，神經(jīng)肌肉疾病如Werdnig－Hoffmann疾病和強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等均可引起發(fā)紺。

4．其他疾病?、俑哞F血紅蛋白癥。②紅細(xì)胞增多癥（高黏滯度綜合征）。③低體溫。④低糖血癥。⑤敗血癥（腦膜炎）。⑥呼吸抑制繼發(fā)于母親用藥（例如，硫酸鎂和麻醉藥）。⑦休克。⑧上呼吸道梗阻，后鼻孔閉鎖使鼻道梗阻，骨異常是最常見的。其他原因有喉蹼、氣管狹窄、甲狀腺腫和Poerre－Robin綜合征等。

四、臨床資料

獲得產(chǎn)前和出生病史。

1．體格檢查

（1）評(píng)估新生兒是中央性還是周圍性發(fā)紺：中央性發(fā)紺，皮膚、嘴唇和舌表現(xiàn)發(fā)紺，PaO2＜50 mmHg；外周性發(fā)紺，皮膚是發(fā)紺的，但口唇黏膜是粉紅的。

（2）評(píng)估心臟：檢查有無雜音，評(píng)估心率和血壓。

（3）評(píng)估肺：有無三凹征、鼻翼扇動(dòng)，三凹征在心臟疾病常少見。

（4）評(píng)估肝臟有無增大：充血性心力衰竭時(shí)肝臟可增大而且肺高度膨脹。舟狀腹可提示膈疝。

（5）檢查脈搏：主動(dòng)脈縮窄時(shí)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)。

（6）考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾?。簷z查呼吸暫停和周期性呼吸，可能由神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟引起。觀察新生兒有無驚厥，如果新生兒在驚厥時(shí)不呼吸也可引起發(fā)紺。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血?dú)夥治觯喝绻純貉醴謮赫?，可提示高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞增多癥或中樞神經(jīng)疾病。如果患兒氧分壓異常，進(jìn)行100%高氧試驗(yàn)。

（2）高氧試驗(yàn)：檢測(cè)空氣條件下的動(dòng)脈氧飽和度。然后將新生兒置于100%高氧條件下10～20 min。如果PaO2升高超過150 mmHg，基本可排除心臟疾病。PaO2升高不超過150 mmHg提示發(fā)紺型心臟病，而肺部疾病動(dòng)脈氧飽和度可改善而且可超過150 mmHg。

（3）右向左分流試驗(yàn)：進(jìn)行此試驗(yàn)除外持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)取右橈動(dòng)脈和降主動(dòng)脈或左橈動(dòng)脈的血樣。如果差別＞15%，則分流顯著。簡(jiǎn)便的方法是給新生兒放置兩個(gè)脈搏血氧定量計(jì)并觀察兩結(jié)果的比值，以此判斷分流的有無。

（4）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：既可查出感染也可確診紅細(xì)胞增多癥。

（5）血清糖水平：檢測(cè)有無低糖血癥。

（6）高鐵血紅蛋白水平：確診有無高鐵血紅蛋白血癥。

3．放射學(xué)和其他檢查

（1）胸部透視：排除氣胸。

（2）胸部X射線平片：可能正常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他原因引起的發(fā)紺。也可能發(fā)現(xiàn)肺部疾病、氣漏或膈疝。在低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、休克和敗血癥，心臟外形可能正常或增大。肺血管影減少可見于法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖、動(dòng)脈干和埃布斯坦綜合征。

動(dòng)脈影增多可見于永存動(dòng)脈干、單心室和轉(zhuǎn)位。靜脈影增多可見于左心發(fā)育不良綜合征和完全性肺動(dòng)脈畸形引流。

（3）心電圖幫助確定發(fā)紺的原因。高鐵血紅蛋白癥或低血糖癥，心電圖通常正常。紅細(xì)胞增多癥、肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺部疾病，心電圖正常但可能提示右室肥大。對(duì)證實(shí)三尖瓣閉鎖的患兒有幫助；已可提示軸左偏和左室肥大。

（4）超聲心動(dòng)圖：如果懷疑心臟疾病或診斷不清時(shí)應(yīng)行此檢查。

（5）頭顱超聲波：除外腦室周圍－腦室內(nèi)出血。

五、處理方案

1．立即行常規(guī)治療同時(shí)完成各項(xiàng)必需的診斷性試驗(yàn)。

（1）快速體格檢查：胸部透視。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)馑?，全血?xì)胞計(jì)數(shù)。

（3）高氧試驗(yàn)。

（4）胸部X射線平片。

2．特殊治療

（1）肺部疾?。郝樽硭幰鸬暮粑种瓶捎眉{洛酮治療。

（2）氣漏：如為張力性氣胸，須立即穿刺減壓。

（3）先天缺陷：膈疝、后鼻孔閉鎖須外科治療。

（4）心臟疾?。呵傲邢偎谽用于右室流出道梗阻、左室流出道梗阻，以及大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。不用于肺透明膜病，持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和明顯的左向右分流。如果診斷不清楚，實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用前列腺素E，可在30 min內(nèi)改善血?dú)庵怠?/p>

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐委煗撛诩膊?。

（6）高鐵血紅蛋白癥：只有在新生兒高鐵血紅蛋白水平顯著增高而且新生兒有心肺窘迫的表現(xiàn)時(shí)，才考慮應(yīng)用亞甲藍(lán)治療。靜脈給予1 mg/kg的1%的亞甲藍(lán)生理鹽水溶液。發(fā)紺可在1～2 h內(nèi)消失。

（7）糾正休克。

（8）紅細(xì)胞增多癥：根據(jù)癥狀的有無及中心靜脈紅細(xì)胞比容選擇是否進(jìn)行換血治療。

（9）后鼻孔閉鎖：須外科治療。

（10）低體溫：須進(jìn)行復(fù)溫。

（11）低血糖癥：糾正低血糖。

第九節(jié)　血清鈣和鎂異常

一、低鈣血癥

（一）概述

1．定義　一般指血清總鈣＜1．8 mmol/L或血清游離鈣＜0．9 mmol/L。

2．病理生理學(xué)　細(xì)胞內(nèi)外鈣離子是許多生化活動(dòng)所必需的。新生兒期血鈣異常較為常見。

（1）鈣穩(wěn)態(tài)的生理調(diào)節(jié)：血清及細(xì)胞外液鈣濃度局限在很窄范圍，是維持血液凝固、神經(jīng)肌肉興奮性、細(xì)胞膜完整性及功能、細(xì)胞酶及分泌活性的關(guān)鍵。調(diào)控鈣濃度的關(guān)鍵激素為甲狀旁腺激素和l，25－（OH）2 D3（也稱骨化三醇）。

（2）甲狀旁腺激素：當(dāng)細(xì)胞外液的鈣離子水平下降時(shí)甲狀旁腺細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素。甲狀旁腺激素調(diào)動(dòng)骨骼中的鈣，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣吸收，促進(jìn)腎臟細(xì)胞合成1，25－（OH）2 D3。甲狀旁腺激素分泌引起血清鈣升高，血清磷水平不變或下降。

（3）1，25－（OH）2 D3：維生素D由經(jīng)陽(yáng)光照射的皮膚合成，亦可經(jīng)飲食吸收。維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟合成25－（OH）D3（主要為儲(chǔ)存形式）。25－（OH）D3轉(zhuǎn)運(yùn)到腎臟合成有生物活性的1，25－（OH）2 D3。1，25－（OH）2 D3可促進(jìn)腸道吸收鈣磷，并調(diào)動(dòng)骨骼鈣磷。有證據(jù)表明骨化三醇的生成利用在早產(chǎn)兒及出生后第1周的足月兒相對(duì)不足。

3．病因

（1）早產(chǎn)：早產(chǎn)兒低鈣時(shí)甲狀旁腺激素升高，但靶器官對(duì)甲狀旁腺激素反應(yīng)能力減小。

（2）糖尿病母親嬰兒：如果血糖控制效果不理想會(huì)有25%～50%發(fā)生低鈣?？赡苡懈哜}、甲狀旁腺功能低下、異常維生素D代謝和高磷，病因目前尚不明確。

（3）嚴(yán)重新生兒產(chǎn)時(shí)窒息：常伴低鈣和高磷。病因可能是攝入鈣量較少，同時(shí)內(nèi)源性磷負(fù)荷增加。

（4）先天原因：由于新生兒甲狀旁腺先天缺如或發(fā)育不全所致，具有持久的甲狀旁腺功能低下和高磷酸鹽血癥；如迪格奧爾格綜合征可能無甲狀旁腺（第3、第4鰓囊發(fā)育不良或無），為單獨(dú)甲狀旁腺發(fā)育缺陷或?yàn)镵enny－Caffey綜合征的一部分。

（5）假性甲狀旁腺功能低下：母親有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使胎兒甲狀旁腺被抑制，可以繼發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，在生后發(fā)生頑固而持久的低鈣血癥。

（6）鎂缺乏（包括腸道鎂轉(zhuǎn)運(yùn)先天異常）與甲狀旁腺激素分泌不一致。

（7）維生素D缺乏：比較少見，是新生兒生后第1周出現(xiàn)低血鈣的罕見原因。

（8）堿中毒，使用碳酸氫鈉治療。

（9）快速輸入枸櫞酸血（換血）與鈣離子整合。

（10）休克或敗血癥。

（11）光療可能降低褪黑素分泌，增加鈣沉積到骨骼而出現(xiàn)低鈣。

（12）晚發(fā)低鈣指生后2 d以上至3周發(fā)生的低血鈣，多在足月兒發(fā)生。與攝入磷過多導(dǎo)致鈣吸收減少有關(guān)。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）主要是神經(jīng)肌肉興奮性增高，一般無特異性：呼吸暫停、易激惹、顫抖、伸肌張力升高、肌陣攣、反射亢進(jìn)、喉痙攣、驚厥等。

（2）早產(chǎn)兒早發(fā)性低血鈣的臨床癥狀常不典型，可表現(xiàn)呼吸暫停、驚厥、心臟功能異常。

（3）晚發(fā)性低鈣性驚厥常需要與導(dǎo)致新生兒驚厥的其他原因相鑒別，包括破傷風(fēng)等。

2．病史　晚發(fā)低鈣，母親提供部分母乳喂養(yǎng)史。在驚厥發(fā)作前可有異常活動(dòng)及嗜睡等癥狀。偶有用羊奶或全牛奶喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生晚發(fā)低鈣。一般在出生后第3～5天出現(xiàn)臨床癥狀。

3．體檢　在某些病例，一般體檢結(jié)果可能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致新生兒驚厥的疾病，但通常無明顯異常體檢結(jié)果。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血清鈣包括3部分：①離子鈣（約50%血清總鈣）；②蛋白結(jié)合鈣，一般是白蛋白（約40%）；③血清陰離子結(jié)合鈣，主要是磷酸、枸櫞酸和硫酸（約10%）。鈣離子是唯一有生物活性的形式。

（2）監(jiān)測(cè)離子鈣濃度意義更大，尤其在第1周。用總鈣校正計(jì)算離子鈣可信度不大。

5．監(jiān)測(cè)

（1）須監(jiān)測(cè)血鈣的有早產(chǎn)兒、極低出生體重兒及窒息等有發(fā)生低鈣危險(xiǎn)的患兒。

1）離子鈣：12 h、24 h和48 h。

2）低鈣患兒的總血清磷和總血清鎂。

3）其他檢查，包括甲狀旁腺激素、25－（OH）D3、1，25－（OH）2 D3，不作為常規(guī)檢測(cè)手段；如果低鈣血癥不易用鈣劑糾正時(shí)，可進(jìn)一步檢查。

4）心電圖示QT間期延長(zhǎng)（足月兒＞0．19 s，早產(chǎn)兒＞0．20 s），可作為無癥狀新生兒中陽(yáng)性率較高的傳統(tǒng)指標(biāo)。

6．影像學(xué)　胸片無胸腺、心臟頭臂動(dòng)脈干部異常提示22q11綜合征，也稱CATCH22 或DiGeorge序列。

（三）治療

1．藥物

（1）大多數(shù)病例補(bǔ)充鈣劑即可。某些病例須同時(shí)補(bǔ)充鎂。

（2）快速靜脈輸入鈣可導(dǎo)致血清鈣濃度迅速升高，有抑制竇房結(jié)致心動(dòng)過緩或其他節(jié)律異?？赡堋ｌo脈推鈣僅用于低鈣危象（如驚厥），同時(shí)須密切監(jiān)測(cè)心血管狀態(tài)。

（2）臍靜脈推鈣時(shí)如果導(dǎo)管置于門靜脈一分支，可致肝壞死。

（3）臍動(dòng)脈快速推鈣可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可導(dǎo)致腸壞死，故一般不用。

（4）由于可產(chǎn)生碳酸鈣沉淀，靜脈推鈣不與碳酸氫鈉相容。

（5）鈣劑外滲至皮下組織可引起嚴(yán)重組織壞死，皮下鈣化。

（6）鈣劑，常用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。鈣劑糖漿為常用口服鈣劑。但糖濃度高及滲透壓高可致胃腸道刺激或腹瀉，一般不用于早期低鈣或極低體重兒嬰兒的第1周用藥。

1）如果血鈣≤1 mmol/L（＞1 500 g）或0．8 mmol/L（＜1 500 g），可能需要持續(xù)靜脈補(bǔ)鈣。對(duì)早期低鈣新生兒，可將鈣劑加入靜脈營(yíng)養(yǎng)液中。對(duì)無其他靜脈高營(yíng)養(yǎng)成分者，典型方法是每日補(bǔ)充元素鈣24～35 mg/kg。

2）理想做法是預(yù)防有心血管抑制的新生兒出現(xiàn)低鈣（如嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、窒息、感染性休克和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓）。推薦從中心靜脈持續(xù)輸鈣以維持離子鈣在1～1．4 mmol/L（＜1 500 g）或1．2～1．5 mmol/L（＞1 500 g），以預(yù)防低血鈣的發(fā)生。

3）緊急補(bǔ)鈣（嚴(yán)重低鈣致驚厥、心力衰竭），用10%葡萄糖酸鈣1～2 mL/kg（元素鈣9～18 mg/kg）。緩慢靜脈輸注＞10～15 min，必要時(shí)可以間隔6～8 h再給藥1次，每日最大劑量為6 mL/kg。

（7）輸鈣時(shí)監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律。

（8）臨床無效，10 min后重復(fù)用藥1次。

（9）在初始劑量后持續(xù)靜脈補(bǔ)鈣。

（10）晚期低鈣血癥：低鈣、高磷在3 d后出現(xiàn)。

1）開始治療要求在降低腎磷負(fù)荷同時(shí)增加鈣攝入?？梢酝ㄟ^喂養(yǎng)母乳或低磷配方奶減少磷攝入。

2）避免用早產(chǎn)兒配方奶、去乳糖或其他特殊配方奶、過渡配方奶，這些特殊配方乳中磷含量較高。

3）補(bǔ)充鈣劑［如元素鈣20～40 mg/（kg·d）加入Similac PM 60/40］。一般不必用磷結(jié)合劑，其在早產(chǎn)兒中使用不安全。

4）2～4周逐漸停藥。每周監(jiān)測(cè)血鈣磷1～2次。

（11）罕見維生素D代謝缺陷。用維生素D模擬劑治療，如二氫速甾醇及骨化三醇。這些藥起效快，半衰期短，可以降低繼發(fā)反應(yīng)性高鈣危險(xiǎn)。

二、高鈣血癥

（一）概述

1．定義　新生兒高鈣血癥是指血清總鈣＞2．75 mmol/L或離子鈣＞1．4 mmol/L，可以沒有明顯臨床癥狀，偶爾在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是，嚴(yán)重高鈣血癥（＞3．5 mmol/L）臨床癥狀較為明顯，且可以危及生命，須立即藥物治療。

2．病因

（1）鈣攝入或利用異常。

（2）靜脈營(yíng)養(yǎng)液配方中含磷量較少，可導(dǎo)致血清鈣水平迅速升高，尤其在極低體重兒。

（3）甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

1）先天甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴有母體甲狀旁腺功能低下者一般數(shù)周緩解。

2）新生兒嚴(yán)重原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。很難用鈣劑調(diào)節(jié)，產(chǎn)生明顯高鈣（常在3．75～7．5 mmol/L）。

3）自限性繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴新生兒腎小管酸中毒。

（4）甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺激素刺激骨吸收及骨脫鈣。

（5）低磷脂酶血癥，常染色體隱性遺傳骨發(fā)育不良，致嚴(yán)重骨礦物質(zhì)丟失及骨折。

（6）腸道鈣吸收增加。

（7）高維生素D血癥可源于母（孕期）或新生兒服用過量維生素D。因維生素D系脂溶性，可以大量?jī)?chǔ)備在脂肪，其毒性可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

（8）腎臟排泄鈣減少。

（9）家旅性低尿鈣高血鈣，為一種臨床良性常染色體顯性遺傳疾病，可在新生兒期發(fā)病。突變基因在3q21～24。

（10）特發(fā)性新生兒或嬰兒高血鈣發(fā)生于Williams綜合征（高血鈣、瓣膜上主動(dòng)脈狹窄或其他心臟畸形、“侏儒”臉、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩）及缺乏Williams表型的家族表現(xiàn)方式。鈣吸收增加，其機(jī)制可能是維生素D敏感性升高，降鈣素分泌異常。

（11）皮下脂肪壞死，為創(chuàng)傷或窒息的后遺癥。僅在窒息中更廣泛的壞死與明顯高血鈣相關(guān)。壞死組織肉芽腫（巨噬細(xì)胞）感染可能是因l，25－（OH）2 D3合成不規(guī)則。

（12）急性腎衰竭，一般在多尿或恢復(fù)期可以出現(xiàn)血鈣水平偏高。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）臨床表現(xiàn)無特異性，包括肌張力低下、食欲缺乏、喂養(yǎng)困難、嘔吐、便秘、多尿、脫水、肝脾增大、貧血、骨外鈣化（包括腎鈣質(zhì)沉著）、生長(zhǎng)指數(shù)低下等。

（2）高血鈣危象是指血鈣大于3．75 mmol/L時(shí)，患者呈木僵或昏睡、昏迷，重度脫水貌，心率失常，高血壓甚至驚厥、心力衰竭。若不及時(shí)搶救，病死率甚高，也可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2．病史

（1）母體（家族）高或低鈣血癥、甲狀旁腺病、腎鈣質(zhì)沉著病史。

（2）高鈣血癥家族史或家族性低尿鈣高鈣血癥。

（3）實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)。

3．體檢

（1）小于胎齡兒（甲狀旁腺功能亢進(jìn)、Willims綜合征）。

（2）顱骨軟化，骨折（甲狀旁腺功能亢進(jìn)），或特征性骨發(fā)育不良（低磷脂酶血癥）。

（3）“侏儒”臉（Williams綜合征）。

（4）心臟雜音（瓣膜上主動(dòng)脈狹窄及周圍肺靜脈狹窄伴Williams綜合征）。

（5）硬化藍(lán)－紅病變（皮下脂肪壞死）。

（6）甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）臨床病史，血和尿中礦物質(zhì)水平，磷、尿鈣/肌酐比（Uca/Ucr），可能提示診斷。

1）血清鈣明顯升高（＞3．75 mmol/L）一般提示原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)或極低體重兒磷丟失。

2）低血磷提示磷丟失、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、家族性低尿鈣高鈣血癥。

3）極低尿鈣/肌酐比提示家族性低尿鈣高鈣血癥。

（2）在無明顯飲食、實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，檢測(cè)［甲狀旁腺激素、25－（OH）D3、1，25－（OH）2 D3］等激素血清水平可確診。

（3）血清堿性磷酸酶活性極低提示低磷脂酶血癥，如果同時(shí)伴有尿磷酸乙醇胺水平升高可以確診。

（4）手或腕X射線片檢查發(fā)現(xiàn)脫礦物質(zhì)、骨膜下吸收時(shí)提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)，如果出現(xiàn)干骺端臨時(shí)鈣化帶致密增寬，骨干皮質(zhì)及骨膜增厚，扁平骨及圓形骨緣周增厚呈致密環(huán)狀影提示存在高維生素D可能。

（三）治療

1．緊急藥物治療（有癥狀或鈣＞3．5 mmol/L）。

（1）等張鹽液擴(kuò)容：水化及鈉離子可以促進(jìn)鈣從尿中排泄。如果心功能正常，可以在15～30 min內(nèi)輸入生理鹽水10～20 mL/kg。

（2）呋塞米：靜脈注射1 mg/kg，每6～8 h 1次，可以增加鈣從尿中排泄量。

2．無機(jī)磷可在低磷血癥患兒降低血清鈣水平，通過抑制骨吸收，促進(jìn)骨礦物質(zhì)沉積。

（1）糖皮質(zhì)激素：在高維生素A、高維生素D、皮下脂肪壞死、肉芽腫病、白血病、淋巴瘤等引起者有效，通過抑制骨吸收及腸道吸收，對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)無效?？山o予潑尼松1～2 mg/（kg·d），或靜脈滴注氫化可的松有一定療效，療程至少2～3周。

（2）低鈣、低維生素D飲食：對(duì)高維生素A、高維生素D、皮下脂肪壞死和Williams綜合征的有效輔助治療。

（3）降鈣素：可以抑制骨鈣吸收。其抗高血鈣作用是暫時(shí)性的，但如同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。在新生兒中使用報(bào)道較少。

（4）甲狀旁腺切除加自身再移植：對(duì)嚴(yán)重持續(xù)新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能需要此種治療。

（5）其他治療。

三、鎂代謝異常

（一）病因

高血鎂一般為過多攝入外源性鎂，超過腎臟排泄能力。

1．硫酸鎂治療母體先兆子癇或先兆早產(chǎn)。

2．新生兒使用硫酸鎂導(dǎo)瀉或灌腸，或使用含鎂抗酸劑。

3．靜脈營(yíng)養(yǎng)液中含鎂過多。

4．低鎂血癥比較少見，多伴隨晚發(fā)低鈣血癥出現(xiàn)；慢性先天性低鎂血癥是一種少見的遺傳病。

（二）診斷

1．血清鎂升高，＞4 mmol/L診斷高鎂血癥；血鎂＜0．6 mmol/L提示低血鎂。

2．高鎂血癥常見箭毒樣作用，包括呼吸抑制、嗜睡、肌張力低下、反射差、吸吮困難，腸道蠕動(dòng)減弱，胎糞排出延遲等，個(gè)別嚴(yán)重病例可發(fā)生心搏驟停。

3．低鎂的臨床癥狀以神經(jīng)肌肉的興奮性增高為主，包括煩躁、驚跳、抽搐等，也可有呼吸暫停，運(yùn)動(dòng)肌張力差，嚴(yán)重低鎂血癥可出現(xiàn)心律失常。在新生兒低血鎂常伴低鈣。

（三）治療

1．低鎂血癥出現(xiàn)抽搐時(shí)可立即肌內(nèi)注射25%硫酸鎂0．2～0．4 mL/kg，或靜脈注射2．5%硫酸鎂2～4 mL/kg，以每分鐘超過1mL的速度緩慢注入，輸注時(shí)間1～2 h。每8～12 h重復(fù)1次，每次用藥前監(jiān)測(cè)血鎂。早產(chǎn)兒不作肌內(nèi)注射，注射過淺可致局部壞死。

2．高鎂血癥治療方法是停止外源性鎂攝入，必要時(shí)用10%葡萄糖酸鈣2 mL/kg靜脈注射。

3．新生兒治療不用換血、腹膜透析、血液透析。

4．高鎂血癥患兒在有吸吮、腸道蠕動(dòng)后開始喂養(yǎng)。須呼吸機(jī)支持治療者較少。