第七節(jié)　心電圖在急性心肌梗死診斷中作用變化

一、心電圖在急性心肌梗死診斷中作用變化

近年來，急性心肌梗死的診斷模式發(fā)生了巨大的變遷，己從傳統(tǒng)的3∶2模式發(fā)展為1+1(表12－2)。3∶2模式是指表12－2左側(cè)列出的三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條時(shí)，急性心肌梗死的診斷則成立。而新的1+1診斷模式中，第一個(gè)1是必須條件，指存在典型的心肌壞死標(biāo)記物(TnI、TnT或CK－MB)先升后降的動(dòng)態(tài)變化，而第二個(gè)1是指存在另外4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)。凡符合1+1標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，急性心梗的診斷成立。上述診斷模式的變化似乎使人感到心肌壞死標(biāo)記物的檢測已成為診斷急性心梗的最主要條件，而心電圖的改變已位居次要地位。其實(shí)并非如此，因?yàn)樾募乃郎瘶?biāo)記物異常升高有一定的時(shí)間窗，在心肌壞死后2～3小時(shí)出現(xiàn)，7～14天消失(從血液中清除)，因而其對超急期和急性早期的診斷不如心電圖敏感。在急性心肌梗死時(shí)，心電圖的重要地位并沒有改變，尤其對心肌梗死超急期和急性早期的診斷價(jià)值其他方法是不能替代的。

表12－2　急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、心電圖診斷急性心肌梗死的新標(biāo)準(zhǔn)

心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波和相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，是診斷急性心肌梗死的可靠指標(biāo)。ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)是指V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0．2mV或0．3mV，其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0．1mV。病理性Q波是指Q波時(shí)限＞30ms或40ms，Q/R振幅＞1/4。但多年來ST段抬高和病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。因而2000年，ESC/ACC提出了診斷急性心梗的心電圖新標(biāo)準(zhǔn)，對ST段抬高和病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)做了明確的規(guī)定，同時(shí)根據(jù)ST段的抬高和病理性Q波的出現(xiàn)將急性心肌梗死分為兩期，即進(jìn)展期和確定期(表12－3)。

此標(biāo)準(zhǔn)是ESC/ACC根據(jù)目前的臨床實(shí)踐、流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)結(jié)果對急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)做出的新定義，其涵蓋了ST段抬高型急性心梗和Q波性急性心肌梗死。從表面看，上述標(biāo)準(zhǔn)似乎放寬了ST段抬高和病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際，與其將心肌缺血引起的所有的心肌壞死均視為心肌梗死，明顯提高了急性心梗診斷的敏感性，恰恰反映出心肌梗死的新認(rèn)識和新概念。>述標(biāo)準(zhǔn)似乎放寬了ST段抬高和病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際，與其將心肌缺血引起的所有的心肌壞死均視為心肌梗死，明顯提高了急性心梗診斷的敏感性，恰恰反映出心肌梗死的新認(rèn)識和新概念。

表12－3　ESC/ACC 2000年急性心肌梗死的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

注:心電圖改變至少存2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，門，0波深度≥0．1/mV