第二節(jié)　冠心病的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握冠心病主要康復(fù)護(hù)理措施。

2．掌握冠心病的康復(fù)教育。

3．熟悉冠心病的主要功能障礙及評(píng)定。

4．了解冠心病康復(fù)的目標(biāo)和意義。

一、概　述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）的簡(jiǎn)稱(chēng)，也稱(chēng)為缺血性心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的心臟病，其基本病變是心肌供血不足。病理生理核心是心肌耗氧和供氧失去平衡。

冠心病是當(dāng)今威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一，歐美占心臟病死亡數(shù)的50%～70%，我國(guó)占心臟病死亡數(shù)的10%～20%，近年來(lái)有上升的趨勢(shì)，2000年其死亡率居我國(guó)城市第三位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)第四位。

本病多發(fā)生在40歲以上中、老年人，男性多于女性，且以腦力勞動(dòng)者多見(jiàn)，女性在60歲以后發(fā)展較迅速。目前，冠心病重要的易患因素是高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。此外肥胖、少活動(dòng)等因素也與發(fā)病有關(guān)。

二、主要功能障礙評(píng)定

冠心病患者主要影響的是患者的體力而不是肢體的功能。造成患者的殘疾往往不像癱瘓、截肢這樣直觀。與殘疾相關(guān)的因素包括低水平的耗氧運(yùn)動(dòng)能力、肌力下降和高抑郁評(píng)分。患者自我感覺(jué)的活動(dòng)無(wú)力不一定與實(shí)際體力不足相符。冠心病對(duì)患者功能的影響可以通過(guò)以下方面的評(píng)定來(lái)衡量。

（一）心血管功能障礙評(píng)定

冠心病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。主要表現(xiàn)在血容量減少，回心血量增加；心臟前負(fù)荷增大，心肌耗氧量相對(duì)增加；血流較緩慢，血液黏滯性相對(duì)增加。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。

1．心絞痛：分為4級(jí)

Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)（如散步，登梯等）不會(huì)引起心絞痛，但在情緒緊張、工作節(jié)奏加快或行走時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生于快步行走和登梯，爬坡，餐后活動(dòng)；寒冷，刮風(fēng)；情緒激動(dòng)，或者發(fā)生于睡醒后數(shù)小時(shí)。心絞痛發(fā)生于行走超過(guò)2個(gè)街區(qū)的距離，或以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時(shí)。

Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。心絞痛發(fā)生于在行走超過(guò)1～2個(gè)街區(qū)距離或以通常速度登一層樓梯時(shí)。

Ⅳ級(jí)：輕微體力活動(dòng)均可引起心絞痛，休息時(shí)亦可能出現(xiàn)心絞痛。

心絞痛的發(fā)生限制了患者的活動(dòng)，影響了患者的休息，患者害怕活動(dòng)后引起心絞痛而不敢活動(dòng)，這種惡性循環(huán)將進(jìn)一步導(dǎo)致患者外周循環(huán)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)適應(yīng)能力減退，活動(dòng)能力下降。

2．心功能減退　急性心肌梗死可以引起心功能衰竭，陳舊性心肌梗死可引起慢性心功能不全。

紐約心臟病學(xué)會(huì)將心功能分為4級(jí)：

I級(jí)，患有心臟病，體力活動(dòng)不受限。

Ⅱ級(jí)，患有心臟病，體力活動(dòng)稍受限。

Ⅲ級(jí)，患有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限。

Ⅳ級(jí)，患有心臟病，體力活動(dòng)完全喪失。嚴(yán)重患者休息、臥位下都感到呼吸困難。心功能的減退，妨礙了患者正常的生活、學(xué)習(xí)和工作。

冠心病和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體肌肉萎縮、吸氧能力減退和氧化代謝能力降低，從而降低了全身運(yùn)動(dòng)耐力。

（二）呼吸功能障礙

心血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低、吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。冠心病患者臥床休息，橫膈活動(dòng)降低，發(fā)生通氣及換氣功能障礙。具體評(píng)價(jià)方法見(jiàn)第5章第3節(jié)COPD部分。

（三）代謝功能障礙評(píng)定

主要是脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙，表現(xiàn)為血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。

（四）心理負(fù)擔(dān)加重評(píng)定

由于患者經(jīng)常出現(xiàn)心絞痛、心律失常等，同時(shí)伴有一些相關(guān)的危險(xiǎn)因素存在，患者隨時(shí)有發(fā)生心肌梗死的可能。這造成患者極大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)情緒上的不穩(wěn)定。此外，長(zhǎng)期的臥床制動(dòng)往往增加患者的恐懼、焦慮和消極情緒，均不利于患者的康復(fù)。

（五）活動(dòng)能力障礙評(píng)定

1．運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)　運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是制訂運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)。目前多用活動(dòng)平板、功率自行車(chē)等方法進(jìn)行測(cè)定。首先要掌握以下基本概念。

代謝當(dāng)量定義

是運(yùn)動(dòng)中氧耗量和安靜時(shí)氧耗量之比。1METs相當(dāng)于機(jī)體在休息狀態(tài)時(shí)，每公斤體重、每分鐘消耗3.5ml氧。

（1）代謝當(dāng)量：“梅脫”（metabolicequivalents，METs），是運(yùn)動(dòng)中氧耗量和安靜時(shí)氧耗量之比。1METs相當(dāng)于機(jī)體在休息狀態(tài)時(shí)，每公斤體重、每分鐘消耗3.5ml氧。

因?yàn)镸ETs所代表的概念比較通俗易懂，也很容易被測(cè)出，同時(shí)又可與其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、生活活動(dòng)及勞動(dòng)量進(jìn)行比較，所以得到了十分廣泛地應(yīng)用。世界衛(wèi)生組織曾對(duì)各種日常的生活自理活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)等進(jìn)行能量消耗測(cè)定，取得平均值。

（2）雙倍乘積（dubleproduct）或稱(chēng)“血壓心率乘積”（pressurerateproduct，PRP）：因最大心肌耗氧量≈動(dòng)脈收縮壓×心率，故以此為指標(biāo)，評(píng)價(jià)心臟功能。

在臨床應(yīng)用中，心率監(jiān)測(cè)十分重要。在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程中每分鐘記錄一次心率，每2分鐘記錄一次血壓。

（3）自覺(jué)勞累程度分級(jí)（RPE）：自覺(jué)勞累程度分級(jí)是持續(xù)運(yùn)動(dòng)中用力水平的可靠指標(biāo)，與心肺和代謝指標(biāo)以及分級(jí)運(yùn)動(dòng)高度相關(guān)，可供康復(fù)訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中參考（表5-3）。11～13之間是較為適宜的運(yùn)動(dòng)量，并掌握其訓(xùn)練方法。

表5-3　自覺(jué)勞累程度分級(jí)表

2．心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　是一種心臟功能試驗(yàn)，又稱(chēng)心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是通過(guò)觀察患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增的狀態(tài)下心電圖變化來(lái)測(cè)定心功能容量的方法。該試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)方面，已被廣泛使用。許多學(xué)者認(rèn)為試驗(yàn)不僅安全，而且提供了心臟功能容量（car-diac functional capacity）的客觀指標(biāo)。

心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定義

是通過(guò)觀察患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增的狀態(tài)下心電圖變化來(lái)測(cè)定心功能容量的方法。

通過(guò)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，分析心電圖的改變，可以1）診斷冠心病，并對(duì)無(wú)癥狀者篩選有無(wú)隱性冠心?。?）估計(jì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，并篩選高危病人以行手術(shù)治療；3）測(cè)定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和勞動(dòng)強(qiáng)度；4）觀察冠心病患者對(duì)治療（藥物、手術(shù)或運(yùn)動(dòng)鍛煉）的效果；5）對(duì)心肌梗死病人的預(yù)后進(jìn)行判斷估價(jià)，以此來(lái)指導(dǎo)和安排以后的日常生活與體育鍛煉。

1）實(shí)驗(yàn)方法　按使用的設(shè)備可分為活動(dòng)平板、踏車(chē)運(yùn)動(dòng)和二級(jí)登梯法。

①活動(dòng)平板方法：應(yīng)用漸進(jìn)的Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。即通過(guò)增加活動(dòng)平板的速度和坡度增加負(fù)荷。

②踏車(chē)運(yùn)動(dòng)：患者在固定的自行車(chē)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。通過(guò)對(duì)輪子不斷增加摩擦力的大小控制運(yùn)動(dòng)量。

③二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法：本法簡(jiǎn)便易行，患者按照節(jié)拍器所要求的速度從一側(cè)登上固定高度的梯子（每級(jí)高23厘米），并從對(duì)側(cè)下梯，轉(zhuǎn)身后再?gòu)牧硪粋?cè)登梯，從對(duì)側(cè)下梯；重復(fù)直至達(dá)到規(guī)定的次數(shù)。

2）終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)

①極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：要求患者運(yùn)動(dòng)到精疲力竭、心律達(dá)到按年齡預(yù)測(cè)的最大心率，并能測(cè)出VO 2max及最大心率為止。

②次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：要求患者心率達(dá)到最大心率的65%～85%。該試驗(yàn)用于評(píng)定患者的健康狀態(tài)或用于監(jiān)測(cè)心血管的健康水平。

③癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：要求患者運(yùn)動(dòng)到出現(xiàn)指定的癥狀，如心絞痛、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)引起血壓下降≥1.3Pa（10mmHg），連續(xù)3個(gè)以上室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速為終點(diǎn)。

3）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)

①解釋?zhuān)阂米钔ㄋ?、扼要的方式向患者介紹心電運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)方法，取得患者合作；②合適的溫度和濕度：室內(nèi)溫度最好為22℃左右，濕度小于60%；③合適的時(shí)機(jī)：受試者非飽餐或空腹，一般在飯后2小時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；④實(shí)驗(yàn)前停用影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物，如各類(lèi)作用于心血管的藥物；⑤感冒或其他病毒、細(xì)菌性感染后1周內(nèi)不宜參加實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前1天內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。

4）運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)

①絕對(duì)指征：血壓表現(xiàn)異常，如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，而收縮壓降低；收縮壓＞250mmHg，舒張壓＞120mmHg；心電圖表現(xiàn)異常，如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，心率不增加反而下降；出現(xiàn)明顯心絞痛；出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常；難以辨認(rèn)運(yùn)動(dòng)故障或心電儀器故障；出現(xiàn)中樞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、惡心等，面色蒼白、發(fā)紺、冷汗等；患者要求停止。

②相對(duì)指征：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而收縮期血壓降低10～20mmHg；ST段下移或上抬；持續(xù)的一般性心律失常。

三、康復(fù)治療護(hù)理措施

根據(jù)冠心病康復(fù)治療的特征，國(guó)際上將康復(fù)治療分為三期：

（一）Ⅰ期康復(fù)

指急性階段住院患者的康復(fù)。急性心肌梗死2周以內(nèi)，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和冠狀動(dòng)脈氣囊腔內(nèi)成形術(shù)后早期為冠心病I期康復(fù)。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3～7天。

1．康復(fù)目標(biāo)　爭(zhēng)取盡早生活自理、早期離床并盡早出院，并且從監(jiān)視下的活動(dòng)過(guò)渡到家中無(wú)監(jiān)視和安全的活動(dòng)。低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2～3 METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。

2．臨床應(yīng)用　適應(yīng)證：急性心肌梗死后2周以內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛。安靜心率＜110次／分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，體溫正常，血壓基本正常。禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括體溫超過(guò)38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病、血栓或栓塞；手術(shù)切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變，患者不理解或康復(fù)治療不合作。

3．康復(fù)方案　目前在國(guó)內(nèi)外比較一致的急性心肌梗塞后康復(fù)程序，主要是規(guī)定患者每天所做運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容（包括日常生活練習(xí)、大小便處理等），并根據(jù)活動(dòng)時(shí)的心率、血壓反應(yīng)和癥狀改變來(lái)調(diào)節(jié)訓(xùn)練進(jìn)度?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外最多推廣應(yīng)用的急性心肌梗死后和相應(yīng)手術(shù)后的康復(fù)治療程序介紹如下。雖然各醫(yī)院所采取的具體方法可以有所不同，但基本原則和步驟相同，可參照進(jìn)行（表5-4）。

表5-4　Wenger急性心肌梗塞住院期康復(fù)程序

續(xù)表

上述程序通常2天為1階段。因此在無(wú)特殊情況下6階段在2周內(nèi)完成，就可出院。

剛開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在康復(fù)人員監(jiān)測(cè)下執(zhí)行，配合心電和血壓的監(jiān)護(hù)。康復(fù)治療的主要內(nèi)容是加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行教育，心理治療，控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上、床邊和床下日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。每一步持續(xù)的時(shí)間和進(jìn)展的速度因人而異；并依據(jù)患者的體力和心理狀態(tài)，決定下一階段的治療。心梗面積較大，年紀(jì)較老者，進(jìn)行的速度較慢；心梗面積較小，年紀(jì)較輕者，進(jìn)行的速度較快。

4．注意事項(xiàng)　康復(fù)程序應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體的情況進(jìn)行選擇，以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，胸痛癥狀一旦消失，生命體征穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始。如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)心率增加＜10次／分，次日訓(xùn)練則可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次／分左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中心率增加超過(guò)20次／分，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。當(dāng)患者順利完成第七步訓(xùn)練后，可以讓患者進(jìn)行低水平心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行步行，確認(rèn)患者可連續(xù)步行200米無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常，可以安排出院。

（二）Ⅱ期康復(fù)

即出院期的心臟病康復(fù)。出院后至病程的12周左右一般為冠心?、蚱?，即恢復(fù)初期?；颊叱鲈褐敛∏榉€(wěn)定，時(shí)間為5～6周。心肌梗死瘢痕形成需要6周左右的時(shí)間，Ⅱ期康復(fù)期在心肌瘢痕形成之前，病情仍然有惡化的可能性，較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有一定的危險(xiǎn)性。因此在此期患者的體力活動(dòng)要保持適當(dāng)，逐步過(guò)渡到適宜的家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加第Ⅲ期康復(fù)鍛煉。對(duì)體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。由于急性階段縮短，Ⅱ期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短。

1．康復(fù)目標(biāo)?、蚱诳祻?fù)目標(biāo)主要是保持并進(jìn)一步改善出院時(shí)的心功能水平，逐步恢復(fù)生活完全自理，直至恢復(fù)正常的社會(huì)生活，提高生活質(zhì)量。逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4～6METs，提高其生活質(zhì)量。對(duì)體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。此期在患者的家庭完成。

2．臨床應(yīng)用　適應(yīng)證：包括患者運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3METs以上，病情穩(wěn)定的心肌梗死患者、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者、勞累性心絞痛、心律失?；颊?。禁忌證與I期相似。

3．康復(fù)方案　包括室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、作業(yè)治療。患者最常用的鍛煉方法是行走，包括戶內(nèi)外行走，須每天進(jìn)行。行走可逐漸增強(qiáng)其耐力，從15～30min開(kāi)始，在可耐受的情況下逐漸增加行走速度。此階段應(yīng)在醫(yī)院門(mén)診康復(fù)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，活動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的40%～50%?；顒?dòng)時(shí)主觀勞累程度不超過(guò)13～15，一般活動(dòng)無(wú)需醫(yī)生監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟的這一時(shí)期的康復(fù)程序，康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)病人的年齡、身體基本素質(zhì)以及心功能狀況制訂相應(yīng)的計(jì)劃，在同等運(yùn)動(dòng)量持續(xù)1周康復(fù)治療中，病人無(wú)任何不良反應(yīng)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，如增加運(yùn)動(dòng)量后出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)退回原運(yùn)動(dòng)量，一般運(yùn)動(dòng)量取該病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)到的最大心率的75%～85%。這里介紹國(guó)際建議的Effraim的步行程序（表5-5），操作比較簡(jiǎn)單實(shí)用，可供參考。

表5-5　出院后恢復(fù)期步行程序（Effraim）

在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察數(shù)次康復(fù)治療過(guò)程，以確立安全性。對(duì)于沒(méi)有異常表現(xiàn)的患者，可以通過(guò)自我監(jiān)護(hù)或在家屬的幫助下過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)，應(yīng)安全穩(wěn)步地提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。這一階段一般需要6～12周。對(duì)于進(jìn)展順利、無(wú)明顯異常表現(xiàn)的患者，約6～8月即可達(dá)到6METs的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，并順利地進(jìn)入心臟康復(fù)的第三期。在恢復(fù)后期應(yīng)進(jìn)行功能性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)估身體負(fù)荷能力和心血管功能。試驗(yàn)中一旦ST段顯著下移即可評(píng)估出最大身體負(fù)荷能力。功能性試驗(yàn)的結(jié)果可用于決定患者是否能恢復(fù)工作、鍛煉及性活動(dòng)，并且可用于評(píng)價(jià)治療效果。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的早晚主要取決于心臟損傷的范圍、患者年齡、重返工作的迫切性。

4．注意事項(xiàng)　注意循序漸進(jìn)，禁止過(guò)分用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過(guò)心臟平面的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要注意保持一定的活動(dòng)量；但日常生活和工作時(shí)應(yīng)采用能量節(jié)約策略，比如制訂合理的工作或日?；顒?dòng)程序，減少不必要的動(dòng)作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門(mén)診隨訪一次。任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。

（三）Ⅲ期康復(fù)

冠心病的康復(fù)重點(diǎn)放在此期，前2期的康復(fù)治療目的在于提高患者的日常生活能力，為此期康復(fù)奠定基礎(chǔ)?？祻?fù)程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生?？祻?fù)治療以等張和節(jié)律性的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，通過(guò)訓(xùn)練后，患者的臨床癥狀有明顯改善。一般認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使外周骨骼肌和自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性而改善外周和中心血流動(dòng)力學(xué)和心功能，提高人體的運(yùn)動(dòng)能力。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可降低冠心病的危險(xiǎn)性，控制血壓、血脂、血糖，改善糖耐量，改善心理狀態(tài)，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。有人將終生維持的鍛煉列為第Ⅳ期。

1．康復(fù)目標(biāo)　是鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高心血管功能和身體活動(dòng)能力，最大限度地恢復(fù)其生活與工作。此期可以在康復(fù)中心完成，也可以在社區(qū)進(jìn)行。

2．臨床應(yīng)用　適應(yīng)證：指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、安裝起搏器后、心臟移植術(shù)后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。

3．基本原則

（1）個(gè)體化：根據(jù)年齡、性別、個(gè)性、愛(ài)好、疾病診斷和病期、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)、患者的心理狀態(tài)和需求等，因人而異地制訂康復(fù)護(hù)理方案。

（2）循序漸進(jìn)：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制，學(xué)習(xí)適應(yīng)指掌握某一運(yùn)動(dòng)技能時(shí)由不熟悉至熟悉的過(guò)程，是一個(gè)由興奮、擴(kuò)散、泛化至抑制、集中、分化的過(guò)程，是任何技能的學(xué)習(xí)和掌握都必須經(jīng)歷的規(guī)律。訓(xùn)練適應(yīng)是指人體運(yùn)動(dòng)效應(yīng)提高由小到大、由不明顯到明顯、由低級(jí)到高級(jí)的積累發(fā)展過(guò)程。

（3）持之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。如果在訓(xùn)練計(jì)劃中要休假，也應(yīng)該制訂與運(yùn)動(dòng)形式相類(lèi)似的練習(xí)計(jì)劃或其他類(lèi)似的活動(dòng)，以便在假日期間堅(jiān)持鍛煉。一般認(rèn)為，額定訓(xùn)練時(shí)間產(chǎn)生的訓(xùn)練效應(yīng)將在停止訓(xùn)練類(lèi)似的時(shí)間后消失。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練沒(méi)有一勞永逸的。

Ⅲ期康復(fù)基本原則

個(gè)體化原則；

循序漸進(jìn)原則；

持之以恒原則；

興趣性原則；

全面性原則。

（4）興趣性：根據(jù)病人興趣選擇訓(xùn)練項(xiàng)目，興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性。如果康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方法單一，又不注意定時(shí)定期改變方法，或采取群體競(jìng)賽的形式，穿插一些活動(dòng)性游戲，則患者常感到參加運(yùn)動(dòng)治療枯燥無(wú)味，長(zhǎng)期就成為負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不少患者中途退出的現(xiàn)象。

（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作、娛樂(lè)、家庭、社會(huì)等諸方面的問(wèn)題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問(wèn)題，對(duì)患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。

4．康復(fù)方案　全面康復(fù)方案包括：有氧訓(xùn)練、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、醫(yī)療體操、作業(yè)訓(xùn)練、放松性訓(xùn)練、行為治療、心理治療等。在整體方案中，有氧訓(xùn)練是最重要的核心。本節(jié)主要介紹有氧訓(xùn)練的基本方法。

（1）運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)處方的制訂是確保冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)安全性、有效性的關(guān)鍵。主要是應(yīng)用大肌群活動(dòng)，最常用的方式包括：步行、登山、游泳、騎車(chē)、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。慢跑曾經(jīng)是推薦的運(yùn)動(dòng)，但是其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，下肢關(guān)節(jié)承受的沖擊力較顯著，運(yùn)動(dòng)損傷較常見(jiàn)，因此近年來(lái)已經(jīng)不主張使用。無(wú)論哪一種方法都要注意安全，尤其是那些有中度或有明顯骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)防止出現(xiàn)骨折或意外。

（2）訓(xùn)練形式：可以分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰靶強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，同時(shí)時(shí)間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)指訓(xùn)練的靶強(qiáng)度持續(xù)不變，這是傳統(tǒng)的操作方式，主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便；患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。

靶強(qiáng)度的定義

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所必須達(dá)到的基本訓(xùn)練強(qiáng)度?？捎眯穆剩℉Rmax）、心率儲(chǔ)備、最大吸氧量（VO 2max）、METs、主觀勞累計(jì)分等方式表達(dá)。

（3）運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)量是康復(fù)治療的核心，要達(dá)到一定閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為700卡～2000卡（相當(dāng)于步行10～32公里）。運(yùn)動(dòng)量＜700卡／周只能維持身體活動(dòng)水平，而不能提高運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)量＞2000卡／周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量無(wú)明顯性別差異。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。

1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所必須達(dá)到的基本訓(xùn)練強(qiáng)度稱(chēng)之為靶強(qiáng)度，可用心率（HR-max）、心率儲(chǔ)備、最大吸氧量（VO 2max）、METs、主觀勞累計(jì)分等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40%～85%VO 2max或METs，或60%～80%HR儲(chǔ)備，或70%～85%HRmax。靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。

2）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：指每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。按一般習(xí)慣都安排在清晨或上午。因?yàn)榇藭r(shí)空氣新鮮，塵埃較少，對(duì)心理和病情均有利。但也應(yīng)同時(shí)注意到心血管系統(tǒng)的反應(yīng)受神經(jīng)-體液因素特別是腎上腺素和去甲腎上腺素影響較大，而這些激素在體內(nèi)分泌和釋放有生物鐘的自然規(guī)律。例如，冠心病的發(fā)病上午較高，這和去甲腎上腺分泌在上午8～10時(shí)最多有關(guān)。又如，有不少猝死發(fā)生在午夜，這又和腎上腺素在0～2時(shí)分泌為高峰有關(guān)。作為運(yùn)動(dòng)應(yīng)激同樣可刺激腎上腺素和去甲腎上腺素分泌和釋放，因此，宜避開(kāi)這兩個(gè)高峰。根據(jù)以上的規(guī)律，康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排在下午為宜。若與生活習(xí)慣相悖，則盡量安排在6時(shí)前后較妥。靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一般持續(xù)15～30分鐘（10～60分鐘）。在額定運(yùn)動(dòng)總量的前提下，訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度成反比。準(zhǔn)備活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)的時(shí)間另外計(jì)算。

3）訓(xùn)練頻率：訓(xùn)練頻率指每周訓(xùn)練的次數(shù)。國(guó)際上多數(shù)采用每周3～5天的頻率，根據(jù)患者的年齡、體重和殘疾情況設(shè)定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其他不適感。

5．注意事項(xiàng)　遵循個(gè)體化原則、循序漸進(jìn)原則、持之以恒原則、興趣性原則和全面性原則，注意周?chē)h(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響，如寒冷和炎熱氣候要相對(duì)降低運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)胸部不適、無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)疼痛等應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)檢查處理。每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。強(qiáng)化的和高水平的第Ⅲ期冠心病康復(fù)，可能需要6～12個(gè)月，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的艱苦訓(xùn)練過(guò)程，要幫助和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按運(yùn)動(dòng)處方的要求進(jìn)行，以維持康復(fù)效果，提高生存質(zhì)量。

6．康復(fù)教育

（1）合理膳食：應(yīng)清淡、易消化、低脂低鹽飲食，多食富含不飽和脂肪酸的食品，如魚(yú)類(lèi)；多食富含維生素C和粗纖維的新鮮蔬菜和水果；嚴(yán)禁暴食或過(guò)飽，以少食多餐為宜。

（2）預(yù)防便秘：食用高纖維素的食物及含果膠多的水果。高纖維素蔬菜有芹菜、竹筍、金針菜、豆芽等。含果膠多的水果有生梨、蘋(píng)果等。

（3）通過(guò)個(gè)人或小組形式進(jìn)行咨詢和教育，使病人改變不正確的生活方式和樹(shù)立健康行為的自信心，教會(huì)病人處理應(yīng)激的技巧和放松方法，保持樂(lè)觀、松弛的精神狀態(tài)，避免緊張、焦慮、情緒激動(dòng)或發(fā)怒。

（4）以講座及問(wèn)答題形式，向病人及家庭介紹心臟結(jié)構(gòu)、功能及其相關(guān)冠心病知識(shí)，根據(jù)病人了解的程度，增加有關(guān)方面的教育。

（5）控制高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖等冠心病危險(xiǎn)因素。根據(jù)高血壓水平及其危險(xiǎn)因素分為低、中和高危三層，對(duì)不同層次進(jìn)行藥物和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療。鑒別糖尿病的分型，進(jìn)行藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖以調(diào)整運(yùn)動(dòng)量和藥物劑量。

（6）幫助患者戒煙，鼓勵(lì)其簽訂書(shū)面戒煙計(jì)劃，可應(yīng)用針灸、戒煙糖和可樂(lè)定片；少飲酒、不飲濃咖啡和濃茶，生活規(guī)律，保證充足睡眠；注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。

冠心病康復(fù)教育包括

合理膳食；

保持大便通暢；

保持情緒穩(wěn)定；

知識(shí)普及；

風(fēng)險(xiǎn)控制；

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；

自救的措施；

堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉；

定期健康檢查。

（7）冠心病患者家中應(yīng)備有硝酸甘油等急救藥物并隨身攜帶，以便發(fā)病時(shí)自己或家人能及時(shí)取到并服用，用藥要針對(duì)病情，不宜過(guò)多；心絞痛或心肌梗死突發(fā)時(shí)，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油或異山梨酯、速效救心丸等，病情不緩解可再次含服藥。

（8）合理安排生活和工作，參加力所能及的工作，適當(dāng)進(jìn)行有氧健身活動(dòng)，消除緊張心理，可使精神愉快、心情舒暢，對(duì)增強(qiáng)體力、改善心臟功能、促進(jìn)血液循環(huán)、調(diào)整脂肪代謝、防止肥胖等均有裨益。要注意勞逸結(jié)合，避免連續(xù)做過(guò)度繁忙的工作，堅(jiān)持鍛煉（保健操、太極拳、散步、打乒乓球等）。保證足夠的睡眠時(shí)間，避免精神緊張或突然用力動(dòng)作，飯后休息0暢5～1h，冬天注意保暖，避免迎風(fēng)或在雪地上快步行走。在任何情況下一旦有心絞痛發(fā)作及急性心肌梗死先兆，即停止活動(dòng)，安靜休息。

（9）定期到醫(yī)院做健康檢查，如有病情變化，及時(shí)采取有效的治療。對(duì)于已患冠心病的患者，早期應(yīng)注意控制病情的發(fā)展，積極參加康復(fù)治療。

（李厥寶）