第一節(jié)　骨盆及髖部的解剖特征

一、骨盆

骨盆由左右髂骨、骶骨、尾骨借關(guān)節(jié)、韌帶和軟骨連接而成，是軀干與自由下肢之間的骨性成分，起著重量傳遞和支持、保護(hù)盆腔內(nèi)臟器官的作用。骨性盆腔前壁為恥骨及恥骨聯(lián)合，后壁由骶、尾骨及骶尾關(guān)節(jié)連接而成，側(cè)壁為髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。后兩條韌帶與坐骨大、小切跡圍成坐骨大、小孔，通向臀部及會(huì)陰部的肌腱、神經(jīng)和血管經(jīng)此二孔出入盆腔。

二、骶骨與尾骨

骶骨由5塊骶椎融合而成。正面觀略呈倒三角形，上端大、粗厚，下端細(xì)小，與尾骨構(gòu)成骶尾關(guān)節(jié)。側(cè)面觀亦上面大，下面細(xì)小，向后隆凸呈弧形。骶骨底為扁平、卵圓形關(guān)節(jié)面，此關(guān)節(jié)面和第5腰椎椎體下面構(gòu)成腰骶關(guān)節(jié)。骶骨底兩側(cè)平滑，稱為骶翼。在上三節(jié)骶椎的兩側(cè)較粗糙、呈耳郭狀，稱為耳狀關(guān)節(jié)面，耳狀關(guān)節(jié)面同髂骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶骨后面粗糙不平，在每側(cè)各有4個(gè)縱列的骶后孔，骶后孔為骶骨相對(duì)薄弱區(qū)。遭受嚴(yán)重暴力時(shí)，可沿骶骨縱形孔而形成骨折。

尾骨呈三角形，出生時(shí)可有4～5節(jié)，成年時(shí)相互融合，在人類此骨功能已經(jīng)退化。

三、髖骨

髖骨是不規(guī)則的扁板狀骨，由髂骨、恥骨和坐骨組成，三骨會(huì)合處的外側(cè)面即為髖臼。髖骨位于軀干與下肢之間，可將軀干重力傳達(dá)到下肢，并將下肢的震蕩向上傳達(dá)到軀干。其最上緣之前端為髂前上棘，是縫匠肌和闊筋膜張肌的起點(diǎn)。在其下方為髂前下棘，為股直肌直頭的起點(diǎn)。在髂前上棘下約5cm處，有股外側(cè)皮神經(jīng)的后支通過(guò)。髂骨的內(nèi)側(cè)面后部為耳狀關(guān)節(jié)面，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。

坐骨和恥骨位于髂骨的后下方，分為體和上、下支。錐形坐骨體為構(gòu)成髖臼后上緣的主要部分。坐骨結(jié)節(jié)在坐位時(shí)是支持身體重量的重要部分。恥骨位于髂骨的前下方，分為體和上、下支。恥骨體構(gòu)成髖臼的前下部，恥骨支結(jié)構(gòu)較薄弱，其兩側(cè)移行處構(gòu)成恥骨聯(lián)合。恥骨聯(lián)合屬于半動(dòng)關(guān)節(jié)，局部過(guò)度活動(dòng)可發(fā)生慢性軟骨炎。

髖臼由髂骨體、恥骨體和坐骨體交匯構(gòu)成。髖臼為一半球形深窩，容納股骨頭。成人髖臼形似一個(gè)半月形關(guān)節(jié)面，一般可分為髂恥段和髂坐段兩部分。髖臼頂部皮質(zhì)堅(jiān)厚，為髖關(guān)節(jié)主要負(fù)重區(qū)。髖臼后壁對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。

四、骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面在成年后高低不平，呈犬牙交錯(cuò)狀，使關(guān)節(jié)面緊密相嵌。關(guān)節(jié)囊緊貼關(guān)節(jié)面，并在關(guān)節(jié)的周圍有多組堅(jiān)強(qiáng)韌帶。如骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂骨間韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶髂棘韌帶等。以上韌帶使關(guān)節(jié)牢固相連，這樣的結(jié)構(gòu)使得一般暴力很少能使骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生單純脫位。

恥骨聯(lián)合由髖骨的恥骨聯(lián)合面構(gòu)成，借助于前、后、上、下四組韌帶和恥骨間纖維軟骨板相連。

五、骨盆周圍肌肉

1.髂腰肌

髂腰肌位于腰椎兩側(cè)及髂窩內(nèi)，由腰大肌和髂肌組成。腰大肌為單羽狀肌，髂肌呈扇形。前者起自第12胸椎和第1～5腰椎體側(cè)面和橫突；后者起自髂窩。兩肌相合，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶的深面，止于股骨小轉(zhuǎn)子。髂腰肌一側(cè)收縮能使大腿屈和外旋，兩側(cè)收縮使脊柱前屈和骨盆前傾，如做直腿體前屈和仰臥起坐動(dòng)作。

2.梨狀肌

梨狀肌位于骶骨前面，經(jīng)坐骨大孔穿出，將坐骨大孔分為上、下兩部分，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔，兩孔中均有血管、神經(jīng)通過(guò)。坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出骨盆到下肢肌肉和皮膚。梨狀肌起自第2～5骶椎前側(cè)面，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端，具有大腿外展和外旋作用，一側(cè)收縮能使骨盆轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同時(shí)收縮能使骨盆后傾。

3.臀大肌

臀大肌起自髂骨翼外面及骶、尾骨背面，止于臀肌粗隆和髂脛束。能使大腿伸和外旋。上部肌纖維收縮使大腿外展，下部使大腿內(nèi)收。一般認(rèn)為有維持人體直立的功能。但目前有爭(zhēng)議。漫步在平地上行走時(shí)，臀大肌作用不大，但在攀登、斜坡跑和上樓梯時(shí)起著較大作用。后踢腿、俯臥背腿、負(fù)重腿屈伸、后蹬跑、跑斜坡、蛙跳和多級(jí)跨跳等練習(xí)均可發(fā)展臀大肌的力量。

六、髖關(guān)節(jié)

1.股骨頭

股骨頭朝向內(nèi)、上、前方，呈圓形，頂部稍扁平，稍后有一小窩為股骨頭凹，系股骨頭韌帶附著處，內(nèi)有少量細(xì)小血管。除股骨頭凹外，均為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，但厚度不均。股骨頸稍向前凸，中部較細(xì)，股骨頸與股骨干之間形成向內(nèi)傾的頸干角，在成人為110°～140°之間，并有10°～15°的前傾角。頸干角能夠?qū)④|干的力量傳達(dá)到較寬的股骨基底部，具有增加大腿肌肉力量和下肢運(yùn)動(dòng)能力的作用。股骨頸是股骨最薄弱的部位，該處易發(fā)生骨折而且不易愈合。股骨頸下部有2個(gè)隆起，靠外側(cè)者為股骨大轉(zhuǎn)子，股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)面及邊緣的粗隆是很多臀部肌肉、骨盆肌肉附著處；股骨干上后內(nèi)側(cè)為股骨小轉(zhuǎn)子，髂腰肌等肌肉附著其上。

2.關(guān)節(jié)囊與韌帶

髖關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌，近側(cè)附著于髖臼邊緣及髖臼橫韌帶，遠(yuǎn)側(cè)前面止于轉(zhuǎn)子間線，后面止于大小轉(zhuǎn)子間嵴內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于股骨頸中外1/3交界處。因此股骨頸的前面全部在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，而股骨頸的后面只有內(nèi)側(cè)2/3段在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，而外側(cè)1/3段在關(guān)節(jié)囊外，故股骨頸骨折可分囊內(nèi)、囊外骨折和囊內(nèi)外混合性骨折。

關(guān)節(jié)囊后下方纖維層較薄，囊外又無(wú)韌帶加強(qiáng)，故形成了關(guān)節(jié)囊的薄弱處，在暴力作用下，股骨頭從該處脫出，造成髖關(guān)節(jié)后脫位。

股骨頭圓韌帶為扁形的囊內(nèi)韌帶，一端附著于髖臼橫韌帶及髖臼切跡，另一端連于股骨頭凹，韌帶外面包以滑膜，韌帶內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)股骨頭的動(dòng)脈通過(guò)。該韌帶有加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性和限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。

加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊外韌帶主要有髂股韌帶、恥股韌帶和坐股韌帶三條韌帶(圖12.1、圖12.2)。

圖13.1　髖關(guān)節(jié)韌帶(前面)

圖13.2　髖關(guān)節(jié)韌帶(后面)

(1)髂股韌帶緊貼關(guān)節(jié)囊前面，位于股直肌深層，呈“人”字形，長(zhǎng)而堅(jiān)韌。上端起于髂前下棘下方的骨面及其后2cm的髖臼緣，向下向外分為外內(nèi)兩束，分別止于大小轉(zhuǎn)子間線的上部和下部。此韌帶非常堅(jiān)強(qiáng)，具有限制大腿的外展、外旋和過(guò)度后伸的作用，對(duì)維持人體直立姿勢(shì)也有一定的輔助作用。

(2)恥股韌帶位于髖關(guān)節(jié)囊的前下方，起于髂恥隆起、恥骨上支，斜向下、向外移行，經(jīng)關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部，止于轉(zhuǎn)子間線的下部。具有限制大腿過(guò)度外展、外旋的作用。

(3)坐股韌帶位于關(guān)節(jié)囊后面，略呈螺旋形，起自髖臼后下部，向外上經(jīng)股骨頸后面，附著于大轉(zhuǎn)子。具有限制髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋的作用。

3.肌肉與髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

髖關(guān)節(jié)周圍有豐厚的肌群。按肌肉的主要功能可區(qū)分為六組：屈髖肌、伸髖肌、外展髖肌、內(nèi)收髖肌、外旋髖肌和內(nèi)旋髖肌。

(1)屈髖肌主要屈髖肌有髂腰肌、股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌。當(dāng)站立位屈髖時(shí)，這些肌肉均發(fā)生作用；但當(dāng)坐位屈髖時(shí)，則髂腰肌成為有足夠張力的唯一屈髖肌，而其他屈髖肌皆失去其張力強(qiáng)度，作用甚微。

輔助屈髖的肌肉還有恥骨肌、內(nèi)收長(zhǎng)肌、內(nèi)收短肌、內(nèi)收大肌和股薄肌。

(2)伸髖肌主要伸髖肌有臀大肌、股二頭肌長(zhǎng)頭、半膜肌、半腱肌和內(nèi)收大肌的后部。當(dāng)伸膝位伸髖時(shí)，這些肌肉皆發(fā)揮作用；當(dāng)屈膝位伸髖時(shí)，特別當(dāng)屈膝角度小于90°時(shí)，除臀大肌外其他肌肉的伸髖力量均會(huì)明顯減弱。

輔助伸髖的肌肉還有內(nèi)收長(zhǎng)肌、內(nèi)收短肌、股薄肌和臀中肌、臀小肌的后部。

(3)外展髖肌主要外展髖肌有臀中肌和臀小肌。由于臀中肌面積較大，除有外展肌的作用外，其前部肌纖維還有內(nèi)旋的作用，而后部肌纖維則有外旋的作用。

輔助外展髖的肌肉還有臀大肌的上部肌纖維、闊筋膜張肌、縫匠肌及梨狀肌。

(4)內(nèi)收髖肌主要的內(nèi)收髖肌為內(nèi)收肌群，包括內(nèi)收長(zhǎng)肌、內(nèi)收短肌和內(nèi)收大肌。

輔助髖內(nèi)收的肌肉還有恥骨肌和股薄肌。

(5)外旋髖肌主要有梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌。在伸髖位時(shí)其外旋作用最強(qiáng)，屈髖位時(shí)外旋作用減弱，屈髖至90°位時(shí)則有外展作用。

輔助外旋髖的肌肉還有臀大肌、臀中肌的后部纖維及髂腰肌。

(6)內(nèi)旋髖肌主要的內(nèi)旋髖肌是臀中肌、臀小肌的前部肌纖維。

對(duì)肌肉功能的分析如上所述，每個(gè)肌肉各有其主要功能，但由于髖關(guān)節(jié)能進(jìn)行多數(shù)軸向的自由活動(dòng)度，再加上有些肌肉的起止點(diǎn)往往不在一個(gè)點(diǎn)或一個(gè)面上，這就造成了肌肉功能的復(fù)雜性和可變性。因此，常常出現(xiàn)以下幾種情況：

①一個(gè)肌肉具有多種功能如髂腰肌有屈髖和外旋髖的功能，臀大肌既是伸髖肌又是外旋髖肌，恥骨肌既是屈髖肌又是內(nèi)收髖肌等。

②一個(gè)肌肉的不同部位具有不同功能如臀大肌的上部有外展作用，而下部則有內(nèi)收作用；臀中肌的前部有內(nèi)旋作用，而后部則有外旋作用。

③由于肢體位置的改變而引起肌肉功能的改變?nèi)绻啥^肌長(zhǎng)頭腱、半膜肌、半腱肌當(dāng)伸膝位時(shí)，這些肌肉均有明顯的伸髖作用，但當(dāng)屈膝時(shí)其伸髖力量就會(huì)明顯減弱。

④超越兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌肉，在功能上相互制約有些肌肉是超越兩個(gè)關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)肌，它們的功能則受所跨越關(guān)節(jié)位置的影響。如股直肌的屈髖作用，在屈膝時(shí)增強(qiáng)；同樣道理，其伸膝作用，在伸髖時(shí)增強(qiáng)。再如腘繩肌的伸髖作用，在伸膝時(shí)增強(qiáng)；而其屈膝作用，在屈髖時(shí)增強(qiáng)。了解以上這些肌肉的功能解剖特點(diǎn)，對(duì)于臨床檢查、診斷和治療都是有幫助的。