第四節(jié)　老年護(hù)理院常見疾病的康復(fù)護(hù)理

一、腦卒中的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

腦卒中即腦血管意外（Cerebral Vascular Accident，CVA），又稱卒中（stroke），是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙（痙攣、閉塞或破裂）導(dǎo)致的持續(xù)性（＞24h）、局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損為特征的臨床綜合征。本病主要病因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病、高血脂、血液流變學(xué)異常，吸煙、過(guò)度飲酒、過(guò)度疲勞、過(guò)度緊張是本病的危險(xiǎn)因素，年齡、性別、家族史和地理分布等也與腦卒中發(fā)病有關(guān)。按其病理機(jī)制和過(guò)程可分為出血性和缺血性兩大類。出血性腦血管病包括腦出血（Cerebral Hemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下隙出血（Subarachnoid Hemorrhage）；缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血性發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）和腦血栓形成（Cerebral Thrombosis）和腦栓塞（Cerebral Embolism）。腦卒中的存活者中有70%～80%留有不同程度的功能障礙。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、認(rèn)知功能及吞咽功能障礙，改善和恢復(fù)其日常生活自理和工作能力，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，對(duì)于其最大限度回歸社會(huì)具有重要意義。

（二）主要功能障礙的評(píng)定

腦卒中患者可出現(xiàn)各種各樣的功能障礙，與病變的性質(zhì)、部位、范圍等因素密切相關(guān)，康復(fù)評(píng)定包括：

1．活動(dòng)功能工作和社會(huì)活動(dòng)能力。包括個(gè)人日常生活功能，工作能力評(píng)定，參與社會(huì)活動(dòng)情況等。

2．功能。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及對(duì)事物的注意、識(shí)別、記憶、理解和思維執(zhí)行能力是否出現(xiàn)障礙。意識(shí)障礙評(píng)定：指大腦皮質(zhì)的意識(shí)水平受損，認(rèn)識(shí)活動(dòng)的完整性降低。臨床上可通過(guò)患者的睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為嗜睡、昏睡和昏迷。意識(shí)狀態(tài)是更高級(jí)的精神活動(dòng)和認(rèn)識(shí)活動(dòng)的基礎(chǔ)，意識(shí)狀態(tài)的下降會(huì)降低認(rèn)識(shí)活動(dòng)的完整性。智力障礙評(píng)定：智力也稱智能，是學(xué)習(xí)能力、保持知識(shí)、推理和應(yīng)付新情景的能力，它表現(xiàn)了人的認(rèn)識(shí)事物方面的各種能力，即觀察力、注意力、記憶力、思維能力及想象能力的綜合，其核心成分是抽象思維能力和創(chuàng)造性解決問(wèn)題的能力。腦卒中可引起記憶力、定向力、計(jì)算力等思維能力的減退和智力低下。

（三）康復(fù)措施

腦卒中的康復(fù)應(yīng)從急性期開始，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)開始康復(fù)治療。對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙出血（尤其是未行手術(shù)治療者）和腦栓塞患者，由于近期再發(fā)的可能性大，應(yīng)該注意觀察，謹(jǐn)慎康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)目標(biāo)是通過(guò)以物理療法、作業(yè)療法為主的綜合措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過(guò)代償和替代工具，以爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理。

1．癱瘓期的康復(fù)。

是指發(fā)病開始2～4周內(nèi)（腦出血2～3周，腦梗死1～2周），患者在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)，生命體征穩(wěn)定后1周內(nèi)應(yīng)盡快開展康復(fù)治療，以物理療法為主。此期患者的偏癱側(cè)肢體主要表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，無(wú)隨意的肌肉收縮，個(gè)別僅出現(xiàn)細(xì)微的聯(lián)合反應(yīng)。早期康復(fù)的基本目的是防止日后出現(xiàn)嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程的并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷，如腫脹、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，爭(zhēng)取功能得到盡早的改善。

（1）康復(fù)目標(biāo)：防治并發(fā)癥（如褥瘡、肺炎、尿路感染、肩手綜合征等）、失用綜合征（如骨質(zhì)疏松、肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等）和誤用綜合征（如關(guān)節(jié)肌肉損傷和痙攣加重等）；從床上被動(dòng)活動(dòng)盡快過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；獨(dú)立完成仰臥位到床邊座位轉(zhuǎn)換；初步達(dá)到座位平衡；調(diào)控心理狀態(tài)，爭(zhēng)取患者配合治療；開始床上生活自理訓(xùn)練，改善床上生活自理能力。

（2）康復(fù)護(hù)理，一般在軟癱期后2～3周開始，肢體開始出現(xiàn)痙攣并逐漸加重。一般持續(xù)3個(gè)月左右。此期的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)：抑制痙攣與共同運(yùn)動(dòng)模式、誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式形成促進(jìn)和改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立性和協(xié)調(diào)性；達(dá)到座位平衡；初步達(dá)到站位平衡；達(dá)到治療性步行能力；改善床椅、如廁轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力。

2．恢復(fù)期的康復(fù)。

發(fā)病后第4～6個(gè)月，一些患者仍有肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，所以部分治療方法與前期相同?；謴?fù)后期及后遺癥期在社區(qū)或家庭中進(jìn)行康復(fù)治療，由社區(qū)家庭病床醫(yī)師及治療師上門指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練，包括輔助器具訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此期患者可以在很大程度上使用患側(cè)肢體?？祻?fù)訓(xùn)練的主要目的在于如何使患者更加自如地使用患側(cè)，如何更好地在日常生活中應(yīng)用通過(guò)訓(xùn)練掌握的技能，提高各種家庭日常生活能力，在保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量。

康復(fù)目標(biāo)：抑制痙攣與運(yùn)動(dòng)失調(diào)、修正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式；改善和促進(jìn)精細(xì)與技巧運(yùn)動(dòng)；改善和提高速度運(yùn)動(dòng)；提高實(shí)用性步行能力；熟練掌握活動(dòng)技能，提高生活質(zhì)量。康復(fù)治療方法主要采用神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、作業(yè)治療、物理治療、言語(yǔ)治療、支具、矯形器及心理疏導(dǎo)等。

3．后遺癥期的康復(fù)。

經(jīng)過(guò)前幾期康復(fù)治療，大多數(shù)患者6個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能已恢復(fù)至較高水平，但是程度不同地留有各種后遺癥，如癱瘓、痙攣、攣縮畸形、姿勢(shì)異常等，還有極少部分患者呈持續(xù)軟癱狀態(tài)。一般認(rèn)為發(fā)病6個(gè)月后即為后遺癥期，但言語(yǔ)和認(rèn)知功能在發(fā)病后1～2年都還會(huì)有不同程度的恢復(fù)。對(duì)后遺癥期患者除繼續(xù)進(jìn)行提高肢體功能的康復(fù)治療，對(duì)手功能恢復(fù)較差者，繼續(xù)進(jìn)行利手交換訓(xùn)練，還應(yīng)將重點(diǎn)放在整體水平的改善上，通過(guò)使用代償性技術(shù)、環(huán)境改造和職業(yè)治療盡可能使患者回歸家庭、社會(huì)或工作崗位。

由于患者發(fā)病后時(shí)間較短，一般一時(shí)不能接受現(xiàn)實(shí)，所以常有否認(rèn)、拒絕、恐懼、焦慮、抑郁等多種心理障礙。為了能使患者認(rèn)清現(xiàn)實(shí)，配合康復(fù)治療，必須對(duì)患者進(jìn)行心理治療。

二、冠心病的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease）的簡(jiǎn)稱，也稱為缺血性心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的心臟病，基本病變是心肌供血不足。病理生理核心是心肌耗氧和供氧失去平衡。

（二）主要功能障礙評(píng)定

冠心病患者主要影響的是患者的體力而不是肢體的功能。造成患者的殘疾往往不像癱瘓、截肢這樣直觀。與殘疾相關(guān)的因素包括低水平的耗氧運(yùn)動(dòng)能力、肌力下降和高抑郁評(píng)分。患者自我感覺的活動(dòng)無(wú)力不一定與實(shí)際體力不足相符。冠心病對(duì)患者功能的影響可以通過(guò)以下方面的評(píng)定來(lái)衡量。

1．冠心病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。主要表現(xiàn)在血容量減少，回心血量增加；心臟前負(fù)荷增大，心肌耗氧量相對(duì)增加；血流較緩慢，血液黏滯性相對(duì)增加。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低、吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。冠心病患者在臥床休息時(shí)，因橫膈活動(dòng)降低，可發(fā)生通氣及換氣功能障礙。

2．脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙，表現(xiàn)為血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。

3．由于患者經(jīng)常出現(xiàn)心絞痛、心律失常等，同時(shí)伴有一些相關(guān)的危險(xiǎn)因素存在，患者隨時(shí)有發(fā)生心肌梗死的可能，造成患者極大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)情緒上的不穩(wěn)定。此外，長(zhǎng)期的臥床制動(dòng)往往增加患者的恐懼、焦慮和消極情緒，均不利于患者的康復(fù)。

（三）康復(fù)治療護(hù)理措施

1．急性期。

指急性階段住院患者的康復(fù)。急性心肌梗死2周以內(nèi)，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和冠狀動(dòng)脈氣囊腔內(nèi)成形術(shù)后早期為冠心病I期康復(fù)。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3～7天?？祻?fù)目標(biāo)：爭(zhēng)取盡早生活自理、早期離床并盡早出院，并且從監(jiān)視下的活動(dòng)過(guò)渡到家中無(wú)監(jiān)視和安全的活動(dòng)。低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)。

目前在國(guó)內(nèi)外比較一致的急性心肌梗死后康復(fù)程序，主要是規(guī)定患者每天所做運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容（包括日常生活練習(xí)、大小便處理等），并根據(jù)活動(dòng)時(shí)的心率、血壓反應(yīng)和癥狀改變來(lái)調(diào)節(jié)訓(xùn)練進(jìn)度。

2．恢復(fù)期。

即出院期的心臟病康復(fù)。病程的2～12周一般為恢復(fù)初期（冠心?、蚱冢??；颊叱鲈褐敛∏榉€(wěn)定，時(shí)間為5～6周。心肌梗死瘢痕形成需要6周左右的時(shí)間，在心肌瘢痕形成之前，病情仍然有惡化的可能性，較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有一定的危險(xiǎn)性。因此在此期患者的體力活動(dòng)要保持適當(dāng)，逐步過(guò)渡到適宜的家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加后期康復(fù)鍛煉，對(duì)體力活動(dòng)沒有更高要求的患者可停留在此期?？祻?fù)目標(biāo)主要是保持并進(jìn)一步改善出院時(shí)的心功能水平，逐步使生活完全自理，直至恢復(fù)正常的社會(huì)生活，提高生活質(zhì)量。逐步恢復(fù)一般日常活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)等。

康復(fù)方案包括室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動(dòng)、園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物、作業(yè)治療?；颊咦畛Ｓ玫腻憻挿椒ㄊ切凶?，包括戶內(nèi)外行走，須每天進(jìn)行。行走可逐漸增強(qiáng)其耐力，從15～30分鐘開始，在可耐受的情況下逐漸增加行走速度。此階段應(yīng)在醫(yī)院門診康復(fù)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，這種有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，活動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的40%～50%，一般活動(dòng)無(wú)須醫(yī)生監(jiān)測(cè)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟的這一時(shí)期的康復(fù)程序，康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)病人的年齡、身體基本素質(zhì)以及心功能狀況制定相應(yīng)的計(jì)劃，在同等運(yùn)動(dòng)量持續(xù)1周康復(fù)治療中，若病人無(wú)任何不良反應(yīng)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量；如增加運(yùn)動(dòng)量后出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)退回原運(yùn)動(dòng)量，一般運(yùn)動(dòng)量取該病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)到的最大心率的75%～85%。在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察數(shù)次康復(fù)治療過(guò)程，以確立安全性。對(duì)于沒有異常表現(xiàn)的患者，可以通過(guò)自我監(jiān)護(hù)或在家屬的幫助下過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)，應(yīng)安全穩(wěn)步地提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

3．穩(wěn)定期。

冠心病的康復(fù)重點(diǎn)放在此期（冠心病Ⅲ期），前2期的康復(fù)治療的目的在于提高患者的日常生活能力，為此期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。康復(fù)程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終身?？祻?fù)治療以等張和節(jié)律性的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，通過(guò)訓(xùn)練，患者的臨床癥狀有明顯改善。一般認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使外周骨骼肌和自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性而改善外周和中心血流動(dòng)力學(xué)和心功能，提高人體的運(yùn)動(dòng)能力。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可降低冠心病的危險(xiǎn)性，控制血壓、血脂、血糖，改善糖耐量，改善心理狀態(tài)，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。

康復(fù)目標(biāo)是鞏固前期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高心血管功能和身體活動(dòng)能力，最大限度地恢復(fù)其生活與工作。此期可以在康復(fù)中心完成，也可以在社區(qū)進(jìn)行。

4．Ⅲ期康復(fù)基本原則個(gè)體化原則；包括循序漸進(jìn)原則；持之以恒原則；興趣性原則和全面性的原則。

三、老年骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

骨質(zhì)疏松的英文原意是“骨頭多孔”，是指以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。骨質(zhì)疏松患者可悄然發(fā)生腰椎壓迫性骨折，或在不大的外力發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肢骨上端骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。主要表現(xiàn)為老年人全身不明原因的疼痛、脊柱彎曲、駝背、四肢長(zhǎng)骨，及肌肉無(wú)規(guī)律的酸痛、鈣沉積、骨質(zhì)退行性病變、骨關(guān)節(jié)病、肌肉萎縮、骨折以及骨折后并發(fā)癥。

（二）骨質(zhì)疏松的定義

骨質(zhì)疏松是指以骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高，骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。

（三）主要功能障礙及評(píng)定

骨質(zhì)疏松一般多無(wú)癥狀，在X線攝片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折；有的椎體壓縮性骨折后，立即有急劇銳痛，大部分患者無(wú)明確外傷史，可發(fā)生在咳嗽或打噴嚏后，不給特殊治療3～4周后疼痛可逐漸緩解，殘留背部慢性深部廣泛性鈍痛，伴全身乏力等。

1．骨痛。

骨痛是骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)病患者的主要臨床表現(xiàn)，約60%骨質(zhì)疏松癥患者存在不同程度骨痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常以骨痛為主要臨床表現(xiàn)。骨痛可發(fā)生于不同部位和不同程度，常見的部位是腰背疼痛，約占67%，腰背伴四肢酸痛占9%，伴雙下肢麻木感占4%。骨質(zhì)疏松患者的疼痛多呈脹痛、酸痛、持續(xù)性疼痛，有突發(fā)性加劇。骨質(zhì)疏松性骨痛多在久坐、久立、久臥等長(zhǎng)時(shí)間保持某一固定姿勢(shì)或勞累時(shí)疼痛加劇，休息后緩解，但休息過(guò)久疼痛又加重。另一特點(diǎn)是由靜息狀態(tài)開始活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背痛，活動(dòng)后緩解，但活動(dòng)過(guò)久疼痛又加重。部分患者可出現(xiàn)腓腸肌陣發(fā)性痙攣，俗稱“小腿抽筋”。男性患者部分骨痛不明顯，常表現(xiàn)為全身乏力、雙下肢行走時(shí)疲乏、體力下降、精力不足等。

2．骨折。

多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)明顯特征性或自覺性癥狀和體征，骨折往往是骨質(zhì)疏松癥的首發(fā)癥狀或就醫(yī)原因。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的概率為20%左右，最常見的是椎體壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端及少數(shù)肱骨近端骨折，骨折常在扭轉(zhuǎn)身體、肢體活動(dòng)時(shí)發(fā)生，發(fā)生在踝部及髕骨、肋骨等部位較少見。椎體壓縮性骨折多發(fā)生于胸、腰段，表現(xiàn)為突然腰背銳痛，脊柱后凸，不能翻身側(cè)轉(zhuǎn)，局部叩擊痛，骨折形態(tài)有：楔形骨折即椎體前緣高度減低為后緣高度的20%以上；平行壓縮骨折即前后緣高度均減低；后緣減低更多，即病變椎體后緣高度比相鄰無(wú)病變椎體后緣高度明顯減低；雙凹畸形也稱魚椎樣變，椎體上下終板向椎體內(nèi)凹入即中間高度減低20%以上，而前后緣高度基本無(wú)異常。髖部骨折（轉(zhuǎn)子間、股骨頸）。股骨頸既是松質(zhì)骨豐富又是體重由軀干走向股骨干的負(fù)重骨骼，故最易發(fā)生骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折：該處以松質(zhì)骨為主明顯受骨質(zhì)疏松的病理影響，其間接暴力（如摔倒，手掌觸地）均可導(dǎo)致該處骨折。

3．活動(dòng)功能。

康復(fù)工作的主要任務(wù)是針對(duì)某些功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。對(duì)于功能障礙的評(píng)估是骨質(zhì)疏松癥康復(fù)重要的、必不可少的內(nèi)容。由于疼痛、骨折及心理因素、環(huán)境因素導(dǎo)致的功能障礙都成為我們研究的對(duì)象。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者功能的各個(gè)方面都提供了很好的評(píng)估途徑。此外，除一些公認(rèn)的、成熟的功能量表之外，我們還可以根據(jù)患者的具體情況來(lái)編制一些簡(jiǎn)單的量表，以便更好地對(duì)患者的一些特殊情況進(jìn)行觀察和評(píng)估。

（1）改良Barthel指數(shù)，總分0～100分；＞60分：生活基本自理；40～60分：需幫助；20～40分：需很大幫助；＜20分：完全需幫助。

（2）功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)（FIM），包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知6個(gè)方面，共18項(xiàng)，每項(xiàng)最高分7分，最低分1分。共126分。

4．骨量和骨質(zhì)量的測(cè)定。

骨量是診斷骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)，也是影響骨折發(fā)生率的重要指標(biāo)。目前廣為使用的評(píng)定方法是雙能X線檢查（Dual－energy X－ray Examination）。WHO將骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為低于正常標(biāo)準(zhǔn)2．5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

（四）康復(fù)治療護(hù)理措施

對(duì)無(wú)骨質(zhì)疏松性骨折的單純骨質(zhì)疏松癥，康復(fù)治療的目標(biāo)主要是緩解或控制疼痛，防止因疼痛運(yùn)動(dòng)減少引起的退行綜合征；防止跌倒、繼發(fā)性骨折，降低骨折發(fā)生率；控制病情發(fā)展。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是降低骨轉(zhuǎn)換率。老年性骨質(zhì)疏松癥主要是抑制骨吸收，減緩骨量丟失；改善和恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力和心理障礙。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者，康復(fù)治療的目標(biāo)主要是消炎止痛、促進(jìn)骨折愈合；防止長(zhǎng)期臥床引起的退行性綜合征?？刂撇∏榘l(fā)展主要是促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、減緩骨量丟失，防止跌倒、再骨折，降低再次骨折發(fā)生率，改善和恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力、職業(yè)活動(dòng)能力和克服心理障礙，提高生活質(zhì)量。

1．急性期。

對(duì)于因脊柱壓縮性骨折引起的腰背部疼痛患者，早期要安靜臥床，并盡可能爭(zhēng)取盡快離床，因?yàn)樵谂P床過(guò)程中骨質(zhì)疏松也在進(jìn)展，同時(shí)易引起肌力低下等并發(fā)癥的發(fā)生。由臥位到坐位起來(lái)的時(shí)候，由于沒注意而使軀干屈曲增加了疼痛，為此要保持軀干像棍子樣筆直由他人幫助坐起來(lái)，或是經(jīng)過(guò)側(cè)臥位的步驟坐起來(lái)，或是著裝塑料背心。急性期的疼痛治愈以后，就要脫下塑料背心緩慢地進(jìn)行軀干肌肉的鍛煉，有人對(duì)脫下塑料背心感到不安，但盲目繼續(xù)著裝塑料背心對(duì)改善軀干肌力不利，一般認(rèn)為在患者出門辦事或是勞動(dòng)時(shí)穿著塑料背心，平時(shí)不要穿。

2．穩(wěn)定期。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，適度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)能增加骨量，如果運(yùn)動(dòng)量減少，骨質(zhì)則容易流失。很多長(zhǎng)期臥床的老人盡管補(bǔ)充鈣和維生素，但他們的骨質(zhì)疏松仍會(huì)繼續(xù)發(fā)展，就是因?yàn)槿狈\(yùn)動(dòng)的原因。研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于防治骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松的患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)，一定要注意循序漸進(jìn)，持之以恒，盲目進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)有可能會(huì)造成身體傷害，甚至引起骨折，同時(shí)要預(yù)防摔跤、跌倒。

3．飲食、藥物。

飲食營(yíng)養(yǎng)主要是堅(jiān)持食用富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食。適量的蛋白質(zhì)攝入是確保骨基質(zhì)膠原成分來(lái)源的重要方法，對(duì)骨的再建提供了重要的營(yíng)養(yǎng)素。能量供應(yīng)與個(gè)人生理需要相適應(yīng)。能量的攝入應(yīng)與本人年齡、性別、生理需要、生活勞動(dòng)情況等相適應(yīng)，要相應(yīng)保持適宜體重。蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨基質(zhì)的主要原料，長(zhǎng)期蛋白質(zhì)缺乏易造成血漿蛋白降低，骨基質(zhì)合成不足，新骨生成落后和缺鈣，加快骨質(zhì)疏松。適量的蛋白質(zhì)可增加鈣質(zhì)的吸收與儲(chǔ)存，有利于骨骼生長(zhǎng)和延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。適量而平衡的無(wú)機(jī)鹽和維生素?cái)z入對(duì)于糾正骨質(zhì)疏松也是必須的，幾乎所有的天然食物中都有磷，含磷豐富的食物有：可可粉、魚粉、花生粉、全谷粉、米糖、禽肉、南瓜子、西葫蘆籽等，肉、禽、魚類含磷較多，其含量比鈣多12～20倍，大米中磷的含量比鈣多6～18倍。骨的生長(zhǎng)與代謝受多種維生素的影響，其中與維生素C、K、D、A的關(guān)系最為密切。維生素D能調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促進(jìn)鈣、磷吸收和骨膠原的合成，是骨骼形成過(guò)程中不可缺少的物質(zhì)，維生素D缺乏影響骨質(zhì)的生成與正常礦化，其天然來(lái)源為動(dòng)物肝臟、魚子、蛋黃、黃油以及魚肝油。老年人吃上述食物不多，戶外活動(dòng)更少，胃腸功能較差，肝、腎對(duì)維生素D的轉(zhuǎn)化功能減退，日照不足使維生素D的攝入和轉(zhuǎn)化不足，因此，在補(bǔ)鈣的同時(shí)，應(yīng)多曬太陽(yáng)和補(bǔ)充相應(yīng)劑量的維生素D，以利鈣的吸收。

四、阿爾茲海默病的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

老年期癡呆（Dementia in Elderly）是指于老年期發(fā)生的癡呆。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，又可分為：阿爾茨海默?。ˋlzheimer Disease，AD），約占癡呆病例的50%；血管性癡呆（Vascular Dementia，VD），約占20%；混合性癡呆（Mixed Dementia，MD），約占20%；其他癡呆，包括各種腦病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、中毒、內(nèi)分泌代謝疾病等，約占10%。隨著人口年齡的老化，這一問(wèn)題在社會(huì)上越來(lái)越嚴(yán)重。在歐美等西方國(guó)家，60歲以上癡呆的患病率10%，80歲以上為20%～30%，我國(guó)有調(diào)查上海某城區(qū)5 055名老人發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年期癡呆的患者率為4．69%。AD是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病，首先由德國(guó)的神經(jīng)病學(xué)家兼神經(jīng)病理學(xué)家Alzheimer描述（1907年），因而得名。其發(fā)病率隨年齡增高，研究發(fā)現(xiàn)：65歲以上老人中患此病者為5%，而85歲以上老人中則占到20%。AD的病因目前不明，與其發(fā)病有關(guān)的因素有：遺傳、慢病毒感染、免疫功能障礙、鋁中毒等。其病理特征包括老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、細(xì)胞外淀粉樣蛋白質(zhì)沉積、神經(jīng)元喪失、淀粉樣血管病、顆粒空泡變性等。

（二）主要功能障礙評(píng)定

1．功能。

此為AD的特征性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為患者的記憶、學(xué)習(xí)新知識(shí)、熟練運(yùn)用技能及社交能力下降。其中記憶功能受損往往是患者最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為經(jīng)歷過(guò)的事很快就遺忘、剛放置的物品不知放在何處、當(dāng)天發(fā)生的事不能回憶等，影響患者的日常生活。初期累及近事記憶功能，隨著疾病的發(fā)展，遠(yuǎn)事記憶功能也受累。漸漸地，患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙，不能講出熟悉的人名、物名，找詞困難，不能講出完整的語(yǔ)句，社交能力下降，嚴(yán)重者可致完全失語(yǔ)?；颊卟荒芡瓿梢恍┖?jiǎn)單的動(dòng)作，如伸舌、閉目或劃火柴、點(diǎn)煙等。生活自理能力下降，如不能刷牙、梳頭、脫襪，穿衣時(shí)不能將手伸進(jìn)袖子。有人將癡呆的認(rèn)知障礙歸納為：失語(yǔ)（喪失語(yǔ)言和發(fā)音能力）、失用（失去使用物品的能力）、失認(rèn)（不能認(rèn)出物體及人的面孔和名字）或執(zhí)行功能的錯(cuò)亂。判斷、推理和認(rèn)知功能障礙，往往緩慢發(fā)生、持續(xù)進(jìn)展，早期時(shí)易被患者家人忽略。

2．癥狀。

患者可逐步出現(xiàn)定向力障礙，表現(xiàn)為時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙，如不知“今天是幾月幾日”“現(xiàn)在是什么季節(jié)”；不知“這里是什么地方”以及正在與自己講話的人是“什么人”等。部分患者受記憶障礙的影響，會(huì)出現(xiàn)妄想，如“子女偷了自己的東西”“周圍有人跟蹤自己”等以被害為內(nèi)容的妄想?；颊呖赡艹霈F(xiàn)幻覺，如幻聽、幻視、幻嗅、幻觸等。也有患者出現(xiàn)抑郁、情感淡漠、焦慮、興奮和欣快等，以及睡眠障礙、注意力渙散、主動(dòng)性減少，人格改變亦為本病常見癥狀，患者變得多疑、情緒化、辦事疏忽、自私、吝嗇或生活揮霍，有時(shí)甚至偷盜?？杀憩F(xiàn)出攻擊性，如咆哮、威脅他人、暴力行為等?；颊咴诩膊≡缙诳蔁o(wú)異常體征，疾病進(jìn)展到一定時(shí)期，出現(xiàn)步履不穩(wěn)和步幅減小，可查及吸吮反射、抓握反射，以及強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少等錐體外系統(tǒng)受累的征象，晚期顯示緘默和去皮質(zhì)狀態(tài)。整個(gè)病程經(jīng)歷5年以上，可達(dá)7～11年之久。

3．自理能力。

疾病早期日常生活能力逐步減退（如易于迷路）。此期，患者的判斷能力基本正常，尚未累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，保持基本的生活自理能力，一般不需特別照顧。疾病慢慢加重，大腦皮質(zhì)的功能全面受損，完全不能學(xué)習(xí)和回憶新信息，遠(yuǎn)事記憶力受損但未完全喪失，注意力不集中，有明顯的定向力障礙，不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算，極簡(jiǎn)單的工作無(wú)法完成，日常生活中的梳洗、進(jìn)食、穿衣和大小便也不能完成，出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、失認(rèn)和失寫，此時(shí)，患者不能獨(dú)立生活，需要特別照顧。病情的終末期，患者生活完全不能自理，大小便失去控制，臥床不起，智能完全崩潰。此期患者可能因?yàn)椴粫?huì)吞咽，造成營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降，最終患者常因感染及多器官功能衰竭而死亡。

（三）康復(fù)治療護(hù)理措施

1．藥物治療。

本病目前缺乏特效治療藥物。處于病程早期時(shí)應(yīng)用一些藥物可使智能有改善，但在疾病的中期、尤其是晚期應(yīng)用藥物通常對(duì)病情沒有影響。因此，本病的治療強(qiáng)調(diào)早期用藥，中晚期主要以護(hù)理為主。

（1）神經(jīng)代謝賦活劑：主要包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子、胞苷二磷酸膽堿、茴拉西坦（三樂喜）、吡拉西坦（腦復(fù)康）、腺苷三磷酸（ATP）、細(xì)胞色素C、輔酶A及氨酪酸（γ氨酪酸）等。此類藥物的主要作用是促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，從而起到增強(qiáng)記憶力、反應(yīng)性和興奮性，改善或消除精神癥狀的作用。

（2）膽堿脂酶抑制劑（CHEI）：有人認(rèn)為老年性癡呆的病因是神經(jīng)遞質(zhì)特別是膽堿能系統(tǒng)的代謝障礙，而本類藥物可抑制神經(jīng)突觸內(nèi)乙酰膽堿的降解，增加乙酰膽堿的合成，故應(yīng)用后起到治療作用。CHEI用于治療本病已近20年，此類制劑對(duì)早、中期AD患者有一些效果，對(duì)晚期患者無(wú)效，停藥后病情會(huì)迅速惡化，目前常用的藥物有他可林（tacrine cognex，THA）石杉?jí)A甲（huperzine A，哈伯因）等。

（3）擴(kuò)張腦血管藥物：此類藥物能增加腦神經(jīng)細(xì)胞的血供，對(duì)改善患者智能有一定幫助作用，常用中草藥制劑如血塞通、銀杏葉等。

（4）抗氧化劑：抗氧化劑能防止由自由基導(dǎo)致的細(xì)胞毒性損害，如胡蘿卜素（carotene）能降低AD的發(fā)病，抗氧化的酶類如超氧物歧化酶（SOD）可能提供另一種治療措施。目前，臨床上常用的此類藥物有維生素E（推薦劑量2 000U／d），褪黑素（melatonin），丙炔苯丙胺，司來(lái)吉蘭，均為抗氧化劑。

（5）細(xì)胞膜調(diào)節(jié)劑：AD的病理改變中有神經(jīng)元生物膜的變化，包括樹突分支和神經(jīng)元細(xì)胞棘的減少，膜的改變同樣可以導(dǎo)致神經(jīng)傳遞功能的減退。應(yīng)用乙酰―L―肉堿，磷脂酰絲氨酸（phosphatidylserine）、載脂蛋白E、神經(jīng)節(jié)苷脂等均可能對(duì)AD起到一定的治療作用。

（6）雌激素替代療法（Estrogen Replacement Therapy，ERT）：雌激素能促進(jìn)膽堿能神經(jīng)元生長(zhǎng)和生存，減少腦內(nèi)淀粉樣蛋白質(zhì)沉積。因此有學(xué)者認(rèn)為，ERT可延緩AD的發(fā)生。

（7）抗炎藥物：鑒于AD患者腦內(nèi)存在大量的老年斑，其周圍有小膠質(zhì)細(xì)胞增生，以及星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化和補(bǔ)體系統(tǒng)的參與，這些表現(xiàn)可能為炎性免疫反應(yīng)的改變，故有人主張應(yīng)用非類固醇抗炎藥物（NSAIDs）治療AD。研究也發(fā)現(xiàn)阿司匹林可降低AD的發(fā)病率，但可能發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)。

（8）其他藥物：其他治療藥物如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、鈣通道阻滯劑、煙堿、抗淀粉樣蛋白質(zhì)藥物對(duì)AD可能有一定效果，但效果不明確。

2．其他治療。

（1）由于某些AD具有明顯家庭遺傳性，基因治療為今后研究的一個(gè)方向，但目前限于技術(shù)等方面的原因，基因治療的開展并不廣泛，尚處在研究階段。

（2）特殊治療、大網(wǎng)膜移植術(shù)、認(rèn)知行為治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）、光治療等。這些治療方法的療效有待于進(jìn)一步研究。

3．干預(yù)。

老年癡呆患者目前存在2種護(hù)理形式：家庭護(hù)理和住院護(hù)理。如患者親屬選擇家庭護(hù)理形式，應(yīng)告知其基本的護(hù)理原則。如：在患者生活環(huán)境中提供明顯的提示性標(biāo)志，如常用物品的名稱、臥室和廁所的位置等；要簡(jiǎn)單明了地回答患者的提問(wèn)，避免模棱兩可；鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)；與患者保持言語(yǔ)上的交流；定期與醫(yī)生聯(lián)系以獲得幫助和建議。由于老年性癡呆對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān)很重，尤其是中、重期患者對(duì)家庭的影響較大，取消家庭護(hù)理而改為集中的住院護(hù)理形式將是一個(gè)趨勢(shì)。

（1）護(hù)理目標(biāo)：由于癡呆為進(jìn)行性發(fā)展疾病，護(hù)理目標(biāo)的制定應(yīng)著眼于保持病情現(xiàn)狀，不使其惡化，避免自殺危險(xiǎn)。患者能夠減少或不發(fā)生外傷，也使照顧者和周圍人不發(fā)生受傷、患者所處環(huán)境設(shè)施不受其暴力破壞。讓患者最大限度保持生活自理能力。

（2）護(hù)理措施：評(píng)估患者的自殺危險(xiǎn)，患者的情緒是否低落。對(duì)于疾病早期、情緒低落、家人支持少、有能力使用自殺工具（銳器、繩索、手毒物品）的患者，應(yīng)會(huì)同其家人，安排專人看護(hù)，及時(shí)采取可能措施，消除患者周圍不安全因素。

對(duì)于智能損害較嚴(yán)重、有定向力障礙的患者，外出時(shí)應(yīng)安排專人陪護(hù)，在其口袋等部位放入聯(lián)系方法，以備不測(cè)?；颊咧車h(huán)境設(shè)置應(yīng)簡(jiǎn)潔、有明顯標(biāo)志，減少行進(jìn)障礙物。與有暴力攻擊可能的患者接觸時(shí)，應(yīng)注意自己的言語(yǔ)舉止，不可與之發(fā)生爭(zhēng)吵，和患者家屬及患者身邊的其他人也應(yīng)作此交代，防止患者攻擊，避免讓患者單獨(dú)外出。對(duì)于常用物品，應(yīng)標(biāo)出其名稱，于患者醒目處貼上提醒的標(biāo)簽，提示其臥室及廁所的位置以及日常應(yīng)完成之事，如患者尚有書寫能力，應(yīng)訓(xùn)練其使用備忘錄。

五、尿潴留的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

尿潴留是指尿液在膀胱內(nèi)不能排出，可分為急性和慢性。不同類型的尿潴留患者臨床表現(xiàn)存在差異，急性尿潴留是指突然發(fā)生的，短時(shí)間內(nèi)的膀胱充盈，尿液無(wú)法排出，患者感到尿脹難忍；而慢性尿潴留起病緩慢，患者可無(wú)明顯表現(xiàn)，有的人只是通過(guò)體檢或出現(xiàn)其他并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)。急性尿潴留可導(dǎo)致急性腎衰竭，而長(zhǎng)期的尿液潴留可造成輸尿管擴(kuò)張、腎積水，最后導(dǎo)致慢性腎衰竭，并常伴有尿路感染和尿路結(jié)石等并發(fā)癥。尿潴留在老年人中并不少見，它給老年人的健康帶來(lái)的危害不容忽視。引起老年人尿潴留的常見原因可分為機(jī)械性、神經(jīng)源性、藥物性和其他原因。

（二）尿潴留的評(píng)估

1．狀況。

在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意患者的年齡、性別，詳細(xì)詢問(wèn)排尿情況，如是否存在排尿費(fèi)力、尿流分叉、排尿中斷、夜尿次數(shù)增多等，排尿時(shí)是否需依靠增加腹壓才能將尿液排出等，還應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去病史，尤其是可能引起尿潴留的相關(guān)誘因，如是否疲勞、發(fā)生感染、飲酒、服用引起尿潴留的藥物等。此外，還應(yīng)評(píng)估老年人對(duì)于出現(xiàn)尿潴留癥狀的反應(yīng)，尿潴留對(duì)老年人日常生活的影響程度及患者家屬對(duì)其支持程度。一般來(lái)說(shuō)，急性尿潴留的患者可表現(xiàn)出下腹部脹痛，有強(qiáng)烈的尿意卻無(wú)法排尿。體檢可發(fā)現(xiàn)下腹正中隆起，觸診表面光滑而有彈性，叩診呈濁音。若導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺可引流出大量尿液，且患者癥狀立即緩解，腫塊消失可證實(shí)診斷。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查。

B超檢查可測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，B超探得大量液性暗區(qū)可進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)成年人的殘余尿量＞150ml時(shí)，提示存在著嚴(yán)重梗阻，必須采取措施進(jìn)行處理，B超檢查還有助于進(jìn)行尿潴留的病因診斷，如男性患者是否存在前列腺增生等。其他檢查如膀胱尿道造影及膀胱鏡檢可顯示尿道的狹窄、結(jié)石、異物等，尿流動(dòng)力學(xué)檢查，可提示患者逼尿肌括約肌的功能及是否存在協(xié)調(diào)失調(diào)等。

3．關(guān)聯(lián)疾病。

由于尿潴留只是一種臨床癥狀，因而病因診斷非常重要。在體檢時(shí)應(yīng)注意尿道口有無(wú)狹窄，直腸指檢不僅可發(fā)現(xiàn)男性有無(wú)前列腺增生，而且有助于了解有無(wú)直腸腫瘤或糞便嵌塞，同時(shí)還可感受肛門括約肌的肌張力情況，若其出現(xiàn)減退或增加，提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷情況。女性的盆腔檢查有利于對(duì)盆腔肌肉的力量、陰道的變化、是否存在盆腔器官膨出、括約肌活動(dòng)的異常情況等，對(duì)此作出評(píng)估。

（三）尿潴留老年人的治療和護(hù)理

1．排尿。

急性尿潴留急診時(shí)，治療重點(diǎn)在于盡快排空膀胱中的尿液。首先應(yīng)去除患者的緊張情緒，再加通過(guò)物理療法，如按摩膀胱區(qū)、下腹部熱敷、溫?zé)嵘睇}水低壓灌腸等，緩解尿道括約肌痙攣，增強(qiáng)膀胱逼尿肌功能，盡量讓患者自行排尿。中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，還可針刺患者相關(guān)穴位，如關(guān)元、中極、三陰交等促其排尿。

經(jīng)過(guò)上述處理后，仍不能自行排尿的患者，應(yīng)及時(shí)插導(dǎo)尿管或行恥骨上膀胱穿刺引流尿液。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選用管徑較小的導(dǎo)尿管，前列腺增生或尿道狹窄的患者，最好由泌尿外科醫(yī)生操作插入導(dǎo)尿管，若仍不能插入，可采用恥骨上膀胱穿刺來(lái)解除急性尿潴留。在放出膀胱內(nèi)潴留尿液時(shí)，應(yīng)注意控制速度，不可過(guò)快，對(duì)極度充盈的膀胱，應(yīng)分次放出尿液，每次300～500ml，避免患者在一次放出大量尿液后出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、低血壓、膀胱出血等情況。對(duì)于尿潴留時(shí)間短，膀胱擴(kuò)張不嚴(yán)重，導(dǎo)尿后排尿功能可以恢復(fù)的患者，可不保留導(dǎo)尿管；反之則應(yīng)留置導(dǎo)尿接引流袋，留置導(dǎo)尿至少1周。

對(duì)慢性尿潴留的患者，可告知其養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣，這對(duì)于逼尿肌收縮無(wú)力的患者有一定效果。囑患者在排尿后，站或坐2～5分鐘再次排尿，這樣做可增加膀胱的排尿效應(yīng)，減少殘尿。此外，定期排尿也可用于排尿次數(shù)較少或膀胱感覺缺失的人。通常先讓患者做1～3日排尿情況記錄，然后以每次15～30分鐘的速率減少排尿間隔，直至達(dá)到每4～6小時(shí)排尿一次的目的。對(duì)二次排尿和定期排尿無(wú)反應(yīng)的患者可采用間歇導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿的方法治療。

2．導(dǎo)尿護(hù)理。

老年人發(fā)生急性尿潴留時(shí)，由于癥狀重，患者及家屬常常會(huì)感到非常恐慌。作為護(hù)理人員應(yīng)盡量穩(wěn)定其情緒，和醫(yī)生一起盡快地采取措施解除尿潴留。護(hù)士在給慢性尿潴留患者進(jìn)行衛(wèi)生健康宣教時(shí)，一方面要使其對(duì)自己的病情加以重視，另一方面，應(yīng)注意不可造成患者過(guò)度緊張，告訴患者只要注意病情觀察，定期隨訪，腎功能損害等嚴(yán)重的并發(fā)癥是可以避免的。

3．藥物、手術(shù)治療。

基礎(chǔ)病的治療對(duì)尿潴留患者非常重要。前列腺增生的患者，首先通過(guò)藥物治療，如使用受體阻滯劑，若藥物治療無(wú)效，殘余尿量＞60ml時(shí)，可考慮通過(guò)手術(shù)切除增生的前列腺。腫瘤、結(jié)石、狹窄等原因引起尿路梗阻造成的尿潴留，均可通過(guò)相應(yīng)的手術(shù)去除病因。藥物引起者在停止使用該藥物后尿潴留可得到糾正。

4．康復(fù)指導(dǎo)。

（1）護(hù)理人員應(yīng)定期隨訪。教育患者積極治療引起尿潴留的原發(fā)病，定期體檢，避免疾病進(jìn)展引起腎功能損害等嚴(yán)重后果；還應(yīng)告訴患者及家屬切不可因?yàn)槟蜾罅舳拗骑嬎?，否則可能加重尿路感染、尿路結(jié)石等并發(fā)癥，但飲水時(shí)應(yīng)注意計(jì)劃性，不可一次攝入過(guò)多水分，否則可能誘發(fā)尿潴留。教會(huì)患者或家屬誘發(fā)排尿的方法：如聽流水聲，刺激肛門、大腿內(nèi)側(cè)輕叩擊下腹部靠會(huì)陰處等，此外讓患者明確咖啡或熱茶等飲料中含有較高的咖啡因，能夠刺激排尿和平滑肌收縮，有助于排尿，病情允許的患者在盆浴或洗熱水澡后應(yīng)立即排尿。

（2）尿潴留往往由于各種原因誘發(fā)，因而誘因預(yù)防顯得格外重要。護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者尿潴留的類型及可能的誘發(fā)因素，從而有針對(duì)性地開展宣教。在尿潴留的病因中，前列腺增生占了很大比重，這類患者常反復(fù)發(fā)生急性尿潴留，要告訴患者飲食宜清淡，忌辛辣刺激的食物，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，不可久坐也不能過(guò)勞，防止便秘和憋尿。對(duì)于藥物引起者、可寫下藥名，告訴患者今后應(yīng)禁用或慎用該類藥物。

（3）留置導(dǎo)尿的護(hù)理很重要，許多慢性尿潴留患者通常通過(guò)留置導(dǎo)尿管進(jìn)行治療，應(yīng)選擇對(duì)尿路刺激小、大小合適的硅膠導(dǎo)管。導(dǎo)尿時(shí)的無(wú)菌操作非常重要，可有效避免泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)士應(yīng)告訴院外治療的患者和其家屬加強(qiáng)導(dǎo)尿管的清潔護(hù)理，保持尿道口及周圍皮膚的清潔，定時(shí)用生理鹽水等擦拭去除分泌物，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止扭曲受壓，當(dāng)患者下床活動(dòng)時(shí)注意集尿袋的高度不應(yīng)超過(guò)恥骨聯(lián)合的水平，保證集尿系統(tǒng)的封閉性。患者應(yīng)多飲水，口服維生素C酸化尿液，可減少尿路感染、結(jié)石的發(fā)生率。定期去醫(yī)院更換導(dǎo)尿管以防導(dǎo)尿管堵塞或與組織粘連。留置導(dǎo)尿期間，應(yīng)間歇開放引流和訓(xùn)練逼尿肌功能，每4～6小時(shí)開放1次，可預(yù)防膀胱萎縮。從根本上講，為減少尿路感染的發(fā)生率，還是應(yīng)該積極治療基礎(chǔ)病，盡量減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。間歇導(dǎo)尿的方法可有效減少尿路感染的發(fā)生率。

六、尿失禁的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

尿失禁是指尿液不能控制而自行排出。尿失禁并不是一種獨(dú)立的疾病，而是某些疾患累及膀胱功能的結(jié)果。在美國(guó)，患尿失禁的人數(shù)超過(guò)1 700萬(wàn)，其中絕大多數(shù)是老年人，其尿失禁之生率高于50%。在我國(guó)，尿失禁同樣是一常見疾患。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多區(qū)域調(diào)查表明中國(guó)女性尿失禁發(fā)生率為30．9%。盡管對(duì)于大多數(shù)老年人而言，尿失禁并不威脅生命，但會(huì)帶來(lái)諸多不良后果，如尿路感染、接觸性皮炎、皮膚感染、褥瘡以及給患者造成的心理上的困窘，嚴(yán)重影響了他們的日常生活質(zhì)量和身心健康。

老年人常見的尿失禁類型，按照其癥狀通?？煞譃椋杭逼刃阅蚴Ы?、壓力性尿失禁、充溢性尿失禁、反射性尿失禁和功能性尿失禁。老年人確實(shí)要比年輕人更容易發(fā)生該癥，這是因?yàn)槔夏耆松砩系母淖冇绊懼５呐拍蚧顒?dòng)。隨著年齡的增長(zhǎng)，各種導(dǎo)致尿失禁的危險(xiǎn)因素也大大增加。

老年人腦血管意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人，尿失禁是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥。尿失禁在老年婦女當(dāng)中有較高的發(fā)病率，這是因?yàn)榕愿昶诤蟠萍に厮较陆?，作為雌激素的靶器官，膀胱三角區(qū)、尿道以及陰道組織萎縮變薄，肌肉張力下降。由于膀胱頸部肌肉和盆腔底部的支持組織松弛，膀胱底失去正常的扁平狀態(tài)而成漏斗狀，如果腹部壓力增高，膀胱內(nèi)的壓力會(huì)超過(guò)膀胱出口和尿道的阻力，導(dǎo)致尿液外漏，發(fā)生尿失禁。有過(guò)多生育的老年婦女由于既往分娩造成了骨盆肌肉群松弛就更容易導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。男性前列腺增生、下尿路結(jié)石的阻塞、尿道狹窄或者直腸內(nèi)有糞便嵌塞均可引起下尿路梗阻而造成尿液在膀胱內(nèi)潴留，最終溢出發(fā)生尿失禁。老年人患有急性泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，也容易出現(xiàn)尿失禁，主要是由逼尿肌反射亢進(jìn)引起，但這種尿失禁將隨著疾病的治愈而逐漸好轉(zhuǎn)。部分前列腺摘除術(shù)后的老年男性或者直腸手術(shù)的患者，由于手術(shù)損傷了尿道外括約肌，而引起尿失禁。藥物是老年人發(fā)生尿失禁的重要原因，如鎮(zhèn)靜催眠藥能使老年人的感覺減退，利尿劑引起大量利尿而促使漏尿，具有抗膽堿能不良反應(yīng)的藥物和阿片類可使逼尿肌的收縮力減弱，導(dǎo)致充溢性尿失禁等。另外老年人全身的健康狀況也影響著他們對(duì)排尿的控制，比如視力減退可能影響活動(dòng)能力和選擇適合排尿的場(chǎng)所；活動(dòng)受限會(huì)導(dǎo)致老年人不能及時(shí)地去廁所，不能迅速穿脫衣服；老年人思維能力下降，也會(huì)影響其對(duì)于排尿信號(hào)的識(shí)別，對(duì)于排尿動(dòng)作的抑制能力也遠(yuǎn)不如年輕人強(qiáng)。

（二）主要功能障礙評(píng)估

應(yīng)該正確評(píng)估尿失禁患者癥狀，以及尿失禁所帶來(lái)的對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以便進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理。尿失禁的評(píng)估應(yīng)包括病史詢問(wèn)、患者生活環(huán)境和習(xí)慣的評(píng)估、全面體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查等。

1．病史。

應(yīng)使用容易被老年人理解和接受的語(yǔ)言，首先確定老年人是否患有尿失禁，如：“在去廁所之前，你能否控制住自己的小便，是否使用床墊”等。收集的病史還應(yīng)包括老年人過(guò)去和目前的健康狀況，疾病及治療情況，用藥史，過(guò)去手術(shù)史，性生活史，衛(wèi)生習(xí)慣，生育史，水分?jǐn)z入量，大便的習(xí)慣等。如果患者無(wú)法確切提供和尿失禁發(fā)生有關(guān)的誘因，護(hù)理人員可指導(dǎo)他們以日記的形式記錄自己每天的排尿情況（包括能否控制排尿，排尿頻率，尿液的顏色、量，排尿是否順暢及伴隨癥狀等）、飲水的量和安排、大便習(xí)慣等，這些客觀的記錄可以提供關(guān)于患者尿失禁情況的重要信息。

2．生活狀況。

還應(yīng)評(píng)估老年人的生活情況，尤其是排尿環(huán)境，如距離廁所的遠(yuǎn)近；廁所的設(shè)計(jì)是否合理，照明是否充足，通往廁所的道路是否方便，光線是否良好；使用哪幾種方式排尿，如坐式馬桶、蹲式馬桶、便盆、尿壺等；老年人的自理程度，是否獨(dú)自居住或與家人同住等。

3．體檢。

全身的體格檢查，如下腹部有無(wú)包塊，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等；女性泌尿生殖系統(tǒng)的檢查，如會(huì)陰部的外觀、有無(wú)子宮脫垂及陰道黏膜的變化；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，直腸指診確定括約肌的功能，骨盆底肌肉的評(píng)估。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查。

進(jìn)行尿液檢查、血液檢查、腎功能等檢查，B超檢查可測(cè)定膀胱內(nèi)的殘余尿量。通過(guò)泌尿系統(tǒng)的造影檢查確定是否存在泌尿系統(tǒng)的其他疾病。尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)尿失禁患者非常重要，可測(cè)定括約肌的功能、膀胱壓力、排尿過(guò)程中尿道內(nèi)的壓力變化、患者的殘余尿量等，并收集數(shù)據(jù)，從而鑒別尿失禁的類型。

（三）康復(fù)治療護(hù)理措施

1．藥物治療。

老年人尿失禁可針對(duì)引起尿失禁的病因進(jìn)行藥物治療。如處于更年期的女性在醫(yī)生指導(dǎo)下使用雌激素替代療法，口服或陰道內(nèi)局部使用雌激素，治療老年萎縮性陰道炎。抗膽堿能藥、解痙藥和鈣離子通道拮抗劑可以治療膀胱逼尿肌張力不穩(wěn)定。腎上腺素受體激動(dòng)劑主要作用在于收縮尿道平滑肌、增加膀胱流出道的阻力，可治療老年患者的壓力性尿失禁。感染引起的急迫性尿失禁患者需要使用抗生素等。用藥時(shí)要指導(dǎo)老年人使用合適的藥物劑量，認(rèn)真觀察藥物的副作用，并且給予正確的用藥指導(dǎo)。比如高血壓患者使用腎上腺素能藥物時(shí)，要注意患者是否有頭暈等現(xiàn)象的發(fā)生，并及時(shí)測(cè)量血壓，抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)為口干、便秘、精神錯(cuò)亂等，這些不良反應(yīng)可能進(jìn)一步加重尿失禁。

2．行為治療。

行為治療包括骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)、膀胱訓(xùn)練、排尿習(xí)慣訓(xùn)練等。由于此類治療方法無(wú)副作用，能有效地治療患者的尿失禁癥狀，因而成為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁及其他混合性尿失禁患者的首選治療方法，包括：骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)，膀胱再訓(xùn)練，排尿習(xí)慣的訓(xùn)練，間歇性導(dǎo)尿等。

3．心理護(hù)理。

老年尿失禁患者大都由家庭成員照料，有的老年患者不但生活上的要求得不到滿足，社會(huì)上許多人也常常因尿失禁患者發(fā)出的不良?xì)馕镀缫曀麄儭Ｒ虼耍S多尿失禁的老年人常常被一些負(fù)性的情緒所困擾，如恐懼、悲觀、被拋棄感、自尊心和自信心受到打擊等。不少老年人盡量減少外出甚至拒絕參加社交活動(dòng)，不愿意與人溝通，脾氣暴躁，試圖用否認(rèn)或掩蓋尿失禁的事實(shí)來(lái)維持自尊。護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者，要特別注意保護(hù)患者個(gè)人隱私，替他們保守秘密，并評(píng)估不同患者的家庭和個(gè)人背景，有針對(duì)性地開展護(hù)理。同時(shí)，尊重患者，及時(shí)肯定和鼓勵(lì)患者可以通過(guò)積極的治療而逐漸好轉(zhuǎn)，從而增強(qiáng)他們的自信心，幫助他們勇敢地恢復(fù)社會(huì)交往。護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)和患者家屬的溝通和聯(lián)系，使患者取得家庭的支持，從而更好地康復(fù)。

4．理療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到滿意的療效時(shí)，可采用手術(shù)治療。恥骨后尿道懸吊術(shù)和懸吊帶術(shù)是手術(shù)治療女性壓力性尿失禁的有效和首選方法。該手術(shù)是利用人體自身筋膜如腹直肌鞘或人造纖維織物將近段尿道懸吊于恥骨后，以達(dá)到增加尿道關(guān)閉壓治療尿失禁的目的，人工尿道括約?。ˋUS）被認(rèn)為是治療括約肌功能缺陷型尿失禁（如前列腺術(shù)后尿失禁）的有效方法之一。其他治療和護(hù)理尿失禁的方法還包括采用電刺激輔助患者進(jìn)行盆底肌肉的鍛煉，使用子宮托及陰道塞抬高膀胱頸部治療壓力性尿失禁。對(duì)于無(wú)尿意而出現(xiàn)尿失禁的患者，可推薦其使用集尿器；壓力性尿失禁的女性患者可使用一次性尿墊；行動(dòng)不便的老人無(wú)法去廁所，移動(dòng)式的便器是較好的選擇。

5．健康指導(dǎo)。

誘因的防治對(duì)于尿失禁患者來(lái)說(shuō)意義重大，尤其是對(duì)于一些暫時(shí)性尿失禁患者，去除誘因可達(dá)到治療和預(yù)防癥狀發(fā)生的目的。如夜間減少水分?jǐn)z入，使患者有良好的睡眠，告訴老年人禁用或慎用可能引起尿失禁的藥物；患有尿路感染的老年人應(yīng)積極服用抗菌藥物控制尿路感染等。告訴家屬盡量將老年人的臥室安排在靠近衛(wèi)生間的位置，馬桶旁和走道應(yīng)設(shè)置扶手并保持過(guò)道的通暢，避免使用小塊的地毯，衛(wèi)生間內(nèi)可放置防滑墊，夜間最好保留適當(dāng)?shù)恼彰骰驅(qū)⒄彰鏖_關(guān)設(shè)計(jì)在老年人隨手可觸及的位置，這樣的安排可以讓老年人有尿意時(shí)盡快去廁所排尿并防止摔跤等意外的發(fā)生。此外，房間的舒適整潔、空氣清新有利于老年人保持身心舒適。

6．防止并發(fā)癥。

尿失禁的老年患者由于行動(dòng)不便，無(wú)法及時(shí)排尿，不能及時(shí)更換尿濕的衣褲，會(huì)陰部、臀部皮膚常常呈潮濕的狀態(tài)，極易潰瘍、破損，甚至發(fā)生褥瘡，傷口形成后容易感染不愈。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)為老人更換被褥衣服，保持皮膚的清潔干燥，避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

七、慢性阻塞性肺部疾病的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）表現(xiàn)為氣流不完全可逆性受限，并可呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，是由于慢性支氣管炎、慢性肺氣腫致終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性降低，過(guò)度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁破壞的病理性疾病。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、氣急、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)因缺氧并發(fā)呼吸衰竭、肺心病、肺性腦病等。該疾病是嚴(yán)重危害老年人健康的常見慢性病，確切病因尚未清楚，目前認(rèn)為本病的發(fā)生與吸煙、遺傳、肺組織的老化和血管的改變有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)。肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管末端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為慢性阻塞性肺疾病。支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，因此不屬于COPD。

（二）主要功能障礙及評(píng)定

1．臨床表現(xiàn)。

（1）慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀，隨病情進(jìn)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?？忍狄话銥榘咨ひ夯驖{液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期或合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。

（2）氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。部分患者，特別是重度患者或病情急性加重時(shí)有喘息，胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。

（3）本病晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁、焦慮等，合并慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

早期可無(wú)異常體征，隨疾病進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語(yǔ)音震顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及于性啰音和（或）濕性啰音。

2．輔助檢查。

（1）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。包括：第1秒用力呼氣容積（FEV₁）占用力肺活量（FVC）百分比，即FEV₁／FVC是評(píng)價(jià)氣流全限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)；肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量減低，表明肺過(guò)度充氣。

（2）患病早期X線胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)本診斷特異性不高，主要用于鑒別診斷和確定并發(fā)癥。

（3）血?dú)鈾z查：對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰衰竭的類型均有重要價(jià)值。

（三）康復(fù)治療護(hù)理措施

1．一般護(hù)理。

COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高發(fā)因素、急性加重誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防本病的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙，都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。因此指導(dǎo)幫助老年人戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或顆粒的吸入，可有效減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。室內(nèi)經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，溫度和濕度合適。要求鼓勵(lì)老年人加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫能力，可幫助改善機(jī)體情況。此外，對(duì)有COPD高危因素的老年人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺功能，以早期發(fā)現(xiàn)COPD并及早干預(yù)。

呼吸功能鍛煉是非常重要的，COPD患者需要增加呼吸頻率來(lái)代償呼吸困難、且常為胸式呼吸，有效性低，患者易疲勞。因此，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉，以增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。

呼吸功的增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。要評(píng)估患者的飲食形態(tài)和喜好，了解可能引起食欲不振的原因，針對(duì)原因協(xié)助改善。給予易咀嚼易消化的食物，避免吃易產(chǎn)氣、過(guò)冷、過(guò)熱的食物或飲料，注意避免過(guò)度進(jìn)食，過(guò)多的熱量容易造成呼吸功能的負(fù)荷。

COPD病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，使患者的生活規(guī)律發(fā)生很大的改變、生活質(zhì)量得不到保證?；颊呷菀桩a(chǎn)生悲觀、孤獨(dú)等變化，可表現(xiàn)為拒絕治療、厭世和亂發(fā)脾氣，此時(shí)，應(yīng)充分理解患者異常表現(xiàn)，耐心與患者溝通，了解患者的具體想法與患者及其家屬共同制訂和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除患者悲觀情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

最后，健康教育也十分重要，讓患者及其家屬了解本病的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別使病情惡化的因素；避免和呼吸道感染患者接觸，在呼吸道傳染病的流行期間，盡量避免去人群密集的公共場(chǎng)所。指導(dǎo)患者要根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。使患者理解康復(fù)鍛煉的意義，充分發(fā)揮患者進(jìn)行康復(fù)的主觀能動(dòng)性，制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。

2．急性加重期治療。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。支氣管舒張藥物的使用與穩(wěn)定期的藥物使用相同，有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療。發(fā)生低氧血癥者可以使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般吸氧濃度為28%～30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)，選擇抗生素積極治療，出現(xiàn)持續(xù)氣道阻塞可使用糖皮質(zhì)激素。

3．穩(wěn)定期治療。

應(yīng)避免誘發(fā)本病的因素，可適當(dāng)使用支氣管舒張藥，常見的有腎上腺素受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑等）、抗膽堿藥以及茶堿類藥物（氨茶堿等）?？啥唐诎葱钁?yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，也可長(zhǎng)期規(guī)則使用以起到預(yù)防和緩解的作用。當(dāng)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥。長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺功能和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益影響，對(duì)慢性呼吸衰竭患者可提高其生活質(zhì)量和生存率。

八、糖尿病的康復(fù)護(hù)理

（一）概述

糖尿?。―iabetes Mellitus）是一種由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致，以持續(xù)性血糖升高為特征的代謝障礙性疾病。糖尿病人由于胰島素分泌和（或）胰島素作用的缺陷，可引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。長(zhǎng)期高血糖可引起眼、腎臟、心腦血管及周圍神經(jīng)等組織器官多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

糖尿病是常見病和多發(fā)病，隨著人口老齡化及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病已被公認(rèn)為繼心、腦血管疾病、腫瘤之后的第三大“健康殺手”，嚴(yán)重影響人類的身體健康及生命安全。

（二）主要功能障礙及評(píng)定

1．血糖控制。

實(shí)驗(yàn)室檢查在糖尿病診斷、治療及監(jiān)測(cè)中必不可少，主要是血液檢查和尿液檢查。血液檢查包括血糖、口服糖耐量試驗(yàn)，糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)及血脂、肝腎功能等。尿液檢查則主要是尿糖、尿酮體、尿白蛋白排出量及腎小管受損指標(biāo)等。

2．殘損程度。

糖尿病的殘損評(píng)估主要針對(duì)其慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的相應(yīng)器官功能障礙的評(píng)估，是制訂康復(fù)方案和調(diào)整臨床治療方案的依據(jù)。

（1）糖尿病引起眼部并發(fā)癥的原因是長(zhǎng)期的高血糖引起血管的損害所致。糖尿病眼部并發(fā)癥種類多、危害大，主要有白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞和新生血管性青光眼等?；颊叱霈F(xiàn)視力降低，嚴(yán)重者可失明，給日常生活活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)帶來(lái)困難。研究表明，糖尿病病程5年以上者，就可出現(xiàn)眼部并發(fā)癥；病程超過(guò)10年的或血糖控制不佳的晚期糖尿病患者，100%會(huì)伴有不同程度的眼部病變。

（2）糖尿病腎病是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，大多表現(xiàn)為糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。早期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，以后逐漸出現(xiàn)間歇蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程延長(zhǎng)出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，進(jìn)而發(fā)生腎功能不全、尿毒癥。

（3）糖尿病心、腦血管病變是糖尿病致死的最主要原因，包括冠狀動(dòng)脈、腦血管及外周血管等大血管損害。心臟病變以冠心病多見，腦血管病以缺血性腦血管病最為常見，外周血管病變則引起間歇性跛行和下肢壞疽等。在男性，糖尿病合并冠心病、腦血管病、周圍血管疾病的發(fā)生率約為非糖尿病人群的2．5倍，而在女性則高達(dá)3．5～4．5倍。

（4）糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，其患病率占糖尿病患者的50%以上，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)的參與能力。糖尿病的神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以后者多見，常侵犯感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)。糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣化，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)。合并軀體神經(jīng)損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱性的外周感覺異常和肌肉營(yíng)養(yǎng)不良甚至萎縮等；合并自主神經(jīng)損害時(shí)主要影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等功能。

（5）糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。糖尿病足的發(fā)病主要與糖尿病的神經(jīng)病變、血管病變和感染三大因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為足部麻木變涼、皮膚腫脹、感覺減退、疼痛、潰瘍及壞疽、抗感染力下降、傷口愈合緩慢、有時(shí)甚至無(wú)法愈合而截肢。

3．殘疾和殘障。

糖尿病的殘疾評(píng)估可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)定、日?；顒?dòng)能力評(píng)定及功能獨(dú)立性評(píng)定等來(lái)了解患者能力受限的程度及功能狀態(tài)，為制訂康復(fù)目標(biāo)和方案提供依據(jù)，糖尿病的殘障評(píng)估可以針對(duì)患者的社會(huì)交往能力、就業(yè)能力進(jìn)行評(píng)估，對(duì)影響患者工作和社會(huì)交往的各種因素進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

（三）康復(fù)治療護(hù)理措施

絕大多數(shù)糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期合理的治療和護(hù)理措施。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟將糖尿病的基本治療措施列為飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測(cè)5項(xiàng)內(nèi)容。

1．生活護(hù)理。

糖尿病患者日常生活中，生活護(hù)理的質(zhì)量十分重要。生活護(hù)理的內(nèi)容包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理及安全護(hù)理。生活護(hù)理工作的關(guān)鍵既取決于醫(yī)務(wù)人員的教育指導(dǎo)，更取決于患者、家屬的認(rèn)識(shí)、了解和配合。

2．飲食控制。

飲食療法是糖尿病的基本治療措施之一，是糖尿病任何階段預(yù)防和控制手段中不可缺少的組成部分。糖尿病飲食目的是控制熱量，減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，控制血糖升高以減輕癥狀、延緩合并癥的發(fā)生與發(fā)展。

（1）飲食療法的原則。

①嚴(yán)格控制每日總熱量；②合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素；③充足的膳食纖維，適量的維生素及微量元素；④定時(shí)定量進(jìn)餐，葷素搭配，避免零食；⑤適宜的烹調(diào)方法。

（2）嚴(yán)格控制每日的總熱量：糖尿病飲食治療的首要措施是控制每日總熱量，能維持標(biāo)準(zhǔn)體重為宜。按患者的性別、年齡和身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作量、性質(zhì)來(lái)計(jì)算每日所需的總熱量。肥胖者應(yīng)嚴(yán)格限制總熱量，而消瘦者應(yīng)適當(dāng)放寬總熱量。

（3）合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物的控制要合理，適量的糖類有利于提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖類可占總熱量的50%～60%，即進(jìn)食量以200～350g／d為宜。應(yīng)嚴(yán)格限制單糖及雙糖的攝入，因其易于水解，吸收迅速，容易使血糖快速升高。谷類是日常生活中糖類的主要來(lái)源，其他食物如乳、豆、蔬菜、水果等也含有一定數(shù)量的碳水化合物；蛋白質(zhì)攝入量宜接近正常人，占總熱量的15%～20%，即每日每千克體重1．0g左右為宜，并應(yīng)以肉、蛋、乳、豆等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。肝、腎衰竭者必須減少蛋白質(zhì)的攝入量；較低的血脂水平能夠延緩和防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，脂肪攝入量占總熱量的25%～30%。以不飽和脂肪酸（植物性脂肪）為主，飽和脂肪酸（動(dòng)物性脂肪）不宜超過(guò)1／3，適當(dāng)控制高膽固醇食物，膽固醇攝入宜低于300mg／d。

（4）充足的膳食纖維，適量的維生素及微量元素：高纖維素飲食可延緩和減少葡萄糖經(jīng)腸道的吸收，使餐后血糖降低，提倡糖尿病患者食用蕎麥、燕麥、玉米、海藻類、綠色蔬菜等高纖維素食物。維生素是人體代謝中必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，微量元素與糖尿病關(guān)系比較密切。糖尿病患者只要注意經(jīng)常變換食物，攝取各類食品，就可避免維生素和微量元素的缺乏。

（5）一日三餐定時(shí)定量，葷素搭配，避免零食，提倡少吃多餐，每日不少于三餐，既保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，又減輕胰腺負(fù)擔(dān)。避免煎、炸、烤，提倡煮、燉、蒸、涼拌的烹調(diào)方法。

3．運(yùn)動(dòng)鍛煉。

運(yùn)動(dòng)療法也是糖尿病治療的基本措施之一。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不但有利于糖尿病的治療，并且是早期預(yù)防的重要措施。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，加速脂肪分解，有利于控制體重，改善脂類代謝，達(dá)到良好控制血糖的目的。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還可以改善神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能，促進(jìn)全身代謝，增強(qiáng)免疫力。

提倡有氧運(yùn)動(dòng)。糖尿病患者合適的運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、游泳、劃船、自行車、有氧體操等。適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?dòng)、太極拳、太極劍、原地跑或登樓梯等也是簡(jiǎn)單可行的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。提倡低、中等強(qiáng)度以下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，遵循個(gè)體化的差異和由輕到強(qiáng)的原則。每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10分鐘開始，逐步延長(zhǎng)至30～40分鐘，一般不超過(guò)60分鐘。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)短達(dá)不到體內(nèi)代謝效應(yīng)，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，再加上運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大時(shí)，易產(chǎn)生疲勞，加重病情。一般認(rèn)為每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～4次較為合理，也可以根據(jù)每次運(yùn)動(dòng)量的大小調(diào)整運(yùn)動(dòng)次數(shù)。運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3～4天，則運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果及運(yùn)動(dòng)蓄積效應(yīng)將減少，故運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施每周必須在3次以上。

4．藥物指導(dǎo)。

糖尿病患者如果單純飲食控制或運(yùn)動(dòng)治療不能達(dá)到治療目標(biāo)，必須加用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可以分為口服降糖藥和胰島素兩大類。

（1）磺脲類藥物。

（a）代表藥物：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等。

（b）作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌，提高周圍組織對(duì)胰島素敏感性和親和力。

（c）適應(yīng)證：非胰島素依賴性糖尿病，體重正常的非肥胖型糖尿病患者，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療不滿意者。

（d）禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全，非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒，糖尿病妊娠和哺乳期，嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)宜用胰島素治療的患者。

（e）不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)較常見，少見的還有肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制等。藥物需在餐前30分鐘服用，同時(shí)注意觀察低血糖反應(yīng)。

（2）雙胍類。

（a）作用機(jī)制：作用于胰島外組織，增加周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制糖異生。

（b）適應(yīng)證：肥胖2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療后，血糖控制不佳者首選雙胍類，可與磺脲類藥物或胰島素等聯(lián)用。

（c）禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全，重度貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性嚴(yán)重肝臟病等感染、手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重高血壓、明顯的視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過(guò)少的患者，酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥者。

（d）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)較常見，如惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉。少見的還有乳酸性酸中毒。餐后服藥，可減輕藥物不良反應(yīng)。

（3）α―葡萄糖苷酶抑制劑。

（a）代表藥物：阿卡波糖。

（b）作用機(jī)制：主要作用在腸道。在小腸中競(jìng)爭(zhēng)性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的消化作用，延遲雙糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延遲并減低餐后血糖升高。

（c）適應(yīng)證：1型和2型糖尿病患者，糖耐量異?；颊??？梢耘c其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

（d）禁忌證：低體重、營(yíng)養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、肝腎功能損害、缺鐵性貧血等患者不宜應(yīng)用本藥。孕婦、哺乳期婦女及18歲以下者也不宜使用。

（e）不良反應(yīng)：主要為消化道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹部痙攣性疼痛，肛門排氣增多。藥物需在每餐開始時(shí)服用。

（4）胰島素增敏劑。

（a）代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。

（b）作用機(jī)制：增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性，降低胰島素抵抗。（c）適應(yīng)證：主要用于改善2型糖尿病的胰島素抵抗。

（d）禁忌證：孕婦、哺乳期、兒童尚未允許使用此類藥物。

（e）不良反應(yīng)：貧血、水腫、體重增加等。

（5）胰島素。

（a）適應(yīng)證：1型糖尿病，2型糖尿病口服藥無(wú)效，妊娠期糖尿病，糖尿病并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒，合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全，應(yīng)激如大中型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等，營(yíng)養(yǎng)不良如顯著消瘦、合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病，繼發(fā)性糖尿病如胰源性、肝源性糖尿病等，遲發(fā)型自身免疫型糖尿病。

（b）給藥途徑：皮下給藥途徑是目前主要給藥方式，其次為靜脈途徑，其他給藥途徑還有肌肉注射、腹腔內(nèi)途徑、直腸途徑等。

（c）注射方法：普通胰島素易被消化酶破壞，僅供皮下注射或靜脈注射。將胰島素注入體內(nèi)的方法包括注射器注射、噴射式注射、筆式注射以及胰島素泵持續(xù)輸注等。

（d）不良反應(yīng)：低血糖最為常見，其他還有過(guò)敏反應(yīng)、水腫、皮下脂肪萎縮或肥厚、屈光不正、視網(wǎng)膜病變加重、胰島素抵抗等。

（e）注意事項(xiàng)：注射普通胰島素的時(shí)間是餐前30分鐘，注射前必須詢問(wèn)病人是否進(jìn)食如不能進(jìn)食暫可停止1次胰島素注射。注射胰島素后30分鐘要按時(shí)進(jìn)食。注意觀察胰島素高峰時(shí)間的病情變化（低血糖反應(yīng)）。，

5．并發(fā)癥護(hù)理。

（1）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷護(hù)理措施：重癥護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征變化，迅速建立輸液途徑，有效保持血容量，熟練運(yùn)用輸液泵保證液體的供接，詳細(xì)記錄出入液量及中心靜脈壓；注意觀察神志、呼吸情況，注意心電圖的變化；保持呼吸的通暢吸氧，昏迷病人注意吸痰、翻身捶背，防止窒息；同時(shí)密切觀察水電解質(zhì)失衡及脫水現(xiàn)象（如眼球凹陷、唇裂、皮膚、口腔黏膜干燥，感覺異常、麻痹等）；定期進(jìn)行血糖、血酮、尿糖、尿酮、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢測(cè)；做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡及注意病人的安全防范；逐步糾正酮癥酸中毒和高滲的狀況；隨時(shí)觀察并判斷，處理可能出現(xiàn)的失水、水中毒、腦缺氧、低血鉀、高血鉀、腎衰竭、顱內(nèi)高壓、腎衰竭和肺部感染等并發(fā)癥。

（2）指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)低血糖反應(yīng)發(fā)生的原因、表現(xiàn)及處理方法；及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充糖的攝入；重癥低血糖反應(yīng)立即靜推50%葡萄糖液40ml，肌注胰高糖素（1mg）或補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等；低血糖昏迷者，按昏迷病人常規(guī)處理。

（3）糖尿病心血管病變護(hù)理措施：低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物油的食用，注意水果、蔬菜的合理搭配；肥胖患者注意體育鍛煉，減輕并保持理想的體重；嚴(yán)格控制血糖，定時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)；堅(jiān)持科學(xué)合理的生活，保持情緒的穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合；幫助患者戒煙、忌酒。

（4）糖尿病足的病因復(fù)雜，康復(fù)也較特殊。在社區(qū)和醫(yī)療中心，足部護(hù)理服務(wù)可以使足潰瘍、感染和截肢發(fā)生率明顯降低。因此，認(rèn)識(shí)和做好足部的自我護(hù)理是糖尿病患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，但這些工作都必須配合糖尿病教育并有病人自身的積極參與，才能取得更好效果。糖尿病足護(hù)理措施有：定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)繭、雞眼、裂縫、紅腫、擦傷、潰瘍等現(xiàn)象，定期檢查有無(wú)神經(jīng)病變尤其是感覺神經(jīng)減退，有無(wú)外周血管病變包括足部皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈彈性和溫度等。寒日以溫水浸泡雙腳兩次，每次時(shí)間不宜超過(guò)15分鐘，水溫不宜超過(guò)40℃。一般情況下可用中性肥皂加以清洗，洗后用柔軟的干毛巾揩干腳趾間。及時(shí)修剪足指甲，但要避免碰傷出血造成感染。冬天更換清潔襪，選擇柔軟舒適的鞋襪，最好穿厚底布鞋及棉毛襪。冬天注意保暖，但不能使用電熱毯或其他代用品或足直接接觸暖氣等。

（5）糖尿病并發(fā)腎病者的處理：給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；注意休息，避免過(guò)度活動(dòng)或勞累過(guò)度；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚感染或皮膚燙傷；進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者克服悲觀消極情緒，保持穩(wěn)定狀態(tài)以配合治療；注意觀察藥物的不良反應(yīng)及毒副作用；指導(dǎo)監(jiān)測(cè)腎功能變化，制訂合適診治方案。

6．康復(fù)教育。

康復(fù)教育是糖尿病防治的核心，貫穿于糖尿病診治的整個(gè)過(guò)程。通過(guò)糖尿病的康復(fù)教育，把疾病的防治知識(shí)教給患者，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行自我管理，自覺地執(zhí)行康復(fù)治療方案，康復(fù)教育的對(duì)象包括一般人群的宣傳教育、糖尿病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員糖尿病患者及其家屬的教育等?？祻?fù)教育的內(nèi)容有：糖尿病基本知識(shí)和慢性并發(fā)癥的發(fā)生及危害；飲食療法指導(dǎo)，包括飲食治療的意義、方法和注意事項(xiàng)；運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)治療的意義、方法和注意事項(xiàng)；藥物介紹，如口服降糖藥的種類、適應(yīng)證、不良反應(yīng)和服用方法；血糖的自我監(jiān)測(cè)，緊急情況處理，如低血糖等；心理咨詢，正確認(rèn)識(shí)疾病，怎樣樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。