一、以人為中心的患者照顧

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是從文藝復(fù)興時(shí)代開(kāi)始的生物醫(yī)學(xué)模式，它是將人作為生物進(jìn)行分析，研究每種疾病特定的生理、病理變化，從而尋求相應(yīng)的生物學(xué)治療方法，所以這種醫(yī)療模式關(guān)注的中心是疾病而不是人。在數(shù)百年的歷史中，該醫(yī)療模式對(duì)于疾病的預(yù)防、治療以及維護(hù)人類(lèi)健康都做出了重大的貢獻(xiàn)。但隨著歷史的進(jìn)步，該種模式的缺陷也日益明顯。該模式以疾病為中心來(lái)解釋患者的健康問(wèn)題，將疾病與患者分割開(kāi)來(lái)，將疾病視為與社會(huì)行為無(wú)關(guān)的獨(dú)立體，忽略了患者的主觀感受，漠視患者的心理與社會(huì)狀況。醫(yī)師用通用的模式來(lái)解釋治療疾病，將患者所患的疾病從患者所在的社會(huì)文化環(huán)境中抽離出來(lái)。它以疾病為中心，忽視患者的需求，醫(yī)師往往只顧及疾病的診治，忽略了患者的主觀感受和需求，導(dǎo)致整個(gè)診療過(guò)程機(jī)械化和無(wú)人性化。醫(yī)師將自己作為與疾病作斗爭(zhēng)的主體，不考慮患者在診治過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，患者僅僅是被動(dòng)接受，很少能參與診療過(guò)程，他的主觀感受也不受重視。醫(yī)師對(duì)疾病的熱衷和對(duì)患者的冷漠，往往導(dǎo)致醫(yī)師與患者間關(guān)系的疏遠(yuǎn)，最終導(dǎo)致患者依從性的下降。由于在該種醫(yī)療模式下醫(yī)師的思維局限于生理疾病，無(wú)視于與患者密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會(huì)支持等因素，完全不考慮心理、社會(huì)因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療的影響，這必然會(huì)導(dǎo)致在醫(yī)療過(guò)程中，促進(jìn)健康的干預(yù)措施收效甚微。

在生物醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)師將疾病作為關(guān)注的中心，醫(yī)師將是否有生物醫(yī)學(xué)的疾病來(lái)評(píng)價(jià)患者的健康問(wèn)題與問(wèn)題的嚴(yán)重程度。而在全科醫(yī)療中，所實(shí)施的“生物心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病僅僅是患者的一部分。對(duì)全科醫(yī)師而言，患者的需求、對(duì)健康的期望與他所患的疾病同樣重要。必須了解到患者是一個(gè)整體的人，具有生理功能和心理活動(dòng)，與社會(huì)有著密切的聯(lián)系。因此全科醫(yī)師不僅要了解患者的病理生理過(guò)程，還需要了解患者的心理過(guò)程以及患者的社會(huì)背景與社會(huì)聯(lián)系。進(jìn)入患者的世界，了解患者的個(gè)性是“以人為中心的健康照顧”的基礎(chǔ)。

在全科醫(yī)療保健服務(wù)中，全科醫(yī)師所遇到的問(wèn)題往往充滿了多種因素，因此就必須利用以人為中心的整體論的方法把患者放回到原來(lái)的環(huán)境，顯露出與之相關(guān)的所有作用因素，從而獲得“健康問(wèn)題”的三維印象診斷。對(duì)于許多健康問(wèn)題，如某些疾病、心理問(wèn)題、社會(huì)壓力等，由于還未找到它的內(nèi)在規(guī)律，況且醫(yī)學(xué)上許多問(wèn)題缺乏完美的解釋、理論尚未研究清楚，或尚處于爭(zhēng)論階段，這使得全科醫(yī)師對(duì)“健康問(wèn)題”的診斷更加困難。這就更為強(qiáng)調(diào)以人為中心的健康照顧模式，需要全科醫(yī)師在進(jìn)行臨床醫(yī)療過(guò)程中對(duì)于各種復(fù)雜問(wèn)題必須了解其背景。

1.個(gè)人背景　患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是出自于個(gè)人的健康觀，而每個(gè)人健康觀的形成都是受文化教育、人格個(gè)性、家庭背景、宗教信仰和社會(huì)環(huán)境因素的綜合影響，這就是個(gè)人的背景。全科醫(yī)師在處理社區(qū)居民的各種健康問(wèn)題時(shí)，必須在充分了解個(gè)人背景的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析研究，從中除了解有關(guān)疾病情況外，還包括心理、行為和社會(huì)因素方面的情況，以便區(qū)別問(wèn)題的性質(zhì)，澄清問(wèn)題的本質(zhì)。

2.家庭背景　家庭是塑造人的地方，也是使人致病的地方。家庭能夠支持一個(gè)人成功，也能使人遭受挫折。家庭結(jié)構(gòu)的改變和家庭功能的紊亂，可造成人的極大創(chuàng)傷。全科醫(yī)師在處理患者的健康問(wèn)題時(shí)應(yīng)在對(duì)其家庭做基本的了解，包括家庭對(duì)患者問(wèn)題所持的態(tài)度、家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等。在特殊情況下，全科醫(yī)師利用“家系圖”的繪制，了解其家庭各個(gè)角色的互動(dòng)關(guān)系，將其綜合于病因和治療的考慮之中。

3.社會(huì)背景　不能忽視社會(huì)因素對(duì)人類(lèi)健康的影響。由于人們是生活在動(dòng)態(tài)平衡的社會(huì)中，每時(shí)每刻都在受到社會(huì)的支持和沖擊，當(dāng)個(gè)人的承受力減弱或來(lái)自社會(huì)的沖擊增大，往往導(dǎo)致精神上的嚴(yán)重挫折，引發(fā)心因性疾病。而長(zhǎng)期不良刺激亦會(huì)影響體內(nèi)免疫系統(tǒng)的失控而導(dǎo)致某些疾病，如經(jīng)濟(jì)改變、地位改變、政治壓力、生活事件、人際關(guān)系等都是致病和致殘的原因。因此，全科醫(yī)師對(duì)于問(wèn)題的復(fù)雜性應(yīng)有所了解，在處理患者時(shí)對(duì)各方面的因素綜合分析，才能正確判斷健康問(wèn)題所在。全科醫(yī)師應(yīng)不斷了解社會(huì)學(xué)知識(shí)，才能洞察到一個(gè)人的心理變化和其所招致的疾病。

全科醫(yī)療不僅僅著眼于對(duì)患者的健康照顧，而是將其服務(wù)對(duì)象拓展為整個(gè)人群，提供整體健康的維護(hù)與促進(jìn)，即在人健康時(shí)、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程中以及疾病發(fā)生早期（無(wú)癥狀時(shí)）就主動(dòng)提供關(guān)注，因此全科醫(yī)療服務(wù)對(duì)象除了患者之外還包括高危人群與健康人群（從社會(huì)學(xué)角度皆可稱之為患者），這也是它有別于專(zhuān)科臨床醫(yī)療的最突出特點(diǎn)之一。在不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需求，全科醫(yī)療注重并實(shí)施從生到死的“生命周期保健”，即根據(jù)其服務(wù)對(duì)象不同的生命周期中可能存在的危險(xiǎn)因素和健康問(wèn)題，提供一、二、三級(jí)預(yù)防。

1.一級(jí)預(yù)防（易感受期）　提供預(yù)防保健，無(wú)病防病，包括特異性疾病預(yù)防措施和非特異性的健康促進(jìn)，如健康咨詢、生活方式指導(dǎo)、協(xié)調(diào)關(guān)系等整體化照顧，防止疾病的發(fā)生。

2.二級(jí)預(yù)防（癥候前期＋臨床早期）　全科醫(yī)師需及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、識(shí)別問(wèn)題，有病早查早治，包括個(gè)案發(fā)現(xiàn)、篩查和自我檢查，以及早期及時(shí)提供干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程，防止疾病惡化與蔓延。

3.三級(jí)預(yù)防（臨床期＋帶病生存＋瀕死期）　減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)，包括長(zhǎng)期管理、限制殘疾以及康復(fù)和終末期照顧，最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。全科醫(yī)師應(yīng)充分理解患者獨(dú)特的患病體驗(yàn)，全面了解患者的人生觀和價(jià)值觀，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)教育使患者了解不可治愈的病情，經(jīng)過(guò)醫(yī)患互動(dòng)，雙方商定其帶病健康生存的最佳平衡狀態(tài)，并制定長(zhǎng)期管理計(jì)劃，在實(shí)施計(jì)劃過(guò)程不斷提高患者遵醫(yī)囑性，提高患者管理質(zhì)量。

在三級(jí)預(yù)防中，全科醫(yī)師主要承擔(dān)患者教育和咨詢（即日常病床診療活動(dòng)中對(duì)患者及其家庭提供隨時(shí)隨地的個(gè)體化預(yù)防服務(wù)）、個(gè)案發(fā)現(xiàn)、篩查和周期性健康檢查，乃至后期患者的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)和改善等臨床預(yù)防工作。由于全科醫(yī)師接受過(guò)以臨床醫(yī)學(xué)為中心的一體化服務(wù)訓(xùn)練，可以作為學(xué)術(shù)核心，能勝任對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤式三級(jí)預(yù)防，提供以患者為中心綜合的、整體的、持續(xù)性和人格化的健康照顧服務(wù)。