第二節(jié)　循證腫瘤放射治療學(xué)的證據(jù)來源

證據(jù)是循證腫瘤治療學(xué)的核心。腫瘤循證治療的過程就是尋找和應(yīng)用最佳證據(jù)的過程，而這些證據(jù)主要來源于以下幾個(gè)方面。

(一)隨機(jī)對(duì)照研究

按隨機(jī)對(duì)照的原則把研究對(duì)象在有完全等同機(jī)會(huì)的條件下分配到治療組或?qū)φ战M中，然后進(jìn)行相應(yīng)的治療，在一致的條件及環(huán)境下同步地進(jìn)行研究和觀察療效，按客觀標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)并得出結(jié)論。隨機(jī)對(duì)照研究(randomized control trial，RCT)通過隨機(jī)的方法，使已知的和未知的可能影響結(jié)論可靠性的因素在各組間的分布大致相等，而且試驗(yàn)的時(shí)間、條件和環(huán)境都保持一致，排除了干擾因素，因此，各組間結(jié)果的差別只能歸因于所研究的治療方法的不同。RCT在臨床治療藥物療效和治療方法的比較研究中具有很高的可靠程度，能真實(shí)地反映所研究藥物和方法的療效差別。其缺點(diǎn)是在具體實(shí)施時(shí)有一定的難度，對(duì)倫理學(xué)的要求更高。

(二)非隨機(jī)同期對(duì)照研究

在非隨機(jī)同期對(duì)照研究(non-randomized concurrent control trial)臨床試驗(yàn)中，研究對(duì)象接受何種治療是由主管研究的醫(yī)生來決定，或是根據(jù)患者及其家屬的意愿而分組，優(yōu)點(diǎn)是方便、簡(jiǎn)單，容易被醫(yī)生和患者所接受，依從性高。缺點(diǎn)是難以保證各組間結(jié)果比較的合理性，治療組和對(duì)照組的臨床特征和主要預(yù)后因素分布不均，導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。

(三)自身前后的對(duì)照研究

同一組患者先后接受兩種不同的治療，以其中一種作為對(duì)照，比較兩種治療結(jié)果的差別，確定所研究藥物的療效，為自身前后對(duì)照研究(before-after study)。由于同一組病例先后作為治療組和對(duì)照組而接受治療，可確切判斷每例患者對(duì)研究藥物和安慰劑的反應(yīng)，具有良好的可比性，可靠性遠(yuǎn)高于不同病例組的前后對(duì)照研究。缺點(diǎn)是每一例的研究時(shí)間延長(zhǎng)1倍，患者的依從性容易受到影響。在前后兩個(gè)治療階段之間，需要根據(jù)第一階段所用藥物半衰期的5～7倍時(shí)間停止給藥，然后開始第二階段治療，目的是使第一階段的作用不至于影響第二階段。

(四)交叉對(duì)照研究

交叉對(duì)照研究(cross-over study)即對(duì)兩組受試者使用兩種不同的治療措施，然后交換治療措施，最后將結(jié)果進(jìn)行比較的試驗(yàn)方法。優(yōu)點(diǎn)是每例患者先后接受治療組或?qū)φ战M的治療，消除了不同個(gè)體間的差異。隨機(jī)分組可避免組間差異和人為選擇偏倚，需要的病例數(shù)較少。

(五)歷史性對(duì)照研究

將現(xiàn)在所研究藥物治療的一組病例結(jié)果與既往用其他方法治療的患有相同疾病者的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)的一種研究方法，稱為歷史性對(duì)照研究(historical control trial)。缺點(diǎn)是特別容易產(chǎn)生偏倚，不能保證兩組患者的病情和所研究藥物以外的治療具有可比性。

(六)序貫試驗(yàn)

序貫試驗(yàn)(sequential trial)就是試驗(yàn)樣本數(shù)并不事先固定，而是每進(jìn)行一對(duì)研究對(duì)象的試驗(yàn)后，立即分析，再?zèng)Q定下一步試驗(yàn)，直到可以判斷出結(jié)果時(shí)停止試驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)是可以避免盲目加大樣本而造成浪費(fèi)，較適合臨床工作的特點(diǎn)。缺點(diǎn)是僅適用于單指標(biāo)的試驗(yàn)。

(七)描述性研究

1.個(gè)案報(bào)告是對(duì)罕見病例進(jìn)行臨床研究的形式，容易產(chǎn)生偏倚，可信度差，但對(duì)藥物的少見不良反應(yīng)具有一定價(jià)值。

2.病例系列分析數(shù)十例以上，結(jié)論有局限性，可信度差。

(八)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic reviews，SR)又稱系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評(píng)估，指的是應(yīng)用系統(tǒng)、明確的方法查詢、選擇和客觀評(píng)價(jià)相關(guān)研究，并收集、分析各研究中的數(shù)據(jù)，以期為解決某一臨床問題提供證據(jù)的過程。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身是一種科學(xué)調(diào)查研究，有事先經(jīng)過周密設(shè)計(jì)的研究方法，其調(diào)查對(duì)象是一系列相關(guān)的原始文獻(xiàn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過限制偏倚和隨機(jī)誤差的多種策略，對(duì)多個(gè)原始研究進(jìn)行分析、綜合。這些策略包括全面檢索所有相關(guān)文獻(xiàn)，繼而應(yīng)用明確的、重復(fù)性強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇可以利用的文獻(xiàn)。隨后，對(duì)原始文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)合并，最后對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果予以客觀的解釋。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述具有明顯的區(qū)別。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括兩種類型：定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。當(dāng)原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果被總結(jié)但未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)合并處理時(shí)，這種系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。如文獻(xiàn)的批判性評(píng)估(critical review of the literature)，這種方法采用評(píng)分表來評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)和分析的質(zhì)量，獲得分?jǐn)?shù)最高的研究方案，其結(jié)論最可信。由于這種定性評(píng)價(jià)方法并不能得到基于統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的結(jié)論，因此對(duì)期待解決的問題可能得不到明確的答案。但它耗時(shí)少，在不能采用定量分析方法時(shí)，不失為一個(gè)較好的分析方法。定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)最常用的方法是Meta分析法。

Meta分析(Meta analysis)又稱薈萃分析、匯總分析，是用統(tǒng)計(jì)合并的方法對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行比較和綜合分析的一種研究方法。Meta分析通過回顧性和觀察性地對(duì)多個(gè)研究結(jié)果效應(yīng)合并，從而變相地增大樣本含量，增加結(jié)論的統(tǒng)計(jì)功效，有助于解決臨床分歧。Meta分析的基本步驟如下。

(1)確定Meta分析的研究目的、單個(gè)研究報(bào)告的入選標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)檢索方法和所要采取的統(tǒng)計(jì)分析方法等。

(2)查找文獻(xiàn)。Meta分析所要求的研究報(bào)告不僅是發(fā)表在期刊上的臨床研究論文，還包括那些方法可靠但未被發(fā)表的論文。因此，除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索外，還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢，以獲取全面的資料。

(3)按事先確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各種單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

(4)Meta分析所得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析，以明確因果關(guān)系的強(qiáng)度。

(5)總結(jié)成文。目前有關(guān)腫瘤治療學(xué)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)文章見于各種專業(yè)期刊，也可通過電子生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(MEDLINE)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘電子版(EMBase)、Best Evidence以及Cochrane圖書館進(jìn)行檢索。

Meta分析至少存在兩個(gè)方面的缺點(diǎn)：一是被綜合的多項(xiàng)研究其方法很難做到完全一致;二是作Meta分析的研究者不可能控制他人的研究質(zhì)量，故難以保障其真實(shí)性。此外，Meta分析報(bào)告所選取的原始研究報(bào)告在很大程度上存在出版偏倚(publication bias)，而這種偏倚有時(shí)在作具體的Meta分析時(shí)很難避免。這是我們?cè)诶肕eta分析結(jié)論時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的。

(九)臨床指南

臨床指南(clinical guideline)又稱臨床指引，是使用系統(tǒng)方法建立起來的對(duì)某一特定臨床問題處理過程的描述，其作用是幫助醫(yī)患雙方正確地選擇診斷和治療決策，使患者能得到最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧。如美國(guó)NCCN出版的腫瘤診治臨床指南等。

制定臨床指南的方法有3種：基于證據(jù)的方法(evidence-based method)、基于一致性的方法(consensus method)以及基于專家意見(expert opinion)的方法。采用基于證據(jù)的方法制訂臨床指南無疑是最理想的?；谧C據(jù)的臨床指南就是匯總眾多相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論，形成對(duì)某一疾病的臨床診治規(guī)范，用于指導(dǎo)階段性的臨床行為。但它是一個(gè)耗時(shí)、費(fèi)力的過程，就現(xiàn)狀而言，一個(gè)囊括某一疾病的預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后到隨訪各方面的臨床指南不可能都有系統(tǒng)性評(píng)價(jià)作為依據(jù)，因此基于一致性的方法也常常被結(jié)合到一個(gè)大的指南之中。但無論如何，一個(gè)好的臨床指南應(yīng)具有正確性、可靠性、可重復(fù)性以及臨床的可操作性和靈活性，體現(xiàn)出多學(xué)科、公開、求證、文件化的特點(diǎn)。此外，臨床指南有其時(shí)效性，應(yīng)根據(jù)新的研究證據(jù)及時(shí)修正。

基于一致性的方法是指代表不同觀點(diǎn)的專家被邀請(qǐng)參加專題會(huì)議，討論對(duì)某一臨床問題的臨床行為，最終取得一致性意見，形成對(duì)所討論問題進(jìn)行醫(yī)療處理的推薦性意見，以供臨床醫(yī)生參照?qǐng)?zhí)行?；谝恢滦缘姆椒ㄋa(chǎn)生的推薦性意見是一種正式的、結(jié)構(gòu)性指引，當(dāng)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)已取得證據(jù)，正處于向臨床實(shí)踐過渡階段，尤其是當(dāng)結(jié)論用于臨床尚稍嫌薄弱或出現(xiàn)矛盾時(shí)，這種方法顯得特別有用。

基于專家意見的臨床指南，是針對(duì)某一臨床問題征求這一領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?，然后根?jù)專家的建議制訂出相應(yīng)的指引以規(guī)范臨床行為。專家的意見之所以能作為臨床指引，是因?yàn)閷＜矣胸S富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)展甚至對(duì)未發(fā)表的研究結(jié)果的了解，對(duì)科學(xué)依據(jù)的合理解釋，在決策過程中能綜合各方面的意見，而一旦形成指南，由于專家的權(quán)威和號(hào)召力，使得患者和下級(jí)醫(yī)生更容易按指南執(zhí)行診治計(jì)劃，從而增加了指南的可行性和有效性。但從系統(tǒng)方法的角度來看，基于專家意見的臨床指南是一種非結(jié)構(gòu)性、非正式的指南，主觀色彩較濃。如對(duì)同一臨床問題，即使已有了明確的證據(jù)，專家的觀點(diǎn)仍然可能存在分歧;專家的偏好在潛意識(shí)上影響其對(duì)文獻(xiàn)的選擇。因此，基于專家意見的臨床指南，就可能是沒有“自覺地、準(zhǔn)確地、公正地根據(jù)現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定對(duì)每一個(gè)患者的治療選擇”，存在著臨床決策上的局限性。