第三節(jié)　放射性食管損傷

食管是胸部放療的劑量限制性器官之一。食管黏膜組織屬早期反應(yīng)組織，反應(yīng)的嚴(yán)重程度反映了死亡的干細(xì)胞和存活的克隆源性細(xì)胞再生之間的平衡。

食管對(duì)放射線的耐受劑量，在常規(guī)分割放療，以食管穿孔/食管狹窄為觀察指標(biāo)，食管在受照射體積為1/3、2/3、3/3時(shí)的TD_5/5分別為60 Gy、58 Gy、55 Gy，TD_50/5分別為72 Gy、70 Gy、68 Gy。

食管的放射損傷表現(xiàn)為早期反應(yīng)和后期反應(yīng)。早期反應(yīng)即所謂的急性放射性食管炎，表現(xiàn)為吞咽疼痛，進(jìn)食困難的癥狀較前加重，或術(shù)后放療患者出現(xiàn)吞咽梗阻，嚴(yán)重者疼痛難忍，滴水難進(jìn)。發(fā)生時(shí)間大多為照射劑量達(dá)20～40 Gy時(shí)，原因主要是照射使食管黏膜充血、水腫、滲出及糜爛。在出現(xiàn)急性放射性食管炎時(shí)，具體的處理措施包括：第一，向患者及家屬解釋原因，以消除患者誤認(rèn)為病情加重的顧慮，積極配合治療;第二，輕者密切注意觀察，囑患者進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，保持口腔清潔;第三，癥狀嚴(yán)重的不能進(jìn)食的患者，給予輸液營(yíng)養(yǎng)支持治療，并適當(dāng)應(yīng)用少量的激素和抗生素治療，可獲得較好的療效;第四，除非出現(xiàn)4級(jí)或以上的急性放射性食管炎，一般不輕易中止放療。食管的后期放射損傷主要表現(xiàn)為食管狹窄、瘺管形成等，最好的方法是預(yù)防。當(dāng)無(wú)法進(jìn)食時(shí)，可考慮置食管支架、胃造瘺等措施。

一、急性放射性食管炎

放射性食管炎是由于食管上皮分裂旺盛的基底細(xì)胞受到射線照射后發(fā)生崩解死亡而引起。食管上皮的脫落造成表面淺表潰瘍伴組織水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，引起局部明顯的燒灼感、疼痛和吞咽困難，一般在接受20～30 Gy/2～3周常規(guī)照射后癥狀逐步明顯。放射性食管炎按WTO標(biāo)準(zhǔn)可分為5級(jí)，1、2級(jí)為輕度放射性食管炎，3級(jí)以上為重度放射性食管炎，吞咽時(shí)明顯疼痛，只能進(jìn)流質(zhì)食物，有時(shí)出現(xiàn)食管壞死，穿孔和瘺管形成。對(duì)于1、2級(jí)急性放射性食管炎可繼續(xù)接受放療，并密切觀察病情的變化，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理。例如，采用1%普魯卡因10 ml飯前半小時(shí)慢慢咽下，使其和食管表面有一個(gè)充分的接觸時(shí)間，減少進(jìn)食對(duì)食管上皮刺激帶來(lái)的疼痛。飯后加用慶大霉素16萬(wàn)U，防止食管潰瘍伴發(fā)細(xì)菌性炎癥，也可在20%甘露醇200ml中加入地塞米松10mg和慶大霉素16萬(wàn)U，飯前半小時(shí)10 ml慢慢吞咽，對(duì)食管起到脫水、消腫和消炎的作用。為了保護(hù)食管黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合和上皮生長(zhǎng)，可采用復(fù)合維生素B溶液和維生素A滴劑。如患者不能正常飲食可改用半流質(zhì)或流質(zhì)，或采用全能營(yíng)養(yǎng)素服用。同時(shí)，必須改變飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，對(duì)于3級(jí)以上的放射性食管炎，應(yīng)立即停止放療，并適時(shí)采用腸道內(nèi)或腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

二、食管后期損傷

食管后期損傷主要為食管瘢痕形成、局部狹窄、吞咽梗阻，注意與局部腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別。局部可采用氣囊擴(kuò)張，如極度狹窄，必要時(shí)可考慮支架植入。如出現(xiàn)局部食管穿孔形成食管縱隔瘺、食管氣管瘺時(shí)，應(yīng)積極抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，有條件者可進(jìn)行支架植入。