四、刺激性氣體

刺激性氣體（irritant gases）是指對人體皮膚、眼、呼吸道黏膜具有刺激作用的一類有害氣體，在化學(xué)工業(yè)生產(chǎn)中最常見。此類氣體多具有腐蝕性，生產(chǎn)過程中，常因不遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程，儲存設(shè)備、輸送管道被腐蝕而發(fā)生跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，或因受熱、猛烈碰撞等使管道、容器內(nèi)壓力驟然增高而發(fā)生爆炸，致使氣體大量外逸，造成急性中毒事故。其危害不僅限于工廠、車間的工人，也可造成周圍居民的急性中毒。長期接觸較低濃度的刺激性氣體，可產(chǎn)生慢性影響。

（一）刺激性氣體的種類

刺激性氣體主要分為下面的幾類。

酸類：無機(jī)酸，如硫酸、鹽酸、硝酸、鉻酸、氯磺酸等；有機(jī)酸，如甲酸、乙酸、丙酸、丁酸等。

成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、五氧化二氮、鉻酐等。

成酸氫化物：氯化氫、氟化氫、溴化氫、硫化氫等。

鹵族元素：氟、氯、溴、碘。

無機(jī)氯化物：二氯亞砜、二氧化氯、三氯化磷、三氯化硼、三氯氫硅、三氯氧磷、三氯化砷、三氯化銻、四氯化硅、四氯化鈦、五氯化磷、光氣、雙光氣等。

鹵烴類：溴甲烷、碘甲烷、氯化苦。

酯類：硫酸二甲酯、二異氰酸甲苯酯、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯等。

醛類：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等。

酮類：乙烯酮、甲基丙烯酮。

脂肪胺：一甲胺、二甲胺、乙胺、乙二胺。

成堿氫化物：氨。

強(qiáng)氧化劑：臭氧。

金屬化合物：氧化鎘、硒化氫、羰基鎳、五氧化二釩等。

有機(jī)氟化物：二氟一氯甲烷、四氟乙烯、三氟化氮、二氟化氧、四氟化硫、八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等。

軍用毒氣：氮芥氣、亞當(dāng)氣、路易氣等。

其他：二硼氫、氯甲甲醚、環(huán)氧氯丙烷、四氯化碳等。

刺激性氣體種類繁多，但常見的刺激性氣體有氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫、二氧化硫和三氧化硫等。

上述化合物的刺激作用多數(shù)與酸有關(guān)。有些物質(zhì)在常態(tài)下雖非氣體，但可以通過蒸發(fā)、升華及揮發(fā)等逸散形成蒸氣和氣體作用于機(jī)體。

（二）毒理

刺激性氣體毒作用規(guī)律：①共同的毒作用是對皮膚、眼、呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激作用；②通常以接觸局部的損害為主，但在刺激作用過強(qiáng)時可引起全身反應(yīng)；③損害程度主要與毒物的濃度和接觸時間有關(guān)；④病變部位和臨床表現(xiàn)與毒物的水溶性有關(guān)，水溶性大的刺激性氣體，如氨、氯化氫、氯、二氧化硫、氟化氫等，一接觸到濕潤的球結(jié)膜及上呼吸道黏膜時，迅速大量溶解，局部立即產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性炎癥反應(yīng)，易使人警覺、逃避，較少發(fā)生嚴(yán)重急性中毒。但在意外事故高濃度吸入后，可侵犯全呼吸道，引起支氣管炎、化學(xué)性肺炎及肺水腫，甚至喉及支氣管痙攣或反射性呼吸中樞抑制，出現(xiàn)昏迷和休克。水溶性小的刺激性氣體，如氮氧化物、光氣等，通過上呼吸道黏膜時，難以溶解，故對上呼吸道刺激性小，吸入后往往不易發(fā)覺，易進(jìn)入呼吸道深部并逐漸與水分作用，對肺組織產(chǎn)生刺激和腐蝕作用，導(dǎo)致化學(xué)性肺炎和肺水腫。

化學(xué)性肺水腫主要與刺激性氣體的毒性、溶解度、濃度、作用時間以及機(jī)體應(yīng)激能力有關(guān)。其形成機(jī)制如下：

1．肺泡損傷及毛細(xì)血管通透性增加　刺激性氣體可直接損傷肺泡上皮細(xì)胞，Ⅰ型細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，Ⅱ型細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，活性降低，使肺泡氣液面表面張力增加，肺泡塌陷，體液滲出增多，水分進(jìn)入肺泡。同時刺激性氣體也可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞漿突起回縮、裂隙增寬，體液滲出，肺泡間質(zhì)液體增多。

2．血管活性物質(zhì)釋放　刺激性氣體中毒時體內(nèi)釋放大量的血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、緩激肽、組織胺和前列腺素等，這些物質(zhì)可增加毛細(xì)血管的通透性，使液體滲出增多。

3．肺淋巴循環(huán)梗阻　毛細(xì)血管滲出液的回流與淋巴循環(huán)有關(guān)。刺激性氣體使交感神經(jīng)興奮，引起右淋巴導(dǎo)管痙攣，肺淋巴循環(huán)梗阻，加之肺動脈高壓等，加重肺水腫。

4．缺氧因素　刺激性氣體使氣管、支氣管痙攣，造成通氣不足，加之肺組織液體滲出增加，氣體彌散功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、酸中毒。缺氧狀態(tài)又可通過神經(jīng)體液反射，使毛細(xì)血管痙攣、液體滲出增多，進(jìn)一步加重肺水腫。

（三）臨床表現(xiàn)

1．急性中毒

1）局部刺激癥狀：出現(xiàn)流淚、畏光、眼睛紅腫、疼痛、流涕、嗆咳、咽部充血疼痛、發(fā)音嘶啞、胸悶等。

2）喉痙攣或水腫：高濃度吸入可致喉痙攣，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，由于缺氧、窒息，可發(fā)生紫紺甚至猝死。喉頭水腫發(fā)生緩慢，但持續(xù)時間較長。

3）化學(xué)性氣管、支氣管炎及肺炎：胸悶、氣促、劇烈咳嗽。肺部可有散在干、濕啰音，體溫及白細(xì)胞均可增高。支氣管黏膜損傷嚴(yán)重時，恢復(fù)期發(fā)生黏膜壞死脫落，突然出現(xiàn)呼吸道阻塞而窒息。

4）化學(xué)性肺水腫：這是刺激性氣體引起的最常見和最嚴(yán)重的病變，其發(fā)展過程一般可分為以下四期：

（1）刺激期：吸入刺激性氣體后出現(xiàn)嗆咳、胸悶、氣促、流涕、咽痛、頭暈、嘔吐等癥狀，有時這些癥狀并不明顯。

（2）潛伏期：刺激期后，患者自覺癥狀減輕或消失，但肺部潛在病理變化仍在進(jìn)展，也稱“假象期”，經(jīng)過一段時間后可能發(fā)生肺水腫。潛伏期一般2～6小時，也有長達(dá)72小時。潛伏期的長短主要取決于毒物的溶解度和濃度。水溶性大、濃度高的刺激性氣體潛伏期短；反之，水溶性小的刺激性氣體潛伏期長。潛伏期癥狀不多，但X線胸片可有肺紋理增多、模糊不清等早期滲出性改變。此期臨床癥狀不突出，但在病情轉(zhuǎn)歸上具有重要作用，必須引起足夠重視，抓住時機(jī)，積極防止或減輕肺水腫的發(fā)生。

（3）肺水腫期：潛伏期過后，癥狀突然加重，表現(xiàn)為劇烈咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰、明顯氣促、呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓。體檢可見明顯紫紺、兩肺聞及廣泛濕性啰音、血壓下降、白細(xì)胞增高。胸部X線胸片可見兩肺廣泛分布的云絮狀陰影，邊緣不清。重度中毒血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。

（4）恢復(fù)期：肺水腫經(jīng)及時有效治療，可在2～3天內(nèi)得到控制，癥狀、體征逐漸消失。X線變化約在1周內(nèi)消退。多無后遺癥。

5）成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）：化學(xué)性中毒性肺水腫若控制不力，則進(jìn)一步發(fā)展為ARDS。ARDS是繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、休克、燒傷、感染等重癥疾病而出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其臨床特征是進(jìn)行性呼吸窘迫、低氧血癥，呼吸頻率＞28次／分鐘，并漸進(jìn)加快，卻呈現(xiàn)明顯低氧血癥，動脈血氧分壓≤8kPa（60mmHg），兩肺滿布濕啰音、水泡音，X線胸片出現(xiàn)大塊邊緣模糊、密度均勻滲出陰影。一般氧療難以緩解，預(yù)后較差。

2．慢性影響　長期接觸低濃度刺激性氣體，可致慢性支氣管炎、鼻炎、眼結(jié)膜炎、牙齒酸蝕癥等。急性氯氣中毒后可遺留支氣管哮喘。有些刺激性氣體，如二異氰酸甲苯酯有致敏作用。

（四）診斷

根據(jù)短期內(nèi)接觸大量刺激性氣體的職業(yè)史，急性呼吸系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治觥線胸片和其他檢查所見，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，排除其他病因所致類似疾病后，方可診斷。

各種刺激性氣體急性中毒的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)參照《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 73—2002）、《職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 65—2002）、《職業(yè)性急性氮氧化物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 15—2002）、《職業(yè)性急性氨中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 14—2002）、《職業(yè)性急性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 29—2002）、《職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 54—2002）、《職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 51—2002）。

（五）治療與處理

急性刺激性氣體中毒的主要危害是肺水腫和ARDS，積極防治肺水腫和ARDS是搶救的關(guān)鍵。

1．現(xiàn)場處理　立即將患者脫離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮流通處，脫去污染衣服，迅速徹底清洗污染部位，但有些無機(jī)氯化物遇水可產(chǎn)生氯化氫和大量熱，可加重灼傷，應(yīng)先用布類輕輕吸去液體，再用水徹底淋洗?？墒褂弥泻蛣?，如為酸性氣體，可用5%碳酸氫鈉溶液；堿性氣體，可用2%～4%硼酸或5%醋酸溶液。皮膚污染化學(xué)灼傷應(yīng)在現(xiàn)場徹底沖洗后再送醫(yī)院燒傷?？铺幚恚缓粑牢胫卸究捎弥泻蛣╈F化吸入。

化學(xué)性眼燒傷應(yīng)立即用大量清水或生理鹽水徹底沖洗，絕不能不予沖洗即送醫(yī)院，以免眼部發(fā)生不可逆的嚴(yán)重病變，滴1%丁卡因止痛，滴抗生素眼藥水預(yù)防感染，滴0．5%可的松眼藥水減少局部滲出，每日用玻璃棒分離結(jié)膜囊，以防瞼球粘連。

2．預(yù)防肺水腫　對有可能發(fā)生肺水腫的嚴(yán)重患者，應(yīng)早期、足量、短程使用糖皮質(zhì)激素，增加機(jī)體的應(yīng)激能力，減少肺泡滲出和肺泡毛細(xì)血管的通透性。延長觀察期，觀察期間應(yīng)臥床休息，避免體力活動。

3．對癥治療　安靜、保暖；鎮(zhèn)靜、解痙、止咳、化痰、平喘；給予心理治療，利于控制病情進(jìn)展。

4．肺水腫治療

（1）迅速糾正缺氧：輕度肺水腫可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度可達(dá)50%。重癥肺水腫應(yīng)予加壓給氧，目前多采用呼氣末正壓呼吸，其壓力從低水平開始，不宜超過0．98kPa，否則可致自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫。對低血容量及大量泡沫痰的患者應(yīng)慎用。

（2）保持呼吸道通暢：對大量泡沫痰者，可應(yīng)用去泡沫劑1%二甲基硅油（消泡凈）霧化吸入，以消除呼吸道水泡，利于形成液體排出，改善通氣與彌散功能，可重復(fù)使用，效果較好。大量痰液難以咳出，發(fā)生喉痙攣，或大片氣道黏膜壞死脫落時，可行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行吸痰、加壓給氧等處理。支氣管痙攣時，可霧化吸入解痙藥。

（3）降低肺毛細(xì)血管通透性：早期、短程、足量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療肺水腫的關(guān)鍵。氫化可的松每日200～600mg或地塞米松每日10～20mg靜脈滴注或靜脈注射，當(dāng)癥狀改善后逐漸減量。

（4）限制靜脈補(bǔ)液量：要保持出入量負(fù)平衡（相差500～1 000ml）。補(bǔ)液量以不加重肺水腫為原則。

（5）積極治療并發(fā)癥：應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，脫水利尿，絕對臥床休息，避免增加胸腔壓力的一切活動，給予鎮(zhèn)咳及適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物等。