第二節(jié)　急性心力衰竭

急性心力衰竭（acute heart faiLure）是指心臟在短時間內(nèi)發(fā)生收縮和（或）舒張功能的迅速減退，心臟及心臟以外的代償功能不能及時建立，從而導致心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能。大多發(fā)生于已有慢性心衰患者，有舒縮功能障礙而臨床尚無心衰的部分患者，在某些誘因下也可突然發(fā)生。臨床上按其病變心腔和淤血部位，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。急性左心衰竭最常見，包括急性左室和左房衰竭，肺循環(huán)急性淤血、肺水腫是其主要病理生理基礎，表現(xiàn)為急性肺源性心臟病，偶可發(fā)生于急性右心室心肌梗死。本節(jié)就急性左心衰竭闡述如下：

【病因】

1．急性彌漫性心肌損害　如急性重癥心肌炎，急性廣泛性心肌梗死等；

2．急起的機械性阻塞　如高血壓危象、嚴重心瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、左房內(nèi)血栓形成等；

3．急發(fā)的以及容量負荷過重　如外傷、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等所致瓣膜穿孔及損害，腱索斷裂，心室乳頭肌功能不全，心室間隔穿孔，主動脈竇瘤破入心室，輸血及輸液過多（或）過快等。

4．急發(fā)的心室舒張受限　如急性大量心包積液或積血，快速異位心律等；

5．嚴重心律失?！∪缧氖翌潉印⑿氖彝ｎD、顯著心動過緩等。

【臨床表現(xiàn)及診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1．急性肺充血綜合征　為急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、焦慮不安、端坐呼吸。以間質(zhì)性肺水腫為主者咳嗽無泡沫痰，肺部聽診哮鳴音伴細濕啰音；肺泡肺水腫時則咳嗽頻繁，咳粉紅色泡沫痰，肺部聽診雙肺布滿大中水泡音伴哮鳴音。心率加快，心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音，心界左下擴大，可有心律不齊及交替脈，不同心臟病尚有相應體征和癥狀。皮膚蒼白、濕冷或紫紺，嚴重者意識模糊，甚至昏迷。血壓在起始時可升高，舒張壓常常＞12．0kPa（90mmHg），后期或重癥患者血壓下降，甚至休克，合并顯著低血壓者（收縮壓）＜8．0kPa（60mmHg），常提示預后不良。

2．急性心排血量不足綜合征　可出現(xiàn)暈厥、低血壓、休克及心臟驟停等表現(xiàn)。暈厥系心排血量減少致腦缺血而發(fā)生短暫的意識喪失，若持續(xù)數(shù)秒以上可發(fā)生四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿－斯綜合征（Adams－stokes syndrome），發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識常立即恢復。出現(xiàn)心源性休克者，除一般休克表現(xiàn)外，尚有心功能不全、體循環(huán)淤血表現(xiàn)，為心泵衰竭的極期表現(xiàn)，臨床上最常見和最具有代表性的是急性心肌梗死（AMI）引起的心源性休克。嚴重心功能不全者可致心臟驟停。

（二）輔助檢查

1．心電圖　顯示竇性心動過速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大及PV₁終末向量（PTF－V₁）陽性等。

2．動脈血氣分析　PaO₂明顯下降，PaCO₂正?；蛳陆?，pH值＞7．0。

3．X線胸部檢查　可見不同程度的肺水腫征象。

【治療】

心源性暈厥發(fā)作大多歷時短暫，以防治原發(fā)病為主。一般急救措施：讓患者平臥，抬高下肢以增加回心血量；心排血量受阻者可采用臥位或胸膝位休息、保暖及給氧；因房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞者，發(fā)作時改變體位可能使阻塞減輕或發(fā)作中止；心動過緩者注射阿托品；血壓偏低者宜用升壓藥；嚴重心律失常者應迅速控制等。注意心源性休克及心臟驟停的救治。急性左心衰肺水腫治療原則是：①消除病因及誘因；②迅速糾正缺氧及二氧化碳蓄積；③減少肺血容量，降低肺循環(huán)壓力；④增加左室心搏量，改善心肌代謝；⑤減少肺泡內(nèi)液體滲出，保證氣體交換。針對上述治療原則可采用以下具體措施。

（一）病因治療

在進行緊急對癥處理的同時，應注意針對原發(fā)病及誘因的治療，它直接關系到整個治療的成敗。

（二）糾正缺氧

迅速糾正缺氧和二氧化碳蓄積，消除呼吸困難，是搶救左心衰竭肺水腫的關鍵。只要有缺氧而無二氧化碳潴留患者，可采用鼻塞、面罩等方法吸氧，臨床上一般采用鼻導管法，氧流量開始2～3L／min，以后逐漸增至5～6L／min，超過6L／min不易耐受。此法吸入氧的濃度一般在40%～60%，對多數(shù)輕、中度病例可奏效。面罩給氧可使吸入氧的濃度達95%以上，可供急需高濃度氧氣吸入時采用，但此法患者常有不適，故僅限短時間應用。有缺氧又有二氧化碳潴留患者，則必須采用呼吸機配合氧療，間歇正壓呼吸（IPPB）或雙氣道正壓呼吸（BiPAB）。此兩種方法適用于鼻導管或面罩吸氧后，PaO₂仍低于8．0kPa（60mmHg）；或吸入純氧10min后，肺泡動脈氧差仍高于6．0kPa （45mmHg）；或以20L／min以上流速吸純氧20min后，PaO₂仍持續(xù)在6．7kPa（50mmHg）以下。若IPPB并吸入50%以上濃度氧氣，PaO₂仍少于8．0kPa者，則可改用呼氣末正壓呼吸（PEEP）。近年來有人采用高頻噴射通氣（HFJV）救治急性肺水腫取得較好療效，此法對循環(huán)影響小，可增加排血量，對原無慢性阻塞性肺疾病者不失為一種較理想的供氧方法。

（三）降低肺循環(huán)壓力

1．減輕心臟后負荷　目前用于降低心臟后負荷的血管擴張劑有：酚妥拉明、氯苯甲噻二嗪、硝苯地平、前列腺素E等。同時降低心臟前后負荷的制劑有：硝普鈉、哌唑嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等。壓寧定（urapidil，烏拉地爾）為一種新型α₁受體阻滯劑，具有中樞和外周性擴血管作用。近年用于泵衰竭獲較好療效，首劑12．5～25mg加入10mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，繼以50～100mg加入液體中靜脈滴注，200～400μg／min，每日1次，3～7d為1療程。

2．減輕心臟前負荷

（1）體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。據(jù)估計，采用坐位垂腿10～20min后，可使肺血量減少約25%。對有休克者，應予平臥或半臥位。

（2）鎮(zhèn)靜：首選嗎啡，3～5mg于3min內(nèi)靜脈注射，必要時隔15min重復1次，共2～3次，如病情不十分緊急，亦可10mg皮下或肌肉注射，每3～4h重復1次。亦可將嗎啡10mg溶于生理鹽水10mL內(nèi)，先5mg靜脈注射，然后靜脈注射1mg／h。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、減慢呼吸、改善通氣等作用，且能擴張周圍血管，減少心臟負荷，是治療急性左心衰竭肺水腫最有效的藥物，早期應用效果尤佳，但有呼吸抑制、昏迷、休克、明顯肝腎功能損害及嚴重支氣管、肺部疾患的患者忌用，老年體弱者減量。靜脈注射需注意有無呼吸受抑，可備用嗎啡拮抗劑鈉絡酮。對急性下壁心肌梗死或AMI合并傳導阻滯、心動過緩者，可合用阿托品，或選用哌替啶50～100mg，肌肉注射。對嗎啡有禁忌證或不能耐受者，可選用哌替啶和罌粟堿（30～60mg）肌肉注射或加入50%葡萄糖液20mL內(nèi)靜脈注射。

（3）快速利尿：呋塞米20～80mg靜脈注射，2min內(nèi)注完，5min起效，30min效果達高峰，作用持續(xù)2h。亦可選用利尿酸鈉25～50mg，或布美他尼（丁尿胺）0．5～2mg，以迅速減少循環(huán)血容量。呋塞米在利尿發(fā)生前即先有靜脈擴張作用，故更為有效。但對于心臟無明顯擴大及血容量無明顯增加的急性肺水腫，如AMI并左心衰竭，應慎用或小量應用，以免引起低血壓、休克。

（4）血管擴張劑：對重癥病例，尤其合并高血壓者有重要地位。作為簡便急救措施，先含服硝酸甘油0．3～0．6mg，每5min 1次，可用至8次，以迅速擴張靜脈血管，減少回心血量?；杳曰颊呖蓪⑾跛岣视驼{(diào)成糊狀，涂于舌下。上述治療效果不明顯時可應用硝普鈉10～20μg／min，作用不顯時，每5min增加5μg／min，直至肺水腫消除或收縮壓降至13．3kPa（100mmHg）左右。亦可選用酚妥拉明，但效果不及硝普鈉。使用血管擴張劑需監(jiān)測血壓，＜12．0／5．3kPa（90／40mmHg）時，可同時加用多巴胺以維持血壓。

（四）增強心肌收縮力

1．速效強心甙　應有選擇性，適用于左室負荷過重引起的急性肺水腫，如高血壓性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣關閉不全及主動脈瓣病變（狹窄或關閉不全）、輸血或輸液過多等。對心室率過快或伴快速型房顫的肺水腫，若兩周內(nèi)未用洋地黃可予毛花甙C 0．4～0．8mg加入5%葡萄糖液20～40mL內(nèi)緩慢靜脈注射（5min以上），必要時1、2、4h后重復0．1～0．2mg，24h總量＜1．2mg；對心室率不快者（＜100次／min），可予毒毛花甙K，首劑0．125～0．25mg稀釋于5%葡萄糖液20mL內(nèi)緩慢靜脈注射（5～10min），數(shù)小時后重復0．25mg，24h總量＜0．5mg。若發(fā)病前兩周曾用洋地黃，則先予半量，若無中毒癥狀可酌情在2～4h后重復原量或較小劑量。強心甙對風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄出現(xiàn)的肺水腫一般無效甚至加重病情。此外，強心甙對冠心病、心肌病引起的急性肺水腫作用有限，對單純舒張功能障礙性心衰反而有害，應予注意。必須強調(diào)，先利尿后強心，不可先強心后利尿。否則可因左、右心室排血量不平衡（右室多于左室）而加重肺淤血和肺水腫，尤其在單純二尖瓣狹窄或單純左心室衰竭時。

2．非甙類強心劑　對洋地黃禁忌者，可應用非甙類強心劑，其方法參見本章第三節(jié)“慢性心力衰竭”相關內(nèi)容。但需注意的是，多巴胺、多巴酚丁胺等擬交感胺類正性肌力藥物可使心率加快，并加速房室傳導。因此，對心衰合并房顫或左心衰竭肺水腫者，即使小劑量也應慎重，尤其避免大劑量快速靜脈滴注。

3．氨茶堿　0．25g溶于5%葡萄糖液20mL中緩慢靜推（10min以上）或0．5g溶于5%葡萄糖液100～250mL中，靜脈滴注2～4h，一般每分不應超過25mg。氨茶堿可緩解支氣管痙攣，并有增加心肌收縮力及擴血管和利尿作用，系早期左心衰竭肺水腫患者有效的輔助性治療藥物，對老年人、肝腎功能不良者及嚴重二尖瓣狹窄引起的肺水腫慎用，伴低血壓、休克者禁用，過量或滴速過快可引起低血壓、休克、室性心律失常，甚至猝死。

4．機械性輔助循環(huán)　對各種治療無效，尤其是伴有低血壓、休克者，可考慮實施機械性輔助循環(huán)，應用主動脈內(nèi)氣囊反搏術（IABP）效果較好，必要時可考慮植入心室輔助泵。