第四節(jié)　重癥膿毒癥和膿毒性休克的治療

膿毒癥和膿毒性休克的治療包括復(fù)蘇治療和支持治療。

（一）復(fù)蘇治療

復(fù)蘇液體治療應(yīng)該在患者入院6h內(nèi)完成，早期復(fù)蘇可顯著影響預(yù)后，故稱最初6h為“黃金時(shí)刻”。當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血乳酸水平升高（＞4mmol/L）時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇治療，而不應(yīng)該延遲至入住ICU后再治療。復(fù)蘇治療包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和采取經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療控制感染。

1.血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇

早期復(fù)蘇的基礎(chǔ)是大量擴(kuò)容，需要建立外周或中心靜脈通路。當(dāng)液體治療不能回復(fù)動(dòng)脈血壓或動(dòng)脈血乳酸水平繼續(xù)升高，則需要使用血管升壓類藥物。早期復(fù)蘇的目標(biāo)：中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/（kg·h），上腔靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%，或動(dòng)脈血乳酸水平明顯下降。

2.液體治療

尚未證實(shí)晶體液和膠體液治療的效果存在差異，雖然晶體液價(jià)格便宜，但達(dá)到同一終點(diǎn)晶體液需要的量較膠體液的大，且易導(dǎo)致水腫形成。推薦開始30min內(nèi)輸注晶體液1 000mL或膠體液300～500mL。最初6h“黃金時(shí)刻”輸液量成人不少于6 000mL。

3.血管活性藥物治療

當(dāng)不能迅速達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，應(yīng)該使用血管升壓類藥物。尚無充分證據(jù)表明去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，但是糾正膿毒性休克患者的低血壓去甲腎上腺素更有效。當(dāng)去甲腎上腺素或多巴胺血管升壓反應(yīng)效果差時(shí)，可考慮使用腎上腺素替代。不推薦使用低劑量多巴胺作為腎保護(hù)藥物。使用血管升壓類藥物的患者，應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管并持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

如果中心靜脈血氧飽和度持續(xù)低于70%，應(yīng)該考慮輸注濃縮紅細(xì)胞，因?yàn)榧t細(xì)胞比容大于30%才能確保全身氧供。推薦輸注多巴酚丁胺20μg/（kg·min）以增加心輸出量，當(dāng)懷疑或測(cè)出心輸出量低或左室充盈壓高，多巴酚丁胺可作為一線藥物以增加心輸出量。如果心輸出量不能直接監(jiān)測(cè)，則推薦聯(lián)合使用去甲腎上腺素和多巴酚丁胺。

4.抗生素治療

抗生素應(yīng)該在復(fù)蘇治療的最初1h內(nèi)開始使用，抗生素開始使用的時(shí)間是膿毒性休克結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。最初應(yīng)選擇盡可能覆蓋所有病原體的廣譜抗生素。已經(jīng)證實(shí)，最初抗生素選用的失敗與死亡率升高相關(guān)。

5.感染源的識(shí)別和控制

感染源的識(shí)別包括6h內(nèi)診斷感染部位。感染源的控制包括膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)術(shù)、拔除潛在感染的裝置（如血管相關(guān)性導(dǎo)管）。

（二）支持治療

1.糖皮質(zhì)激素

當(dāng)膿毒性休克患者的血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感時(shí)，建議經(jīng)靜脈給予小劑量氫化可的松（300mg/d）。另外，不推薦使用促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，則停用糖皮質(zhì)激素治療。

2.機(jī)械通氣

對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)行保護(hù)性肺通氣措施已廣泛被采納，即實(shí)行低潮氣量（6mL/kg）和最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O，允許患者PaCO₂高于正常，出現(xiàn)“允許性高碳酸血癥”。對(duì)高吸入氧濃度和高平臺(tái)壓可能引起肺損傷的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位通氣，推薦設(shè)定呼氣末正壓以防止呼氣末肺泡萎陷。

3.血糖控制

強(qiáng)化胰島素治療與ICU患者的死亡率下降有關(guān)，但是最近多中心大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，強(qiáng)化血糖控制會(huì)增加患者死亡率。研究發(fā)現(xiàn)控制血糖低于180mg/dL比血糖在81～108mg/dL時(shí)，ICU患者死亡率低，同時(shí)強(qiáng)化胰島素組低血糖發(fā)生率顯著增高?；诖隧?xiàng)研究，強(qiáng)化胰島素治療的作用值得質(zhì)疑，推薦控制血糖低于150mg/dL。

4.重組人體活化蛋白C

最近的研究表明，低死亡風(fēng)險(xiǎn)或兒科患者，使用重組人體活化蛋白C未能顯著降低死亡率，而且會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于成人膿毒癥患者應(yīng)用重組人體活化蛋白C的建議基于兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究提示，早期重組人體活化蛋白C治療與患者預(yù)后較好相關(guān)。因此，推薦重組人體活化蛋白C用于治療高死亡風(fēng)險(xiǎn)（APACHEⅡ評(píng)分≥25或多器官功能衰竭）的成年患者，但如果有使用的禁忌證（如顱內(nèi)出血），則應(yīng)禁止使用重組人體活化蛋白C。

5.血液制品的使用

當(dāng)血紅蛋白低于7.0g/dL時(shí)應(yīng)該輸注濃縮紅細(xì)胞，使膿毒癥患者血紅蛋白維持在7.0～9.0g/dL。臨床上無出血或不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血異常，但當(dāng)血小板計(jì)數(shù)少于5 000/mm³時(shí)，不管有無出血，都建議輸注血小板，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在5 000～3 0000/mm³且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。

6.其他治療措施

（1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：推薦膿毒癥患者使用鎮(zhèn)靜方案，但每日應(yīng)中斷鎮(zhèn)靜治療喚醒患者，然后評(píng)估。

（2）腎臟替代治療：膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)選擇何種替代治療模式，目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也不清楚腎臟替代治療的高劑量是否會(huì)影響患者預(yù)后。目前認(rèn)為膿毒癥患者持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過治療與間斷血液透析等有效，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者選擇靜脈－靜脈血液濾過治療更安全。

（3）碳酸氫鹽治療：對(duì)于低灌注致高乳酸血癥且pH值≥7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的使用。

（4）深靜脈血栓的預(yù)防：重癥膿毒癥患者如果沒有禁忌證，推薦使用小劑量普通肝素或低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓，當(dāng)使用肝素有禁忌證時(shí)，可使用機(jī)械性預(yù)防措施。

（5）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：重癥膿毒癥患者可使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（6）營(yíng)養(yǎng)支持治療：危重患者早期營(yíng)養(yǎng)支持治療非常重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比全胃腸外營(yíng)養(yǎng)更安全、更有效。

（邵永勝）

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