第二節(jié)　乳腺增生病

乳腺增生癥是最常見的乳腺疾病，約占全部乳腺病的75%，是一種既非感染亦非腫瘤的增生性病變。多見于25～45歲的女性，占育齡婦女的28%～40%，臨床上以乳腺內(nèi)腫塊和脹痛隨月經(jīng)周期和情緒變動而表現(xiàn)相應(yīng)的加重或減輕為主要癥狀。本病可發(fā)生于青春期后的任何年齡婦女，但以中年婦女最為常見。

■一、病因及發(fā)病率

正常情況下，每一個進(jìn)入青春期婦女的乳腺的腺泡、腺管和纖維組織，在每一個月經(jīng)周期里，都要經(jīng)歷增生和復(fù)原的組織改變過程。由于這種改變，每一個婦女在每一次月經(jīng)前，都有可能出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)乳腺或輕或重的脹痛，月經(jīng)過后脹痛又自然消失，這完全不妨礙生活，學(xué)習(xí)和工作，是正常的生理現(xiàn)象。但是，當(dāng)機(jī)體在某些應(yīng)激因素的作用下（如工作過于緊張，情緒過于激動，高齡未婚，產(chǎn)后不哺乳及患某些慢性疾病等），就有可能導(dǎo)致乳腺本來應(yīng)該復(fù)原的乳腺增生組織得不到復(fù)原或復(fù)原不全，久而久之，便形成乳腺增生，表現(xiàn)為增厚的腺體和結(jié)節(jié)性顆粒，乳腺脹痛及乳頭溢乳等三大癥狀和體征。Goormaghtigh和Amerlinck(1930)首先證明切除卵巢的家鼠注射雌激素后能產(chǎn)生乳腺增生病。目前醫(yī)學(xué)界比較公認(rèn)的乳腺增生的發(fā)病原因是內(nèi)分泌失調(diào)。黃體素分泌減少，雌激素相對增多是乳腺增生發(fā)病的重要原因。近年來，許多學(xué)者認(rèn)為，催乳素升高也是引起乳腺增生病的一個重要因素。此外，有研究表明，激素受體在乳腺增生病的發(fā)病過程中也起著重要作用(圖4-2-1)。

圖4-2-1　乳腺導(dǎo)管結(jié)構(gòu)

乳腺增生的發(fā)病原因也包括精神因素。精神刺激可改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境，從而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，導(dǎo)致某一種或幾種激素的分泌出現(xiàn)異常。精神過于緊張、情緒過于激動等不良精神因素，都可能使本來應(yīng)該復(fù)原的乳腺增生組織得不到復(fù)原或復(fù)原不全，久而久之，便形成乳腺增生，而且這些不良的精神刺激還會加重已有的乳腺增生癥狀。

另外飲食結(jié)構(gòu)不合理，如脂肪攝入過多，可影響卵巢的內(nèi)分泌，強(qiáng)化雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激從而導(dǎo)致乳腺增生。

還有許多人為因素和生活方式因素，如人流，不生育或30歲以上生育、不哺乳、夫妻不和、含激素的保健品等等。還有過緊的胸罩易壓迫淋巴和血液循環(huán)，有礙乳腺健康。

多次人工流產(chǎn)很容易導(dǎo)致生殖系統(tǒng)的后遺癥，此外多次做人流(三次以上者)還對婦女乳腺有潛在的危害。因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)不同于自然分娩，前者是強(qiáng)行中止妊娠，后者是自然的生理過程，強(qiáng)迫中止妊娠，造成激素水平的驟降，不利于乳腺復(fù)原，形成乳腺增生。

乳腺的增生病是乳腺各種病變中最常見的一個階段。據(jù)Borchardt和Jaffe(1932)曾報(bào)道100個40歲以上女尸的尸檢資料統(tǒng)計(jì)，其乳腺增生病的發(fā)生率高達(dá)93%。Franas(1936)曾報(bào)道100個19～80歲的女尸，其乳腺中有顯微觀的小囊腫者占55%，雙側(cè)病變也有25%?？傊?，以這樣估計(jì)，一般城市婦女中每20個就有1個在絕經(jīng)前可能在臨床上發(fā)現(xiàn)乳腺增生病，其發(fā)病率遠(yuǎn)較乳癌的發(fā)病率高。

乳腺增生病通常最早發(fā)生在30～39歲之間，至40～49歲之間其發(fā)病率到達(dá)高峰，而在絕經(jīng)后本病即漸減少。其發(fā)病年齡如以初診時為準(zhǔn)，20～29歲占5.2%，30～39歲占33.2%，40～49歲占49.6%，50～59歲占9.4%，60歲以上的共占2.6%，其平均發(fā)病年齡為41歲。天津市人民醫(yī)院報(bào)道的乳腺增生病，病人就診年齡為14～74歲，平均為38.7%歲，可見乳腺增生病為中年婦女的主要疾病。

■二、病理表現(xiàn)

乳腺增生病病變組織的大體標(biāo)本為，病變呈彌漫性或局限性，質(zhì)地硬韌而致密，色黃白或灰白，無包膜，切面可見有多個大小不等的半透明顆粒；如為囊性增生，則可見到小囊腫，囊壁大都平滑，囊內(nèi)含有黃綠色或棕色的黏稠液體，有的還有顆粒狀物或乳頭狀物向囊腔內(nèi)突出。

由于乳腺增生病的組織形態(tài)復(fù)雜，所以其組織學(xué)分類方法也多種多樣。如有學(xué)者依乳腺結(jié)構(gòu)在數(shù)量和形態(tài)上的異常將其分為乳腺組織增生、乳腺腺病(又分為小葉增生期、纖維腺病期及纖維化期)、乳腺囊腫病三大類；也有的學(xué)者依乳腺增生的基本組織改變將其分為小葉增生、纖維化、炎性、囊腫、上皮增生、腺病六種類型。也正是由于其組織形態(tài)學(xué)上的復(fù)雜性，所以才造成了本病命名上的混亂性，如小葉增生癥、纖維囊性乳腺病、良性上皮增生癥、腺病等。

乳腺增生病按導(dǎo)管上皮增生的形態(tài)可將其分為四級：Ⅰ級：不伴有導(dǎo)管上皮增生，此級發(fā)生率為70%；Ⅱ級：伴有導(dǎo)管上皮增生，但上皮細(xì)胞不呈異型性，其發(fā)生率為20%；Ⅲa級：伴有導(dǎo)管上皮增生，上皮細(xì)胞呈輕度異型性，發(fā)生率為5%；Ⅲb級：伴有導(dǎo)管上皮增生，上皮細(xì)胞呈重度異型性，發(fā)生率為5%，此級惡變率最高，可能惡變率為75%～100%（圖4-2-2）。

圖4-2-2　乳腺增生導(dǎo)管結(jié)構(gòu)變化

■三、臨床表現(xiàn)及分型

乳腺增生有很多類型，有的完全是生理性的，不需特殊處理也可自行消退，如單純性乳腺增生癥，有的則是病理性的，需積極治療，尤其是囊性增生類型，由于存在癌變的可能，不能掉以輕心，下面就按照乳腺增生不同的類型分別講述其治療。

1．乳痛癥，也叫單純性乳腺增生癥在少女和年輕患者中最為常見，其原因是由于性腺激素分泌旺盛及變化波動較大的緣故，以明顯周期性乳腺脹痛為特征，月經(jīng)后疼痛自行消失。疼痛以乳腺局部為主，但有時疼痛可放射至同側(cè)腋窩，胸壁，有時甚至放射至肩背部，常影響睡眠、工作與學(xué)習(xí)，由此而引起焦慮不安，情緒激動的患者還不少。這類增生屬于正常的生理現(xiàn)象，病人首先不必過度焦慮和著急，只要調(diào)整情緒，保持平衡，一般升高的內(nèi)分泌激素都可以慢慢地得到糾正，各種癥狀都可以自行消失。如果疼痛較明顯，也可采用具有疏肝理氣功能的中藥服用，一般都可以收到良好的效果。

2．乳腺腺病本類型的病變基礎(chǔ)是乳腺內(nèi)的乳腺小葉和乳腺管均有擴(kuò)張及腺體周圍組織增生。

3．囊性增生病有人稱本類型的增生病才是真正的病理性增生癥。它以乳管上皮細(xì)胞增生為主要病變，乳腺內(nèi)出現(xiàn)的腫塊多為彌漫性增厚，有部分患者呈局限性表現(xiàn)，且呈橢圓形的囊狀物居多，很容易與乳腺纖維腺瘤混淆。此類增生可能發(fā)展為癌變，常常引起患者的擔(dān)心和恐慌。因此一旦確診，就要提高警惕，積極進(jìn)行系統(tǒng)治療。

■四、診斷

隨著女性保健意識的增強(qiáng)，乳腺自我檢查逐漸在乳腺病的診治、普查、健康教育中起到重要的作用，對于乳腺科門診就診的病人，?？漆t(yī)生或者護(hù)士應(yīng)該向她們普及這種方法。自查時間應(yīng)在月經(jīng)之后的一周進(jìn)行，輕度乳腺增生雖然在月經(jīng)前會出現(xiàn)癥狀，但檢查不應(yīng)在月經(jīng)前。因月經(jīng)乳腺組織充血，整個乳腺腫脹，自我檢查容易判斷錯誤。檢查中尤其要注意那些同一位置已持續(xù)一兩個月存在的所有腫塊。

（一）乳腺增生自我檢查步驟

乳腺自我檢查方法如下：

視：面對鏡子雙手下垂，仔細(xì)觀察兩邊乳腺是否大小對稱，有無不正常突起，皮膚及乳頭是否有凹陷或濕疹。

觸：左手上提至頭部后側(cè)，用右手檢查左乳，以手指之指腹輕壓乳腺，感覺是否有硬塊由乳頭開始做環(huán)狀順時針方向檢查，逐漸向外約三四圈，至全部乳腺檢查完為止，用同樣方法檢查右乳腺（圖4-2-3、圖4-2-4）。

圖4-2-3　乳腺自查圖1

圖4-2-4　乳腺自查圖2

臥：平躺下來，右肩下放一個枕頭，將右手彎曲至頭下，左手指腹以乳頭為中心開始觸壓做環(huán)狀順時針方向檢查，逐漸向外約三四圈至全部乳腺檢查完為止，用同樣方法檢查左乳腺。

擰：除了乳腺，亦須檢查腋下有無淋巴腫大，最后再以大拇指和食指壓擰乳頭，注意有無異常分泌物。

特別提示：如果女性出現(xiàn)經(jīng)常性乳腺疼痛，有腫塊、有異常分泌物等癥狀，一定建議及時到正規(guī)醫(yī)院做專業(yè)檢查。

（二）癥狀

此病的臨床表現(xiàn)以乳腺腫塊，乳腺疼痛為基本表現(xiàn)，大約80%的患者有乳腺疼痛的癥狀，多雙側(cè)，也可單側(cè)疼痛，疼痛性質(zhì)分為脹痛、刺痛、竄痛、隱痛或觸痛，可放射至腋下或肩背部，乳腺疼痛的表現(xiàn)常不穩(wěn)定，在月經(jīng)前可加重，也常在情緒變化、勞累、天氣變化時加重。連續(xù)3個月或間斷疼痛3～6個月不緩解。也表現(xiàn)為乳腺腫塊或乳頭溢液。一側(cè)或兩側(cè)乳腺發(fā)生單個或多個大小不等、形態(tài)多樣的腫塊，腫塊分散于整個乳腺，與周圍組織界限不清，與皮膚或深部組織不粘連，推之可動，可有觸痛，可隨情緒及月經(jīng)周期的變化而消長。部分病人可有乳頭溢液或瘙癢，溢液呈淡黃或澄清，少數(shù)有咖啡色。

（三）臨床檢查

這是專業(yè)乳腺檢查的第一步，30歲后的女性應(yīng)每年定期做一次檢查。檢查內(nèi)容包括：乳頭有無凹陷、上抬、溢液；乳腺有無腫塊和酒窩癥；雙乳位置是否一致，顏色有沒有改變。

■五、輔助檢查

（一）紅外線掃描

該檢查主要是利用正常組織和病變組織對紅外線吸收率的不同，而顯示透光、暗亮等不同的灰度影像來診斷乳腺疾病。由于這項(xiàng)檢查速度快、無放射性因而在體檢中常作為乳腺疾病的初篩檢查。另外，紅外線掃描尤其適合妊娠期和哺乳期的女性進(jìn)行篩檢。近紅外掃描可見云霧狀、片狀、棉絮狀或點(diǎn)狀灰影，血管影呈樹枝狀，走行自然。

（二）B超檢查

這是一種初步篩檢乳腺硬塊的檢查手段，能用來判斷腫塊性質(zhì)和位置。近年來B超發(fā)展很快，診斷正確率高達(dá)90%左右。超聲波顯示增生部位不均勻的低回聲區(qū)，以及無回聲的囊腫，尤其在未婚、未孕的致密型乳腺的診斷價(jià)值優(yōu)于X線攝片，因?yàn)閄線片不易將乳腺周圍纖維增生與腫瘤相鑒別，B超則很容易鑒別。B超對乳腺增生癥病人隨訪很方便，也無創(chuàng)傷，臨床檢查應(yīng)作為首選方法。但它對直徑在1cm以下的腫塊識別能力較差，如果單做這項(xiàng)檢查的話，可能會錯過較小的腫塊。B超對乳腺增生病表現(xiàn)為，光滑完整的乳腺邊界，內(nèi)皮質(zhì)稍紊亂，回聲分布不均，呈粗大光點(diǎn)及光斑。囊腫區(qū)可表現(xiàn)出大小不等的無聲回區(qū)，其后壁回聲稍強(qiáng)。

（三）鉬靶檢查

該檢查通過將乳腺夾在鉬靶機(jī)的托板上，以便固定乳腺得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來的細(xì)小鈣化。如果能堅(jiān)持每年進(jìn)行此類檢查，可以將患者的死亡率降低到30%～40%。女性在40歲以后，每年都該做鉬靶檢查。隨著X線技術(shù)的改進(jìn)，如與立體定位穿刺活檢相結(jié)合，能發(fā)現(xiàn)很早期的臨床摸不到腫塊的乳腺癌。

乳腺增生病表現(xiàn)方式、形態(tài)、密度、結(jié)構(gòu)有以下幾種：

①結(jié)節(jié)型：孤立、密集或散在，直徑3～4cm等腺體密度或稍高，以小葉增生為主。

②小片狀：小球形或半圓形致密影，密度增高，以瘤樣增生表現(xiàn)。

③大片狀：肥厚型，累及一個大葉或幾個小葉增生，密度不均，以高密度為主，邊界清或部分模糊，致使腺體向皮膚邊緣突出，形成對周圍擠壓表現(xiàn)。

④腫瘤型：表現(xiàn)為密度不夠均勻腫塊影，難與乳腺纖維腺瘤區(qū)別。

⑤Cooper韌帶增粗、變形。

⑥條索狀：依導(dǎo)管擴(kuò)張程度分輕度和重度。

⑦串珠狀和棉球型：重度增生，非典型增生，癌變率高。

近年來磁共振的應(yīng)用，對診斷本病有一定參考價(jià)值，形狀不規(guī)整，邊界不清，但本病MR表現(xiàn)是多種多樣。因此法不太經(jīng)濟(jì)，故臨床應(yīng)用目前未推廣。

（四）腫塊穿刺

對于明顯觸及乳腺腫塊的患者，行多處空芯針活檢病理檢查，對診斷乳腺增生癥有較大價(jià)值。結(jié)合X線透視下定位空芯針穿刺活檢，其診斷正確率較高。

（五）活體組織檢查

對診斷不清，特別是難與惡性腫瘤相鑒別者，可行活體組織檢查，但是應(yīng)注意：

①如果腫塊小而局限者，可行包括一部分正常組織在內(nèi)的全部腫物切除，送病理檢查。

②如果腫塊大，范圍廣泛，可在腫塊最硬處或腫塊中心處取組織做病理檢查。

■六、鑒別診斷

乳腺增生病患者若臨床表現(xiàn)不典型或沒有明顯的經(jīng)前乳腺脹痛，僅表現(xiàn)為乳腺腫塊者，特別是單側(cè)單個、質(zhì)硬的腫塊，應(yīng)與乳腺纖維腺瘤及乳腺癌相鑒別。

1．乳腺增生病與乳腺纖維腺瘤兩者均可見到乳腺腫塊，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)地韌實(shí)。乳腺增生病的乳腺腫塊大多為雙側(cè)多發(fā)腫塊，大小不一呈結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，質(zhì)地一般較軟亦可呈硬韌，偶有單側(cè)單發(fā)者，但多伴有經(jīng)前乳腺脹痛觸之亦感疼痛，且乳腺腫塊的大小性狀可隨月經(jīng)而發(fā)生周期性的變化。乳腺纖維瘤活動度大，質(zhì)地一般韌實(shí)，亦有多發(fā)者，但一般無乳腺脹痛或僅有輕度經(jīng)期乳腺不適感，無觸痛。乳腺腫塊的大小性狀不因月經(jīng)周期而發(fā)生變化，病人年齡多在30歲以下，以20～25歲最多見。此外在乳腺的鉬靶X線片上乳腺纖維腺瘤常表現(xiàn)為圓形或卵圓形密度均勻的陰影及其特有的環(huán)形透明暈亦可作為鑒別診斷的一個重要依據(jù)。

2．乳腺增生病與乳腺癌乳腺癌主要表現(xiàn)為明確的腫塊，質(zhì)地硬，可活動，一般為單側(cè)，單發(fā)。而乳腺增生表現(xiàn)為片狀、塊狀增厚，無明確腫塊，一般多發(fā)雙側(cè)表現(xiàn)。X線片、B超檢查常可鑒別。

3．乳腺內(nèi)脂肪瘤為局限性腫塊，質(zhì)軟有假性波動，無疼痛及乳頭溢液，也無隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)的乳腺疼痛及腫塊增大現(xiàn)象。

4．慢性纖維性乳腺炎本病有乳腺感染史及外傷史，往往因炎癥的早期治療不徹底而殘留2～3個小的結(jié)節(jié)。在全身抵抗力降低時，再次發(fā)作。反復(fù)發(fā)作為其本病的特點(diǎn)，很易與乳腺結(jié)構(gòu)不良相鑒別。

5．乳腺癌腫瘤位居小的或中等大的乳管內(nèi)，腫塊不大、局限、質(zhì)較硬，無隨月經(jīng)周期變化而出現(xiàn)的乳腺變化現(xiàn)象，多需病理協(xié)助診斷。

■七、治療

（一）藥物治療

乳腺增生雖然是良性病，卻占了門診病人的大部分，大部分患者就診時懷著緊張焦慮的心情，對于乳腺科醫(yī)生，如何告訴患者正確面對乳腺增生，如何隨診，如何自查才是關(guān)鍵，這種健康教育比藥物治療乳腺增生更加重要。

首先，任何的治療乳腺增生的藥物都只能減輕疼痛癥狀，并不能從根本上緩解增生，目前治療乳腺增生病絕大部分用中藥疏肝理氣及調(diào)理等。對于圍絕經(jīng)期疼痛明顯時可在月經(jīng)來潮前服用雌素抑制劑，如三苯氧胺10mg，PO，Bid，連用1月，有報(bào)道用維生素E治療亦有緩解疼痛的作用，疼痛嚴(yán)重者可試用甲基睪丸素，但這種治療有可能加劇人體激素間失衡，不宜常規(guī)應(yīng)用。僅在癥狀嚴(yán)重，影響正常工作和生活時，才考慮采用。

（二）手術(shù)治療

1．手術(shù)目的

（1）明確診斷，排除乳腺惡性疾病。

（2）切除病變腺體，解除癥狀。

（3）除去乳癌易患因素，預(yù)防乳癌發(fā)生。

2．手術(shù)指征

（1）腫塊切除：增生病變僅局限乳腺一處，經(jīng)長時間藥物治療而癥狀不緩解，局部表現(xiàn)無改善或腫塊明顯增大、變硬和有血性分泌物外溢時，應(yīng)包括腫塊周圍正常組織在內(nèi)的腫塊切除病檢。如發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞不典型增生而年齡在45歲以上，又有其他乳腺癌高危因素者，則以單純?nèi)橄偾谐秊橥?。在作乳腺腫塊區(qū)段切除時，應(yīng)作乳腺皮膚的梭形(或弧形)切除，但不要損及乳暈，以便在縫合后保持乳腺的正常外形。

（2）單純?nèi)橄偾谐喝橄傩∏以錾∽儽榧耙粋?cè)全乳，在非手術(shù)治療后癥狀不緩解，腫塊繼續(xù)增大，乳頭溢血性分泌物，病理診斷為不典型增生，年齡在40歲以上者，有乳腺癌家族史或患側(cè)乳腺原有慢性病變存在，可行單純?nèi)橄偾谐⒆鞑±頇z查。年齡在30歲以下一側(cè)乳腺內(nèi)多發(fā)增生者，可行細(xì)胞學(xué)檢查，也可進(jìn)行活體組織檢查(應(yīng)在腫塊最硬的部位取組織)。如為高度增生，也行乳腺區(qū)段切除。術(shù)后可以藥物治療，及嚴(yán)密觀察。

（3）病變彌漫及雙側(cè)乳腺：經(jīng)較長時間的藥物治療，癥狀不好轉(zhuǎn)，腫塊有繼續(xù)長大，溢水樣、漿液性或漿液血性及血性分泌物者，多次涂片未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，如年齡在45歲以上者，可在腫塊最明顯處做大區(qū)段乳腺切除，并送病理檢查。年齡在35歲以下，有上述情況者，可將較重的一側(cè)乳腺行腫塊小區(qū)段切除，較輕的一側(cè)在腫塊中心切取活體組織檢查。如無癌細(xì)胞，乳管增生不甚活躍，無上皮細(xì)胞間變及化生的，可繼續(xù)行藥物治療，定期復(fù)查。

（4）凡為乳腺囊性增生病行腫塊切除、區(qū)段切除或單純?nèi)橄偾谐?，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，術(shù)后一律常規(guī)再送病理檢查。發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者，均應(yīng)盡快在短時間內(nèi)補(bǔ)加根治手術(shù)。

（5）乳腺囊性增生行單純?nèi)橄偾谐倪m應(yīng)證：凡病理檢查為囊性增生、上皮細(xì)胞不典型增生或重度不典型增生，藥物治療效果不佳，年齡在40歲以上，可行保留乳頭及乳暈的皮下純?nèi)橄傧袤w切除。如在30歲以下，可以腫塊區(qū)段切除，術(shù)后定期復(fù)查。

總之，關(guān)于乳腺增生病的治療問題不能一概而論，應(yīng)根據(jù)年齡、癥狀、體征以及病理類型、病變進(jìn)展速度及治療反應(yīng)而綜合治療，且不可長期按良性疾病處理，而忽略惡性病變存在的可能，以至貽誤治療時機(jī)。也不能因本病是癌前病變就不注意上皮增生情況、年齡大小及病史和治療反應(yīng)就一概而論地行區(qū)段乳腺切除或單純?nèi)橄偾谐@些都是不妥的。對于乳腺增生病的處理往往是考驗(yàn)一個乳腺科醫(yī)生的復(fù)雜課題，它既要求能夠發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌，有要求能夠盡量減小對患者的損傷。