第三節(jié)　休克時(shí)機(jī)體的代謝和功能改變

一、機(jī)體的代謝變化及細(xì)胞損傷

休克時(shí)，由于微循環(huán)灌流障礙，能量生成減少，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使機(jī)體代謝與功能發(fā)生多方面的紊亂。

（一）代謝障礙

1．能量代謝障礙

嚴(yán)重的組織缺氧，使細(xì)胞的有氧氧化作用受到抑制，無(wú)氧酵解作用增強(qiáng)，ATP生成顯著減少，蛋白質(zhì)和酶合成減少，不能維持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能。

2．代謝性酸中毒

休克時(shí)的微循環(huán)障礙及組織缺氧，使葡萄糖無(wú)氧酵解作用增強(qiáng)，乳酸生成增多。同時(shí)，由于肝功能受損，乳酸的轉(zhuǎn)化和利用減弱；腎功能受損不能將乳酸排除等，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

（二）細(xì)胞損傷

1．細(xì)胞膜損傷

細(xì)胞膜是休克時(shí)細(xì)胞最早發(fā)生損傷的部位，主要表現(xiàn)為細(xì)胞膜離子泵發(fā)生功能障礙、細(xì)胞膜通透性增加、細(xì)胞膜受體發(fā)生功能障礙。其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外離子分布異常，即Na^＋內(nèi)流增加、K＋外流增加、Ca^＋內(nèi)流增加；膜電位下降；細(xì)胞水腫等。因此，在治療休克的過(guò)程中必須注意保護(hù)細(xì)胞膜。

2．線粒體損傷

休克時(shí)線粒體出現(xiàn)腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失等形態(tài)改變，鈣鹽沉積，最后崩解破壞。線粒體是能量產(chǎn)生的重要部位，線粒體受損導(dǎo)致氧化磷酸化障礙，ATP生成減少，進(jìn)一步影響細(xì)胞功能，最終導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。

3．溶酶體損傷

休克時(shí)缺血、缺氧、酸中毒可引起溶酶體破裂，釋放溶酶體酶，引起細(xì)胞自溶；消化基底膜，使血管壁通透性增加；激活激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放；形成心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF），使心肌收縮性下降，抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，引起腹腔小血管收縮。因此，溶酶體膜的損傷、溶酶體酶的大量釋放，在休克發(fā)生發(fā)展與惡化中起著重要作用（圖10-11）。

圖10-11　休克時(shí)細(xì)胞損傷示意圖

二、休克時(shí)主要器官的功能改變

（一）腎功能變化

休克時(shí)腎是最早且最易受到損傷的器官，常出現(xiàn)急性腎功能衰竭，稱為休克腎（shock kidney），臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等。休克早期因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降；同時(shí)因醛固酮、抗利尿激素水平增加，腎小管重吸收增加，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。此時(shí)，若及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量，腎血流量得以恢復(fù)，腎功能即可恢復(fù)，稱為功能性腎功能衰竭（functional renal failure）。而在休克中、晚期，由于腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎小管出現(xiàn)缺血性壞死，即使恢復(fù)腎血流量仍不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腎功能，稱為器質(zhì)性腎功能衰竭（parenchymal renal failure）。

（二）肺功能變化

休克早期呼吸中樞興奮使呼吸加快，甚至通氣過(guò)度，可引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果病情惡化，損傷較嚴(yán)重，可導(dǎo)致休克肺（或稱成人呼吸窘迫綜合征，adult respiratory distress syndrome，ARDS）。病理變化有肺淤血、水腫、出血、局灶性肺不張、微血栓和肺泡透明膜形成等（透明膜是指覆蓋在肺泡膜表面由毛細(xì)血管逸出的蛋白質(zhì)和細(xì)胞碎片等凝成的一層膜狀物），主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、進(jìn)行性低氧血癥、發(fā)紺等。

（三）心功能變化

除心源性休克外，休克早期由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，心功能代償作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為心率加快、心肌收縮性增強(qiáng)。隨著休克的發(fā)展，多種有害因素作用于心臟，心功能下降，心輸出量減少，重者可出現(xiàn)心力衰竭。其發(fā)生的主要機(jī)制有：①由于休克時(shí)血壓下降和心率加快引起心室舒張期縮短，使冠脈灌流量減少，心肌缺血；②交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起心率加快和心肌收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧；③酸中毒和高鉀血癥等影響心率和心肌收縮力；④心肌抑制因子使心肌收縮力減弱；⑤心肌內(nèi)DIC引起心肌缺血和壞死；⑥內(nèi)毒素對(duì)心肌的損害作用。

（四）腦功能障礙

休克早期腦供血無(wú)明顯改變，患者表現(xiàn)為煩躁不安，休克中、晚期血壓進(jìn)行性下降，DIC的出現(xiàn)導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，患者可出現(xiàn)神志淡漠甚至昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫、腦疝，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。

（五）消化道和肝功能障礙

1．消化道功能障礙

休克時(shí)胃、腸因缺血、淤血及DIC形成，使消化液分泌減少及胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能明顯障礙；持續(xù)的缺血，可致胃黏膜糜爛和應(yīng)激性潰瘍。另外，由于腸道屏障功能的削弱，腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素甚至細(xì)菌大量入血使得休克惡化。

2．肝功能障礙

休克時(shí)肝缺血、淤血可發(fā)生肝功能障礙，由于不能將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，可加重酸中毒；另外肝解毒能力降低，來(lái)自腸道的內(nèi)毒素可直接損傷肝細(xì)胞。肝功能障礙凝血因子的合成與清除能力下降可出現(xiàn)凝血功能障礙，從而促進(jìn)休克的發(fā)展。

（六）多器官功能障礙綜合征

休克過(guò)程中常出現(xiàn)腎、肺、心、腦、肝、胃、腸等器官功能受損。急性腎功能衰竭、急性肺功能衰竭曾經(jīng)是休克患者主要的死亡原因。隨著對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深入和治療水平的不斷提高，對(duì)單個(gè)器官功能衰竭的危重患者搶救的成功率逐漸提高。然而，多器官功能衰竭仍是目前休克患者死亡的最主要原因。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙，以致出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是指器官功能已經(jīng)達(dá)到衰竭的程度。在病情晚期，患者常因多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。