第二節(jié)　細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）是指由痢疾桿菌引起的一種假膜性腸炎，簡(jiǎn)稱(chēng)菌痢。病變多局限于結(jié)腸，以大量纖維素滲出形成假膜，假膜脫落形成不規(guī)則淺表性潰瘍?yōu)樘卣?。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等。食物和飲水的污染可引起細(xì)菌性痢疾的暴發(fā)流行。全年均可發(fā)病，以夏、秋兩季多見(jiàn)。好發(fā)于兒童，其次是青壯年人，老年患者較少。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

痢疾桿菌是革蘭陰性菌。根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)分為福氏菌、宋內(nèi)菌、鮑氏菌和志賀菌四類(lèi)，均能產(chǎn)生內(nèi)毒素，志賀菌還產(chǎn)生外毒素。

患者和帶菌者是本病的傳染源。痢疾桿菌從糞便中排出后可直接或間接（以蒼蠅為媒介）經(jīng)口傳染給健康人。痢疾桿菌經(jīng)口入胃后，大部分被胃酸殺滅，僅少部分進(jìn)入腸道。是否致病取決于機(jī)體的抵抗力等多種因素。細(xì)菌在結(jié)腸內(nèi)繁殖，直接侵入腸黏膜，在黏膜固有層內(nèi)增殖。細(xì)菌及其毒素引起腸黏膜炎癥。

二、類(lèi)型及病理變化

病理變化主要發(fā)生在大腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸較嚴(yán)重。病變嚴(yán)重者可波及整個(gè)結(jié)腸甚至回腸下段。很少有腸道以外的組織反應(yīng)。根據(jù)腸道病變特征、全身變化及臨床經(jīng)過(guò)的不同，分為以下三種類(lèi)型。

1．急性細(xì)菌性痢疾

初期表現(xiàn)為急性卡他性炎，黏膜充血、水腫，有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)點(diǎn)狀出血。病變進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)黏膜淺表壞死，滲出物中見(jiàn)大量纖維素，與壞死組織、炎細(xì)胞、紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成特征性的假膜。假膜首先出現(xiàn)于黏膜皺襞的頂部，呈糠皮狀，隨著病變擴(kuò)大可融合成片。大約一周后，假膜開(kāi)始脫落，形成淺表性、大小不等的“地圖狀”潰瘍（圖18-7）。

圖18-7　細(xì)菌性痢疾

臨床上由于病變腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)、痙攣，可引起患者陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀。炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門(mén)括約肌，導(dǎo)致患者里急后重和排便次數(shù)增多，由于血管損傷出血和黏液分泌亢進(jìn)，排出黏液膿血便，偶爾混有片狀假膜。菌體內(nèi)毒素吸收入血，引起全身毒血癥。志賀菌釋放的外毒素，可導(dǎo)致水樣腹瀉等。

急性細(xì)菌性痢疾的病程一般為1～2周，經(jīng)適當(dāng)治療，腸黏膜滲出物和壞死組織逐漸被吸收、排出，周?chē)】到M織再生，缺損組織得以修復(fù)，大多痊愈。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥少見(jiàn)，少數(shù)病例可轉(zhuǎn)為慢性細(xì)菌性痢疾。

2．慢性細(xì)菌性痢疾

本病病程超過(guò)兩個(gè)月以上，有的可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年。慢性細(xì)菌性痢疾多由急性細(xì)菌性痢疾轉(zhuǎn)變而來(lái)，以福氏菌感染者居多。腸道病變此起彼伏，原有潰瘍尚未愈合，新的潰瘍又形成，新、舊病變同時(shí)存在。由于組織的損傷與修復(fù)反復(fù)進(jìn)行，慢性潰瘍邊緣不規(guī)則，黏膜常過(guò)度增生形成息肉。腸壁各層有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，使腸壁不規(guī)則增厚、變硬，嚴(yán)重病例可發(fā)生腸腔狹窄。

臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉等腸道癥狀。由于炎癥加劇，臨床上出現(xiàn)急性細(xì)菌性痢疾的癥狀，稱(chēng)為慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作。少數(shù)慢性細(xì)菌性痢疾患者可無(wú)明顯的癥狀和體征，但大便培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，成為慢性帶菌者和傳染源。

3．中毒性細(xì)菌性痢疾

本病起病急驟，多見(jiàn)于2～7歲的兒童。腸道病變和癥狀輕微，一般是卡他性炎，有時(shí)腸壁集合和孤立淋巴小結(jié)增大，呈濾泡性腸炎。內(nèi)毒素血癥引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀，發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)中毒性休克或呼吸功能不全而死亡。患者預(yù)后較差。

三、防治與護(hù)理原則

（1）飲食選擇少渣、易消化食物，避免生冷、多纖維食物；注意臥床休息、腹部保暖。

（2）注意患者排便情況及伴隨癥狀，進(jìn)行血生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)；做好患者排泄物、衣物的消毒。