第六節(jié)　慢性肺源性心臟病患者的護理

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）簡稱慢性肺心病，是由支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變引起的肺血管阻力增加、肺動脈壓力增高，從而導致右心室擴張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病。慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的常見病之一，平均患病率為0．4%?；疾∧挲g多在40歲以上，隨著年齡增長患病率增高，男女無明顯差異，但存在地區(qū)差異，北方高于南方、農(nóng)村高于城市，吸煙者比不吸煙者的患病率顯著增高。本病在冬、春季節(jié)和氣候驟變時，易出現(xiàn)急性發(fā)作。

一、病因和發(fā)病機制

1．病因：

（1）支氣管、肺疾病　以COPD最多見，占80%～90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。

（2）胸廓運動障礙性疾病　較少見，如各種原因?qū)е碌膰乐匦乩蚣棺祷?、神?jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎）等。

（3）肺血管疾病　更少見，如累及肺動脈的過敏性肉芽腫病、慢性多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎及原發(fā)性肺動脈高壓癥等。

（4）其他　原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合征等，可產(chǎn)生低氧血癥，使肺血管收縮從而導致肺動脈高壓，引起慢性肺心病。

2．發(fā)病機制　肺動脈高壓形成是慢性肺心病發(fā)生的先決條件，而缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮升高肺動脈壓，高碳酸血癥使血管對缺氧的收縮敏感性增強致肺動脈壓增高。COPD引起肺小動脈血管炎。管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，肺氣腫壓迫和破壞肺泡毛細血管，造成肺毛細血管網(wǎng)損毀。慢性缺氧致肺血管重塑、肺小動脈血栓形成等，均可引起肺循環(huán)阻力增大、肺動脈高壓。慢性缺氧引起的繼發(fā)性紅細胞增多致血液黏稠度增加，醛固酮分泌增多、腎血流減少等引起水、鈉潴留及血容量增加，進一步加重肺動脈高壓。肺動脈高壓使右心室后負荷加重，早期右心發(fā)揮代償功能而肥厚，維持舒張末期壓正常，隨著肺動脈壓持續(xù)升高，超過右心室代償能力，右心失代償使排出量下降、右心室舒張末壓升高，導致右心室擴大和右心功能衰竭。

二、護理評估

（一）健康史

評估有無COPD或其他慢性支氣管、肺、胸廓或肺血管疾病史，詢問有無吸煙史，了解有無感染、勞累、攝鈉過多等誘發(fā)因素。

（二）臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，臨床上分代償期和失代償期兩個階段，但界限并不明顯。

1．肺、心功能代償期　以原發(fā)病的表現(xiàn)為主，有咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)紺、乏力及活動后心悸、呼吸困難等原有支氣管肺疾病和肺氣腫的表現(xiàn)；同時出現(xiàn)肺動脈高壓和右心室肥厚的體征，如肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進和三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音、劍突下有明顯心臟搏動等。

2．肺、心功能失代償期：

（1）呼吸衰竭　這是本期最突出的表現(xiàn)，常由急性呼吸道感染誘發(fā)，早期主要表現(xiàn)為呼吸困難加重、發(fā)紺、心悸和胸悶等，病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，嚴重者可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁不安，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或昏迷等。體征：明顯發(fā)紺，球結膜充血水腫，皮膚潮紅、多汗等，嚴重時，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫，病理反射陽性。

（2）心力衰竭　以右心衰竭為主，出現(xiàn)明顯氣促、心悸、發(fā)紺，并有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。體征：頸靜脈怒張、肝腫大伴壓痛、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫、重者可有腹水，少數(shù)可出現(xiàn)肺水腫和全心衰竭表現(xiàn)。

3．并發(fā)癥　水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心律失常，消化道出血等。

4．心理狀態(tài)　慢性肺心病病程長、病情常反復發(fā)作，精神壓力和經(jīng)濟負擔均較重，患者易出現(xiàn)焦慮情緒，對治療缺乏信心。

（三）輔助檢查

1．血液檢查　紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量增高，并發(fā)細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類增高；部分患者有肝腎功能改變和血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)變化。

2．X線檢查?、儆蟹瓮噶炼仍黾拥确螝饽[表現(xiàn)。②肺動脈高壓癥：右下肺動脈干擴張（橫徑達到或超過15mm或橫徑與氣管橫徑比值達到或超過1．07）和肺動脈段明顯突出（高度達到或超過3mm）。③心臟變化：心臟呈垂直位，右心室增大。

3．心電圖檢查　主要有右心室肥大表現(xiàn)：心電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中P波高尖，振幅達到或超過0．25mV（肺型P波），右胸導聯(lián)高R波，V₅呈深S波。

4．血氣分析　低氧血癥和高碳酸血癥，當PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50 mmHg時，表示發(fā)生了呼吸衰竭。

（四）治療要點

1．緩解期治療　采用中西醫(yī)結合綜合治療，以增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，通過長期家庭氧療和調(diào)節(jié)免疫功能等措施，盡可能改善肺功能和心功能，防止肺心病發(fā)展。

2．急性期治療：

（1）控制呼吸道感染　呼吸道感染是最常見的誘因，需積極應用抗生素控制?？筛鶕?jù)藥敏試驗選擇抗生素，聯(lián)合用藥；也可根據(jù)感染環(huán)境和痰液涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院獲得性感染則以革蘭陰性菌常見，或選擇二者兼顧的抗生素。常用青霉素類、氨基糖苷類、喹喏酮類、頭孢菌素類等。

（2）改善呼吸功能　采取綜合措施，通暢氣道，改善呼吸功能，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液，持續(xù)低濃度給氧，應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管插管和機械通氣等。

（3）控制心力衰竭　一般在有效控制感染、改善呼吸功能后，心力衰竭即可得到控制，較重者可選用利尿劑、洋地黃類藥物、血管擴張劑等。①利尿劑：選用作用輕的藥物、小劑量短期使用，如氫氯噻嗪25mg，1～3次／天，一般不超過4d，重癥急需利尿者，可選用呋塞米。②洋地黃類藥物：患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)和存在感染，對洋地黃類藥物的耐受性低，療效較差，易出現(xiàn)心律失常，故用藥劑量宜小，同時應選用作用快、排泄快的藥物，如毒毛花苷K或毛花苷丙，用藥前需注意糾正缺氧和低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應。③血管擴張劑：可減輕右心的前負荷與后負荷，但效果不明顯，且能引起動脈血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，宜慎用。

三、主要護理問題

1．低效性呼吸型態(tài)　與肺、胸部病變導致肺通氣功能障礙有關。

2．氣體交換受損　與肺毛細血管床破壞，氣體彌散面積減少，通氣／血流比失調(diào)有關。

3．清理呼吸道無效　與呼吸道分泌物多而黏稠，支氣管黏膜充血、水腫及咳嗽無力有關。

4．體液過多　與右心功能不全和水鈉潴留有關。

5．活動無耐力　與心、肺功能減退導致氧的供需失調(diào)有關。

6．潛在并發(fā)癥　肺性腦病，水、電解質(zhì)紊亂，心律失常，消化道出血等。

四、護理措施

1．一般護理?、俦３植∈铱諝庑迈r，早晚各通風1次，每次15～30min，溫度控制在18～20℃，濕度為50%～60%。②功能失代償期患者應絕對臥床休息，采取舒適臥位，如半臥位或坐位，并協(xié)助生活護理，以減少機體耗氧量；功能代償良好時，安排患者進行適當?shù)捏w能鍛煉，量力而行、循序漸進，活動時出現(xiàn)呼吸困難、心率過快時應停止活動。③對情緒煩躁、神志不清者，需專人護理，加床欄以保證其安全；對長期臥床患者應定時翻身，加強皮膚和口腔護理，預防壓瘡和口腔潰瘍。④飲食護理：提供高蛋白質(zhì)、高熱量、多維生素和含有適當纖維素的清淡易消化飲食，忌辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，如出現(xiàn)明顯水腫，則應限制水、鈉攝入。

2．心理護理　急性發(fā)作時患者易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁情緒，從而加重機體耗氧量，不利于心肺功能的恢復，應注意及時溝通，使患者盡量保持平和的心態(tài)。

3．對癥護理　排痰護理和氧療護理，參見本章第5節(jié)。

4．用藥護理?、俸粑d奮劑：使用過程中保持氣道通暢，用藥過程中出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫，甚至驚厥時提示藥物過量，應立即通知醫(yī)生予以處理。②利尿劑：注意觀察有無低鉀、低氯、低鎂和堿中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③洋地黃類藥物：應用過程中，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應或黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心律失常時，應考慮洋地黃類藥物中毒。④血管擴張劑：注意觀察有無心率增快、血壓降低等副作用。

5．病情觀察　監(jiān)測生命體征、意識及動脈血氣分析的變化，記錄24h出入液量。注意觀察呼吸困難和發(fā)紺的程度，有無尿量減少、下肢水腫、心悸、腹脹、頸靜脈怒張等右心衰竭表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病征象及其他并發(fā)癥表現(xiàn)。

五、健康教育

1．積極宣傳本病的防治知識，指導患者積極防治原發(fā)病，避免各種可能導致病情急性加重的誘因，如積極戒煙，避免粉塵等各種呼吸道刺激，居室保持通風，注意保暖，避免去人群聚集、通風不良的公共場所等，以盡可能減少其反復發(fā)作的次數(shù)。

2．指導合理飲食，說明飲食營養(yǎng)的重要性。飲食宜清淡，以易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物為主。

3．指導病情緩解期的患者應根據(jù)自身肺功能和心功能情況，進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等，以增強機體的免疫功能，運動強度以不感到疲勞為度，并指導患者進行呼吸功能鍛煉和適當?shù)哪秃憻挼取?/p>

4．指導患者自我監(jiān)測病情，若呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或神志淡漠、興奮不安、睡眠紊亂等，提示病情加重，需及時就醫(yī)診治。

（余傳松）