第十節(jié)　腸結(jié)核患者的護(hù)理

腸結(jié)核（ntestinal tuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道而引起的一種慢性特異性炎癥。臨床以腹痛、腹脹、排便異常、腹部腫塊和全身毒血癥狀為主要特點(diǎn)。多見于青壯年，女性略多于男性。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因　腸結(jié)核絕大多數(shù)由人型結(jié)核分枝桿菌引起。胃腸道感染是最主要的感染途徑，多數(shù)患者原有開放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含結(jié)核桿菌的痰液而感染，或與開放性肺結(jié)核患者經(jīng)常共餐，忽視餐具消毒隔離而感染；少數(shù)因飲用未消毒的帶牛型結(jié)核桿菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核；血源性感染少見，多系腸外結(jié)核病灶如粟粒性肺結(jié)核經(jīng)血行播散侵犯腸壁；也可由盆腔結(jié)核（如女性生殖器結(jié)核）或結(jié)核性腹膜炎直接蔓延引起。

2．發(fā)病機(jī)制　結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生毒素，主要靠菌體成分引起疾病，腸結(jié)核的發(fā)生是機(jī)體與結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果，在體質(zhì)較差、免疫力較弱而細(xì)菌數(shù)量較多、毒力較大等誘因下，容易發(fā)病。腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸。吞入胃內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌借其脂外膜逃避胃酸的殺滅，隨之進(jìn)入腸道，多在回盲部引起病變，可能與該部有豐富的淋巴組織、含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在該處停留時(shí)間較長(zhǎng)和腸內(nèi)容物已為均勻的食糜有關(guān)，利于結(jié)核分枝桿菌和腸黏膜充分接觸而致病。

3．病理　病理變化因感染結(jié)核分枝桿菌量的多少和毒力的強(qiáng)弱、人體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)的不同而異。按病理改變，腸結(jié)核分為潰瘍型、增生型和混合型。①潰瘍型：當(dāng)感染的結(jié)核分枝桿菌菌量多、毒力強(qiáng)，人體免疫力較低、變態(tài)反應(yīng)較高時(shí)，滲出性病變逐漸加重，發(fā)生干酪樣壞死和潰瘍形成。②增生型：當(dāng)感染的結(jié)核分枝桿菌菌量少、毒力低，人體免疫力較高時(shí)，則病變腸段有大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，腸壁呈局限性增厚與變硬。③混合型：兼有潰瘍型和增生型兩種病理表現(xiàn)。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估患者是否存在其他部位的結(jié)核病變，尤其是有無肺結(jié)核；詢問家屬中有無結(jié)核病患者、是否經(jīng)常與開放性肺結(jié)核患者共餐，了解是否飲用過未經(jīng)消毒的帶牛型結(jié)核桿菌牛奶或乳制品。

（二）臨床表現(xiàn)

起病緩慢，病程較長(zhǎng)，早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)因病理類型、病變活動(dòng)情況及人體反應(yīng)性不同而異。

1．腹痛　這是本病的常見癥狀，多位于右下腹，多呈隱痛或鈍痛，進(jìn)餐可誘發(fā)或加重，排便后可緩解，可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹部絞痛、腹脹和腸鳴音亢進(jìn)。

2．排便異?！、俑篂a：潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)，病情因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般為2～4次／天，糞便呈糊樣，不含黏液和膿血，無里急后重；重者，排便次數(shù)可達(dá)10余次／天，糞便中可含少量黏液和膿血；有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，與病變引起胃腸功能紊亂有關(guān)。②便秘：增生型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，排便次數(shù)減少（每周少于3次）、糞便干硬，伴腹脹。

3．腹部腫塊　增生型腸結(jié)核的主要體征，腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核的病變腸段和周圍組織粘連或合并局限性腹膜炎或伴腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，也可出現(xiàn)腹部腫塊。

4．全身癥狀　以潰瘍型腸結(jié)核多見，有低熱、盜汗、全身不適、乏力等結(jié)核毒血癥狀，患者呈慢性病容、消瘦、蒼白、體重下降、肌肉松弛、貧血等營(yíng)養(yǎng)失調(diào)表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核，全身癥狀不明顯。

5．并發(fā)癥　見于晚期患者，以腸梗阻多見，慢性穿孔可有瘺管形成，也可并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，腸出血少見，偶有急性腸穿孔。

（三）輔助檢查

1．血液檢查　潰瘍型腸結(jié)核可有輕至中度貧血，無并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常；血沉多明顯增快，可作為估計(jì)腸結(jié)核活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。

2．糞便檢查　潰瘍型腸結(jié)核，糞便外觀多為糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陽性。糞便濃縮找結(jié)核分枝桿菌，對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌陰性者有診斷意義。

3．結(jié)核菌素試驗(yàn)　強(qiáng)陽性對(duì)本病有輔助診斷價(jià)值。

4．X線胃腸鋇餐造影或鋇灌腸檢查　X線鋇劑造影對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。①潰瘍型腸結(jié)核：鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好（X線鋇影跳躍征象）；病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀或潰瘍，也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。②增生型腸結(jié)核：主要表現(xiàn)為盲腸附近腸段增生性狹窄、收縮與畸形，可見鋇劑充盈缺損、黏膜皺襞紊亂、腸壁僵硬、結(jié)腸袋消失等。

5．內(nèi)鏡檢查和活檢　纖維或電子內(nèi)鏡檢查可確定病變的性質(zhì)和范圍。內(nèi)鏡下可見病變腸段黏膜充血、水腫，大小和深淺不一、形態(tài)不規(guī)則、邊緣隆起的潰瘍，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。病變部位活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌，即可確診。

（四）治療要點(diǎn)

治療原則：早期診斷、早期抗結(jié)核化療，消除癥狀，改善全身狀況，促進(jìn)病灶愈合，防治并發(fā)癥。

1．休息與營(yíng)養(yǎng)　合理安排休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)消化道癥狀明顯或有營(yíng)養(yǎng)不良或因胃腸道癥狀影響進(jìn)食者，給予靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。

2．抗結(jié)核化療　早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程抗結(jié)核藥物治療，可選用鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

3．對(duì)癥治療　腹痛，可用抗膽堿藥；腹瀉，嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；對(duì)不完全性腸梗阻，需進(jìn)行胃腸減壓，以緩解梗阻近端腸曲的膨脹和潴留。

4．手術(shù)治療　手術(shù)適應(yīng)證：①完全性腸梗阻或不完全性腸梗阻內(nèi)科治療無效。②急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合。③腸道大出血經(jīng)積極搶救不能有效止血。④診斷困難需剖腹探查明確診斷。

三、主要護(hù)理問題

1．疼痛（腹痛）　與病變腸段的炎癥刺激或腸梗阻引起的腸痙攣、腸蠕動(dòng)加快有關(guān)。

2．腹瀉　與病變腸段的炎癥和潰瘍使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、排空過快有關(guān)。

3．便秘　與腸道狹窄、腸腔內(nèi)阻塞性腫塊或胃腸功能紊亂有關(guān)。

4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）　與結(jié)核分枝桿菌的毒性作用、營(yíng)養(yǎng)攝入減少、腹瀉、消化吸收障礙有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、瘺管形成、腸穿孔等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理?、傩菹ⅲ罕３植∈野察o、舒適、空氣清新，急性發(fā)作或病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)臥床休息，以減少機(jī)體消耗和減輕癥狀；病情緩解時(shí)，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞為度。②飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，以彌補(bǔ)慢性消耗；指導(dǎo)腹瀉患者少食牛奶、豆制品等易發(fā)酵的食物，少吃纖維多的食物及生冷、不易消化的食物；便秘患者應(yīng)多吃含水分、纖維多的食物，如南瓜、卷心菜、西紅柿等；對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者通過飲食途徑不能維持足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和維持水、電解質(zhì)平衡；腸梗阻患者應(yīng)禁食，并進(jìn)行胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水、電解質(zhì)。

2．心理護(hù)理　向患者介紹腸結(jié)核是可以治愈的疾病，指出不良心態(tài)對(duì)腸結(jié)核可產(chǎn)生不利影響，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。

3．對(duì)癥護(hù)理?、俑雇矗喊仓没颊哌m宜的體位臥床休息，使用抗膽堿能藥時(shí)注意藥物的副作用；對(duì)完全性腸梗阻、急性腸穿孔的劇烈腹痛患者，積極做好手術(shù)治療的各項(xiàng)準(zhǔn)備。②腹瀉：注意腹部保暖，觀察排便次數(shù)和糞便的性狀，保持肛周皮膚清潔，每次排便后局部用溫水清洗，必要時(shí)局部涂無菌凡士林。③便秘：解釋便秘原因，幫助患者消除不良情緒反應(yīng)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行腹部按摩，有便意時(shí)立即如廁，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑和軟化劑或保留灌腸，以保持正常通便。④發(fā)熱：臥床休息以減少機(jī)體的消耗，多進(jìn)水和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以彌補(bǔ)因發(fā)熱出汗引起的過多消耗，出汗后及時(shí)更換衣服，做好口腔護(hù)理，正確使用抗結(jié)核藥物，必要時(shí)按醫(yī)囑使用退熱措施。

4．用藥護(hù)理　介紹常用抗結(jié)核藥物的作用和副作用，正確給藥，注意觀察療效和不良反應(yīng)。

5．病情觀察　密切觀察腹痛、腹脹情況，注意有無腸型和腸蠕動(dòng)波，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好相應(yīng)的護(hù)理和治療配合。

五、健康教育

1．開展結(jié)核病的防治知識(shí)宣教，積極治療開放性肺結(jié)核患者尤其是痰結(jié)核分枝桿菌陽性者，教育不要吞咽痰液；注意個(gè)人飲食衛(wèi)生，健康人盡量不與結(jié)核病患者共餐，集體用餐時(shí)提倡用公筷及分餐制，并注意餐具的消毒；不飲未經(jīng)消毒的牛奶和乳制品。

2．教育結(jié)核患者保持良好的心態(tài)，注意休息、營(yíng)養(yǎng)和生活規(guī)律、勞逸結(jié)合。按照醫(yī)囑堅(jiān)持抗結(jié)核治療，注意藥物副作用的防治，定期到醫(yī)院檢查，以便根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

3．告知腸結(jié)核患者在病程中可能出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等并發(fā)癥，介紹常見并發(fā)癥的表現(xiàn)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就診。