第二節(jié)　腎小球腎炎患者的護(hù)理

Ⅰ　急性腎小球腎炎患者的護(hù)理

急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN），簡稱急性腎炎，是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球?yàn)V過率下降。本節(jié)主要介紹溶血性鏈球菌感染后所致急性腎炎，急性腎炎任何年齡均可發(fā)病，但以兒童多見，男女比例約2∶1，冬春季多見，多數(shù)預(yù)后良好，重癥可發(fā)生少尿型腎衰竭，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎炎。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎常由β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”引起，其發(fā)生機(jī)制是細(xì)菌胞體內(nèi)的一種水溶性蛋白質(zhì)，當(dāng)β溶血性鏈球菌胞體完整性遭到破壞時(shí)被釋放出來，作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球而致病。此外，β溶血性鏈球菌成分可直接與腎小球毛細(xì)血管中的纖維蛋白原結(jié)合，形成較大分子量的可溶性復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)引起炎性反應(yīng)。

病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，腎小球?yàn)閺浡?、滲出性、增殖性病變，肉眼可見腎體積較正常大，色灰白而光滑；光鏡下腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生、腫脹，并有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，少數(shù)腎小球上皮細(xì)胞輕度增生；電鏡檢查可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特點(diǎn)；免疫病理檢查在基底膜上可見顆粒狀或高低起伏的IgG和補(bǔ)體C₃沉積，病變嚴(yán)重者毛細(xì)血管袢斷裂、閉塞、紅細(xì)胞滲出，成為壞死性炎癥。腎小管病變一般較輕，可見上皮細(xì)胞變性、腎間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估起病前1～3周內(nèi)有無急性上呼吸道感染或皮膚感染病史。

（二）臨床表現(xiàn)

起病較急，病情輕重不一，輕者可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為鏡下血尿及血清補(bǔ)體異常，重者表現(xiàn)為少尿型急性腎衰竭，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。

1．癥狀和體征：

（1）水腫　常為首發(fā)癥狀，見于70%～80%以上患者。主要為腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留所引起，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性水腫、胸水和腹水。

（2）尿液改變?、傺颍鹤畛Ｒ?，絕大多數(shù)為鏡下血尿，肉眼血尿約占30%，尿液呈洗肉水樣或棕褐色醬油樣（尿呈酸性時(shí)），多于數(shù)天或1～2周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿持續(xù)時(shí)間較長，持續(xù)3～6個(gè)月或更久。②蛋白尿：多為輕、中度蛋白尿，少數(shù)為大量蛋白尿（尿中蛋白質(zhì)濃度超過3．5g／d）。

（3）高血壓　約80%的患者出現(xiàn)一過性高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，血壓140～160／90～110mmHg，利尿后血壓可很快恢復(fù)正常。少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。

（4）腎功能異常　起病初期，部分患者尿量降至400～700mL／d，尿素氮和肌酐可暫時(shí)性輕度升高，1～2周后隨尿量逐漸增多，尿素氮和肌酐逐漸正常，腎功能恢復(fù)。僅極少數(shù)患者可出現(xiàn)急性腎衰竭。

（5）全身癥狀　有疲乏無力、厭食、惡心嘔吐、頭痛頭暈、視力模糊以及腰部鈍痛等。

2．并發(fā)癥：

（1）急性心力衰竭　以左心衰竭為主，老年患者多見，多在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，與水鈉潴留、循環(huán)血量過多有關(guān)。

（2）高血壓腦病　兒童多見，多發(fā)生于早期，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡，重者發(fā)生抽搐、昏迷。

（3）急性腎衰竭　極少見，為急性腎小球腎炎死亡的主要原因。

3．心理狀態(tài)　因起病急、肉眼血尿等，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。

（三）輔助檢查

1．尿液檢查　幾乎所有患者均有鏡下血尿，呈現(xiàn)多形性紅細(xì)胞；尿蛋白檢查多為（＋～＋＋），20%的患者有大量蛋白尿；尿沉渣中常有紅細(xì)胞管型、顆粒管型；尿比重多在1．010～1．018之間。

2．抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）測(cè)定　70%～90%的患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。

3．血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C₃測(cè)定　疾病初期明顯下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常水平；部分患者血液循環(huán)免疫復(fù)合物測(cè)定陽性。

4．腎功能檢查　血尿素氮、血肌酐一過性升高。

（四）治療要點(diǎn)

1．一般治療　急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息；給予高熱量、富含維生素的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，有水腫時(shí)應(yīng)限制水、鈉的攝入，有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

2．治療感染灶　徹底治療體內(nèi)存在的感染灶，選用無腎毒性的抗生素，如青霉素、頭孢菌素類等。若病情遷延、反復(fù)發(fā)作與扁桃體炎有關(guān)，待病情穩(wěn)定后行扁桃體切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后使用青霉素不少于2周。

3．對(duì)癥治療　①水腫：限制水、鈉的攝入，適當(dāng)使用利尿劑，少尿時(shí)慎用保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，以免誘發(fā)高血鉀。②高血壓：在限制水、鈉攝入和應(yīng)用利尿劑后，血壓仍然不能控制者，應(yīng)給予降壓藥，常用鈣拮抗劑。③高血壓腦?。簯?yīng)用硝普鈉降壓、鎮(zhèn)靜劑制止抽搐及甘露醇防治腦水腫。

4．透析治療　發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征者，應(yīng)及時(shí)給予短期透析治療，以渡過危險(xiǎn)期。

三、主要護(hù)理問題

1．體液過多　與腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少、水鈉潴留有關(guān)。

2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。

3．焦慮　與長期臥床和擔(dān)心病情惡化有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　急性左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理?、偌毙云趹?yīng)絕對(duì)臥床休息，癥狀明顯者需臥床休息4～6周，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常后，方可逐步增加活動(dòng)量；病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動(dòng)，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。②急性期應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入，以減輕水腫和心臟負(fù)擔(dān)，限制鈉鹽攝入量在3g／d以內(nèi)，待病情好轉(zhuǎn)、水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食，尿量明顯減少者，每天攝入液體量為前1天尿量加500mL，并應(yīng)控制鉀的攝入；同時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，腎功能正常時(shí)蛋白質(zhì)攝入量為1g／（kg·d），氮質(zhì)血癥時(shí)蛋白質(zhì)攝入量為0．5g／（kg·d）；注意給予足夠的熱量和維生素，以免發(fā)生負(fù)氮平衡。

2．心理護(hù)理　主動(dòng)關(guān)心患者的身心需求，告知不良心理對(duì)疾病的不利影響，指導(dǎo)放松技術(shù)，使患者以積極、樂觀的態(tài)度安心接受治療。

3．用藥護(hù)理　①重點(diǎn)觀察利尿劑的療效及不良反應(yīng)：有無低血鉀、低血鈉和低氯性堿中毒，低血鉀表現(xiàn)為肌無力，腹脹、惡心、嘔吐以及心律失常；低血鈉可出現(xiàn)無力、惡心，肌痛性痙攣，嗜睡和意識(shí)淡漠；低氯性堿中毒表現(xiàn)為呼吸淺慢，手足抽搐、肌痙攣，煩躁和譫妄；應(yīng)用大劑量的利尿劑時(shí)，可導(dǎo)致有效血容量不足，出現(xiàn)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等癥狀。此外，呋塞米等強(qiáng)效利尿劑具有耳毒性，可引起耳鳴、眩暈以及聽力喪失，應(yīng)告知患者避免與鏈霉素等氨基糖苷類抗生素同時(shí)使用。②應(yīng)用降壓藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整劑量，注意觀察降壓藥的不良反應(yīng)。

4．病情觀察?、儆涗?4h液體出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化，定期稱體重，觀察水腫的消長情況，觀察有無胸水、腹水和心包積液。②監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓，觀察有無急性左心衰竭和高血壓腦病的表現(xiàn)。③密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過率、血尿素氮、血肌酐和血清電解質(zhì)等。

五、健康教育

1．休息與活動(dòng)　闡明急性期嚴(yán)格臥床休息對(duì)疾病康復(fù)的重要意義，恢復(fù)期則應(yīng)逐步增加活動(dòng)量，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合、避免勞累。

2．預(yù)防指導(dǎo)　指出防止受涼、預(yù)防呼吸道感染或皮膚感染對(duì)防止病情反復(fù)的意義，強(qiáng)調(diào)積極清除體內(nèi)慢性感染病灶的重要性，對(duì)有慢性扁桃體炎的患者，告知應(yīng)在病情穩(wěn)定期及時(shí)實(shí)施扁桃體摘除術(shù)，介紹保暖、注意個(gè)人衛(wèi)生等預(yù)防感染和加強(qiáng)營養(yǎng)、積極體育鍛煉等提高機(jī)體抵抗力的措施。

3．病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)　指出急性腎炎臨床癥狀消失后，可能仍然存在微量蛋白尿和鏡下血尿等，完全康復(fù)可能需要1～2年，要定期隨訪，監(jiān)測(cè)病情。

Ⅱ　慢性腎小球腎炎患者的護(hù)理

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN），簡稱慢性腎炎，是一組由多種病因引起的，病情緩慢進(jìn)展的，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能損害為主要表現(xiàn)的原發(fā)于腎小球的疾病，最終可發(fā)展至尿毒癥，多數(shù)預(yù)后較差。青、中年男性居多，疾病表現(xiàn)多樣化，個(gè)體差異較大。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

病因尚不明確，大多數(shù)病例與急性腎炎無關(guān)，僅少數(shù)患者由急性腎炎發(fā)展而來。一般認(rèn)為本病初期為免疫反應(yīng)，大多有免疫復(fù)合物沉積，通過激活補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞等引起一系列炎癥反應(yīng)而發(fā)病，后期有非免疫非炎癥因素的參與，如腎小球高灌注、高壓力、高濾過，導(dǎo)致腎小球硬化，疾病過程中，高血壓、高血脂、蛋白尿等會(huì)增加腎臟損傷。

慢性腎炎早期可有各原發(fā)性腎小球疾病的一些病理變化，持續(xù)發(fā)展至晚期，各病理類型的特點(diǎn)消失，代之以程度不等的腎小球硬化、玻璃樣變，腎小球囊腔粘連和新月體形成或囊腔消失，少數(shù)完整的腎小球代償性增大，系膜基質(zhì)明顯增加，病變腎小球的小管萎縮、基膜增厚，代償性增粗、增大所致。最終轉(zhuǎn)化為腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎體積縮小，成為硬化性腎小球腎炎。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估發(fā)病前的健康狀況，有無急性腎炎既往史，詢問近期有無呼吸道感染、皮膚感染等病史，了解有無勞累、高血壓、脫水、使用腎毒性藥物等相關(guān)因素。

（二）臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病隱匿，可有相當(dāng)長的一段無癥狀的尿異常期，臨床表現(xiàn)差異較大。

1．癥狀：

（1）蛋白尿　必有的癥狀，一般為輕、中度蛋白尿（尿中蛋白質(zhì)1～3g／d）；偶有大量蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征。

（2）血尿　大多為鏡下血尿，也可出現(xiàn)肉眼血尿。

（3）水腫　多為晨起眼瞼、顏面水腫，下午或勞累后出現(xiàn)下肢輕、中度水腫，早期可無，晚期持續(xù)存在。主要由低蛋白血癥、球－管失衡所致，晚期腎小球?yàn)V過率下降為主要原因，繼發(fā)性醛固酮增多和心功能不全可加重水腫。

（4）高血壓　部分患者以高血壓為突出表現(xiàn)，血壓持續(xù)在（160～180）／（90～110）mmHg，眼底檢查有視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲，甚至出現(xiàn)眼底出血、視盤水腫。持續(xù)血壓增高使腎功能惡化較快，預(yù)后較差。高血壓與水鈉潴留、腎素和血管緊張素增加有關(guān)。

（5）腎功能損害　早期腎功能可正常，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)夜尿增多、腎功能減退，最后發(fā)展為慢性腎衰竭而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。進(jìn)展快慢主要取決于腎炎的病理類型，感染、勞累、妊娠、腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白質(zhì)、高脂肪或高磷飲食可促使腎功能急劇惡化。

（6）全身癥狀　表現(xiàn)為頭昏、乏力、食欲不振、精神差、失眠、健忘。

2．體征　可有面色蒼白、不同程度的水腫，以及心臟損害體征。

3．并發(fā)癥?、傩呐K并發(fā)癥：心臟擴(kuò)大、心律失常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心力衰竭。②感染：泌尿道、呼吸道及皮膚感染。

4．心理狀態(tài)　由于病程呈慢性過程及最終可出現(xiàn)慢性腎衰竭，易出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼等心理。

（三）輔助檢查

1．尿液檢查　多數(shù)尿蛋白檢查（＋～＋＋＋），尿蛋白質(zhì)濃度1～3g／24h，鏡下可見多形性紅細(xì)胞、紅細(xì)胞管型，尿比重多在1．020以下，晚期固定在1．010。

2．血液檢查　輕至中度貧血，血沉加快，低蛋白血癥，免疫復(fù)合物陽性等。

3．腎功能檢查　晚期血肌酐、血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率明顯下降。

4．B超檢查　晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄，結(jié)構(gòu)紊亂。

（四）治療要點(diǎn)

治療原則：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善和緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。

1．飲食治療　優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退；有明顯水腫和高血壓時(shí)，限制鈉鹽和水的攝入。

2．控制高血壓　控制病情進(jìn)展和延緩腎衰竭的重要措施，主要的降壓措施包括休息、限制鈉鹽攝入和使用降壓藥，降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、貝那普利等，或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）如氯沙坦等，或鈣拮抗劑氨氯地平等，或β受體阻滯劑阿替洛爾等。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)超過1．0g／d時(shí)，血壓應(yīng)控制在125／75mmHg以下；當(dāng)尿中蛋白質(zhì)低于1．0g／d時(shí)，血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下。

3．抗血小板藥物　血液處于高凝狀態(tài)或尿FDP增加者，可用抗凝血、抗血小板聚集藥，如低分子肝素、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等。

4．糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物　不主張積極應(yīng)用，僅試用于腎功能損害較輕、尿蛋白明顯而無禁忌證者，如無效即逐步減量停用。

三、主要護(hù)理問題

1．體液過多　與腎小球?yàn)V過率降低、水鈉潴留有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）　與慢性病程致消耗過多、限制蛋白質(zhì)攝入和腸道吸收障礙有關(guān)。

3．焦慮　與病程長和治療效果差有關(guān)。

4．知識(shí)缺乏　缺乏慢性腎炎防治知識(shí)。

5．潛在并發(fā)癥　慢性腎衰竭等。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理　①病情重及伴有血尿、心力衰竭、明顯水腫或并發(fā)感染者，應(yīng)臥床休息；當(dāng)水腫不明顯、尿中蛋白質(zhì)較少、無嚴(yán)重高血壓時(shí)，應(yīng)勞逸結(jié)合、適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免體力活動(dòng)。②制定合理的飲食計(jì)劃，腎功能減退時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量為0．6～0．8 g／（kg·d），60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等；保證熱量供給，一般為126～147kJ／（kg·d），以免引起負(fù)氮平衡，由脂肪和糖類供給；限制水和鈉鹽的攝入，按照“量出為入”的原則控制液體攝入量，嚴(yán)重水腫伴少尿者攝水量控制在前一天尿量加500mL，尿量超過1000mL／d的輕度水腫患者不必過分限制水的攝入，根據(jù)水腫和血壓升高程度調(diào)整氯化鈉（包括天然食物中存在的）攝入量，輕度水腫、高血壓時(shí)，氯化鈉的攝入量小于3g／d；水腫嚴(yán)重、血壓明顯升高時(shí)，氯化鈉的攝入量小于2g／d；水腫極為明顯、血壓極高，氯化鈉的攝入量小于1g／d；烹調(diào)時(shí)可用糖、醋調(diào)味，限制攝入含鈉量高的食物，禁食咸肉、咸菜、海產(chǎn)品等；同時(shí)應(yīng)增加維生素的攝入。

2．心理護(hù)理　加強(qiáng)與患者交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，爭取家屬配合，使患者消除和較輕焦慮情緒，以良好的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，安心休息，積極配合治療與護(hù)理。

3．水腫護(hù)理　①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥平整、柔軟，穿著寬松、柔軟的棉或絲質(zhì)衣服，勿穿緊身衣服，以免水腫皮膚損傷。②臥床者經(jīng)常變換體位，協(xié)助年老體弱者翻身，用軟墊支撐受壓部位和適當(dāng)予以按摩，以免壓瘡。③抬高水腫肢體，以增加靜脈回流減輕水腫，眼瞼、面部水腫者，應(yīng)高枕臥位；陰囊水腫者，可用吊帶托起。④避免皮膚損傷，慎用熱水袋，以免燙傷皮膚。⑤嚴(yán)重水腫者應(yīng)避免肌內(nèi)注射，宜用靜脈途徑保證藥物準(zhǔn)確、及時(shí)地輸入，靜脈穿刺后，用無菌干棉球按壓穿刺部位至無液體外滲為止。

4．用藥護(hù)理　遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。①利尿劑：注意觀察有無電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低氯性堿中毒等）、高凝血癥、高脂血癥、耳毒性等副作用。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：注意血壓變化、有無持續(xù)性干咳及高血鉀等。③血小板解聚藥：注意有無出血傾向等。④糖皮質(zhì)激素：注意觀察有無水鈉潴留、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、精神興奮性增高、消化道出血、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（滿月臉、水牛背、多毛、向心性肥胖）等不良反應(yīng)。⑤環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑：注意觀察有無出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道癥狀、肝功能損害、脫發(fā)等。

5．病情觀察?、儆^察血壓嚴(yán)重程度及變化，有無高血壓腦病的征象。②觀察水腫的變化情況，有無胸悶、呼吸困難和腹脹征象，定期測(cè)量體重、腹圍，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。③監(jiān)測(cè)尿量和腎功能，如血肌酐、血肌酐升高和尿量明顯減少，警惕腎衰竭。④觀察有無心臟損害的征象，如心悸、脈率增快，交替脈、心律失常，有無嚴(yán)重呼吸困難、夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭癥狀及有無呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染的征象。

五、健康教育

1．避免加重腎損害　講解影響病情進(jìn)展的因素，指出避免加重腎損害的因素，如注意勞逸結(jié)合，活動(dòng)以不感到疲勞為宜，低蛋白質(zhì)飲食和保證熱量供給，積極防治呼吸道和泌尿道感染，避免應(yīng)用腎毒性藥物等。

2．用藥指導(dǎo)　堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不能隨意減藥或停用，以免病情反跳。

3．自我監(jiān)測(cè)病情并定期隨訪　指導(dǎo)相關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)，如合理飲食、血壓的測(cè)量、水腫的觀察等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，定時(shí)檢查尿常規(guī)、腎功能和門診隨訪。