第一節(jié)　主動(dòng)脈瓣狹窄

超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)心臟雜音、四組瓣膜狹窄和反流、瓣膜修復(fù)后的功能和感染性心內(nèi)膜炎等方面非常有意義。超聲心動(dòng)圖可以為瓣膜病的診斷、瓣膜的形態(tài)、瓣膜病的病因提供極其重要的信息；對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷和定量分析，對(duì)心臟的大小和功能進(jìn)行描述，對(duì)心室的代償進(jìn)行評(píng)價(jià)。超聲心動(dòng)圖可以診斷結(jié)構(gòu)異常，如纖維化、鈣化、血栓或贅生物及瓣膜運(yùn)動(dòng)的異常，如瓣葉固定不動(dòng)、連枷樣運(yùn)動(dòng)或瓣葉脫垂、修復(fù)瓣膜的撕裂等。全面的超聲心動(dòng)圖檢查不但可以提供診斷的信息，也可以提供關(guān)于預(yù)后的信息、危險(xiǎn)分層，并幫助指導(dǎo)和評(píng)價(jià)藥物治療的效果。

超聲心動(dòng)圖往往可以明確疾病的診斷而不需要再進(jìn)一步施行導(dǎo)管檢查。多數(shù)病人都可以接受這種無(wú)創(chuàng)性的檢查并同意進(jìn)行再評(píng)價(jià)的隨訪觀察。MRI也可以探測(cè)到狹窄或反流的存在并且有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，由于MRI檢查費(fèi)用昂貴，其應(yīng)用受到限制。

主動(dòng)脈瓣狹窄，指由于風(fēng)濕性、先天畸形、瓣膜結(jié)構(gòu)老化等原因?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣病變，致使主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限。隨著病變的進(jìn)展可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累性呼吸困難、心絞痛和暈厥。

一、病因與病理解剖

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis）可為風(fēng)濕性、先天性或老年退行性病變所致。男性較多見(jiàn)。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄大都同時(shí)合并關(guān)閉不全或二尖瓣病變，單純性風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄極為少見(jiàn)。發(fā)生風(fēng)濕性炎癥后，主動(dòng)脈瓣葉交界處粘連和融合，并逐漸纖維化和鈣化而形成上動(dòng)脈瓣的狹窄。

二、血流動(dòng)力學(xué)改變

由于病變發(fā)展慢，左室逐漸肥厚，代償能力較大，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變。正常瓣口面積約4cm²，當(dāng)瓣口面積縮小到1cm²以內(nèi)時(shí)，左心室則有明顯的收縮期（或阻力性）負(fù)荷過(guò)重，造成左心室與主動(dòng)脈之間較大的收縮期壓力階差，正?？绨陦翰顟?yīng)小于5mmHg，若跨瓣壓差為5～25mmHg，屬輕度上動(dòng)脈瓣狹窄，25～50mmHg，屬中度狹窄，大于50mmHg，即為重度狹窄。長(zhǎng)期嚴(yán)重的阻力負(fù)荷，使心肌纖維伸長(zhǎng)變粗，整個(gè)左室心肌均發(fā)生肥厚。嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄可因心肌肥厚以及冠狀動(dòng)脈血流量減小而發(fā)生心肌相對(duì)或絕對(duì)的供血不足，并發(fā)生心絞痛。心電圖表現(xiàn)為明顯的左心室肥大和勞損改變。晚期可出現(xiàn)左心室擴(kuò)大和左心室衰竭。由于瓣上快速血流或湍流的沖擊，瓣上的主動(dòng)脈常有擴(kuò)張。

三、超聲檢查

（一）M型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

1．主動(dòng)脈瓣曲線回聲粗，反射強(qiáng)，瓣葉開(kāi)放幅度變小，瓣口小于16mm。嚴(yán)震狹窄時(shí)，瓣葉呈明顯鈣化，主動(dòng)脈瓣的“方盒”消失，代之以多條強(qiáng)回聲反射，并與主動(dòng)脈壁呈平行運(yùn)動(dòng)。

2．瓣上升，主動(dòng)脈內(nèi)徑呈狹窄后擴(kuò)張。

3．因左室阻力性負(fù)荷過(guò)重，室間隔與左室后壁均增厚。

（二）切面超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

1．左室長(zhǎng)軸與短軸能清楚地顯示三個(gè)瓣葉。瓣葉退行性變引起的狹窄，瓣葉常固定、活動(dòng)差，回聲強(qiáng)，開(kāi)放幅度小，關(guān)閉常留有空隙，即合并關(guān)閉不全。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的瓣葉改變類似于退行性變。先天性主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，大多瓣葉彈性尚好，邊緣回聲強(qiáng)，瓣葉較增厚。收縮期于左室長(zhǎng)軸上瓣葉呈“傻帽”樣向主動(dòng)脈腔內(nèi)膨出，舒張期回到原位。

2．左室阻力負(fù)荷過(guò)重，心腔一般不大。

3．狹窄程度判斷。瓣葉開(kāi)放距離小于8mm為重度狹窄，8～12mm為中度狹窄，12～16mm為輕度狹窄。

（三）多普勒超聲心動(dòng)圖

1．定性診斷

脈沖多普勒取樣門放置主動(dòng)脈瓣下，流速明顯變低，移取樣門于瓣上流速明顯增高，并呈快速湍流頻譜。彩色多普勒血流圖，于左室流出道內(nèi)顯示慢速的暗色血流信號(hào)，瓣上出現(xiàn)快速五彩的射流信號(hào)。

2．定量診斷

（1）計(jì)算跨瓣壓差，利用伯努利方程可將瓣口上最大血流速度轉(zhuǎn)換成壓力階差。當(dāng)平均壓差小于或等于25mmHg時(shí)，為輕度狹窄。平均壓差大于25mmHg而小于50mmHg，為中度狹窄；平均壓差大于50mmHg時(shí)，為重度狹窄。利用壓差法診斷主動(dòng)脈狹窄的程度較簡(jiǎn)單易行。但若有瓣膜反流及左心室衰竭時(shí)，或流速測(cè)量不準(zhǔn)確，測(cè)出的跨瓣壓差則不能正確反映瓣口狹窄的程度。

（2）用連續(xù)方程計(jì)算瓣口面積。具體方法詳見(jiàn)第五章第一節(jié)。本法不受運(yùn)動(dòng)、心率及心功能的影響。