第五節(jié)　高血壓防治的病理生理基礎(chǔ)

一、高血壓的預(yù)防及非藥物治療措施

高血壓的預(yù)防主要是改良生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，預(yù)防高血壓以及其他心、腦血管病。改良生活方式的措施包括如下幾個(gè)方面。

1．合理膳食及限鹽

合理膳食及限鹽主要包括限制鈉鹽攝入、減少膳食脂肪，多吃蔬菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣。限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽。鈉鹽攝入量與血壓升高及高血壓患病率密切相關(guān)，我國(guó)人群每日每人平均攝鹽量為7～20g，遠(yuǎn)高于WHO建議的每人5g／d以下的標(biāo)準(zhǔn)。故對(duì)高血壓患者，攝鹽量初步應(yīng)控制在10g以下，待適應(yīng)后再減至7g，爭(zhēng)取3～5年達(dá)到5g的標(biāo)準(zhǔn)。

2．防止超重和肥胖

體重超重與高血壓密切相關(guān)，幾乎所有超重高血壓患者均可通過(guò)減輕體重獲益。減輕體重的方法一是防止從膳食攝入過(guò)多的熱量，二是增加體育鍛煉。有高血壓危險(xiǎn)傾向的人，控制及減輕體重，是預(yù)防高血壓的有效措施之一，而且有助于控制糖尿病，改善胰島素抵抗和高脂血癥。

3．減少飲酒及戒煙

酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制。男性酒精攝入不超過(guò)20～30g／d，女性不超過(guò)10～20g／d。過(guò)度飲酒增加中風(fēng)危險(xiǎn)，酒精可降低抗高血壓藥物的療效。

4．適量運(yùn)動(dòng)，增加體力活動(dòng)

高血壓患者通過(guò)合理的體育鍛煉可以使血壓下降，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議患者增加規(guī)則的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走或游泳30～45min，每周3～4次，輕度運(yùn)動(dòng)較劇烈運(yùn)動(dòng)可有效降壓，可使收縮壓降低4～6mmHg，這對(duì)做靜態(tài)工作缺乏體力活動(dòng)的人尤其重要。

5．保持健康心態(tài)

不良情緒可對(duì)血壓產(chǎn)生較明顯的影響，生活節(jié)奏過(guò)快、壓力過(guò)大也是血壓升高的常見誘因。因此，高血壓患者應(yīng)保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)，減少精神壓力和抑郁。

二、高血壓的藥物治療

目前對(duì)于高血壓的治療不能僅限于診斷高血壓、控制血壓水平，更重要的是改善諸多紊亂因素，以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心、腦、腎的損害。防治高血壓的目的主要是保護(hù)靶器官，這是降低高血壓發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵。因而在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)高血壓病患者靶器官損害和心、腦、腎疾病的發(fā)生發(fā)展，積極應(yīng)用非藥物療法和（或）藥物療法治療高血壓，可以有效地預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。應(yīng)全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險(xiǎn)因素、臨床情況及靶器官損害，確定合理的治療方案。臨床證明，高血壓患者經(jīng)過(guò)降壓治療后，心、腦、腎并發(fā)癥明顯減少，而對(duì)已有的并發(fā)癥進(jìn)行治療，又可明顯延長(zhǎng)患者的生命。高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。

盡管引起高血壓的原因很多，但其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是外周血管阻力升高和（或）心輸出量與血容量的增加。因此，治療高血壓的基本原則是降低外周血管阻力和（或）心輸出量與血容量。目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物有6大類，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和α₁受體阻斷劑。各種藥物副作用明顯不同，降壓療效沒有顯著差別。其治療目的主要如下。

1．降低外周血管阻力

降低外周血管阻力是治療高血壓的基本措施。最常用的是交感神經(jīng)阻斷藥、血管擴(kuò)張劑及抗RAS的藥物等，它們可以通過(guò)不同環(huán)節(jié)降低外周血管阻力，以達(dá)到降壓的目的。

2．減少血漿容量

應(yīng)用利尿藥來(lái)減少血漿容量，對(duì)容量依賴性高血壓有較好的降壓效果。

3．聯(lián)合用藥

為了提高降壓效果和減少藥物副作用，不但應(yīng)把藥物和非藥物性降壓措施結(jié)合起來(lái)，必要時(shí)還應(yīng)把各種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，避免藥物的副作用，更有效地控制高血壓。

小結(jié)

高血壓是常見的心血管疾病，按病因可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓病因不明，發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜。目前認(rèn)為是在一定遺傳背景下，因多種后天環(huán)境因素的作用而發(fā)生，如肥胖、飲食因素、緊張、焦慮、吸煙等。在發(fā)病機(jī)制中，交感神經(jīng)作用、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、胰島素抵抗等均起著重要作用。繼發(fā)性高血壓病因較明確，主要由腎臟疾病和內(nèi)分泌障礙性疾病引起。高血壓最終可導(dǎo)致機(jī)體重要器官的損傷，如腦（腦出血、腦梗死、高血壓腦?。?、心臟（左心室肥厚、心力衰竭）、腎臟（腎小球硬化、腎功能不全）和視網(wǎng)膜等器官的病變。

能力檢測(cè)

1．簡(jiǎn)述原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制。

2．簡(jiǎn)述繼發(fā)性高血壓的原因。

3．簡(jiǎn)述高血壓對(duì)腦的影響。

參考答案

1．原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制如下。

（1）精神、心理因素。人處于過(guò)度精神應(yīng)激的環(huán)境中，出現(xiàn)大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)，以致不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動(dòng)的功能，使血管舒縮中樞傳出縮血管的沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，使小動(dòng)脈收縮，外周阻力上升。

（2）交感神經(jīng)的作用。

（3）腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)平衡失調(diào)。AngⅡ刺激腎上腺釋放醛固酮，增加Na^＋的重吸收，促使水、鈉潴留。此外，AngⅡ還從多方面發(fā)揮作用參與高血壓的形成。

（4）胰島素抵抗。

（5）高鹽攝入與鹽代謝障礙。食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，高鈉攝入可使血壓升高，而低鈉飲食可降低血壓。高鹽攝入后引起血壓升高的主要成分是鹽中的Na^＋。

（6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。高血壓時(shí)，由于血流切力及血流搏動(dòng)過(guò)強(qiáng)，明顯損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能，內(nèi)皮細(xì)胞受損后血管舒張因子NO合成減少，而具有強(qiáng)力縮血管作用的內(nèi)皮素（ET－1）和血栓素（TXA₂）釋放增加。

（7）血管重塑。

2．繼發(fā)性高血壓的原因如下。

（1）腎性高血壓，包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎（晚期影響到腎功能時(shí)）、腎動(dòng)脈狹窄、腎結(jié)石、腎腫瘤等。

（2）妊娠高血壓綜合征。

（3）內(nèi)分泌疾病，常見的有皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，均有高血壓發(fā)生。

（4）血管疾病。

（5）顱腦病變，如腦部創(chuàng)傷、腦腫瘤、腦干感染等，也可引起繼發(fā)性高血壓。

（6）藥物誘發(fā)的高血壓，如腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，女性口服避孕藥，甘草類制劑，腎上腺素類藥物、擬腎上腺素藥（如鹽酸麻黃素），其他藥物（如可卡因、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等）。

3．腦是最易受高血壓影響的器官。高血壓對(duì)腦的影響是通過(guò)對(duì)腦血管的功能和結(jié)構(gòu)損害和血壓直接作用引起的。

（1）高血壓腦病。血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，通過(guò)腦血管的自身調(diào)節(jié)，可使腦血流量維持穩(wěn)定；但若血壓突然升高且超過(guò)調(diào)節(jié)上限時(shí)，腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制失效而發(fā)生被動(dòng)擴(kuò)張，腦血流量突然增加，毛細(xì)血管的壓力急劇升高，液體外滲，引起水腫，從而引起高血壓腦病。

（2）高血壓性腦出血。腦出血是高血壓最嚴(yán)重且往往是致命性的并發(fā)癥。高血壓發(fā)生腦出血主要與腦血管血壓增高和腦微動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。在高血壓長(zhǎng)期作用下，腦小動(dòng)脈和微動(dòng)脈形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)即可引起這些小血管的破裂、出血。

（3）腦梗死。所謂腦梗死是指高血壓患者顱內(nèi)或顱外供血腦部的動(dòng)脈一過(guò)性或持續(xù)性閉塞引起的腦組織缺血、缺氧和軟化，造成神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。高血壓患者發(fā)生腦梗死的主要原因如下。①腦血栓形成：由于長(zhǎng)期膽固醇沉積于內(nèi)膜下層，形成動(dòng)脈粥樣硬化，可嚴(yán)重地阻塞血管腔；另外，血小板及纖維蛋白等有形成分的黏附、聚集，容易形成血栓，最終也使動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞。②腦栓塞：由身體其他部位的栓子脫落進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致腦血管阻塞而形成局灶性腦梗死稱為腦栓塞。多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。

（王志英）