第十二章　分枝桿菌感染中的細(xì)胞免疫應(yīng)答

自從Koch發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌以后，在臨床和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對于細(xì)菌與宿主之間相互關(guān)系方面進(jìn)行了廣泛的研究。這些研究不但給對結(jié)核病發(fā)病機(jī)制的了解上提供線索，也可因而明確分枝桿菌感染中的細(xì)胞免疫應(yīng)答（CMI）機(jī)制。Koch曾提出，為了有效地設(shè)計(jì)結(jié)核病的預(yù)防措施，必須了解結(jié)核分枝桿菌的“生活狀態(tài)”，即其在體內(nèi)是否死亡的情況。已知結(jié)核分枝桿菌可在人體內(nèi)死亡，而且引起其死亡的是獲得性抵抗力的作用，但對兩者之間的聯(lián)系則了解不夠。其中亟待解決的問題是了解細(xì)胞內(nèi)寄生的分枝桿菌如何在人體內(nèi)被殺滅。

一、結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制和細(xì)胞免疫的誘導(dǎo)

通過對人類肺結(jié)核（主要是死后的）及實(shí)驗(yàn)動物（主要為家兔和豚鼠）的觀察，使研究者對結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制有所了解。如含有活的結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠化液體微滴被從未接觸過細(xì)菌的個體吸入后，多數(shù)的細(xì)菌在氣道中被清除，但也有僅含1～2個細(xì)菌的最小微滴被所存在的肺泡巨噬細(xì)胞吞噬。在此種原發(fā)性感染部位（常為單一性的），結(jié)核分枝桿菌可在細(xì)胞內(nèi)繁殖。約2周后，通過淋巴管和血管的運(yùn)送，使在吞噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌播散，而形成續(xù)發(fā)性感染部位。與此同時即可產(chǎn)生免疫應(yīng)答?？捎闷つw結(jié)核菌素變態(tài)反應(yīng)檢測。續(xù)發(fā)性感染部位中的免疫應(yīng)答在以后的4周內(nèi)，可導(dǎo)致顯微鏡下結(jié)節(jié)形成，同時并伴有細(xì)菌數(shù)目的減少。

然而在原發(fā)性或繼發(fā)性感染部位中很少是完全無菌存在的，有時甚至可以終身存在。雖然活菌可以持續(xù)存在于感染的原始部位，但此時宿主對重復(fù)感染是有免疫力的，能迅速地消滅任何被吸入的新的結(jié)核分枝桿菌。針對重復(fù)感染的免疫反應(yīng)性和免疫力取決于宿主體內(nèi)活菌的持續(xù)存在。一旦感染中完全無菌，如在進(jìn)行了嚴(yán)格有效的化學(xué)治療時，免疫力和超敏反應(yīng)可在數(shù)月內(nèi)消失。換言之，免疫力是伴隨性質(zhì)的，而不應(yīng)僅視其為一種長期的回憶反應(yīng)。然而多數(shù)感染者至死以前均無癥狀表現(xiàn)。只有少數(shù)宿主的免疫狀態(tài)改變，為輕度的改變，如在老年人或營養(yǎng)不良者中感染可復(fù)發(fā)。結(jié)核桿菌可在免疫力下降的情況下復(fù)制，使抗原量增加。感染部位炎癥細(xì)胞因子和白細(xì)胞產(chǎn)物的產(chǎn)生引起局部壞死，此時就出現(xiàn)肺結(jié)核的臨床癥狀。肺組織的破壞和出血可導(dǎo)致肺功能喪失和呼吸窘迫，全身癥狀則有發(fā)熱、盜汗和結(jié)核病。病人可因一種或多種這些癥狀而死亡。

（一）人類結(jié)核病中結(jié)節(jié)形成的形態(tài)學(xué)

除了結(jié)核菌素超敏反應(yīng)外，另一結(jié)核分枝桿菌感染反應(yīng)性和抵抗力的標(biāo)志為結(jié)節(jié)的形成，結(jié)節(jié)是結(jié)核病中的一種特殊的肉芽腫病變。有關(guān)肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制的了解多來自感染部位結(jié)節(jié)形成的形態(tài)學(xué)研究。結(jié)節(jié)是由于在各個淋巴因子誘導(dǎo)的分化階段中，T細(xì)胞和單核細(xì)胞快速、大量和持續(xù)地動員和移動至含有活化淋巴樣和髓樣細(xì)胞的部位而形成。這些細(xì)胞包括新近移入的單核細(xì)胞、組織中巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，乃至多核巨大細(xì)胞。在肉芽腫形成的中期，成纖維細(xì)胞包繞隔離病變部位。結(jié)節(jié)有別于其他肉芽腫的特征為液化與中央空洞形成。空洞形成是大量組織壞死，以及在此部位發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒反應(yīng)和淋巴因子產(chǎn)生的后果。結(jié)核分枝桿菌可在液化區(qū)域的細(xì)胞外部位和組織巨噬細(xì)胞及多核巨大細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。這一系列的發(fā)展過程系由結(jié)核分枝桿菌的抗原所驅(qū)動，而且只有在對抗原刺激發(fā)生反應(yīng)的個體中方可查見。因?yàn)樽罱K的結(jié)果是細(xì)菌的繁殖可以得到控制，故這些反應(yīng)可能決定針對分枝桿菌的獲得性抵抗力。

（二）人類對結(jié)核病的獲得性抵抗力

接觸了結(jié)核分枝桿菌的人群常被感染，但其中只有少數(shù)表現(xiàn)有臨床癥狀，而其中有半數(shù)在無任何治療的情況下死亡于結(jié)核病。人在吸入了5～200個細(xì)菌后即可發(fā)生進(jìn)行性的疾病。就對感染的易感性而言，人類對結(jié)核桿菌的感受性介乎豚鼠和小鼠之間；如豚鼠在感染了1～5個活菌后即可發(fā)病和死亡；小鼠不是結(jié)核分枝桿菌的天然宿主，它在靜脈接種了1.5×10⁷個細(xì)菌后仍可不發(fā)生感染。然而，不論是在動物模型或在人類疾病中，感染的發(fā)展與宿主的免疫狀況密切相關(guān)。

（三）CD4＋T淋巴細(xì)胞與抵抗力

致敏CD4＋T細(xì)胞易于在接觸了分枝桿菌的人體內(nèi)檢出，如用體外針對分枝桿菌抗原的母細(xì)胞生成反應(yīng)或體內(nèi)結(jié)核菌素超敏反應(yīng)，這兩種反應(yīng)都是由CD4＋T細(xì)胞所介導(dǎo)的。在已消除了感染的個體及有輕度病理變化的病人中，這兩種反應(yīng)都表現(xiàn)明顯。有兩方面的可靠事實(shí)提示CD4＋T細(xì)胞在人類結(jié)核病的抵抗力上起重要作用：①在晚期或疾病不能控制的病人中T細(xì)胞應(yīng)答與疾病的發(fā)展表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)關(guān)系，如在疾病發(fā)展時，體外對分枝桿菌抗原的母細(xì)胞生成反應(yīng)降低和體內(nèi)皮膚結(jié)核菌素超敏反應(yīng)降低或消失。②人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的個體對于結(jié)核病有極高的易感性。此種病人在其他條件致病性感染發(fā)生之前，和在病人的CD4＋T細(xì)胞明顯下降以前即已被結(jié)核分枝桿菌感染，提示T細(xì)胞群體至關(guān)重要，其輕微的變動即可改變對結(jié)核病免疫力的微妙平衡關(guān)系。經(jīng)分枝桿菌抗原刺激后的致敏供血者體內(nèi)分離出的CD4＋T細(xì)胞或其克隆，都證實(shí)可以分泌出大量的γ－干擾素（IFN－γ）。在這些供血者的外周血單個核細(xì)胞（PBMC）中，尚可鑒定出有分枝桿菌抗原特異性的主要組織相容性復(fù)合體（M H C）Ⅱ類限制性CD4＋細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CT L）存在。但是，CD4＋T細(xì)胞的不同細(xì)胞亞群的相對重要性以及其所介導(dǎo)人類中抵抗力的機(jī)制仍不清楚。

（四）CD4－淋巴樣細(xì)胞與抵抗力

一般認(rèn)為CD8＋細(xì)胞毒T細(xì)胞在人類感染中并不起關(guān)鍵性作用。其他的CD4－細(xì)胞群體則能對分枝桿菌抗原發(fā)生較強(qiáng)的反應(yīng)，可以從致敏的供血者體內(nèi)分離出對純化蛋白衍化物（PPD）起反應(yīng)的CD4－CD8－T細(xì)胞受體γ－δ（TCRγ－δ）^＋T細(xì)胞，已證實(shí)在人類分枝桿菌感染的肉芽腫病灶中，其中也包括結(jié)核樣麻風(fēng)病變，也有TCR－γ－δT細(xì)胞存在。與在小鼠中所見的情況相似，大部分重排和識別群體較之TCRαβ＋T細(xì)胞更為有限的外周血TCRγδT細(xì)胞，可對分枝桿菌抗原發(fā)生反應(yīng)。其中有的細(xì)胞尚能識別分枝桿菌的熱休克蛋白，并能與其人類同源物發(fā)生交叉反應(yīng)。巨噬細(xì)胞能有效地提呈分枝桿菌抗原，特別是來源于活菌中的抗原，以活化γδ＋T細(xì)胞。人類TCR－γδ＋T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞裂解活性，并與已被感染的巨噬細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，分泌細(xì)胞因子，特別是IL－2和IFN－γ。

在正常致敏的供血者體內(nèi)也可分離出對分枝桿菌起反應(yīng)的CD4－CD8－TCRαβ＋T細(xì)胞。這些細(xì)胞也可在非限制性的方式下識別由單核細(xì)胞呈遞的分枝桿菌抗原。在此情況下的抗原呈遞分子已證實(shí)為由細(xì)胞因子在單核細(xì)胞上誘導(dǎo)的非多態(tài)性CD1β，并且受到熱休克和熱休克蛋白存在的調(diào)節(jié)。因此。CD4－CD8－TCRαβ＋和CD4－CD8－γδ＋T細(xì)胞都被提呈分枝桿菌抗原的單核細(xì)胞活化，且均可裂解此種單核細(xì)胞。它們均證實(shí)為細(xì)胞因子，特別是IL－2和IFN－γ的有效來源。也有事實(shí)證明這些細(xì)胞抗感染抵抗力上的作用。雖目前尚缺乏直接的事實(shí)依據(jù)，但有關(guān)這些細(xì)胞在感染中作用的探討成為研究活躍領(lǐng)域之一。

（五）巨噬細(xì)胞在人類結(jié)核病中的作用

巨噬細(xì)胞是在人類肺結(jié)核中首先被感染的細(xì)胞，因而在疾病中起重要作用。此種細(xì)胞如何與細(xì)菌相互作用就成為了解抵抗力的關(guān)鍵性問題。在小鼠中，能與分枝桿菌發(fā)生反應(yīng)且可產(chǎn)生細(xì)胞因子的細(xì)胞。特別是CD4＋T細(xì)胞，可介導(dǎo)感染巨噬細(xì)胞的活化。然后活化的巨噬細(xì)胞可殺滅細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌。在已接觸的人體內(nèi)可以證實(shí)有分枝桿菌反應(yīng)性和產(chǎn)生巨噬細(xì)胞活化細(xì)胞因子的T細(xì)胞存在。不過單核細(xì)胞則未被證實(shí)可被活化，或可抑制細(xì)菌的繁殖。更不論可殺滅細(xì)菌。也未證實(shí)所分泌的活化巨噬細(xì)胞的細(xì)胞因子或與活化T細(xì)胞的相互作用，能在體外感染的巨噬細(xì)胞中誘發(fā)有意義的抗分枝桿菌活性。

單核吞噬細(xì)胞除了作為一種宿主細(xì)胞能支持分枝桿菌的細(xì)胞內(nèi)生長及其有效的限制細(xì)菌生長和殺滅細(xì)菌的能力以外，尚可產(chǎn)生和釋放在疾病免疫病理上起重要作用的炎癥細(xì)胞因子。當(dāng)這些細(xì)胞接觸了結(jié)核分枝桿菌后可以產(chǎn)生腫瘤壞死因子－α（TNFα）、IL－1、IL－6、IL－8以及其他細(xì)胞因子。活動期肺結(jié)核病人PBMC所釋放的TNFα較之經(jīng)治療無癥狀的結(jié)核病人及正常對照供血者為多。其結(jié)果是在活動感染病人血清中可以檢出有病理性水平的TNFα。TNFα及其他炎癥細(xì)胞因子在結(jié)核病免疫發(fā)病機(jī)制中的重要作用曾在小鼠模型中得到證實(shí)。TNFα在分枝桿菌感染中的肉芽腫應(yīng)答形成上是必需的。但是高水平的TNFα可通過直接作用于下丘腦而誘發(fā)發(fā)熱，此外動物中長期使用TNFα?xí)r，可導(dǎo)致脂肪和肌肉細(xì)胞消耗，形成全身性惡病質(zhì)。這些癥狀構(gòu)成了結(jié)核病的免疫病理，再加上TNFα相關(guān)性肉芽腫應(yīng)答和壞死中的肺功能降低和組織損傷，最后可導(dǎo)致病人死亡。

二、感染單核細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞的相互作用

粗制分枝桿菌制劑，如PPD對人的T細(xì)胞是一種很強(qiáng)的免疫原，能誘發(fā)CD4＋T細(xì)胞的母細(xì)胞生成反應(yīng)，提示在致敏供血者中有較高比例的細(xì)胞是分枝桿菌特異性的，而且分枝桿菌抗原能有效地為抗原呈遞細(xì)胞所提呈。此外，主要為CD4＋表型的分枝桿菌反應(yīng)性CTL易于在經(jīng)BCG免疫接種的供血者體內(nèi)生成。為了研究CD4＋T細(xì)胞在降低細(xì)菌生活力的作用。Molloy和Kaplan探討了慢性感染單核細(xì)胞與致敏前細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞及活化CTL之間的相互作用。

（1）慢性感染單核細(xì)胞在T細(xì)胞活化中不能有效地提呈抗原。來源于BCG免疫接種供血者的感染和未感染的單核細(xì)胞在分離后的不同時間內(nèi)，與新鮮分離自體的純化CD4＋T細(xì)胞共同培養(yǎng)，并檢定其母細(xì)胞生成應(yīng)答。然后比較細(xì)胞內(nèi)活的BCG抗原呈遞和不能生長的可溶性分枝桿菌抗原混合物PPD的呈遞。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新近感染的單核細(xì)胞能有效地提呈感染接種物中的抗原，而且BCG抗原和存在于PPD中的可溶性抗原同樣有效地被提呈。如果單核細(xì)胞在感染后培養(yǎng)7 d，使細(xì)胞內(nèi)生長的細(xì)菌數(shù)有10～50倍的增加，然后再與CD4＋T細(xì)胞共同培養(yǎng)，此時則很少有母細(xì)胞生成反應(yīng)。相同的慢性感染單核細(xì)胞也能有效地呈遞存在于PPD中的可溶性抗原，這種抗原是與T細(xì)胞和未感染單核細(xì)胞的平行培養(yǎng)同時加入的。因此，即令慢性感染細(xì)胞中的抗原呈遞機(jī)制完整無缺，來源于細(xì)胞內(nèi)BCG中的抗原不能有效地被呈遞。因?yàn)榭乖荒苡筛腥镜膯魏思?xì)胞轉(zhuǎn)移至其他的抗原呈遞細(xì)胞。所以在慢性感染吞噬細(xì)胞周圍的抗原為數(shù)極少，不足以活化T細(xì)胞。

（2）慢性感染單核細(xì)胞不能有效地呈遞可為CT L識別的來源于細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的抗原。Molloy等也研究了抗原特異性M H C限制的CT L對于慢性感染單核細(xì)胞的裂解?？乖禺愋訡T L是通過BCG免疫后的供血者PB MC與PPD共同培養(yǎng)7 d后而生成。在有或無PPD或活的BCG存在的情況下，分析慢性感染的自體單核細(xì)胞和未經(jīng)感染的單核細(xì)胞的裂解。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)刺激的PBMC僅與培養(yǎng)基共同培養(yǎng)時，并不能裂解任何種類的單核細(xì)胞群體。為未經(jīng)感染單核細(xì)胞所呈遞的PPD或活的BCG則可被識別而裂解。在有PPD或BCG存在的情況下，感染細(xì)胞和未感染的細(xì)胞能夠有效地被裂解。而在無外源性抗原存在時，慢性感染單核細(xì)胞的識別并不十分有效。由此可見，來源于細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的抗原與檢定時加入的可溶性或顆粒抗原相比較，不能有效地被提呈。新近感染或抗原致敏單核細(xì)胞的裂解是M H C限制的。

（3）淋巴因子活化殺傷細(xì)胞對慢性感染單核細(xì)胞的識別。BCG感染的人類單核細(xì)胞雖不能為CD4＋T細(xì)胞有效地識別，但卻易于被IL－2活化的淋巴因子活化殺傷細(xì)胞（L A K）所識別和裂解。當(dāng)抗原依賴性的T細(xì)胞識別消退時，L A K細(xì)胞對于感染單核細(xì)胞的識別就有所增加，提示此種類型的細(xì)胞可以起到輔助性的作用。BCG感染細(xì)胞的選擇性識別是同系和同種異體L A K細(xì)胞所介導(dǎo)的，而不是由于分枝桿菌的呈遞所致。此時的識別和殺滅卻與慢性感染有關(guān)。

分枝桿菌抗原，特別是活的BCG細(xì)菌是體外L A K活性的強(qiáng)刺激物，可能是由于T細(xì)胞和其他淋巴樣細(xì)胞接觸細(xì)菌后所產(chǎn)生的高水平細(xì)胞因子所致。在體外，雖然PPD是一種誘發(fā)母細(xì)胞生成的良好絲裂原，但活的BCG則能穩(wěn)定地誘發(fā)高水平的L A K活性。這可能是由于BCG能誘導(dǎo)高水平IFN－γ產(chǎn)生，而IFN－γ可以和IL－2一起激活L A K活性。用活的BCG免疫后可在實(shí)驗(yàn)動物體內(nèi)證實(shí)有L A K細(xì)胞生成。

慢性感染或細(xì)胞內(nèi)復(fù)制細(xì)菌的存在可使宿主編碼的某些表面結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。未感染的單核細(xì)胞接觸了熱休克后并不能使其為L A K細(xì)胞的識別增強(qiáng)。提示可能的改變自身分子并非熱休克蛋白。有人曾提出，在某些腫瘤細(xì)胞株和病毒感染細(xì)胞上M HC－Ⅰ類分子表達(dá)的下調(diào)可使這些細(xì)胞對N K細(xì)胞裂解活性易感。這方面的重要性并不明顯，因?yàn)楦腥竞臀幢桓腥炯?xì)胞上的M H C－Ⅰ類分子表達(dá)相似。

體外L A K活性的生成需要高度水平的IL－2。一般在體內(nèi)無法直接檢測細(xì)胞因子的濃度，但在肉芽腫中則較易檢出，因細(xì)胞因子在此結(jié)構(gòu)中易于隔離和濃縮，因此，分枝桿菌感染的部位可以成為LAK細(xì)胞生成的理想微環(huán)境。

三、感染單核細(xì)胞的凋亡

過氧化氫和ATP^4－處理可在體外殺死感染的單核細(xì)胞。據(jù)報(bào)道，這些介質(zhì)殺死細(xì)胞有不同的機(jī)制。過氧化氫誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡是通過繼之細(xì)胞膜損傷后而發(fā)生的膠體滲透作用，是一種壞死機(jī)制。ATP誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡則伴有DNA斷裂和核質(zhì)凝聚，這些都是凋亡的生化和形態(tài)改變特征。ATP^4－所致的人類單核細(xì)胞的程序細(xì)胞死亡是一種生理過程，是由發(fā)生于細(xì)胞表面上ATP^4－受體上啟動的信號傳導(dǎo)過程而發(fā)生的。ATP^4－在許多細(xì)胞死亡后釋出，也可在誘發(fā)靶細(xì)胞凋亡性死亡的細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞中釋出。

BCG慢性感染的細(xì)胞發(fā)生凋亡時，細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的生活力消失60%～70%。因?yàn)榧?xì)菌在細(xì)胞內(nèi)的倍增時間為20～40h，在6h內(nèi)細(xì)菌數(shù)能有3倍的減少，提示的確是有細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的直接殺滅，而不是簡單的生長停滯。因?yàn)榧?xì)菌數(shù)目的減少只有在細(xì)胞發(fā)生凋亡的情況下產(chǎn)生，而不是在APT4處理以前裂解，殺滅顯然特異地與凋亡過程相關(guān)。

在感染單核細(xì)胞發(fā)生凋亡死亡時，常伴有細(xì)胞內(nèi)囊泡系統(tǒng)結(jié)構(gòu)上的改變，即原為分散存在的為細(xì)菌寄生的囊泡發(fā)生融合。一般認(rèn)為分枝桿菌對巨噬細(xì)胞殺菌機(jī)制的抵抗力與細(xì)菌的改變其本身所在細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的能力有關(guān)，特別是細(xì)菌抑制其本身囊泡與宿主細(xì)胞中的膜結(jié)合隔室（如溶酶體）融合的能力。分枝桿菌亦可寄居于缺少腺苷三磷酸酶（ATP酶）且未酸性化的囊泡內(nèi)。慢性感染單核細(xì)胞的呈遞抗原能力較弱的事實(shí)提示，BCG所寄居的囊泡事實(shí)上是存在于正常細(xì)胞內(nèi)的囊泡間通道以外的。如果凋亡時細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境失調(diào)，則不難解釋寄居的分枝桿菌何故突然被殺滅的原因。例如，在凋亡時?？砂l(fā)現(xiàn)含有BCG的囊泡與含有毒素的宿主囊泡（如溶酶體）間的融合，或者發(fā)現(xiàn)有囊泡的酸性化。此外，宿主細(xì)胞的凋亡常伴有核染色質(zhì)的斷裂。死亡細(xì)胞基因物質(zhì)的完整性也受到損壞。凋亡廣泛發(fā)生于結(jié)節(jié)之內(nèi)，而且CTL可通過對其靶細(xì)胞的程序性細(xì)胞死亡而殺滅這些細(xì)胞。CD4＋CTL占致敏個體中的分枝桿菌反應(yīng)性細(xì)胞毒細(xì)胞的大部分。所以它能通過誘發(fā)凋亡而殺滅多數(shù)的靶細(xì)胞。

四、總結(jié)與結(jié)論

結(jié)核分枝桿菌侵入人體后可產(chǎn)生一系列的體內(nèi)反應(yīng)和細(xì)胞免疫應(yīng)答，使體內(nèi)的感染得以控制。在宿主的原發(fā)感染部位，結(jié)核分枝桿菌可在可容納性的肺泡巨噬細(xì)胞中繁殖。然后有感染性的細(xì)菌被轉(zhuǎn)入引流淋巴結(jié)，在此處分枝桿菌反應(yīng)性T細(xì)胞活化和擴(kuò)增?；罨腡細(xì)胞可產(chǎn)生細(xì)胞因子，包括IL－2和IFN－γ，此外尚可表現(xiàn)LAK細(xì)胞活性。然后，淋巴樣LAK細(xì)胞和CD4＋T細(xì)胞通過感染細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌起反應(yīng)所產(chǎn)生趨化因子的作用而移動至感染部位。開始時只有為數(shù)不多的細(xì)菌所感染的巨噬細(xì)胞隨著反應(yīng)逐漸成熟而大量被感染，但卻未能為T細(xì)胞所識別。LAK細(xì)胞則能識別和裂解慢性感染的單核細(xì)胞，并可釋放出活菌，這些活菌又再次為周圍的巨噬細(xì)胞所吞噬。這時分泌的CD4＋T細(xì)胞可以被由再次吞噬細(xì)胞所提呈的分枝桿菌抗原活化。它們在局部產(chǎn)生肉芽腫形成的信號，引起脈管系統(tǒng)中淋巴樣和髓樣細(xì)胞的移動和流入。肉芽腫結(jié)構(gòu)中含有細(xì)菌，但卻建立了一個分離的環(huán)境，用以隔離和濃縮毒素因子。在此環(huán)境內(nèi)，細(xì)胞毒CD4＋T細(xì)胞誘導(dǎo)新近感染巨噬細(xì)胞的凋亡，開始?xì)缂?xì)菌，最后控制感染。在這種特殊的成熟結(jié)節(jié)微環(huán)境內(nèi)，另外還有一些除外CD4＋CT L存在的額外因素有利于凋亡的發(fā)生和細(xì)菌的抑制。在此情況下，CD4＋T細(xì)胞表現(xiàn)有兩項(xiàng)重要作用：①它們是誘導(dǎo)凋亡和殺滅細(xì)菌的效應(yīng)細(xì)胞；②它們是與結(jié)核病的抵抗力密切相關(guān)的結(jié)節(jié)這一特殊微環(huán)境的建造者。

（余傳霖）

參考文獻(xiàn)

1.Dannenberg A M.Immune mechanism in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis.Rev Infect Dis，1989，11：S369～S378

2.Boom W H，Wallis RS，Chervenak K A.Human Mycobacterium tuberculosis reactive－CD4＋T cells clones：heterogeneity in antigen recognition，cytokine production and cytotoxicity for’mononuclear phagocytes.Infect Immun，1991，59：2 737～2 743

3.Hancock GE，Cohn ZA，Kaplan G.The generation of antigen－specific，major histocompatibility complex－restricted cytotoxic T lymphocytes 0f the CD4＋T phenotype.J Exp Med，1989，169：909～919

4.Kumararatne DS，Pithie AS，Drysdale P，et al.Specific lysis of mycobacterial antigen－bearing macrophages by classⅡM HC restricted polyclonal T－cell lines in healthy donors or patients with tuberculosis.Clin Exp Immunol，1990，80：314～323

5.Bothamley G H，F(xiàn)estenstein F，Newland A.Protective role for CD8 cells in tuberculosis.Lancet，1992，339：315～316

6.Haregwom A，Sonan G，Hom RC，et al.Humanγδ^＋cells respond to mycobacterial heat shock protein.Nature，1989，340：309～312

7.Izzo A A，North RJ.Evidence for anα/βT cell independent mechanism of resistance to Bacillus Calmette－Guerin causes progressive infection in severe combined immunodeficient mice，but not in nude mice or in mice depleted CD4＋and CD8＋T cells.J Exp Med，1992，176：581～586

8.Munk ME，Gatrikk AJ，Kaufmann SH E Target cell lysis and IL－2 secretion byγδ－T lymphocytes after activation with bacteria.J Immunol，1990，145：2 434～2 439

9.Porcell S，Morta CT，Brenner MB.CD1b restricts the responses of human CD4－CD8－T lymphocytes to a microbial antigen.Nature，1992，360：593～597

10.Imani F，Soloski MJ.Heat shock protein can regulate expression of the Tlaregion－encoded class 1b molecule Qa－1.Proc Natl Acad Sci，1991，88：10 475～10 479

11.Barnes PE，Grisso CL，Abrams JS，et al.γδ－T lymphocytes in human tuberculosis.J Infect Dis，1992，165：506～512

12.Sampato EP，Moreira A L，Kaplan G，et al.M leprae－induced IFN－γproduction by lymphoid contacts of leprosy patients.Association with the development of active disease.J Infect Dis，1991，164：990～993

13.Schauf V，Rom WN，Smith K A，et al.Cytokine gene activation and modified responsiveness to IL－2 in the blood of tuberculosis patients.J Infect Dis，1993，168：1 056～1 059

14.Ogawa T，Uehida H，Kusumoto Y，et al.Increase in the tumor necrosis factor－alpha and interleukin－6－sevreting cells in peripheral blood mononuclear cells from subjects infected with Mycobacterium tuberculo－

sis.Infect Immune，1991，59：3 021～3 025

15.Beuder B，Cerami A.The biology ofcachectin－TNF：A primary mediator of the host response.Ann Rev Immunol，1989，7：625～655

16.Pancholi P，Mirza A，Bhardwaj N，et al.Sequestration from immune CD4＋T cells of mycobacteria growing in human macrophages.Nature，1993，260：984～986

17.Molloy A，Meyn PA，Smith KA，et al.Recognition and destruction of BCG－infected human monocytes.J Exp Med，1993，177：1 691～1 698

18.Young DB.Heat shock protein：immunity and autoimmunity.Curr Opin Immunol，1992，4：396～400

19.Barnes PF，Lu S，Asbrams JS，et al.Cytokine production at the site of disease in human tuberculosis.Infect Immune，1993，61：3 482～3 489

20.Molloy A，Laochumroonvoragong P，Kaplan G.Apoptosis，buy not necrosis of infected monocytes is coupled with killing of intracellular Mycobacterium bovis bacillus Calmette－Guerin（BCG）.J Exp Med，1994，180：1 499～1 510

21.Nathan CF，Gabay J.Antimicrobial mechanism of macrophagesm.In Mononuclear Phagocytes；Biology of Monocytes and Macrophagesm R.In：van Furth，ed.Dordrecht，the Netherlands：Kluwer Academic，1992，259～267

22.Duke RC，Cohen JJ，Chervenak R.Differences in target cell DNA fragmentation induced bt mouse cytotoxic T－lymphocytes and natural killer cells.J Immunol，1986，137：1 442～1 447

23.Zanovello P，Bronte V，Rosato A，et al.Responses of mouse lymphocytes to extracellular ATPⅡExtracellular ATP causes cell－type depending lysis and DNA fragmentation.J Immunol，1990，145：1 545～1 550

24.Sturgill－Koszycki S，Schlesinger PH，Chakraborry P，et al.Lack of acidification in mycobacterium phagosomes produced by exclusion of the vesicular proton－ATPase.Science，1994，253：678～681

25.Lowrie DB.Is macrophage death on the field of battle essential to victory，or a tactical weakness in immunity against tuberculosis.Clin Exp Immunol，1990，80：301～303

26.Cohen JJ，Duke RC，Chervenak R，et al.DNA fragmentation in targets of CTL An example of programmed cell death in the immune system，in Mechanism of Cell－mediated Cytotoxicity.In：Henkaert P，Martz E，eds.New York：Plenum，1985，493

27.Russell JH，Masakowski VR，Rucinsky T，et al.Mechanism of immune lysis.ⅢCharacterization of the nature and kinetics of the cytotoxic T－lymphocytes－induced nuclear lesion in the target.J Immunol，1982，128：2 087～2 094