一、老年抑郁癥及護(hù)理

（一）老年抑郁的癥狀

老年抑郁癥是老年期最常見(jiàn)的功能性精神疾患。老年期（或老年）抑郁癥泛指發(fā)生于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥。廣義的老年抑郁即包括原發(fā)性（含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā)）和老年期出現(xiàn)的各種抑郁。狹義的老年抑郁指60歲以后首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁，以持久的抑郁心境為基礎(chǔ)，臨床上以焦慮癥狀為突出特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和繁多的軀體不適癥狀為主，且不能歸同于軀體疾病和腦器質(zhì)性病變。高發(fā)年齡大部分在50～60歲，80歲以后少見(jiàn)。一般來(lái)說(shuō)老年期抑郁癥發(fā)病期比青壯年要長(zhǎng)，間歇期較短，有的呈遷延病程，多數(shù)患者療效不滿(mǎn)意，預(yù)后較差。

老年抑郁的病因尚不明確。心理社會(huì)因素、生化代謝異常、大腦組織結(jié)構(gòu)改變、遺傳因素等可能在本病發(fā)病中起一定作用。引起老人抑郁的原因，目前較為一致的觀點(diǎn)是，老年人在生理和心理老化過(guò)程中的變化的共同作用構(gòu)成易感因素。認(rèn)為老年人遭受各種各樣心理、生理和社會(huì)的應(yīng)激事件的發(fā)生較多，及老年人生活的艱辛、孤獨(dú)等，老年人對(duì)緩沖精神壓力和精神創(chuàng)傷的能力下降是一個(gè)重要的促發(fā)因素。

老年人抑郁癥的發(fā)生是漸進(jìn)而隱伏的，抑郁發(fā)作以情緒低落、思維遲緩和意志消沉為典型癥狀。

1.情感障礙　主要為情緒低落。輕者表現(xiàn)抑郁悲觀，成天唉聲嘆氣，缺乏愉快感，喪失了既往對(duì)生活的樂(lè)趣，不愿意參加正常社交、娛樂(lè)，甚至閉門(mén)不出；重者憂(yōu)郁沮喪、消極厭世、覺(jué)得活著無(wú)意義；或自責(zé)、自罪，常出現(xiàn)自殺、自傷的企圖和行為，且其抑郁心境呈現(xiàn)晨重夜輕的波動(dòng)性變化，清晨低落情緒和癥狀最重，至下午或黃昏時(shí)則有所減輕。

2.思維活動(dòng)障礙　主要表現(xiàn)為思維遲緩，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題語(yǔ)速緩慢，內(nèi)容簡(jiǎn)單，數(shù)問(wèn)一答，思考問(wèn)題困難和主動(dòng)性言語(yǔ)減少，痛苦的聯(lián)想增多，記憶力明顯減退，注意力無(wú)法集中，常出現(xiàn)自責(zé)自罪和厭世及疑病。部分患者還可出現(xiàn)關(guān)系、疑病、被害、貧窮等妄想。

3.意志行為障礙　主要為意志活動(dòng)減退。輕者依賴(lài)性強(qiáng)，遇事猶豫不決，稍重時(shí)活動(dòng)減少，不愿社交，嚴(yán)重者可處于無(wú)欲狀態(tài)，終日臥床不起，日常生活均不能自理，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)不語(yǔ)不動(dòng)、不吃不喝，達(dá)到木僵狀態(tài)，稱(chēng)為抑郁性木僵。患者主動(dòng)性活動(dòng)和語(yǔ)言明顯減少，生活被動(dòng)，不愿參加外界及平素感興趣的活動(dòng)。

4.精神活動(dòng)障礙　出現(xiàn)比較明顯的認(rèn)知功能損害的癥狀，類(lèi)似癡呆的表現(xiàn)，稱(chēng)為抑郁性假性癡呆，如80%的患者記憶力顯著減退，存在比較明顯的認(rèn)知障礙，其計(jì)算力、理解力和判斷力下降，動(dòng)作遲緩，反應(yīng)遲鈍，缺乏積極性及主動(dòng)性。嚴(yán)重時(shí)可不語(yǔ)不動(dòng)，可能出現(xiàn)連日期、家人的姓名也回答不出的類(lèi)似癡呆的表現(xiàn)。

5.軀體癥狀　老年抑郁癥患者軀體癥狀特別突出，這與其年齡較大，更多關(guān)注軀體健康有關(guān)，軀體不適以消化道癥狀最多見(jiàn)，如食欲缺乏、口干、便秘、上腹脹滿(mǎn)等。多數(shù)有睡眠障礙。上述癥狀常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期到醫(yī)院反復(fù)就診。如軀體癥狀突出，完全掩蓋了患者的抑郁情緒，稱(chēng)之為隱匿性抑郁癥。患者對(duì)這些癥狀會(huì)作出疑病性解釋?zhuān)J(rèn)為自己患了什么嚴(yán)重的疾病。體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查往往無(wú)任何異常，或即使有異常但不能解釋患者的癥狀。但這又會(huì)加重患者的疑慮，認(rèn)為自己可能患了什么不治之癥，加重其抑郁情緒。據(jù)估計(jì)，約1／3的老年人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。

6.自殺觀念和行為　重度老年抑郁癥患者最危險(xiǎn)的病理意向活動(dòng)是有自殺企圖和行為。老年抑郁癥的自殺危險(xiǎn)率比其他年齡組高得多。常自覺(jué)極度憂(yōu)傷、悲觀、絕望，度日如年，內(nèi)心十分痛苦，往往產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺企圖和行為。據(jù)報(bào)道，老年人群中約55%是在抑郁發(fā)病時(shí)自殺的，老年患者一旦決心自殺，往往比年輕人更堅(jiān)決，行為也更隱蔽，應(yīng)引起高度重視，予以特別注意與防范。

抑郁癥治療以藥物為主，臨床常用的抗抑郁藥有：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥及其他抗抑郁藥物。由于老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，老年人的用藥量以普通劑量的1／3～1／2為宜，從最低有效劑量開(kāi)始。中度抑郁可采用睡眠剝奪治療，并輔以心理治療和護(hù)理。有嚴(yán)重的抑郁自殺傾向、自傷或藥物治療無(wú)效者可考慮電休克治療。

（二）護(hù)理評(píng)估

1.既往史　了解老年人有無(wú)各種急、慢性疾病，如腦血管系統(tǒng)疾病、心肺疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、貧血、維生素缺乏等。家族中有無(wú)抑郁癥患者。評(píng)估患者是否存在興趣減退，缺乏愉快感，精力減退及疲乏感，自我評(píng)價(jià)低，聯(lián)想困難，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，消極念頭，睡眠障礙，食欲減低，體重下降，性欲減退，內(nèi)疚自責(zé)，對(duì)前途喪失信心，軀體癥狀等。仔細(xì)觀察患者有無(wú)自殺傾向，是否存在妄想、激越等現(xiàn)象。

2.用藥史　了解老年人是否長(zhǎng)期使用某些藥物，如利舍平、胍乙啶、甲基多巴、普萘洛爾、類(lèi)固醇及某些抗腫瘤藥物，這些藥物長(zhǎng)期使用可能誘發(fā)抑郁癥狀，患者掌握藥物治療的效果。

3.輔助檢查　首先排除明顯的軀體疾病，測(cè)量老年人的抑郁程度臨床多采用抑郁量表（詳見(jiàn)第三章老年人健康評(píng)估）。

4.心理社會(huì)功能　了解老年人患病前人格特征、有無(wú)遭受某種心理社會(huì)應(yīng)激事件、老年人應(yīng)對(duì)挫折與壓力的心理行為方式及效果、社會(huì)支持系統(tǒng)等。重點(diǎn)評(píng)估患者生活自理能力，以及疾病對(duì)患者家庭的影響。

（三）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

1.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效　與情緒抑郁、消極悲觀、精力不足、疑病有關(guān)。

2.睡眠型態(tài)紊亂　與抑郁導(dǎo)致的睡眠障礙有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量　與抑郁導(dǎo)致食欲缺乏有關(guān)。

4.情境性自尊低下　與自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、自罪、生活無(wú)價(jià)值感有關(guān)。

5.有自傷、自殺的危險(xiǎn)　與極度的憂(yōu)郁、悲觀、無(wú)助、絕望、自責(zé)、自罪等有關(guān)。

6.生活自理缺陷　與意志活動(dòng)減退、無(wú)力照顧自己有關(guān)。

（四）護(hù)理目標(biāo)

1.患者能采取積極的應(yīng)對(duì)方式，抑郁癥狀和情緒得到改善或緩解。

2.患者基本生理需求得到滿(mǎn)足，睡眠充足。

3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)食欲缺乏。

4.患者能夠正確評(píng)價(jià)自我，重新體驗(yàn)到生活的樂(lè)趣。

5.患者未發(fā)生自殺、自傷等行為。

6.患者能夠主動(dòng)地參與日?；顒?dòng)，自理能力改善，生活有規(guī)律。

（五）護(hù)理措施

老年抑郁癥患者大多性格內(nèi)向，發(fā)病前就不愛(ài)交際，在發(fā)病后得不到家人、同事、朋友的理解甚至誤解，也可能難以擺脫抑郁陰影，不利康復(fù)。因此，老年抑郁癥的治療較青年人復(fù)雜得多。藥物治療結(jié)合心理治療和社會(huì)干預(yù)的綜合治療模式能有效地減輕抑郁癥狀，鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。具體的護(hù)理措施如下。

1.心理護(hù)理

（1）有效溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系　耐心傾聽(tīng)老年人訴說(shuō)內(nèi)心的感受，允許其有充足的反應(yīng)和思考的時(shí)間，避免使用簡(jiǎn)單、生硬的語(yǔ)言。在語(yǔ)言交流的同時(shí)，應(yīng)重視撫摸、靜靜陪伴等非語(yǔ)言溝通的運(yùn)用。

（2）阻斷負(fù)性思考，減輕心理壓力　幫助老年人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待導(dǎo)致抑郁的不良生活事件，努力為其創(chuàng)造社會(huì)交往的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)老年人參加集體活動(dòng)，在與他人和病友的接觸中互相關(guān)懷，建立友誼，協(xié)助改善以往消極被動(dòng)的生活方式，逐步提高老年人健康的人際交往能力，重新找回生活的樂(lè)趣，并從中獲得成就感和滿(mǎn)足。

（3）善于觀察　從老年人微小的情緒變化上發(fā)現(xiàn)其心理矛盾、沖突，并有針對(duì)性地做好心理說(shuō)服、解釋、勸慰、鼓勵(lì)工作，如選看一些電視風(fēng)光片、音樂(lè)片、喜劇片，有條件的可參加一些老年社會(huì)活動(dòng)或旅游等。

2.日常生活護(hù)理

（1）改善睡眠狀態(tài)　護(hù)理人員要指導(dǎo)老年人合理安排活動(dòng)與睡眠時(shí)間，照顧好老人的生活起居，生活要有規(guī)律，早睡早起，每天都要安排一定時(shí)間的戶(hù)外活動(dòng)，同時(shí)為老年人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的休息環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥。

（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)　抑郁常導(dǎo)致老年人食欲缺乏，加之老年患者體質(zhì)較差，睡眠不好，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，保證合理膳食及營(yíng)養(yǎng)的攝入很重要。既要注意營(yíng)養(yǎng)成分的攝取，又要保持食物的清淡。多吃高蛋白、富含維生素的食品，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆制品、水果、蔬菜，少吃糖類(lèi)、淀粉食物。

（3）協(xié)助自理　老年抑郁患者日常生活自理能力下降，護(hù)理人員應(yīng)督促、協(xié)助老年人完成日常自理，并使之養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)于重度抑郁、木僵、生活完全不能自理者，要悉心照料，做好老年人的清潔衛(wèi)生工作。

3.安全護(hù)理

（1）提供安全的環(huán)境，防止發(fā)生意外　病房設(shè)施要加強(qiáng)安全檢查，做好藥品及危險(xiǎn)物品的保管。一切危險(xiǎn)物品如刀剪、繩索、藥物和有毒物品等均不能帶入病房，杜絕不安全因素。醫(yī)生、護(hù)士、家屬要注意防止患者發(fā)生意外。

（2）加強(qiáng)巡視，預(yù)防自殺　嚴(yán)重抑郁的老年患者，易出現(xiàn)自殺觀念與行為，而且常計(jì)劃周密，行動(dòng)隱蔽，不易被人發(fā)現(xiàn)。要加強(qiáng)巡視，密切觀察老年人有無(wú)自殺先兆癥狀。對(duì)于有強(qiáng)烈自殺企圖者，要全天專(zhuān)人看護(hù)，必要時(shí)給予約束。凌晨是抑郁癥患者發(fā)生自殺的最危險(xiǎn)時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)巡視。嚴(yán)防自殺、自傷等危險(xiǎn)行為發(fā)生。

4.注意觀察藥效和不良反應(yīng)　堅(jiān)持服藥，注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。嚴(yán)格掌握使用抗抑郁癥的藥物的適應(yīng)證和禁忌證。不可隨意增減藥物，有情況可向醫(yī)生反映，更不可因藥物不良反應(yīng)而中途停服，以免造成治療的前功盡棄。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥對(duì)心血管和消化系統(tǒng)等的不良反應(yīng)明顯，老年人應(yīng)慎重使用。四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥劑量大易誘發(fā)癲癇發(fā)作。此外用藥時(shí)要注意觀察各種藥物的相互作用、不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)，警惕藥物中毒。在用藥的同時(shí)要妥善保管好藥物，避免患者一次大量吞服造成急性藥物中毒，這是患者常選用的一種自殺方式。

（六）護(hù)理評(píng)價(jià)

1.患者是否能采取積極的應(yīng)對(duì)方式，使抑郁癥狀和情緒得到改善或消失。

2.患者的基本生理需求是否得到滿(mǎn)足，睡眠是否充足。

3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況是否良好，無(wú)食欲缺乏。

4.患者是否能夠正確評(píng)價(jià)自我，重新體驗(yàn)到生活的樂(lè)趣。

5.患者有無(wú)發(fā)生自殺、自傷等意外行為。

6.患者能否主動(dòng)地參與日?；顒?dòng)，生活是否有規(guī)律。

（七）健康教育與出院指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)及正確對(duì)待的方法，說(shuō)明長(zhǎng)期鞏固治療的重要性，定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.指導(dǎo)家屬給予老年人更多的關(guān)心和照顧，減少老年人孤獨(dú)與社會(huì)隔絕感。作為子女，要盡力營(yíng)造家庭和諧氣氛，家庭成員間要多關(guān)心、支持，要耐心傾聽(tīng)父母的嘮叨，多和父母聊天，給予老年人心理上的支持和安慰。老年人容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和無(wú)用感，全社會(huì)應(yīng)該重視和尊重老年人，給他們更多的關(guān)心和幫助。

3.鼓勵(lì)老年人要多學(xué)新知識(shí)，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，積極參加社會(huì)活動(dòng)，豐富晚年生活。同時(shí)，還要學(xué)會(huì)傾訴，心里有什么不痛快的事，要向子女或朋友訴說(shuō)。