3　胎兒胎盤循環(huán)、子宮胎盤循環(huán)與妊娠高血壓疾病臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系

有了對胎兒胎盤循環(huán)、子宮胎盤循環(huán)的形態(tài)學(xué)和血液動力學(xué)認(rèn)識的基礎(chǔ)，可以更好地理解兩者與妊娠高血壓臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。正確理解三者關(guān)系對于認(rèn)識妊娠高血壓疾病的本質(zhì)及不同臨床類型病因有著重要意義。

3.1　胎兒胎盤循環(huán)與子宮胎盤循環(huán)之間的關(guān)系

胎兒胎盤循環(huán)與子宮胎盤循環(huán)都是妊娠產(chǎn)物，兩者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，共同承擔(dān)胚胎發(fā)育的任務(wù)。但胎兒胎盤循環(huán)處于主動的支配地位，母體循環(huán)變化僅是為了適應(yīng)胚胎發(fā)育需要而已。

3.1.1　相同點(diǎn)

（1）兩者是妊娠后的新產(chǎn)物。

（2）兩者都發(fā)生新的血液動力學(xué)改變及影響血液動力學(xué)改變的血管形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)的變化。

（3）兩者之間有物質(zhì)交換，但兩者卻有各自的血液循環(huán)系統(tǒng)，兩者依靠胎盤屏障進(jìn)行交換。

3.1.2　不同點(diǎn)

（1）兩者雖然都是妊娠后的新產(chǎn)物，但是胎兒胎盤循環(huán)是全部的新產(chǎn)物，而且是獨(dú)立的循環(huán)系統(tǒng)。胎兒的血液循環(huán)儲備及代償能力小。如果足月時(shí)，胎兒胎盤循環(huán)血流量減少了300m l/m in，就占整個(gè)胎兒胎盤循環(huán)系統(tǒng)的50%血流量。子宮胎盤循環(huán)僅是附屬于母體循環(huán)中的一小部分，而母親的血液循環(huán)儲備及代償能力大。子宮胎盤循環(huán)血流量減少300m l/m in，只占母體循環(huán)系統(tǒng)的6%，完全可以依靠代償解決。

（2）兩者都發(fā)生新的血液動力學(xué)改變，但胎兒胎盤循環(huán)的變化卻極大，并且胎兒胎盤血管的形態(tài)學(xué)變化對于胎兒胎盤循環(huán)的血液動力學(xué)影響也是極大的。表現(xiàn)在：①絨毛血管的三級分化及終末絨毛毛細(xì)血管的發(fā)育，雖然三級絨毛干血管的分化在20孕周左右完成，但終末絨毛毛細(xì)血管的發(fā)育卻持續(xù)到妊娠足月，不斷增加的絨毛血管，奠定了新生的血液循環(huán)系統(tǒng)的低阻力循環(huán)特點(diǎn)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。②胎兒胎盤循環(huán)阻力在整個(gè)孕期的逐漸下降趨勢，表現(xiàn)在代表胎兒胎盤循環(huán)的臍動脈血流阻力指數(shù)明顯下降，如S/D、PI、RI等。③臍動脈血流速度及血流量的增加與孕早期相比，到孕末期血流速度增加2.5倍，平均血流速度從20cm/s到50cm/s；血流量增加約20倍，從30m l/m in到600m l/m in。④胎盤絨毛血管數(shù)量減少與血流量減少成正相關(guān)，即血管數(shù)量減少1/2，血流量減少1/2。而子宮螺旋動脈的生理性變化的部位是僅限于在底蛻膜位置，相對于胎兒胎盤循環(huán)來說，子宮胎盤循環(huán)變化相對較小和局限。子宮螺旋動脈S/D比值在整個(gè)孕期并無變化或無明顯變化，表明整個(gè)子宮胎盤循環(huán)的本身沒有阻力的變化，子宮胎盤循環(huán)阻力下降與孕期母體循環(huán)的阻力整體降低有關(guān)。這也意味著正常妊娠期子宮螺旋動脈的形態(tài)學(xué)變化對子宮胎盤循環(huán)的血液動力學(xué)變化的影響不明顯，即使有也比較小。

（3）胎兒胎盤循環(huán)是以胎兒血液循環(huán)為中心，提供胎兒各個(gè)臟器的血液供應(yīng)，包括胎盤絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞和胎盤血管發(fā)育，因此，胎兒胎盤循環(huán)血流量對胎兒發(fā)育的影響更大。

（4）胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的內(nèi)分泌功能是反映胎兒的狀態(tài)，向母體血液分泌，使母體的全身器官功能產(chǎn)生適應(yīng)性變化，以滿足胎兒發(fā)育的需求。

（5）兩個(gè)循環(huán)中胎兒胎盤循環(huán)更為主動，胎兒處于主動狀態(tài)，胎盤分泌的激素使母體處于為維持正常妊娠和胎兒發(fā)育而產(chǎn)生適應(yīng)性變化的被動狀態(tài)。

（6）兩者之間有物質(zhì)交換，物質(zhì)交換是母體向胎兒方向提供營養(yǎng)和氧氣，胎兒向母體排出代謝產(chǎn)物。兩者都有各自的血液循環(huán)系統(tǒng)，沒有血液的直接接觸。兩者依靠胎盤屏障進(jìn)行交換，胎盤屏障發(fā)育狀態(tài)受控于胚胎方面。

3.2　胎兒胎盤循環(huán)、子宮胎盤循環(huán)與妊娠高血壓疾病臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系

盡管有大量證據(jù)證明一部分妊娠高血壓疾病與胎盤缺血及胎兒生長發(fā)育受限關(guān)系密切，而胎兒生長發(fā)育受限與臍動脈血流阻力增加、血流速度下降、絨毛血管數(shù)量減少關(guān)系密切，但是胎盤缺血引起妊娠高血壓疾病，還是妊娠高血壓疾病引起胎盤缺血，在時(shí)間順序的關(guān)系認(rèn)識上仍存在困惑。

3.2.1　傳統(tǒng)觀念的模糊認(rèn)識

（1）對胎兒胎盤循環(huán)、子宮胎盤循環(huán)及臨床表現(xiàn)三者之間出現(xiàn)的時(shí)間順序上，哪一個(gè)最先發(fā)生認(rèn)識不清。

（2）前者的出現(xiàn)時(shí)間，表現(xiàn)方式不清。

（3）前者對后者的影響及相互作用的關(guān)系不清。

盡管在理論上人們認(rèn)為胎盤缺血在前，但由于缺乏有效的方法來確定，因此，在臨床工作中，只在發(fā)現(xiàn)妊娠后出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)時(shí)，才注意是否有胎兒生長發(fā)育受限或胎兒宮內(nèi)窘迫。有胎兒發(fā)育遲緩時(shí)，才進(jìn)行超聲多普勒的臍動脈血流阻力指數(shù)的監(jiān)測。

由于臍動脈血流波形阻力指數(shù)的方法只能對胎盤缺血達(dá)到50%或以上時(shí)才能識別，難以對輕度及早期缺血識別，故在臨床工作中不能作為早期預(yù)測方法。臍動脈血流速度異常的早期多為雙期血流同時(shí)減少，只有晚期才表現(xiàn)出舒張期更加明顯的減少，在血流阻力指數(shù)上有所反應(yīng)。當(dāng)臍動脈舒張末期血流缺失或逆流時(shí)，圍生兒死亡率可達(dá)22%或更多。

3.2.2　三者的順序關(guān)系

胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育障礙→胎兒胎盤循環(huán)血流減少→母體高血壓（代償反應(yīng)性）→子宮胎盤循環(huán)血流減少→加重已存在的胎兒胎盤循環(huán)缺血的程度。臍動脈舒張末期血流減少后，經(jīng)過一段時(shí)間并逐漸達(dá)到一定程度才會引起胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限及胎兒宮內(nèi)窘迫。而臨床出現(xiàn)高血壓后會進(jìn)一步加重胎盤兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的缺血狀態(tài)。

3.2.3　依據(jù)

（1）胎盤絨毛發(fā)育在14～20孕周期間即已形成，而妊娠高血壓疾病臨床表現(xiàn)及其他臟器損傷發(fā)生在20孕周之后。

（2）通過對代表胎兒胎盤循環(huán)狀態(tài)的臍動脈血流速度檢測，可在胎盤絨毛發(fā)育障礙過程同期反映出血流速度。臍動脈血流速度低值出現(xiàn)在前，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在后，血流速度低值人群更容易發(fā)生不良妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓疾病、FGR及早產(chǎn)。

（3）在Sarosh Rana^［19］等的研究中顯示，可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFLt1）和可溶性細(xì)胞膜糖蛋白（sEng）在10～12孕周時(shí)，在兩組產(chǎn)婦中，一組是未來正常分娩的，另一組是未來發(fā)展成妊娠高血壓疾病的，兩組相同。在17～20孕周時(shí)，后一組明顯升高，而后一組中早產(chǎn)妊娠高血壓疾病比足月妊娠高血壓疾病明顯升高。并認(rèn)為此異常與胎盤分化異常同時(shí)發(fā)生，是對胎盤異常的繼發(fā)反應(yīng)。胎盤缺血是早產(chǎn)妊娠高血壓疾病中sFLt1和sEng升高的原因。

（4）胎盤缺血以胎兒胎盤循環(huán)缺血為主，引起胎兒生長發(fā)育受限。32孕周之前發(fā)生的妊娠高血壓疾病較多伴有FGR，但35孕周后的子癇前期重度臍動脈血流與正常妊娠相同，而且很少伴有FGR?？梢姡c胎兒體重關(guān)系密切的是胎兒胎盤缺血而不是高血壓。35孕周以后的子癇前期重度患者胎盤血流速度異常發(fā)生率與正常妊娠相似。

（5）臨床研究表明，子癇前期重度時(shí)Um A血流速度波S/D值異常比例高于UtA血流速度波S/D異常比例。Um A血流速度波異常發(fā)生較早，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，UtA血流速度波亦會出現(xiàn)異常^［12］。

（6）母體出現(xiàn)高血壓后，引起子宮螺旋動脈血流阻力異常，將加重病態(tài)的胎兒胎盤的循環(huán)阻力，使異常的臍動脈血流速度進(jìn)一步下降。

由此可見，胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞在早期或中期（14～20孕周）的發(fā)育障礙引起胎兒胎盤循環(huán)異常，導(dǎo)致母親代償性的循環(huán)阻力增高。嚴(yán)重時(shí)，能引起母體子宮螺旋動脈血流阻力增加、血流減少，加重異常的胎兒胎盤循環(huán)缺血程度。這種發(fā)生在較早時(shí)間的胎兒胎盤循環(huán)缺血狀態(tài)，可通過超聲多普勒臍動脈血流速度檢測發(fā)現(xiàn)。這種時(shí)間順序關(guān)系獲得了胎盤形態(tài)學(xué)、胎盤血流動力學(xué)、生物化學(xué)及臨床例證的一致支持。

3.3　胎兒胎盤循環(huán)與不同類型妊娠高血壓疾病之間的關(guān)系

胎兒胎盤循環(huán)缺血可以引起妊娠高血壓疾病，但妊娠高血壓疾病卻不全是存在胎兒胎盤缺血的因素。

早在20世紀(jì)80年代，美國學(xué)者就開始注意到了發(fā)生在中期妊娠的子癇前期重癥患者的嚴(yán)重不良圍生結(jié)局以及對孕產(chǎn)婦的致命威脅。并提出早發(fā)型與遲發(fā)型重度妊娠高血壓疾病的分類及可能存在著不同的病因與發(fā)病機(jī)制。

3.3.1　臨床資料

在對于妊娠高血壓疾病的長期的和大量的臨床總結(jié)分析中，人們已經(jīng)認(rèn)識了幾乎所有的現(xiàn)象，但是對如何解釋這些現(xiàn)象仍感困惑。通過以下一系列臨床資料和數(shù)據(jù)，有助于加深對妊娠高血壓疾病的全面理解和認(rèn)識。

（1）不同原因早產(chǎn)兒的體重狀況（早產(chǎn)指征與FGR關(guān)系）調(diào)查。

①對Westchester MedicalCenter（WM C）在2006年1月至2007年5月分娩的不同孕周、不同指征導(dǎo)致的早產(chǎn)兒調(diào)查結(jié)果，見表3-3。

表3-3　不同孕周、不同指征的早產(chǎn)兒情況

在24～27⁺⁶組中，胎膜早破占比例最大，達(dá)25.7%。在28～31⁺⁶組中，多胎妊娠占28.6%，妊娠高血壓疾病占26.4%。在32～36⁺⁶組中，多胎妊娠占22.8%，妊娠高血壓疾病占16.7%。在所有的早產(chǎn)兒指征中，妊娠高血壓疾病引起的早產(chǎn)占18.8%。

②不同孕周、不同指征的早產(chǎn)兒中FGR發(fā)生情況，見表3-4。

表3-4　不同孕周、不同指征早產(chǎn)兒中FGR發(fā)生情況

可見，雖然以妊娠高血壓疾病為指征的早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒中的發(fā)病比率為18.8%，但在各項(xiàng)指征中，以妊娠高血壓疾病的FGR的發(fā)生率為最高，平均達(dá)37.3%。其次是多胎妊娠，占早產(chǎn)兒的21.7%，但FGR的發(fā)生率不過19.8%。在宮頸機(jī)制不全指征中，F(xiàn)GR發(fā)生率為3.7%，胎膜早破為6.3%，其他指征的FGR發(fā)生率為12.9%?？梢?，妊娠高血壓疾病不是構(gòu)成早產(chǎn)的主要原因，但是在妊娠高血壓疾病的早產(chǎn)中，F(xiàn)GR比例卻明顯高于其他原因引起的早產(chǎn)。而在妊娠高血壓疾病各個(gè)孕周中，以24～27孕周的FGR發(fā)病率最高，達(dá)58.3%。這表明妊娠高血壓疾病與胎兒生長發(fā)育受限關(guān)系密切，妊娠高血壓疾病發(fā)病時(shí)間越早，F(xiàn)GR發(fā)生率越高，F(xiàn)GR早產(chǎn)兒具有更高的患新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也具有嬰幼兒期神經(jīng)體格發(fā)育障礙不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。其他指征的早產(chǎn)兒有較低的胎兒生長受限。

（2）妊娠高血壓疾病在各孕周分布的狀況與FGR關(guān)系。妊娠高血壓疾病病因與胎盤缺血有關(guān)，但缺血的程度與范圍及對臨床影響有待細(xì)致了解，以加深對此疾病的理解。將妊娠高血壓疾病以分娩孕周計(jì)算分為4個(gè)階段：24～27⁺⁶孕周、28～31⁺⁶孕周、32～36⁺⁶孕周、≥37孕周。妊娠高血壓疾病在不同孕周分布及不同孕周中FGR發(fā)生率，見表3-5，表3-6。

表3-5　妊娠高血壓疾病在不同孕周分布

表3-6　不同孕周妊娠高血壓疾病中FGR發(fā)生率

其中，32～34⁺⁶孕周中32例，F(xiàn)GR 16例，35～36⁺⁶孕周中15例，F(xiàn)GR只有1例，可見，在35孕周后的妊娠高血壓疾病中已很少發(fā)生FGR了。

3.3.2　結(jié)論

（1）妊娠高血壓疾病可發(fā)生在任何孕周，從20～40孕周。

（2）胎兒胎盤循環(huán)阻力增加導(dǎo)致胎盤缺血可發(fā)生臨床妊娠高血壓疾病。但胎兒胎盤缺血導(dǎo)致的妊娠高血壓疾病發(fā)生在32孕周之前發(fā)病并可伴有FGR。發(fā)病越早，對胎兒發(fā)育影響越大。這組人群構(gòu)成了早發(fā)型妊娠高血壓疾病。妊娠高血壓疾病時(shí)的早產(chǎn)比其他原因的早產(chǎn)有更大的FGR發(fā)生率，具有更大的不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）還有一些妊娠高血壓疾病患者，包括子癇前期重癥，卻很少有臍動脈血流速度異常情況發(fā)生，F(xiàn)GR發(fā)生率也很低，他們發(fā)病較晚也能維持到孕足月或接近孕足月（35孕周），這些構(gòu)成了大部分晚發(fā)型妊娠高血壓疾病。其發(fā)病原因更可能來自環(huán)境壓力的影響^{［20，21］}。因?yàn)樵谌焉锲陂g，機(jī)體已為妊娠做出很大的適應(yīng)性代償，而同樣程度的應(yīng)激因子的刺激則更易引起高血壓，而且病程也更短些罷了。因此，在具有易患高血壓的相關(guān)人群、階層、種族、社會生活習(xí)慣相關(guān)因素中的發(fā)病率也有增高趨勢。與在挪威的大樣本的調(diào)查中顯示出有FGR的妊娠高血壓疾病是胎盤因素，而無FGR的妊娠高血壓疾病是由非胎盤的綜合因素引起^［22］的結(jié)論高度吻合。

（4）由于存在著不同的發(fā)病機(jī)制及對母兒不同的影響，所以在監(jiān)護(hù)、治療和預(yù)后的判斷、評估等方面也應(yīng)有所區(qū)別，給每個(gè)患者最適宜的治療和妊娠終止時(shí)間的選擇。

（5）對于存在胎兒胎盤循環(huán)缺血的妊娠高血壓疾病的患者，將妊娠維持到32～34孕周時(shí)，新生兒成活率較高，新生兒科的技術(shù)已成熟到可以救治程度，后遺癥的發(fā)生率將會減少。

3.4　早發(fā)型與晚發(fā)型妊娠高血壓

疾病時(shí)限的界定及意義：

（1）早發(fā)型與晚發(fā)型妊娠高血壓疾病時(shí)限的界定在32孕周之前出現(xiàn)子癇前期重癥、34孕周之前因子癇前期重癥伴嚴(yán)重并發(fā)癥需要終止妊娠者。

（2）早發(fā)型妊娠高血壓與胎盤因素關(guān)系密切，常伴有FGR；晚發(fā)型妊娠高血壓疾病與胎盤因素關(guān)系不密切，少伴有FGR，是非胎盤因素的綜合因素所致。

綜上所述，胎盤缺血主要是指胎兒胎盤循環(huán)缺血，主要引起32孕周之前發(fā)病的妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)伴FGR，可以視為內(nèi)因性（早發(fā)型、胎盤源性）妊娠高血壓疾病。35孕周以后發(fā)生的妊娠高血壓疾病由其他因素導(dǎo)致，可以視為外因性（晚發(fā)型、非胎盤源性）妊娠高血壓疾病。臍動脈血流速度測定可以對由此而引發(fā)的妊娠高血壓疾病有很好的早期預(yù)測和鑒別價(jià)值。

理解妊娠高血壓疾病的兩個(gè)關(guān)鍵問題：兩個(gè)類型的區(qū)別（早發(fā)型與晚發(fā)型妊娠高血壓疾?。┘皟蓚€(gè)階段的連接（胎盤缺血與母體血管內(nèi)皮及臟器損傷）。