第一節(jié)　慢性完全閉塞病變的處理

慢性閉塞病變通常是指閉塞時間大于3個月的病變，該類病變約占整個血管成形術(shù)的10%～20%。必須指出的是，目前對慢性閉塞病變的時限定義在不同的研究中有很大的不同，從＞2周至3個月不等。同時，對一些冠脈造影的患者，對其冠脈血管閉塞時間的確定存在很大困難，臨床上可以根據(jù)一些臨床表現(xiàn)來估測，如出現(xiàn)心肌梗死的時間，心絞痛類型改變同時伴有閉塞血管支配心肌部位的心電圖改變。根據(jù)是否存在前向血流，慢性閉塞病變分為慢性功能閉塞（前向血流TIM I1級）和慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion，CTO）（前向血流TIM I0級）。與急性閉塞病變不同，CTO病變患者通常表現(xiàn)為心絞痛癥狀而不是急性心肌梗死，相當(dāng)一部分CTO病變患者其側(cè)支循環(huán)充分建立，能提供相當(dāng)于90%～95%狹窄的前向血流，這有助于維持心肌存活并預(yù)防靜息狀態(tài)下的心肌缺血。與非閉塞病變相比，CTO病變介入治療的手術(shù)成功率低，并發(fā)癥、再狹窄和再閉塞發(fā)生率高。

一、慢性完全閉塞病變組織病理學(xué)

CTO病變通常由血栓閉塞開始，爾后血栓機(jī)化、纖維化和鈣化，導(dǎo)致慢性閉塞。CTO病變組織病/理學(xué)的特征為不同程度的鈣化、炎癥和新生血管。根據(jù)其不同的組織學(xué)成分，特別是鈣化程度的不同，又可將CTO病變分為軟、硬和混合型斑塊三種。軟斑塊由富含膽固醇的載脂細(xì)胞和泡沫細(xì)胞、疏松纖維組織和新生血管組成，該類型斑塊通常見于閉塞時間小于1年的患者，在介入治療時導(dǎo)引鋼絲很容易直接通過該斑塊或者經(jīng)過新生血管到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端。硬斑塊通常由致密纖維組織組成，并伴有較大的纖維鈣化區(qū)域，硬斑塊通常見于閉塞時間大于1年的患者，這類斑塊常使導(dǎo)引鋼絲前進(jìn)受阻，從而進(jìn)入血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管夾層。盡管在大多數(shù)閉塞病變中，隨著閉塞時間的延長，鈣化程度不斷增加，但是在CTO小于3個月的病變中，也常常發(fā)現(xiàn)不同程度的鈣化。

CTO病變中浸潤的炎癥細(xì)胞包括巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。炎癥細(xì)胞可以存在于血管的內(nèi)膜、中膜或者外膜，但最常見于血管內(nèi)膜。隨著CTO病變纖維化程度的增加，該血管常常出現(xiàn)負(fù)性重構(gòu)。當(dāng)斑塊內(nèi)出血和發(fā)生炎癥時，也可出現(xiàn)正性重構(gòu)。

CTO病變的另一個顯著特征是廣泛存在的新生血管。新生血管的密度隨著閉塞時間的延長而增加。閉塞時間小于1年的病變，新生血管最常見于血管外膜；閉塞時間大于1年的患者，血管內(nèi)膜處新生血管的數(shù)量、大小和外膜相似或者比外膜處新生血管明顯。這些新生血管的管腔通常（47%～67%）較大（＞250μm）。盡管目前尚不明確是否因炎癥導(dǎo)致新生血管，但是在新生血管周圍通常，可以見到炎癥細(xì)胞聚集現(xiàn)象。

二、慢性完全閉塞病變介入治療指征

介入治療指征：①藥物控制不佳的心絞痛；②非創(chuàng)傷性檢查存在大面積的心肌缺血；③冠脈造影顯示閉塞形態(tài)適宜介入治療。CTO病變成功進(jìn)行PCI后可緩解心絞痛癥狀、改善患者左室整體和局部功能及活動耐量，并能使晚期CABG減少50%。另外，成功進(jìn)行CTO介入治療的病變可以為其他血管提供潛在的側(cè)支來源，并能在一定程度上改善心肌梗死后左室重構(gòu)，提高無事件生存率。

三、金屬裸支架時代PC I治療CTO病變的療效

在金屬裸支架（BMS）時代，對于CTO介入治療的策略一直存有爭議。由于其介入治療風(fēng)險較大，而且當(dāng)時也沒有長期隨訪的資料證實PCI治療CTO病變的益處，因此很多CTO病變的患者或被建議使用藥物治療，或被建議行外科搭橋術(shù)（CABG），這種情況一直持續(xù)到有研究表明CTO病變PCI治療的益處之后，特別是在SAVE研究公布以后。SAVE研究結(jié)果顯示，梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞其校正后4年死亡的相對風(fēng)險為1.47（p=0.04）。從那時起，眾多學(xué)者進(jìn)行了大量的針對開通CTO病變的相關(guān)研究。在這些研究中，以Suero等人對20年間CTO病變PCI治療后生存率變化的回顧性分析最為著名。該研究入選了該中心20年間2 007例CTO病變患者（不包括橋血管閉塞病變），其手術(shù)成功率為72.3%。與PCI治療成功的患者相比，PCI治療失敗患者其住院期間嚴(yán)重心臟不良事件（MACE）的發(fā)生率較高（5.4% vs3.2%，p=0.02）；10年以上的隨訪結(jié)果顯示，CTO病變PCI治療成功患者其10年生存率與非CTO病變相似，同時顯著高于PCI治療失敗患者（10年生存率：73.5% vs65.0%，p=0.002）。與之相似，在TOAST-GISE研究中也證明了PCI治療CTO病變的長期益處，該研究結(jié)果表明，PCI治療成功的患者，其1年心源性死亡率或心肌梗死發(fā)生率（1.05% vs7.23%，p=0.005），需要CABG的患者比例（2.45% vs15.7%，p＜0.0001）明顯低于PCI治療失敗的患者，其6年死亡率為1.1%。這些研究結(jié)果極大地鼓舞了介入醫(yī)生的信心，加之PCI治療的創(chuàng)傷性較小，因此越來越多的患者樂于接受PCI治療。同時，由于CTO病變置入支架后其療效會進(jìn)一步改善，因此越來越多的醫(yī)生選擇置入BMS治療CTO病變。

在BMS時代，有8個隨機(jī)研究比較了單純球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）與植入BMS治療CTO病變的療效（表5-1）。這些研究均顯示，與單純PTCA術(shù)相比，支架術(shù)可以顯著降低再狹窄率、再閉塞率和靶血管再次血運(yùn)重建率（TVR），而且值得注意的是，這些療效可以持續(xù)6年或6年以上。另有研究證明，CTO病變PCI治療后，其左室功能和局部室壁運(yùn)動有中等程度的改善，而且左室功能的改善取決于隨訪期靶血管的通暢程度。

盡管與單純PTCA相比，CTO病變植入BMS支架可以顯著改善臨床療效。但是與非CTO病變相比，其臨床和冠脈造影再狹窄、再閉塞發(fā)生率仍較高。在TOSCA研究中，CTO病變中植入BMS后，其再狹窄和再閉塞率高達(dá)55%和11%。而且該研究表明，再閉塞有增加死亡率的趨勢，同時增加3年的再次血運(yùn)重建的比例。CTO病變植入BMS后再狹窄發(fā)生率較高可能與這些患者中存在較高比例的糖尿病患者、較長的病變、嚴(yán)重的斑塊負(fù)荷、鈣化以及嚴(yán)重的血管負(fù)性重構(gòu)有關(guān)。同時在上述這些研究中，所需支架數(shù)量和支架的長度也明顯高于非CTO病變，其術(shù)后最小管腔直徑（MLD）也低于非閉塞病變，所有這些因素都可能參與了CTO病變支架術(shù)后高再狹窄率的發(fā)生。

表5-1　單純PTCA與植入BMS治療CTO病變隨機(jī)研究的療效比較

PTCA：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)；BMS：金屬裸支架。

四、藥物洗脫支架（DES）治療CTO病變的療效

與BMS相比，DES可以顯著降低非CTO病變支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，從而降低靶病變血運(yùn)重建率（TLR）和TVR。在這些研究結(jié)果的鼓舞下，越來越多的醫(yī)生擴(kuò)大了DES的使用范圍，在成功開通的CTO病變中置入DES。初期發(fā)表的文章均為回顧性分析，在這些研究中都無一例外地證明了CTO病變植入DES后優(yōu)異的療效（表5-2）。Werner的研究表明，CTO病變植入Taxus支架后，其再狹窄率為8.3%，明顯低于BMS組（51.1%，p＜0.001，下降了84%），其MACE發(fā)生率僅為12.5%（與BMS相比，下降了74%）。筆者（CGe）對Cypher支架在CTO中的療效觀察同樣表明，與BMS相比，Cypher支架的再狹窄發(fā)生率（9.2% vs33.3%，p＜0.001）、TLR（7.4% vs26.3%，p＜0.001）均明顯降低。

表5-2　DES與BMS治療CTO病變療效比較

SICTO研究中也發(fā)現(xiàn)CTO病變中植入Cypher支架后，其晚期管腔丟失為-0.15mm，12個月臨床隨訪中TLR為4%，TVR為12%。同樣，如果我們對e-Cypher研究CTO亞組進(jìn)行分析，也會發(fā)現(xiàn)Cypher支架在12個月內(nèi)，TLR為2.92%，MACE為5.5%，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為1.46%。在W ISDOM注冊研究中，65個CTO病變植入Taxus支架，其12個月無MACE生存率和無再血管化治療率分別為93.3%和98.3%，與SICTO研究結(jié)果相似。最近發(fā)表的PRISON II研究為第一個比較Cypher支架和BMS在CTO病變中長期療效的隨機(jī)研究。該研究入選了200例患者，這些患者隨機(jī)分組接受Cypher支架或者BMS治療。該研究再次證明了DES在CTO病變的優(yōu)異療效，與BMS相比，Cypher支架不但可以降低晚期管腔丟失和支架內(nèi)再狹窄（支架內(nèi)：7% vs39%，p＜0.001；節(jié)段內(nèi)：12% vs46%，p＜0.001），而且可以明顯減少TLR（4% vs19%，p=0.001）和MACE（4% vs20%，p＜0.001）。

盡管我們還需要更多的研究來證實DES在CTO病變中的安全性和療效，但是目前已有的這些數(shù)據(jù)已從不同的側(cè)面證實了DES在改善CTO病變患者的預(yù)后、降低再狹窄和減少再次血運(yùn)重建等方面優(yōu)于BMS。

五、CABG在D ES時代治療CTO病變的作用

隨著手術(shù)者經(jīng)驗的提高、治療器械的不斷改善和發(fā)展，CTO病變PCI手術(shù)成功率不斷增加。同時，

SES：雷帕霉素藥物洗脫支架；PES：紫杉醇藥物洗脫支架；*：臨床隨訪12個月；覮：臨床隨訪12個月。在CTO病變中廣泛使用DES，又顯著改善了臨床療效，因此目前越來越多的CTO病變采用植入DES治療。但是必須指出的是，目前仍有約10%～20%的CTO病變無法進(jìn)行PCI治療，而且目前有關(guān)DES在CTO病變的研究相對較少，尤其缺乏長期大規(guī)模的隨機(jī)研究。因此，對于一部分CTO病變患者，特別是當(dāng)患者為多支血管病變或者有一處以上的CTO病變，并且合并下列情況時仍需采用CABG治療：①左主干病變；②復(fù)雜三支病變，特別是患者患有胰島素依賴型糖尿病、左室功能不全或慢性腎功能不全；③供應(yīng)較大面積心肌的前降支近端閉塞，但是其解剖結(jié)構(gòu)不適于PCI治療者；④患者同時罹患多處CTO病變。其他三支病變患者，當(dāng)其CTO病變的解剖結(jié)構(gòu)適合進(jìn)行PCI治療時，仍可通過PCI進(jìn)行完全再血管化治療，特別是患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征時。必須指出的是，對于合并CTO病變的三支病變，外科手術(shù)和介入治療并不矛盾。因此，在選擇任何治療策略之前，充分權(quán)衡患者的風(fēng)險或獲益因素非常重要。從臨床角度出發(fā)，如果患者適宜進(jìn)行PCI治療，應(yīng)首先嘗試進(jìn)行CTO病變的治療；如果PCI治療失敗，則應(yīng)考慮進(jìn)行CABG治療。

六、慢性完全閉塞病變介入成功的預(yù)測因素

病例的選擇仍是PTCA手術(shù)成功的單一的最重要的預(yù)測因素。根據(jù)臨床和造影表現(xiàn)的不同，血管再通的成功率為18%～87%（表5-3、圖5-1）。

1.完全性和功能性閉塞功能性閉塞較完全閉塞病變開通率高（76%∶67%）。在CTO病變介入治療中，區(qū)分功能性閉塞和是否存在橋側(cè)支非常重要，因為前者是PCI成功的預(yù)測因素，而后者則明顯降低PCI成功的可能。通常對閉塞部位進(jìn)行多投照角度造影可將兩者區(qū)分，但有時直到試圖用導(dǎo)引鋼絲通過閉塞部位時才能作出鑒別。

2.閉塞的時間根據(jù)主要缺血事件（Q-波心肌梗死、新發(fā)生的胸痛、心絞痛的突然惡化）和PCI的時間間隔來估計閉塞的時間，閉塞時間＜1周者再血管化成功率最高，閉塞2～12周者其次，＞3月者最低。但僅根據(jù)閉塞時間并不能很好地預(yù)測再血管化的成敗，因為閉塞時間＞6個月者的手術(shù)成功率可高達(dá)50%～75%，尤其是近來隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)者經(jīng)驗的積累，部分介入中心CTO介入手術(shù)成功率高于75%。

3.閉塞段的長度CTO閉塞段長度有時很難估計，可以通過延長造影時間或者對側(cè)冠脈造影來估計。通常認(rèn)為閉塞長度＞15mm者手術(shù)成功率低（＜70%），但是單用此特征也不能準(zhǔn)確預(yù)測CTO病變PCI的成功率。

4.閉塞部位的分支血管由于導(dǎo)引鋼絲容易進(jìn)入分支血管，因而這種形態(tài)的閉塞病變手術(shù)成功率降低。

5.存在逐漸變細(xì)的殘端漏斗形或逐漸變細(xì)的閉塞病變（鼠尾征）的手術(shù)成功率高于齊頭斷掉的閉塞病變，前者手術(shù)成功率為73%～88%，而后者成功率低于60%。

表5-3　慢性完全閉塞病變行PTCA效果的預(yù)測因素

圖5-1　慢性完全閉塞病變中病變形態(tài)與手術(shù)成功率的關(guān)系

6.冠狀動脈內(nèi)“橋”側(cè)支循環(huán)多數(shù)研究顯示，存在橋側(cè)支是CTO病變PCI失敗的重要單一預(yù)測因素。較模糊的橋側(cè)支與1～2項較有利的形態(tài)特征（如逐漸變細(xì)的殘端、閉塞段較短）同時存在時，手術(shù)成功率可能超過50%。存在廣泛橋側(cè)支（水母頭樣）的閉塞病變手術(shù)成功率相當(dāng)?shù)停ǎ?0%）（圖5-2）。這些血管網(wǎng)由擴(kuò)張的小血管腔和新生的血管通道組成，非常脆弱，在試圖通過導(dǎo)引鋼絲的過程中非常容易穿孔。

圖5-2　水母頭樣橋側(cè)支血管

7.其他因素與手術(shù)成功率較低相關(guān)的因素還包括鈣化、近端血管扭曲、閉塞位于遠(yuǎn)端、右冠或回旋支閉塞、近端彌漫性病變、多支血管病變以及不穩(wěn)定性心絞痛等。然而，對非常有經(jīng)驗的術(shù)者來說，這些因素中沒有一種是PCI明確的禁忌證。

七、慢性閉塞病變的介入治療的器械選擇與手術(shù)技巧

1.對側(cè)冠脈造影在CTO介入治療之前仔細(xì)分析病史和觀察冠脈造影有助于術(shù)者選擇最佳的介入治療方法、預(yù)測可能出現(xiàn)的問題及選擇相應(yīng)的處理措施。在CTO介入治療中，通過對非閉塞血管造影，利用側(cè)支血管灌注閉塞遠(yuǎn)段血管來觀察整個閉塞血管非常重要。盡管我們不需要對所有的CTO病變都要進(jìn)行對側(cè)冠脈造影，但是該方法對判斷閉塞遠(yuǎn)端血管形態(tài)、閉塞段長度、閉塞血管的大致走向和導(dǎo)引鋼絲前進(jìn)方向正確與否起著非常重要的作用。

為了使閉塞遠(yuǎn)段血管充分顯影，適當(dāng)延長對側(cè)造影時間是必要的。通過對閉塞近遠(yuǎn)端血管的觀察，可以大概了解閉塞血管段的長度。當(dāng)閉塞遠(yuǎn)端血管的直徑比近段大時或者閉塞遠(yuǎn)端血管成錐形時，有可能提示該病變比較硬，閉塞遠(yuǎn)端的纖維帽比較厚。對于呈錐形的閉塞遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)引鋼絲通過該處時必須十分小心，因為一旦在該處形成假腔，導(dǎo)引鋼絲將很難進(jìn)入血管真腔。在進(jìn)行CTO介入治療過程中，當(dāng)術(shù)者不能確定導(dǎo)引鋼絲的走向是否正確，也需要進(jìn)行對側(cè)冠脈造影，尤其是在導(dǎo)引鋼絲行進(jìn)在血管彎曲部分時。

在進(jìn)行對側(cè)冠脈造影時，造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管有時會互相干擾，可能導(dǎo)致：①指引導(dǎo)管和靶血管的同軸性下降；②指引導(dǎo)管無法插入靶血管；③造影導(dǎo)管無法穩(wěn)定嵌入非閉塞血管。此時，通過橈動脈途徑插入造影導(dǎo)管有可能解決該問題。有術(shù)者建議在行對側(cè)冠脈造影時，應(yīng)盡可能避免同時使用AL指引導(dǎo)管和AL造影導(dǎo)管。當(dāng)造影導(dǎo)管無法穩(wěn)定嵌入時，可以換用5～6F指引導(dǎo)管，然后經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入Transit導(dǎo)管。為了節(jié)省造影劑的用量，特別是對腎功能不全的患者進(jìn)行CTO介入治療時，可以采用Osamu Katoh發(fā)明的辦法，將Transit導(dǎo)管高選擇性地插入供應(yīng)閉塞血管的側(cè)支血管近段，每次注射1～2mL造影劑，即可完成對側(cè)冠脈造影。在使用Transit進(jìn)行高選擇性對側(cè)冠脈造影時，需注意有冠脈痙攣、心肌缺血發(fā)生的可能。在進(jìn)行CTO介入治療的過程中，也需注意因指引導(dǎo)管堵塞側(cè)支血管而導(dǎo)致的心肌缺血。

在極個別的病例中，可以經(jīng)微導(dǎo)管把導(dǎo)引鋼絲經(jīng)側(cè)支血管放置在閉塞血管的遠(yuǎn)端，然后嘗試逆向通過閉塞病變。在該導(dǎo)引鋼絲的指引下，操控另一根導(dǎo)引鋼絲前向通過閉塞病變從而完成介入治療（圖5-3）。

圖5-3　經(jīng)側(cè)支血管逆向放置導(dǎo)引鋼絲

2.多角度投照冠脈造影在CTO的介入治療中，多角度投照非常重要。為了減少投照盲區(qū)，多采用兩個相互垂直的投照角度，這樣的投照角度可以使投照盲區(qū)最小。

3.器械的選擇及其操作技術(shù)

1）指引導(dǎo)管為了更好地操控導(dǎo)引鋼絲，使得PCI治療器械順利通過CTO病變，選擇較好支撐力的指引導(dǎo)管非常重要。左冠CTO的介入治療最常選用的指引導(dǎo)管為XB、EBU、Voda、AL1.0、AL1.5或者AL2.0。右冠CTO介入治療最常選用的指引導(dǎo)管為AL1.0、AL1.5、Hockey stick或者ECB。

在治療CTO病變時，尚需注意因髂動脈、腹主動脈或者肱動脈血管迂曲導(dǎo)致器械的操控性下降。對于非CTO病變，這些迂曲的血管對器械操作的影響也許并不大，但是在治療CTO病變時迂曲的血管可能會嚴(yán)重影響器械的操控性，尤其是經(jīng)橈動脈進(jìn)行CTO介入治療時。所以在CTO介入治療時，一旦當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲的操控性不佳時，建議術(shù)者檢查指引導(dǎo)管有無迂曲或者打折。對于迂曲的髂動脈，建議使用長鞘或者從對側(cè)進(jìn)行介入治療。對于極度迂曲的血管即使使用長鞘管也有可能打折，這時可以在10F的長鞘管內(nèi)插入6～8F長鞘管，從而拉伸血管迂曲部分。

另外一個導(dǎo)致導(dǎo)引鋼絲操控不佳的原因是右冠開口嚴(yán)重成角或者左主干開口于主動脈根部后壁。此時指引導(dǎo)管和靶血管的同軸性不佳，導(dǎo)引鋼絲易在冠脈開口處打折，操控性明顯下降。當(dāng)閉塞病變位于靶血管的遠(yuǎn)端而且近端血管沒有病變時，可以使用5F或者6F指引導(dǎo)管深插。最近Teromu公司生產(chǎn)了Heartrail指引導(dǎo)管，通過該導(dǎo)管可以把5F指引導(dǎo)管深插，從而完成介入治療。當(dāng)近端血管有病變或者指引導(dǎo)管無法深插至冠脈時，可以選用一根強(qiáng)支撐力的導(dǎo)引鋼絲至緊靠閉塞段的分支血管內(nèi)，然后調(diào)整指引導(dǎo)管的同軸性。另外，也可以嘗試在7F或者8F的指引導(dǎo)管內(nèi)插入5F或者6F的指引導(dǎo)管。

在CTO的介入治療中，有時即便選用了較好支撐力的指引導(dǎo)管，但導(dǎo)引鋼絲仍無法進(jìn)入閉塞病變處，其原因可能為：①閉塞病變處近端的纖維帽較厚，導(dǎo)引鋼絲無法穿透；②閉塞血管為分叉病變，而且閉塞血管段較短（有時甚至無斷端），導(dǎo)引鋼絲稍遇阻力即指向非閉塞血管；③指引導(dǎo)管和靶血管的同軸性不佳。遇到這種情況首先應(yīng)檢查指引導(dǎo)管的同軸性，在調(diào)整好指引導(dǎo)管的同軸性后，或者使用OTW球囊、Transit導(dǎo)管，或者更換頭端更硬的導(dǎo)引鋼絲。對于第二種情況，如果上述方法無效，可以選用Venture^TM可操控導(dǎo)管。該導(dǎo)管為一整體交換型單腔鞘管，并配有不透射線的可彎曲頭端，旋轉(zhuǎn)操控把手調(diào)節(jié)Venture導(dǎo)管的可彎曲頭端（圖5-4）。

另外一個影響導(dǎo)引鋼絲操控性能的因素是閉塞近段血管極度迂曲或者嚴(yán)重鈣化，這時可以：①使用OTW球囊或者Transit導(dǎo)管，特別是后者；②換用親水涂層導(dǎo)引鋼絲；③選用強(qiáng)支撐力導(dǎo)引鋼絲，通過平行導(dǎo)絲技術(shù)拉伸迂曲的血管。也可以通過錨定技術(shù)來增加指引導(dǎo)管的支撐力。在閉塞近段的分支血管內(nèi)放置一導(dǎo)引鋼絲，然后使用直徑小于或者等于該分支血管直徑的球囊，以較小壓力（2～4atm）充盈，從而固定指引導(dǎo)管，增加其支撐力。

2）導(dǎo)引鋼絲的選擇CTO病變?nèi)绾芜x擇導(dǎo)引鋼絲一向是介入醫(yī)生比較關(guān)心的問題。然而對于這個問題并沒有統(tǒng)一的答案。但是不管選擇哪一種導(dǎo)引鋼絲，術(shù)者都必須熟悉將要選用的這個導(dǎo)引鋼絲的特性。目前經(jīng)常用于CTO介入治療的導(dǎo)引鋼絲包括：①傳統(tǒng)導(dǎo)引鋼絲如BMW，有些介入治療中心把該導(dǎo)引鋼絲作為治療CTO病變的最初選擇。②親水涂層和/或帶有獨特錐形頭端設(shè)計的導(dǎo)引鋼絲，如ACS H/T intermediate、Choice PT、PT Graphix、Crosswire、Crosswire NT、Shinobi、Shinobi Plus、Cross-IT XT系列及Pilot系列導(dǎo)引鋼絲。③專用于CTO病變的日本導(dǎo)引鋼絲，如Miracle系列和Conquest系列。Saito S等報道，使用錐形頭端設(shè)計的導(dǎo)引鋼絲的手術(shù)成功率為81%。Bahl VK等報道，使用Crosswire導(dǎo)引鋼絲的手術(shù)成功率為90%。近年來，Cross-IT XT、Pilot、Miracle系列和Conquest導(dǎo)引鋼絲系列在CTO介入治療中使用較為廣泛。

（1）Cross-IT XT導(dǎo)引鋼絲系列：Cross-IT XT導(dǎo)引鋼絲頭端的呈軸心直達(dá)彈簧圈頂端設(shè)計，其頭端呈錐形，0.014″～0.01″。這種設(shè)計有助于通過CTO病變中的微孔。Cross-IT XT導(dǎo)引鋼絲的推送力和操控力則和0.014″導(dǎo)引鋼絲相同。從Cross-IT100 XT至400XT，其頭端的硬度逐漸增加，Cross-IT XT 400頭端的硬度為9g。

（2）Pilot導(dǎo)引鋼絲系列：該類導(dǎo)引鋼絲為親水涂層導(dǎo)引鋼絲，頭端硬度有三個級別（Pilot50、Pilot 150、Pilot200），其中Pilot 150和Pilot 200用于CTO介入治療，其頭端硬度和Cross-IT XT導(dǎo)引鋼絲的比較見圖5-5。與常用的其他親水涂層導(dǎo)引鋼絲如Chioce PT、Whisper相比，Pilot導(dǎo)引鋼絲的操控性更好，頭端變形的幾率略小。

圖5-4　Venture^TM可操控導(dǎo)管

圖5-5　Pilot導(dǎo)引鋼絲系列與Cross-IT XT導(dǎo)引鋼絲系列頭端硬度的比較

3）Miracle和Conquest導(dǎo)引鋼絲系列：Miracle導(dǎo)引鋼絲頭端直徑為0.014″，其頭端硬度分為四個級別（Miracle3、Miracle 4.5、Miracle 6和Miracle12），其頭端的硬度逐漸增加，Miracle 12頭端硬度為12g。

Conquest導(dǎo)引鋼絲系列的頭端呈錐形，其頭端直徑更細(xì)（0.009″）、更硬。該系列導(dǎo)引鋼絲包括Conquest、Conquest12、Conquest Pro和Conquest Pro 12。Conquest和Conquest Pro導(dǎo)引鋼絲頭端的硬度為9g，Conquest12和Conquest Pro 12導(dǎo)引鋼絲頭端的硬度為12g。在Conquest Pro導(dǎo)引鋼絲系列中，其頂端末梢部分沒有親水涂層，這樣可以在一定程度上增加摩擦力，從而更好地操控導(dǎo)引鋼絲通過CTO病變。

如果閉塞時間小于6個月，通常首先可以選用中等硬度的導(dǎo)引鋼絲，如ACS Intermediate、Crosswire NT等。如果在較軟的病變選擇較硬的導(dǎo)引鋼絲，因不易感覺到導(dǎo)引鋼絲頭端阻力的細(xì)微變化，導(dǎo)引鋼絲有可能進(jìn)入假腔。對于這類病變，因Miracle 3有較好的操控性，日本醫(yī)生建議可以選擇該導(dǎo)引鋼絲。對于閉塞時間介于6個月至1年的病變，閉塞病變呈錐形，在開始時可以選用ACS標(biāo)準(zhǔn)硬度的導(dǎo)引鋼絲，或者M(jìn)iracle 3或者4.5。當(dāng)病變較硬或病變短端呈外凸形，可以選用較硬的導(dǎo)引鋼絲如Miracle 6或Miracle 12，或者錐形頭端的導(dǎo)引鋼絲如Cross-IT XT 300～400，或者Conquest導(dǎo)引鋼絲。

目前CTO病變導(dǎo)引鋼絲的操作方法大概可以分為鉆和穿技術(shù)。所謂鉆技術(shù)是指根據(jù)CTO病變的情況，逐步換用較硬的導(dǎo)引鋼絲。而穿技術(shù)則指如果開始選用的導(dǎo)引鋼絲未能通過閉塞病變，則直接換用呈錐形頭端的硬導(dǎo)引鋼絲，如Cross-IT XT系列、Miracle系列或者Conquest系列導(dǎo)引鋼絲。必須指出的是，采用逐步換用較硬導(dǎo)引鋼絲的方法可能在某種程度上減少夾層或者穿孔的發(fā)生率。目前，在CTO的介入治療中，很多醫(yī)生仍采用鉆技術(shù)，而日本醫(yī)生更多選擇的是穿技術(shù)（表5-4）。

表5-4　CTO病變導(dǎo)引鋼絲選擇

（1）導(dǎo)引鋼絲頭端塑形：CTO介入治療中，導(dǎo)引鋼絲頭端的塑形大致可以分為四種：①角度約為45°，彎曲的長度為2～3mm，該類塑形最為常見；②當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入假腔，試圖從該假腔進(jìn)入真腔，彎曲部分的長度可以稍長，最好在彎曲部分之前再進(jìn)行一個小角度的塑形；（3）對于較硬的病變或擬使用Miracle或Conquest系列導(dǎo)引鋼絲，可以將其頭端折成約小于45°；④當(dāng)閉塞病變位于血管的分叉部位，頭端角度可塑形為75°左右。

（2）平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Parallel Wiring Technique）：是CTO介入治療中非常重要的技術(shù)，可以適用于所有類型的CTO病變。該技術(shù)主要是指把第一根導(dǎo)引鋼絲留置于原處，然后插入第二根導(dǎo)引鋼絲。為了避免兩根導(dǎo)引鋼絲纏繞，最好經(jīng)1.5mm OTW球囊或者Transit導(dǎo)管插入第二根導(dǎo)引鋼絲。一般情況下，第二根導(dǎo)引鋼絲的硬度應(yīng)該等于或者強(qiáng)于第一根導(dǎo)引鋼絲，而且具有較好的扭力傳送性能。日本醫(yī)生最常選用Miracle12或者Conquest作為第二根導(dǎo)引鋼絲。Katoh醫(yī)生建議可使用下列的組合進(jìn)行平行導(dǎo)引鋼

前降支中段完全閉塞（圖A），嘗試使用Whisper導(dǎo)引鋼絲，但該導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔，多次嘗試無法進(jìn)入血管真腔，遂采用STRA技術(shù)，操控導(dǎo)引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀（圖B），經(jīng)血管假腔—真腔植入支架（圖C）。

絲操作技術(shù)：Miracle 12+ Conquest（或者另一根Miracle12）；Miracle3+ Miracle12（或Conques）t。復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)常使用兩根Crosswire NT進(jìn)行平行導(dǎo)引鋼絲操作。

平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)可用于：①血管迂曲使得導(dǎo)引鋼絲的操控性下降，第一根導(dǎo)引鋼絲用于拉伸迂曲的血管，第二根導(dǎo)引鋼絲用于通過CTO病變；②當(dāng)?shù)谝桓鶎?dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔，該導(dǎo)引鋼絲可為第二根導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)向；③當(dāng)CTO病變的遠(yuǎn)端纖維帽很難穿透，可以把第一根導(dǎo)引鋼絲放置在閉塞段內(nèi)的分支血管中，以期固定遠(yuǎn)端纖維帽的位置或者有可能使CTO遠(yuǎn)端部分拉伸或在一定程度上擴(kuò)張，從而利于第二根導(dǎo)引鋼絲穿透CTO病變。

（3）蹺板導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（See-saw Wiring Technique）：所謂蹺板導(dǎo)引鋼絲技術(shù)是指在選用平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)時，同時使用兩根OTW球囊導(dǎo)管。與平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)相比，可以更快捷地交換適宜的導(dǎo)引鋼絲。如果第二根導(dǎo)引鋼絲不能進(jìn)入血管的真腔，術(shù)者可以把該導(dǎo)引鋼絲作為標(biāo)記，通過第一根OTW球囊換用更合適的導(dǎo)引鋼絲，這樣反復(fù)交替進(jìn)行直至通過CTO病變。

（4）分支技術(shù)（Side-branch Technique）：當(dāng)導(dǎo)引鋼絲的前進(jìn)方向和血管真腔成一定的角度時，將很難使導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管真腔內(nèi)，但卻更容易在真腔周圍形成假腔，此時，導(dǎo)引鋼絲更難進(jìn)入血管真腔。如果分支血管從閉塞病變的遠(yuǎn)段發(fā)出，可以嘗試把導(dǎo)引鋼絲送入該分支血管內(nèi)，然后使用1.5mm的球囊擴(kuò)張該分支血管的開口以期恢復(fù)閉塞血管的前向血流，然后把其從分支血管抽出置入閉塞病變內(nèi)。然而該技術(shù)有可能在血管真腔周圍形成夾層，使導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更為困難。為此，在嘗試分支技術(shù)時，必須選擇：①導(dǎo)引鋼絲的走向和分支血管的角度小于90°；②該分支血管的直徑不宜過大，1～1.5mm。但需慎用該技術(shù)，如果分支血管周圍斑塊較硬或者較厚，使用球囊擴(kuò)張有可能導(dǎo)致較大的夾層、穿孔。

當(dāng)導(dǎo)引鋼絲反復(fù)進(jìn)入閉塞近端分支血管時，也可以采用分支技術(shù)。在分支血管內(nèi)放置導(dǎo)引鋼絲，使用一直徑較小的球囊，低壓充盈封堵該血管，然后使用另一導(dǎo)引鋼絲嘗試通過閉塞病變。

（5）STAR（Subintimal Tracking and Reentry）技術(shù)：最近Colombo醫(yī)生把周圍血管介入治療應(yīng)用的一個技術(shù)應(yīng)用于冠脈CTO病變，并命名為STAR技術(shù)。所謂STAR技術(shù)是指當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔后，嘗試在假腔遠(yuǎn)端再次進(jìn)入血管真腔，并經(jīng)由血管真腔—假腔—真腔植入支架。通常使用0.014″親水涂層導(dǎo)引鋼絲（Whisper或者Pilo）t，操控導(dǎo)引鋼絲，使其J形頭端在假腔內(nèi)形成一環(huán)狀，在某一分支血管之前形成一鈍性分離，此時，可能需要同時使用1.5mm OTW球囊，然后操控該導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管真腔（圖5-6）。如果血管假腔是由非親水涂層導(dǎo)引鋼絲造成，建議換成親水涂層導(dǎo)絲，然后按照上述方法嘗試進(jìn)入血管真腔。進(jìn)入真腔的入口通常位于分叉血管之前。有時為了進(jìn)入遠(yuǎn)端分支可能需要其他類型的導(dǎo)引鋼絲，如Cross-IT XT系列或者Conquest系列導(dǎo)引鋼絲。在最近發(fā)表的STAR技術(shù)的報道中，有3例患者出現(xiàn)血管穿孔，其中一例植入PTFE支架，另外兩例使用了魚精蛋白。因此Colombo建議STAR技術(shù)僅限用于嘗試其他技術(shù)仍無法進(jìn)入血管真腔的病例。對于前降支，因為有較多的間隔支和對角支，采用該方法可能會使這些血管閉塞，回旋支穿孔的幾率比較高，因此該方法最好使用在右冠閉塞病變中。在其初期報道中，再狹窄的發(fā)生率為52.%，大多發(fā)生在使用普通金屬支架的患者，因此建議對成功使用該技術(shù)的患者必須植入藥物支架。

圖5-6　STRA技術(shù)治療前降支慢性閉塞病變

（6）逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)（Retrograde Kissing Wire Technique）：在慢性完全閉塞病變的介入治療中，為提高手術(shù)的成功率，常常采用平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)和“蹺蹺板”導(dǎo)引鋼絲技術(shù)。然而在部分病例中，即便采用上述技術(shù)，導(dǎo)引鋼絲仍無法前向通過閉塞病變處。如果其他血管對靶血管提供較好的側(cè)支血管，通過較大的側(cè)支血管逆向進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端的真腔（如經(jīng)過側(cè)支血管進(jìn)入間隔支，然后進(jìn)入前降支?；蛘呓?jīng)過橋血管進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端血管），然后操作導(dǎo)引鋼絲通過閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽，有時可能會比前向穿透閉塞段近端纖維帽容易。逆向通過閉塞段的導(dǎo)引鋼絲既可以作為前向?qū)б摻z前進(jìn)的導(dǎo)向，也可以形成一個通道，從而有利于前向?qū)б摻z的通過，在極個別的病例中，甚至可以選用一個合適的球囊沿著逆行的導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張閉塞病變處。該技術(shù)因同時選用了兩根導(dǎo)引鋼絲沿著不同的前進(jìn)方向通過閉塞病變處，所以被形象地稱為逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)（圖5-7）。注意：①逆向?qū)б摻z技術(shù)通常選用直徑大于1mm的側(cè)支血管；②在放置逆行導(dǎo)引鋼絲之前，可冠脈內(nèi)給予硝酸甘油，以防自身冠狀動脈和側(cè)支血管痙攣；③建議選擇使用親水涂層導(dǎo)引鋼絲，小心操控通過側(cè)支血管進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)段；④一旦前向?qū)б摻z通過閉塞病變處，即撤出逆向?qū)б摻z。必須指出的是側(cè)支血管血管壁較薄，而且容易痙攣，導(dǎo)引鋼絲稍有操作不當(dāng)即有可能發(fā)生血管穿孔。

4）其他用于CTO病變的器械

（1）IVUS在CTO介入治療中的應(yīng)用（圖5-8）：當(dāng)冠脈造影上不能發(fā)現(xiàn)閉塞血管的殘端時，例如前降支或者回旋支開口處完全閉塞，這時可以利用IVUS觀察該閉塞血管的開口部位。

另外一種需使用IVUS的情況是當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入假腔后嘗試再次進(jìn)入真腔（STAR技術(shù)）時，通過IVUS可以證實導(dǎo)引鋼絲是否進(jìn)入血管真腔。毋庸置疑，通過IVUS也可以觀察CTO病變是否需要Debulking技術(shù)。

圖5-7　逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)治療前降支閉塞病變

逆行導(dǎo)引鋼絲經(jīng)過側(cè)支血管進(jìn)入間隔支，然后進(jìn)入前降支閉塞病變處遠(yuǎn)端

圖5-8　IVUS在CTO介入治療中的應(yīng)用

（2）FrontRunner系統(tǒng)：FrontRunner（Lumend，Inc，Redwood city，CA）導(dǎo)管具有鈍性分離頭端，該器械可以逐段鈍性分離閉塞病變，從而形成前向通道，使得介入治療器械通過該病變（圖5-9）。其通過閉塞病變的成功率為61.7%，穿孔的發(fā)生率為1.9%。

圖5-9　FrontRunner（Lumend，Inc，Redwood city，CA）導(dǎo)管

（3）Safe-Cross系統(tǒng)：Safe-Cross系統(tǒng)（IntraLuminal Therapeutics，Inc.，Carlsbad，CA）利用光學(xué)相干反射（OCR）技術(shù)控制導(dǎo)引鋼絲在CTO病變中的前進(jìn)方向。該導(dǎo)引鋼絲的頭端可以發(fā)出射頻能量，在CTO病變中形成通道，利于其他介入治療器械的通過。OCR技術(shù)使用近紅外線，當(dāng)導(dǎo)絲的頭端與血管壁過于接近時，系統(tǒng)的監(jiān)視器顯示紅色條帶，并發(fā)出警告，此時導(dǎo)引鋼絲頭端射頻能量不會釋放，術(shù)者重新調(diào)整導(dǎo)引鋼絲的走向，如果方向正確，則顯示器顯示綠色條帶（圖5-10）。GREAT研究顯示Safe-Cross系統(tǒng)的手術(shù)成功率為54.3%，冠狀動脈穿孔發(fā)生率為2.6%。

（4）CROSSER系統(tǒng)：CROSSER系統(tǒng)（FlowCardia，Inc，CA）是一高頻機(jī)械再通裝置，由電動機(jī)、傳感器和換能器、CROSSER導(dǎo)管組成（圖5-11），其電動機(jī)產(chǎn)生高頻電流，通過換能器產(chǎn)生高頻振動能量，使之不斷振動CTO閉塞病變處。初期觀察表明，CROSSER治療CTO病變的成功率為76%，無冠脈穿孔等并發(fā)癥。

圖5-10　Safe-Cross工作示意圖

圖5-11　CROSSER系統(tǒng)

（5）Tornus導(dǎo)管（Asahi Intecc，Co.，LTD，Japan）：在CTO病變PCI治療失敗的原因中，除了導(dǎo)引鋼絲無法通過病變外，2%的患者會出現(xiàn)球囊或者其他器械無法通過閉塞病變處。最新應(yīng)用于臨床的Tornus導(dǎo)管是一個OTW系統(tǒng)，由不銹鋼組成，外表面有均勻的螺紋，同時在其外表面和內(nèi)腔涂有硅樹脂，其管腔能通過0.014＂導(dǎo)引鋼絲。逆時針方向旋轉(zhuǎn)Tornus導(dǎo)管，利用其外表面的螺紋可以增加穿透堅硬病變的能力，從而提高介入治療器械通過的可能性（圖5-12）。

（6）CrossPoint系統(tǒng)：CrossPoint系統(tǒng)（CrossPoint，Transvascular Therapeutics，Inc.，Menlo Park，CA）由位于遠(yuǎn)端的IVUS探頭和鎳鈦合金針組成。該鎳鈦合金針可以通過位于導(dǎo)管尾部手柄的操控部分進(jìn)行回收或調(diào)整穿刺方向（圖5-13）。當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入假腔無法繼續(xù)通過時，可選用該系統(tǒng)。通過其上的IVUS調(diào)整穿刺針的方向，使其指向真腔并穿刺至真腔，經(jīng)該鎳鈦合金針放入導(dǎo)引鋼絲至閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔，然后進(jìn)行PCI治療。最近有學(xué)者嘗試使用CrossPoint系統(tǒng)治療傳統(tǒng)PCI技術(shù)失敗的CTO病變，選用冠狀靜脈作為旁路通道，即經(jīng)皮原位冠脈旁路術(shù)（Percutaneous in situ coronary artery bypass，PICAB）。

圖5-12　Tornus導(dǎo)管

圖5-13　CrossPoint系統(tǒng)（CrossPoint，Transvascular Therapeutics，Inc，Men lo Park，CA）

八、其他

CTO病變PCI手術(shù)成功率的高低取決于術(shù)者的經(jīng)驗、CTO病變的解剖結(jié)構(gòu)和所選用的器械。為了克服這些障礙，提高PCI成功率，一些新的器械和輔助方法已經(jīng)用于臨床，例如，多排CT用于觀察閉塞血管段的長度、鈣化的程度（圖5-14）；在閉塞段血管通過特殊的導(dǎo)管注入溶栓藥物等。

圖5-14　右冠慢性閉塞病變多排CT

（葛均波　葛　雷）

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