第七節(jié)　小血管病變的處理

目前介入醫(yī)師已經(jīng)取得了共識(shí)，認(rèn)為小血管病變也是藥物洗脫支架的適應(yīng)證。只是小血管的介入治療對(duì)介入醫(yī)師在操作技術(shù)及介入器械的選擇方面提出更高的要求。

一、血管的定義

雖然小血管的定義沒(méi)有十分明確，一般的認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血管管徑＜3mm稱小血管，但根據(jù)大量臨床資料，多數(shù)人認(rèn)為血管內(nèi)徑在≤2.7mm為小血管。

此外，種族、性別可影響冠脈血管大小。通常情況下，男性血管大于女性血管，西方國(guó)家患者的血管大于亞洲患者的血管。體表面積不同及是否存在糖尿病也是影響冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)徑的相關(guān)因素，與冠狀動(dòng)脈介入治療的不同結(jié)果直接相關(guān)。

事實(shí)上，冠狀動(dòng)脈小血管介入治療占整個(gè)介入治療相當(dāng)多的比例。有資料分析提示，近兩年來(lái)在大約1 500例病人的近2 000處病變中，通過(guò)定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）分析，有927處符合小血管成形術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（血管直徑＜2.7mm），占所有治療病變的47%。在某些地區(qū)如亞洲、拉丁美洲，小血管病變介入治療的問(wèn)題可能更重要，因?yàn)樵谶@些地區(qū)小血管比例高于西方國(guó)家。

二、小冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的利與弊

小冠狀動(dòng)脈血管介入治療的唯一好處是通常這些血管提供心肌供血的范圍較小，發(fā)生急性缺血并發(fā)癥（血管閉塞）的臨床危險(xiǎn)性較低。在對(duì)小血管病變介入治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)考慮以下幾個(gè)問(wèn)題（表5-12）。

表5-12　小血管的血管成形術(shù)需要考慮的問(wèn)題

冠狀動(dòng)脈小血管介入治療另一個(gè)重要弊端是小血管病變與眾所周知的一些疾病狀態(tài)高度相關(guān)。它不僅增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而且血管再狹窄發(fā)生率高。第一個(gè)相關(guān)因素是長(zhǎng)病變，這更易發(fā)生夾層和急性閉塞，同時(shí)也是介入治療后血管再狹窄的重要預(yù)測(cè)因素之一。第二個(gè)相關(guān)因素是糖尿病，糖尿病的病人往往血管更小，介入治療后再狹窄率更高?？傊?，冠狀動(dòng)脈小血管病變的介入治療是介入心臟病學(xué)面臨的一大挑戰(zhàn)。由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，長(zhǎng)期結(jié)果不樂(lè)觀，尤其是伴有長(zhǎng)病變和糖尿病病人的治療，手術(shù)操作更具挑戰(zhàn)性。在這種情況下，為順利完成冠狀動(dòng)脈小血管的介入治療，要求介入醫(yī)師具備高超的手術(shù)技巧及合理選擇相關(guān)的介入器械。

三、小血管病變介入治療的準(zhǔn)備及器械選擇

1.病人準(zhǔn)備一般病人術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)介入治療相同。但對(duì)于一些高危病人（長(zhǎng)病變、糖尿病）手術(shù)時(shí)夾層發(fā)生率較高，可增加血栓形成和血小板聚集，使用糖蛋白Ⅱa/Ⅲb抑制劑預(yù)防急性閉塞可能是一種好方法。已證實(shí)提前使用這些藥物可明顯減低缺血并發(fā)癥。

2.確認(rèn)真正的小血管與“偽小”血管冠狀動(dòng)脈小血管病變介入治療的結(jié)果與大血管相比不太樂(lè)觀，在藥物洗脫支架時(shí)代同樣如此，尤其伴長(zhǎng)病變和糖尿病患者長(zhǎng)期效果仍不如大血管病變。因此，有必要區(qū)分真小血管還是大血管的彌漫病變，即“偽小”血管。在某些情況下，冠狀動(dòng)脈造影顯示是小血管，但冠脈內(nèi)超聲顯示實(shí)際上是大血管的彌漫病變。正如圖5-31和圖5-32顯示，兩個(gè)患者在造影下顯示血管直徑相似＜2.7mm，被認(rèn)為是小血管，經(jīng)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)，揭示圖5-31為冠狀動(dòng)脈的大血管即偽小血管，而圖5-32是真正的小血管。因此冠狀動(dòng)脈造影有時(shí)不能真正反映血管的實(shí)際大小，手術(shù)的最終結(jié)果要在冠脈內(nèi)超聲的幫助下得到真正的改善。在圖5-31的患者選擇了3.0mm支架并經(jīng)高壓球囊擴(kuò)張后，明顯增加了管腔直徑，且沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。在圖5-32的患者按小血管進(jìn)行介入治療，但預(yù)測(cè)血管再狹窄率較高。對(duì)于“偽小”血管介入治療可以按大血管介入方法處理方法安全，結(jié)果滿意。

3.常規(guī)器械的選擇冠狀動(dòng)脈小血管的介入治療比通常的介入治療更需要術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技巧和謹(jǐn)慎的操作，而介入器械選擇同樣是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。術(shù)者必須了解、熟悉各種器械的性能，根據(jù)小血管病變的特點(diǎn)，合理選用導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架等器械，對(duì)保證冠脈小血管病變手術(shù)的成功和安全性是十分重要的。

（1）導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇:由于冠狀動(dòng)脈小血管口小，常選擇7F、6F甚至5F的導(dǎo)引導(dǎo)管。有時(shí)需要選擇帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管。選用合適的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)提供穩(wěn)定的位置、良好的同軸性、良好的扭力控制、抗扭力強(qiáng)、導(dǎo)管頂端柔軟和形狀固定，以達(dá)到最好。導(dǎo)引導(dǎo)管外形的選擇與普通的介入治療相同，取決于靶血管的方向和主動(dòng)脈根部的大小，Judkins導(dǎo)引導(dǎo)管是最常用的；在小血管病變伴血管扭曲、成角、慢性閉塞或開(kāi)口異常時(shí)為取得良好的支撐力，可選擇特殊外形導(dǎo)引導(dǎo)管，如左冠狀動(dòng)脈選擇AL（Amplats Lef）t、XB（Extra Backup）、EBU等，右冠狀動(dòng)脈選擇AL、XBRCA等，尤其牧羊鉤狀的右冠脈時(shí)，常選用AL或XBRCA導(dǎo)引導(dǎo)管，以得到最大的后坐力。6F導(dǎo)引導(dǎo)管最常用，必要時(shí)可深插技術(shù)增加支撐力。

圖5-31　冠脈造影QCA血管直徑為2.48mm，IVUS顯示血管直徑為3.1mm

圖5-32　冠脈造影QCA及IVUS顯示血管直徑小于2.7mm

（2）導(dǎo)絲的選擇：導(dǎo)絲選擇在很大程度上取決于術(shù)者的習(xí)慣，但對(duì)小血管的病變應(yīng)選用具有頂端柔軟、扭力好、支撐力較好的導(dǎo)絲。帶有親水膜導(dǎo)絲的柔韌性和扭力較好，而且在血管內(nèi)的摩擦力小，更容易通過(guò)小血管病變。超硬導(dǎo)絲由于其硬度過(guò)大，扭力控制過(guò)難，不適于首選使用；但超硬導(dǎo)絲可提供良好的支撐力和球囊跟進(jìn)能力，當(dāng)其他導(dǎo)絲不能通過(guò)小血管病變時(shí)可以使用。目前常用的導(dǎo)絲有BMW、Wizdom、Choice PT、Graphix PT、Whisper、Pilot50等。

（3）球囊的選擇：同導(dǎo)絲一樣，球囊的選擇很大程度上取決于術(shù)者的習(xí)慣，但要容易通過(guò)小血管病變應(yīng)選擇球囊外形小、推送力好、跟進(jìn)能力好的球囊。雖然不如術(shù)者操作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)重要，但不能忽視這些球囊的特性。一般來(lái)說(shuō)，穿導(dǎo)絲球囊系統(tǒng)的跟進(jìn)性和推送力更好，更容易導(dǎo)絲的操作及交換；快速交換球囊的外徑較小，操作簡(jiǎn)便，是目前最常用的球囊，但不能更換導(dǎo)絲；固定導(dǎo)絲球囊系統(tǒng)的球囊外徑最小，但導(dǎo)絲頂端反應(yīng)及操作性不如運(yùn)動(dòng)導(dǎo)絲，況且退出球囊時(shí)必然退出病變，不能更換其他治療器械，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理比較困難，現(xiàn)在已很少使用。目前常用于小血管病變的球囊有Maverik、Sprinter、Aqua、CrossSail、VOYAGER等。

（4）支架的選擇：冠狀動(dòng)脈小血管病變的支架植入，需要導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲具有良好的支撐力。目前冠脈內(nèi)支架有纏繞型支架、環(huán)狀支架和管狀支架。纏繞型支架柔軟，與血管的順應(yīng)性好，但外形較大，在小血管內(nèi)的摩擦力較大，而且支架的結(jié)構(gòu)比較松散，支撐力差，支架與球囊預(yù)裝不夠牢固，在遇到阻力時(shí)或推送不當(dāng)時(shí)，容易引起支架結(jié)構(gòu)變形、支架脫落或支架撤出困難，因此，纏繞型支架已經(jīng)不用。環(huán)狀支架的結(jié)構(gòu)優(yōu)于纏繞型支架，但對(duì)于小血管而言，支架外型仍較大，支撐力不如管狀支架，血管再狹窄率較高，是不宜首選考慮的支架。既往的管狀支架雖然外形小、預(yù)裝牢固及支撐力好，但支架的柔軟性較差，與血管的順應(yīng)性不如纏繞型支架及環(huán)狀支架；新型管狀支架結(jié)構(gòu)有很大的改進(jìn)，同樣具有很好的柔軟性。近幾年鈷合金支架問(wèn)世，其具有外形小、柔順性好、支撐力強(qiáng)適合小血管病變，但血管再狹窄仍是最主要的問(wèn)題。目前主張對(duì)小血管病變的介入治療使用藥物洗脫支架，可明顯降低再狹窄。常用于冠脈小血管病變的金屬裸支架有Vision、Drive等，藥物洗脫支架有Cypher、Firebird、TAXUS等。

4.特殊器械的選擇冠狀動(dòng)脈小血管病變往往伴有長(zhǎng)病變、彌漫性病變或伴有不同程度的鈣化，球囊、支架治療的即刻及遠(yuǎn)期效果不好。選擇切割球囊或斑塊旋磨術(shù)以輔助治療，再植入藥物洗脫支架可明顯改善即刻及遠(yuǎn)期療效。

四、小血管介入治療的手術(shù)操作及技巧

1.導(dǎo)引導(dǎo)管的插入導(dǎo)引導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)絲、球囊、支架及其他介入器械的推進(jìn)和通過(guò)病變是重要的。由于冠狀動(dòng)脈口小，術(shù)者可能遇到的問(wèn)題是導(dǎo)引導(dǎo)管不能正確插入冠狀動(dòng)脈口內(nèi)。因此，常常需要術(shù)者具有熟練的導(dǎo)引導(dǎo)管操作手法及選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管，使導(dǎo)引導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈口保持同軸，提供良好的支撐力，有利于球囊或支架推進(jìn)，有時(shí)需要運(yùn)用導(dǎo)引導(dǎo)管的深插技術(shù)，才能將球囊或支架送到病變部位。導(dǎo)引導(dǎo)管的進(jìn)入途徑主要選擇股動(dòng)脈，有時(shí)也可選擇橈動(dòng)脈進(jìn)路。在導(dǎo)引導(dǎo)管的插入過(guò)程中，壓力監(jiān)測(cè)十分重要，如果出現(xiàn)壓力嵌頓或心室化壓力，甚至造影劑滯留，應(yīng)撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，更換帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管或較小外徑的導(dǎo)引導(dǎo)管。

2.導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)病變由于動(dòng)脈管腔小，使導(dǎo)引導(dǎo)絲頂端偏直，而且轉(zhuǎn)向困難，使導(dǎo)絲很難通過(guò)。因此，在實(shí)施小血管成形術(shù)時(shí)，應(yīng)該使用短的J端導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)絲在小血管行走時(shí)，應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)緩慢推進(jìn)，并隨著冠脈內(nèi)注射造影劑觀察導(dǎo)絲在管腔的位置，直至將導(dǎo)絲送到血管遠(yuǎn)端。避免導(dǎo)引導(dǎo)絲在管腔內(nèi)直上直下快速行走，尤其在長(zhǎng)病變或彌漫性病變時(shí)，導(dǎo)絲容易引起夾層或進(jìn)入假腔。一旦出現(xiàn)夾層或假腔，導(dǎo)絲再進(jìn)入血管真腔的機(jī)會(huì)較小，并且容易造成血管管腔閉塞。

3.球囊通過(guò)病變和擴(kuò)張病變由于小血管管徑較小，導(dǎo)引導(dǎo)絲和血管壁之間存在更多的摩擦，使球囊經(jīng)過(guò)冠脈血管和穿過(guò)病變部更困難，常選擇外形小、推送力好的球囊。另外，如果選擇球囊直徑過(guò)大，隨著球囊導(dǎo)管內(nèi)壓力不斷增加，球囊直徑也有一定程度的增大（球囊／動(dòng)脈比例顯著改變），并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。因此常使用非順應(yīng)性球囊或順應(yīng)性小的球囊，球囊與血管直徑的比例為1∶1。小血管病變常常比較堅(jiān)硬，往往需要高壓擴(kuò)張。如果在高壓球囊擴(kuò)張后，病變?nèi)圆荒鼙粩U(kuò)張，又未出現(xiàn)夾層，可選擇斑塊旋磨術(shù)或選擇切割球囊術(shù)（除外明顯鈣化），可能使手術(shù)更容易，減少并發(fā)癥。

4.支架的植入支架治療常伴急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成的高發(fā)生率。在支架植入時(shí)，要考慮支架在血管內(nèi)走行及通過(guò)病變處的摩擦力高，支架送入往往比較困難。另外，當(dāng)病變位于遠(yuǎn)端血管和/或彎曲血管之后時(shí)，支架植入更為困難，因此常選擇外形小、柔軟性好、金屬面積較少、支撐力好、與血管順應(yīng)性好、推送力好的支架。當(dāng)支架送入困難時(shí)，可運(yùn)用導(dǎo)引導(dǎo)管的深插技術(shù)，有時(shí)甚至將導(dǎo)引導(dǎo)管送到病變近端，才能將支架送到病變部位。目前，藥物洗脫支架治療小血管病變已經(jīng)成為首選的方法，在支架植入時(shí)，應(yīng)注意支架必須完全覆蓋病變，尤其是伴長(zhǎng)病變或彌漫性病變更為重要，這和既往長(zhǎng)病變植入點(diǎn)狀支架完全不同；由于小血管長(zhǎng)或彌漫性病變通常很堅(jiān)硬，為保證支架完全貼壁，需要高壓后擴(kuò)張，減少支架內(nèi)血栓，此時(shí)應(yīng)保證后擴(kuò)張?jiān)谥Ъ軆?nèi)，否則容易引起支架近端、遠(yuǎn)端的夾層或再狹窄。

五、小血管介入治療的并發(fā)癥

盡管球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)夾層是冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)機(jī)制的一部分，但一旦發(fā)生在小血管，更易引起血管閉塞。這種危險(xiǎn)增加是由于小血管的管腔容納夾層時(shí)，更引起血栓形成和隨之而來(lái)的血管閉塞。正如前面討論過(guò)的，球囊直徑的大小選擇更重要。常需使用非順應(yīng)性球囊或順應(yīng)性小的球囊。球囊擴(kuò)張病變時(shí)常比較保守，以免過(guò)度擴(kuò)張血管引起夾層，但這與明顯的殘余狹窄密切相關(guān)，而這種殘余狹窄有時(shí)使得支架置入較為困難。同樣，支架植入失敗或支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)夾層也是引起血管閉塞的主要原因。

小血管介入治療的另一個(gè)并發(fā)癥是支架內(nèi)血栓，尤其在長(zhǎng)病變或彌漫性病變，支架未能完全貼壁可引起急性、亞急性血栓?？寡“逅幬锸褂貌划?dāng)引起晚期支架內(nèi)血栓，在藥物洗脫支架時(shí)代尤為重要。因此，支架置入后的后擴(kuò)張、支架重疊處的高壓擴(kuò)張、在血管超聲指導(dǎo)下的支架置入、血小板IIb/IIIa受體抑制劑的使用及術(shù)后強(qiáng)化抗血小板治療等可減少或降低支架內(nèi)血栓形成。

應(yīng)該指出的是，小血管的急性閉塞處理比較困難，常發(fā)生急性心肌梗死，但由于小血管的供血范圍較小，通常情況下無(wú)需急診外科手術(shù)，也不危及病人的生命。

六、小血管介入治療的長(zhǎng)期成功率

血管直徑的大小是冠脈介入治療遠(yuǎn)期成功率的主要預(yù)測(cè)因素之一。研究中發(fā)現(xiàn)，在血管再狹窄的過(guò)程中，無(wú)論是大血管或小血管，管腔丟失程度是相等的。對(duì)小血管而言，管腔丟失程度與再狹窄顯著相關(guān)，介入治療后，小管腔與大管腔相比，其管腔容納能力較低，從而造成血管再狹窄率明顯增高。此外，金屬裸支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率亦與血管大小相關(guān)。STRESS和BENESTENT試驗(yàn)的亞組分析，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后血管大小與再狹窄率之間的明顯關(guān)系，術(shù)后管腔越大，血管再狹窄率越低。盡管藥物洗脫支架明顯降低血管再狹窄，但在小血管伴有長(zhǎng)病變或彌漫性病變、糖尿?。ㄓ绕鋺?yīng)用胰島素的病人）的長(zhǎng)期隨訪中，血管再狹窄仍明顯高于大血管病變，血管再狹窄甚至高于20%。因此，藥物洗脫支架的小血管介入治療的長(zhǎng)期成功率仍需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

七、小血管病變介入治療時(shí)需要注意的問(wèn)題

首先確定真小血管或“偽小”血管，冠脈內(nèi)超聲（IVUS）是重要的檢查手段。如是偽小血管按大血管介入治療處理，對(duì)于真小血管病變，術(shù)者應(yīng)根據(jù)冠脈造影或IVUS檢查結(jié)果，選擇合理的治療方案。金屬裸支架時(shí)代認(rèn)為，冠脈造影下小血管病變治療的手術(shù)方式與大血管相比有明顯的不同。有資料表明，在1998—1999年，在對(duì)2 000處病變中，大血管病變（1 037，53%）多采用支架治療，占69%，而927例（47%）小血管病變支架治療占28%。盡管冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在兩種病變中的利用率低，但相比之下更常用于小血管病變（5.2% vs3.0%，p=0.02）。單純的球囊血管成形術(shù)是小血管成形術(shù)的主要選擇治療（66%）。正如其他報(bào)道一樣，與大血管相比，小血管成形術(shù)血管造影成功率低（96% vs98.2%，p＜0.006）。緊急支架在兩組應(yīng)用相同，小血管為5.0%，大血管為6.0%。由于小血管的支架植入失敗率相對(duì)較高，因此術(shù)者常常選擇球囊擴(kuò)張而不使用支架。在藥物洗脫支架時(shí)代，明顯降低了血管再狹窄，已成為冠心病介入治療最主要的手段，對(duì)小血管病變也不例外，但與大血管相比，小血管介入治療有其特殊性，如長(zhǎng)期成功率，中、晚期支架內(nèi)血栓等成為小血管病變介入治療關(guān)注的問(wèn)題。

1.小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變的介入治療在金屬裸支架時(shí)代最重要的是術(shù)者是否決定對(duì)小血管病變治療，分析是短病變，還是長(zhǎng)或彌漫性病變。已證實(shí)球囊擴(kuò)張的近期結(jié)果和遠(yuǎn)期的成功率是與病變長(zhǎng)度密切相關(guān)。有研究表明，小血管長(zhǎng)病變的介入治療即刻結(jié)果較差。夾層發(fā)生率高，夾層常導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞。在小血管長(zhǎng)病變介入治療時(shí)，緊急使用支架較為常見(jiàn)。但眾所周知，小血管長(zhǎng)病變支架的遠(yuǎn)期效果較差，再狹窄率高。因此，在處理小血管長(zhǎng)病變時(shí)，術(shù)者首先問(wèn)自己，介入治療是否是首選的?如果由于藥物治療失敗，確實(shí)需要介入治療，選擇的介入治療方法可能是球囊血管成形術(shù)、切割球囊血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨切術(shù)。目前尚無(wú)資料證明哪一種方法優(yōu)于另一種方法。如果首次治療結(jié)果不滿意，可考慮植入支架治療，但必須考慮到支架治療的遠(yuǎn)期效果不理想，血管再狹窄率高，因此，有人建議應(yīng)避免支架治療。對(duì)小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變的介入治療也可選擇球囊擴(kuò)張后在局限病變?nèi)試?yán)重或出現(xiàn)局限性?shī)A層，可在局部植入短支架，但這種方法尚未證明優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。由于小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變介入治療時(shí)夾層發(fā)生率較高，容易發(fā)展成急性閉塞，在這種情況下，為避免急性缺血并發(fā)癥支架植入可能是較好選擇的治療方法。在此緊急情況下，植入支架可明顯減少缺血并發(fā)癥。雖然血管再狹窄發(fā)生率明顯增高，而這種情況下植入支架主要是治療急性缺血并發(fā)癥，而不是避免再狹窄過(guò)程。

在藥物洗脫支架時(shí)代對(duì)小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變的策略有很大的不同，藥物洗脫支架植入已成為最主要的選擇方法，而切割球囊血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨切術(shù)則作為藥物洗脫支架治療小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變的輔助方法。藥物洗脫支架治療小血管長(zhǎng)病變或彌漫性病變的長(zhǎng)期成功率優(yōu)于金屬裸支架，但仍明顯高于大血管，而中、晚期支架內(nèi)血栓卻令人擔(dān)憂，如何降低中、晚期支架內(nèi)血栓成為最為關(guān)注的問(wèn)題。支架植入后的后擴(kuò)張、支架重疊處的高壓擴(kuò)張、在血管超聲指導(dǎo)下的支架植入、血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的使用及術(shù)后強(qiáng)化抗血小板治療等可減少或降低支架內(nèi)血栓形成。

2.小血管短病變的介入治療在BENESTENT和STRESS試驗(yàn)證明，小血管短病變支架術(shù)和球囊血管擴(kuò)張術(shù)相比，在預(yù)防再狹窄方面獲益不同，其結(jié)果與大血管一樣。在STRESS研究人員的報(bào)告中，他們結(jié)合了STRESSⅠ和STRESSⅡ試驗(yàn)600例病人，其中320例血管≤2.7mm，觀察支架與球囊治療效果，支架治療可明顯減少再狹窄率以及增加一年內(nèi)的無(wú)事件生存率（支架植入組病人再狹窄率34%，球囊組55%，p＜0.001；無(wú)事件生存率在支架組為78%，球囊組為67%，p＜0.01）。這個(gè)結(jié)果對(duì)小血管病變首先選用支架還是球囊可能是一重要的提示。在小血管短病變介入治療中，要達(dá)到理想的結(jié)果，應(yīng)該以達(dá)到最大血管直徑和最小殘余狹窄為治療目標(biāo)。雖然小血管病變支架治療與球囊擴(kuò)張相比可獲得最大管腔，但與大血管相比仍是不滿意的，所以如果球囊擴(kuò)張是充分的，且無(wú)明顯的夾層，那么支架植入并不改變最終的遠(yuǎn)期效果。在藥物洗脫支架時(shí)代對(duì)小血管短病變介入治療的臨床試驗(yàn)的亞組分析中，其長(zhǎng)期成功率及中、晚期支架內(nèi)血栓接近大血管，因此認(rèn)為對(duì)于小血管短病變介入治療策略藥物洗脫支架是首選的。

3.小血管病變介入治療中的血管內(nèi)超聲的作用最重要的是它可提供非常重要的信息來(lái)判斷該血管是否為小血管或“偽小”血管。還能夠提供斑塊性質(zhì)幫助術(shù)者決定是選擇介入治療方法；同時(shí)，冠脈內(nèi)超聲可以顯示介入治療后所獲得的最大血管橫截面積，可指導(dǎo)介入治療得到理想的最終結(jié)果，而這恰恰是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效的最重要的信息。另外，血管內(nèi)超聲可提示支架是否完全貼緊血管壁，這對(duì)藥物洗脫支架在治療小血管病變中降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生率是非常重要的。

4.小血管病變介入治療時(shí)的藥物應(yīng)用在小血管介入治療時(shí)，凝血系統(tǒng)和血小板聚集過(guò)程可能更活躍，小管腔血管內(nèi)皮和血液成分更多接觸，可增加血栓形成GPⅡb/Ⅲa血小板受體抑制劑的使用，可明顯減少球囊血管成形術(shù)后缺血并發(fā)癥。近期的研究也證實(shí)，GPⅡb/Ⅲa血小板受體抑制劑在支架植入的患者中同樣受益。在小血管病變的介入治療時(shí)，應(yīng)用這類藥物收益可能更大。但這些藥物價(jià)格昂貴，而小血管供血的心肌范圍較小，要考慮價(jià)值—效益關(guān)系。

（王偉民許丹）

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