第五節(jié)　潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)又稱為非特異性潰瘍性結腸炎，是一種病因未明的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要位于大腸的黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便。病情輕重不一，病程漫長，往往反復發(fā)作呈慢性過程。病理表現(xiàn)為大腸黏膜和黏膜下層有慢性炎癥細胞浸潤和多發(fā)性潰瘍形成。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于20～40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國較歐美少見，且病情較輕，但近年患病率似有增加，重癥也常有報道。

【病因及發(fā)病機制】

潰瘍性結腸炎的病因及發(fā)病機制至今尚未完全明確，與腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應所導致的炎癥反應有關，目前多數(shù)學者認為可能與感染、遺傳、免疫異常及其相互作用有關。迄今為止尚未檢出某一種特異性的微生物病原與本病有恒定關系;患者一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，且發(fā)病率在種族間有明顯差異;免疫因素為近年來最受到關注的因素，參與免疫炎癥過程的因子和介質相當多，但相關作用的確切機制尚不完全清楚。除此之外，精神因素可誘發(fā)本病，也可是本病反復發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)，但精神因素在本病發(fā)病中的作用尚有爭議。

【病理】

病變多數(shù)在直腸和乙狀結腸，可延伸至降結腸、橫結腸，甚至可累及全結腸。偶見涉及回腸末端，則稱為“倒灌性回腸炎”。病變一般僅限于黏膜及黏膜下層，少數(shù)重癥患者可達肌層，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。活動期黏膜呈彌漫性炎癥反應，可見充血、水腫和灶性出血，黏膜脆弱，觸之易出血。由于黏膜與黏膜下層有炎癥細胞浸潤，大量中性粒細胞浸潤在腸腺隱窩底部聚集，形成小的隱窩膿腫，當隱窩膿腫融合破潰，黏膜出現(xiàn)廣泛的淺小潰瘍，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍。結腸炎癥在反復發(fā)作的慢性過程中，大量的新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。黏膜因不斷破壞與修復，其正常結構喪失，纖維組織增加，由于潰瘍愈合瘢痕形成，黏膜肌層與肌層肥厚，使結腸變形縮短，結腸袋消失，甚至有時腸腔狹窄。少數(shù)患者有結腸癌變，以未分化型多見，惡性程度高，預后較差。

【臨床表現(xiàn)】

本病起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程長，呈慢性經(jīng)過，可達數(shù)年至十余年，常有發(fā)作期及緩解期交替出現(xiàn)，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。

1．癥狀

(1)消化系統(tǒng)表現(xiàn)　主要表現(xiàn)為腹瀉和腹痛。

1)腹瀉　絕大多數(shù)患者可見，為本病主要癥狀，腹瀉主要與炎癥導致大腸黏膜對水鈉的吸收障礙以及結腸運動失常有關。黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)和便血程度可反映病情嚴重程度，輕者每天排便2～4次，糞便呈糊狀，可混有黏液、膿血，便血輕或無;重者腹瀉每天可達10次以上，糞便中有大量膿血甚至呈血水樣糞便。累及乙狀結腸和直腸的患者，偶有腹瀉便秘交替出現(xiàn)，這和病變直腸排空功能障礙有關，常伴有里急后重。

2)腹痛　輕者或緩解期患者可無腹痛或僅有腹部不適，活動期有輕或中度腹痛，為局限于左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。臨床有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律，大多伴有里急后重，為直腸炎癥刺激所致。若并發(fā)中毒性巨結腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈疼痛。

3)其他癥狀　因結腸炎癥引起內(nèi)臟反射，可有上腹飽脹，嚴重病例有食欲不振、惡心、嘔吐等。

(2)全身表現(xiàn)　輕者常不明顯，一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動期常有低熱或中等度發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型。重癥患者因腸道功能紊亂，吸收功能障礙及便血等，可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥及水、電解質平衡紊亂。

(3)腸外表現(xiàn)　本病可出現(xiàn)一系列腸外表現(xiàn)，包括外周關節(jié)炎、壞疽性膿皮病、虹膜睫狀體炎、前葡萄膜炎、鞏膜外層炎、口腔黏膜潰瘍、結節(jié)性紅斑等表現(xiàn)。這些腸外表現(xiàn)在結腸炎得到控制或結腸切除后可以緩解或恢復。

2．體征　患者呈慢性病容，精神狀態(tài)差，重者呈消瘦貧血貌。輕、中型患者僅有中下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發(fā)型可有明顯的腹部壓痛和腸膨脹，如有腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

3．并發(fā)癥　可并發(fā)中毒性巨結腸、大出血、直腸結腸癌變、急性腸穿孔、腸梗阻等。

4．臨床分型　臨床上根據(jù)病情程度一般分3型。

(1)輕型　腹瀉每天4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血輕或無，血沉正常。

(2)中型　介于輕型和重型之間，腹瀉每天4次以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。

(3)重型　腹瀉頻繁每天6次以上，有明顯的黏液膿血便，體溫高于37．7℃至少持續(xù)2 d以上，脈搏大于90次/min，血紅蛋白不超過75 g/L，血沉加快，血清清蛋白小于30 g/L，體重短期內(nèi)明顯減輕。

也可根據(jù)病程經(jīng)過分為:①初發(fā)型，無既往史的首次發(fā)作;②慢性復發(fā)型，最多見，發(fā)作期與緩解期相交替;③慢性持續(xù)型，病變范圍廣，癥狀持續(xù)半年以上;④急性暴發(fā)型，少見，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥。后三型可相互轉化。

【實驗室及其他檢查】

1．血液檢查　可有紅細胞和血紅蛋白減少。血紅蛋白在輕型病例多正?；蜉p度下降，中、重型病例輕度或中度下降，甚至重度下降?；顒悠诎准毎嫈?shù)可增多。血沉加快和C－反應蛋白增高是活動期標志。重癥者血清清蛋白下降，凝血酶原時間延長，電解質紊亂，鈉、鉀、氯降低。

2．糞便檢查　糞便常規(guī)檢查肉眼觀可見黏液膿血，顯微鏡檢有可見多量紅細胞、白細胞與膿細胞，急性發(fā)作期可見巨噬細胞。糞便病原學檢查的目的是排除感染性結腸炎，是本病診斷的一個重要步驟，須反復多次進行。

3．結腸鏡檢　查是本病最重要的診斷和鑒別診斷方法，可直接觀察病變腸黏膜并進行活檢。內(nèi)鏡下可見以下特征性病變:①黏膜上有彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍，大小形態(tài)不一，散在分布，也可融合，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血水腫;②黏膜粗糙呈細顆粒狀，質脆易出血，血管模糊;③假息肉(炎性息肉)形成，息肉大小、形態(tài)、色澤多樣性，有時呈橋狀增生，結腸袋變鈍或者消失。

4．X射線鋇劑灌腸檢查　可見黏膜粗亂或有細顆粒狀改變，也可見多發(fā)性小龕影或小的充盈缺損，有時病變腸管縮短、變細，腸壁變硬呈鉛管狀，結腸袋消失。對重型或急性暴發(fā)型一般不宜做此檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結腸。

5．自身抗體檢測　血中外周型抗中性粒細胞胞漿抗體和抗釀酒酵母抗體分別為潰瘍性結腸炎和克羅恩病的相對特異性抗體，這兩種抗體的檢測有助于兩者的鑒別診斷。

【診斷要點】

臨床上有持續(xù)性或反復發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度的全身癥狀者，在排除菌痢、阿米巴痢疾、Crohn病、腸結核等有關腸道疾病的基礎上，結合結腸鏡檢所見特征和黏膜活檢呈炎性反應，以及X射線鋇劑灌腸所示，可以診斷潰瘍性結腸炎。

【治療要點】

治療目的是控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥。

1．一般治療　強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)，糾正水、電解質平衡紊亂，輸血糾正貧血，低蛋白血癥者輸入人血清白蛋白，病情嚴重者禁食，并給予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

2．氨基水楊酸制劑　柳氮磺胺吡啶(SASP)為治療本病常用藥，適用于輕型、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質激素治療已有緩解者。發(fā)作期4～6 g/d，分4次口服，病情緩解后逐步減量至2 g/d。分次口服，維持1～2年。近年已研制成5－氨基水楊酸特殊制劑，能達到遠端回腸和結腸發(fā)揮藥效，這類藥有美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮。適用于不能耐受SASP患者。

3．糖皮質激素　適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別是重型活動期或急性暴發(fā)型患者。作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應。一般給予潑尼松口服，重癥患者常用氫化可的松200～300 mg/d或地塞米松10 mg/d靜脈滴注，7～14 d后改為潑尼松40～60 mg/d口服，病情好轉以后逐漸減量，直至停藥。注意減藥速度不要太快以防反跳。

4．免疫抑制劑　硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例。

5．手術治療　并發(fā)大出血、癌變、腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結腸或內(nèi)科治療無效者，可選擇手術治療。

【護理評估】

1．健康史　詢問患者有無近期感染、有無潰瘍性結腸炎家族史、生活中有無應激事件和情感挫折等因素。起病時間，腹瀉次數(shù)、量和便血程度。

2．身體評估　評估患者精神和全身營養(yǎng)狀況，有無貧血征象。評估腹痛的部位、性質、程度，有無腹部膨脹、肌緊張、壓痛、反跳痛等。

3．實驗室及其他檢查　血紅蛋白含量、活動期白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率，血清清蛋白及水電解質是否改變。糞便檢查有無紅細胞、白細胞與巨噬細胞。結腸鏡檢查有無特征性病變。X射線鋇劑灌腸檢查有無小龕影或小的充盈缺損。

4．心理及社會評估　評估患者是否因本病慢性遷延不愈，反復急性發(fā)作或有并發(fā)癥者預后較差，因此產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等不良心理反應。同時評估家屬對疾病認識程度及對患者的態(tài)度。

【常見護理診斷/問題】

1．疼痛:腹痛　與腸道炎癥及潰瘍有關。

2．腹瀉　與炎癥導致結腸黏膜對水鈉吸收障礙及結腸運動功能失調(diào)有關。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量　與長期腹瀉及腸道吸收障礙有關。

4．有體液不足的危險　與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關。

5．焦慮　與病情反復、遷延不愈有關。

6．潛在并發(fā)癥　中毒性巨結腸、腸梗阻、下消化道出血、癌變。

【護理目標】

腹痛緩解或消失;腹瀉次數(shù)減少或排便恢復正常;能獲得足夠的營養(yǎng)，體重恢復正常水平并保持穩(wěn)定;體液保持平衡;焦慮減輕，情緒穩(wěn)定;避免中毒性巨結腸、出血、急性腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并配合處理。

【護理措施】

1．病情觀察　急性發(fā)作期和重癥患者須臥床休息，以減少胃腸蠕動，減輕腹痛癥狀。嚴密觀察腹痛的部位、性質、程度及生命體征的變化，以了解病情進展情況。觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，并做好記錄;腹瀉伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛等，監(jiān)測糞便檢查結果。疼痛性質突然改變應注意是否合并大出血、腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結腸等并發(fā)癥，如出現(xiàn)并發(fā)癥應迅速配合醫(yī)師積極搶救。觀察有無皮膚干燥、彈性差等脫水征象。發(fā)現(xiàn)有脫水、電解質紊亂應及時報告醫(yī)師。要及時發(fā)現(xiàn)大出血、腸穿孔等并發(fā)癥，并及時報告。定期監(jiān)測體重、血紅蛋白和血清清蛋白，以了解患者的營養(yǎng)狀況。

2．生活護理　要求患者生活有規(guī)律，注意勞逸結合，適當從事輕體力工作，以減輕心理壓力。給患者提供良好的進食環(huán)境，增進食欲。指導患者食用營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、質軟易消化、少渣飲食，利于吸收，減輕對腸道黏膜的刺激并供給足夠熱量，維持機體代謝所需。避免食用生、冷、辛辣、多纖維的蔬菜等其他刺激性食物。忌食乳制品;活動期患者應進流質或半流質飲食;病情嚴重者應禁食，并按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)物質，使腸道得以休息，以減輕炎癥和控制癥狀，改善全身狀況。

3．用藥護理　遵醫(yī)囑給予柳氮磺嘧啶、糖皮質激素、免疫抑制劑等，注意藥物的療效和不良反應。服用阿托品時，要注意大劑量時會誘發(fā)中毒性巨結腸;如應用柳氮磺胺吡啶，應注意有無惡心、嘔吐、皮疹及白細胞減少、關節(jié)痛等，服藥期間定期復查血象;應用糖皮質激素者，要注意激素不良反應，逐漸減量，不可隨意停藥，防止反跳。使用免疫抑制劑時要注意胃腸道反應、白細胞減少等骨髓抑制副作用。

4．對癥護理　疼痛明顯者，解釋疼痛的原因，告訴患者緩解疼痛的方法，如放松、轉移注意力，也可用針灸等止痛。

5．心理護理　因潰瘍性結腸炎患者病程漫長，大多數(shù)患者有神經(jīng)過敏、焦慮或抑郁，要關心體貼患者，耐心進行心理疏導，積極解答患者提出的問題，解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、治療效果及預后，鼓勵患者樹立信心，正確對待疾病，摒棄不良情緒，自覺配合治療。

【健康教育】

1．指導患者合理休息與活動。活動期或病情嚴重時均臥床休息;緩解期應適當休息，勞逸結合。

2．指導患者合理選擇飲食。食用高熱量、高蛋白、易消化、少渣飲食，避免粗纖維及刺激性食物。

3．指導患者正確認識疾病，保持穩(wěn)定的情緒，平和的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4．指導患者堅持治療，學會識別藥物的不良反應，不隨意更換藥物或停藥，對各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做適當說明，有異常情況如疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻、排尿不暢等要及時就診，以免耽誤病情。

思考與練習

A1型題

1．急性胃炎的確診依賴于(　　)

A．急診纖維胃鏡檢查　　　　　　　　　B．B型超聲波檢查

C．腹X射線平片　　　　　　　　　　　 D．血常規(guī)檢查

E．胃黏膜活檢

2．下面對于急性胃炎常見病因的描述不正確的一項是(　　)

A．Hp感染　　　　　　　　　　　　　　B．藥物

C．膽汁反流　　　　　　　　　　　　　D．急性應激

E．自身免疫反應

3．確定慢性胃炎的主要依據(jù)是(　　)

A．胃液分析　　　　　　　　　　　　　B．纖維胃鏡檢查

C．血清壁細胞抗體試驗　　　　　　　　D．胃腸鋇餐X射線檢查

E．胃脫落細胞檢查

4．下列有關慢性胃炎的預防原則哪個是不恰當?shù)?　　)

A．注意飲食衛(wèi)生　　　　　　　　　　　B．戒煙、酒

C．避免服用刺激性食物和藥物　　　　　D．常規(guī)應用抗生素

E．定期胃鏡檢查

5．下列慢性胃炎保健指導中，不妥的是(　　)

A．養(yǎng)成細嚼慢咽的進食習慣　　　　　　B．戒煙、忌酒

C．腹痛時口服阿司匹林　　　　　　　　D．上腹飽脹、反酸時口服多潘立酮

E．避免使用強的松及利血平

6．嘔吐伴有節(jié)律性上腹痛，泛酸，多見于(　　)

A．急性胃炎　　　　　　　　　　　　　B．消化性潰瘍

C．急性胰腺炎　　　　　　　　　　　　D．急性膽囊炎

E．急性闌尾炎

7．在引起消化性潰瘍的損害因素中，占主導地位的是(　　)

A．胃酸－胃蛋白酶　　　　　　　　　　B．幽門螺桿菌感染

C．非甾體抗炎藥　　　　　　　　　　　D．飲食失調(diào)

E．精神因素

8．十二指腸潰瘍的好發(fā)部位位于(　　)

A．十二指腸球部　　　　　　　　　　　B．十二指腸降部

C．十二指腸乳頭處　　　　　　　　　　D．十二指腸水平部

E．十二指腸升部

9．消化性潰瘍患者糞便隱血試驗陽性提示(　　)

A．潰瘍穿孔　　　　　　　　　　　　　B．潰瘍惡變

C．潰瘍有活動性　　　　　　　　　　　D．幽門梗阻

E．伴慢性胃炎

10．治療消化性潰瘍的藥物中，能使大便呈黑色的是(　　)

A．氫氧化鋁　　　　　　　　　　　　　B．西咪替丁

C．奧美拉唑　　　　　　　　　　　　　D．枸櫞酸鉍鉀

E．硫糖鋁

11．對治療幽門螺桿菌感染無效的藥是(　　)

A．奧美拉唑　　　　　　　　　　　　　B．枸櫞酸鉍鉀

C．阿莫西林　　　　　　　　　　　　　D．甲硝唑

E．西咪替丁

12．消化性潰瘍具有特征性的臨床表現(xiàn)為(　　)

A．惡心、嘔吐　　　　　　　　　　　　B．消瘦、貧血

C．噯氣、反酸　　　　　　　　　　　　D．食欲不振

E．反復發(fā)作性上腹痛

13．給潰瘍患者做知識宣教，下列哪項是錯誤的(　　)

A．注意飲食規(guī)律　　　　　　　　　　　B．保持心情舒暢

C．避免進食刺激性食物　　　　　　　　D．可食酸性藥物或食物以促進食欲

E．禁飲濃茶

14．消化性潰瘍患者在何種情況下，疼痛節(jié)律會發(fā)生改變(　　)

A．受涼時　　　　　　　　　　　　　　B．飲酒時

C．疲勞時　　　　　　　　　　　　　　D．焦慮時

E．出現(xiàn)并發(fā)癥時

15．嚴重嘔血患者應暫禁食(　　)

A．2～4 h　　　　　　　　　　　　　　B．4～6 h

C．6～8 h　　　　　　　　　　　　　　D．8～12 h

E．8～24 h

16．上消化道出血的量最少達到多少時可使大便隱血試驗呈陽性(　　)

A．1 mL　　　　　　　　　　　　　　　B．5 mL

C．10 mL　　　　　　　　　　　　　　 D．15 mL

E．50 mL

17．評估上消化道出血患者病情的嚴重性，最為關鍵的是(　　)

A．原發(fā)病表現(xiàn)　　　　　　　　　　　　B．嘔血的同時是否有腹痛

C．出血量的多少　　　　　　　　　　　D．嘔血的顏色

E．出血的速度

18．有關嘔血與黑便的敘述，錯誤的是(　　)

A．黑便不一定伴嘔血　　　　　　　　　B．嘔血幾乎均伴黑便

C．上消化道出血多有嘔血但無黑便

D．下消化道出血均無嘔血而只有黑便

E．只要有消化道出血，就一定有黑便發(fā)生

19．對上消化道出血患者進行內(nèi)鏡檢查的一般時間為(　　)

A．發(fā)生出血后6～12 h　　　　　　　　　B．發(fā)生出血后12～24 h

C．發(fā)生出血后24～48 h　　　　　　　　 D．發(fā)生出血后48～72 h

E．發(fā)生出血后3 d

20．下列哪項提示上消化道出血患者出血在減少(　　)

A．嘔出的血液轉為暗紅色　　　　　　　　B．大便隱血試驗轉陰性

C．血尿素氮持續(xù)升高　　　　　　　　　　D．血壓不穩(wěn)定

E．血紅蛋白量下降

21．三腔管壓迫止血的適應證(　　)

A．胃底靜脈曲張破裂出血　　　　　　　　B．食管癌破潰所致出血

C．消化性潰瘍并發(fā)出血　　　　　　　　　D．急性出血性糜爛性胃炎

E．胃癌引起上消化道出血

(曹婧)