二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫是阿米巴腸炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)由于有效藥物治療及在超聲準(zhǔn)確引導(dǎo)下抽膿，病情已不難控制。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

溶組織阿米巴是人體唯一致病性阿米巴滋養(yǎng)體。阿米巴腸炎時(shí)溶組織阿米巴滋養(yǎng)體可經(jīng)破損的腸壁小靜脈或淋巴管進(jìn)入肝，導(dǎo)致阿米巴性肝膿腫。大多數(shù)溶組織阿米巴滋養(yǎng)體到達(dá)肝后即被殺滅，少數(shù)存活者在門靜脈內(nèi)迅速繁殖而阻塞門靜脈小支，造成肝組織局部缺血壞死，同時(shí)阿米巴滋養(yǎng)體不斷分泌溶組織酶，破壞靜脈壁和溶解肝組織，如得不到適時(shí)治療，變性壞死的肝組織進(jìn)一步溶解液化而形成肝膿腫。阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，膿腔較大。典型的阿米巴性肝膿腫膿液呈果醬色，較黏稠，無(wú)臭。阿米巴性肝膿腫多位于肝右葉，尤以右葉肝頂部常見(jiàn)。慢性阿米巴性肝膿腫常繼發(fā)化膿性致病菌感染，感染后的膿液呈黃色或綠色，并可呈膿毒癥表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

大多緩起，有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等癥狀。常伴有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、痢疾等癥狀，肝區(qū)呈持續(xù)性鈍痛，當(dāng)膿腫向肝頂部發(fā)展時(shí)，可刺激右側(cè)膈肌，引起右肩痛。如壓迫右肺下部可有右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。膿腫位于肝下部時(shí)可出現(xiàn)右上腹痛或右腰痛，部分患者右下胸或右上腹飽滿，或捫及腫塊，肝區(qū)呈叩壓痛。左葉肝膿腫，疼痛出現(xiàn)早，類似潰瘍病穿孔樣表現(xiàn)或有劍突下肝大或中、左上腹部包塊，易向心包腔或腹腔穿破。

可向肺或胸腔穿破。當(dāng)大量咳出含阿米巴滋養(yǎng)體和壞死物質(zhì)痰液時(shí)，提示存在肝－肺－支氣管瘺。淺表部位肝膿腫可向腹腔穿破引起腹膜炎。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)急性感染白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，病程較長(zhǎng)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常，貧血明顯，血沉增快。

(2)糞便檢查:阿米巴原蟲陽(yáng)性率20%。

(3)肝功能檢查:堿性磷酸酶增高最常見(jiàn)，膽固醇和白蛋白大多降低，其他各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。

(4)膿腫穿刺液檢查:典型膿液為棕褐色如巧克力糊狀，黏稠帶腥味;當(dāng)合并感染時(shí)可見(jiàn)黃白色膿液伴惡臭，由于阿米巴滋養(yǎng)體常附著于膿腫的內(nèi)壁，故穿刺將結(jié)束時(shí)的膿液內(nèi)可能有從膿腫壁脫落的滋養(yǎng)體，但陽(yáng)性率不高。

(5)血清學(xué)檢查抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，陰性者基本上可排除本病。

2．影像學(xué)檢查

(1)X射線檢查　右側(cè)橫膈抬高或伴右肺底云霧狀陰影胸膜反應(yīng)或積液。

(2)超聲波檢查　尤以B超可見(jiàn)液性病灶;CT、肝動(dòng)脈造影放射性核素肝掃描，及磁共振檢查均可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，以上檢查雖有助于診斷，但必須與其他肝占位性疾病進(jìn)行鑒別，不能作為確診依據(jù)。

【治療要點(diǎn)】

首先考慮非手術(shù)治療，主要是抗阿米巴藥物治療，外科治療僅在有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才采用。

1．抗阿米巴治療　選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治。首選甲硝唑，一般病情于2周左右好轉(zhuǎn)，膿腔吸收在4個(gè)月左右。

2．肝穿刺引流　B超提示肝膿腫直徑3 cm以上，靠近體表者，可行肝穿刺引流，應(yīng)于抗阿米巴藥物治療2～4 d后進(jìn)行。尤其對(duì)于抗阿米巴治療后臨床情況無(wú)明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛增劇，有穿破危險(xiǎn)者采用穿刺引流。近年采用介入性治療，經(jīng)導(dǎo)管做持續(xù)閉式引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染的缺點(diǎn)。

3．抗生素治療　有繼發(fā)性細(xì)菌感染時(shí)，視細(xì)菌種類選用敏感抗生素全身應(yīng)用。

4．外科治療　手術(shù)指征為肝膿腫穿破引起化膿性腹膜炎者及內(nèi)科治療療效欠佳者。

5．支持治療　包括補(bǔ)充維生素，必要時(shí)補(bǔ)液，少量輸血，有效營(yíng)養(yǎng)支持。

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史　肝區(qū)有無(wú)疼痛及其性質(zhì)，有無(wú)黃疸、膽道出血和胃腸道相關(guān)表現(xiàn)。近期內(nèi)有無(wú)局部或全身性感染發(fā)生，尤其是腹腔感染。是否施行了肝侵入性診療操作或出現(xiàn)過(guò)腹部創(chuàng)傷。有無(wú)腸道阿米巴病史。

2．身體評(píng)估　細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫均有右上腹鈍痛、脹痛及肝大，重者可出現(xiàn)黃疸。但在病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查各方面又有其各自的特點(diǎn)(表3－4)。

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　通過(guò)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，以確定膿腫的大小、位置及有無(wú)其他部位的并發(fā)癥。

4．心理及社會(huì)評(píng)估　患者和家屬對(duì)肝膿腫的危害、治療方法、康復(fù)知識(shí)和并發(fā)癥的認(rèn)知程度及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．疼痛　與局部炎癥刺激、膿腫壓迫、感染擴(kuò)散、手術(shù)切口和引流管摩擦有關(guān)。

2．體溫過(guò)高　與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

3．知識(shí)缺乏　缺乏疾病預(yù)防和治療有關(guān)知識(shí)。

4．潛在并發(fā)癥　囊腫破裂引起胸、腹腔等處的播撒，過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克等。

表3－4　細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫的表現(xiàn)特點(diǎn)

【護(hù)理目標(biāo)】

患者疼痛減輕;體溫恢復(fù)正常，舒適感增加;患者能了解疾病預(yù)防和治療有關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥未發(fā)生或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

【護(hù)理措施】

1．高熱的護(hù)理　細(xì)菌性肝膿腫患者體溫常超過(guò)40℃，可予冰袋、乙醇擦浴等物理降溫;高熱患者每天攝水量至少為2 000 mL，以防缺水。必要時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥行藥物降溫，給予吸氧。有寒戰(zhàn)者，可增加被褥或用熱水袋、電熱毯保暖。保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，維持室溫于18～22℃，濕度為50%～70%。及時(shí)更換被汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，以保持清潔和舒適。觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)變化。

2．營(yíng)養(yǎng)支持　鼓勵(lì)患者多食高蛋白、低脂肪、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的水分?jǐn)z入。必要時(shí)補(bǔ)充血漿、丙種球蛋白，以提高機(jī)體抵抗力和改善肝功能。

3．保持有效引流　徹底引流膿液，促進(jìn)膿腔閉合，減輕膿毒癥表現(xiàn)。患者采用半臥位，以利引流和呼吸。妥善固定，防止滑脫。阿米巴肝膿腫，宜用無(wú)菌水封瓶閉式引流，每天更換引流瓶，注意導(dǎo)管接頭的密封與消毒;細(xì)菌性肝膿腫，每天用生理鹽水沖洗膿腔，也可應(yīng)用抗生素溶液沖洗。注意保護(hù)引流管周圍皮膚，及時(shí)更換浸濕的敷料，保持其干燥，必要時(shí)涂以氧化鋅軟膏。注意觀察引流管是否通暢，觀察并記錄膿腔引流液的性質(zhì)、量、顏色。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。每日膿腔引流液少于10 mL時(shí)或膿腔容量小于15 mL，可拔除引流管并改為凡士林紗條引流，每日或隔日換藥，直至膿腔完全閉合。

【健康教育】

指導(dǎo)患者遵循治療護(hù)理計(jì)劃要求，要有戰(zhàn)勝疾病的信心;講解肝膿腫的預(yù)防、治療知識(shí);早期治療原發(fā)疾病，盡早控制感染，及早就診;加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力;出院后定期復(fù)診，若出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、畏寒、高熱等癥狀及時(shí)就診。

(寇應(yīng)琳)