二、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、部分或廣泛纖維化及鈣化，胰導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石及假囊腫形成，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為消化不良、腹痛、腹部包塊、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等胰腺功能不全的癥狀群。典型慢性胰腺炎在我國(guó)較為少見，確診較難。

慢性胰腺炎無(wú)規(guī)律地分布于世界各地區(qū)。其發(fā)病率尚無(wú)很完整確切的資料。我國(guó)對(duì)慢性胰腺炎的發(fā)病率報(bào)道很少，但較歐美國(guó)家和日本為低，可能與我國(guó)酒精中毒者較少有關(guān)。隨著近年來(lái)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深，檢查手段的增多和診斷水平的提高，發(fā)現(xiàn)的病例明顯增多。慢性胰腺炎多見于中老年人，以40～60歲多見。診斷時(shí)平均年齡為50歲，與歐洲情況相似。

【病因】

慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過(guò)量和膽道疾病(主要是膽石癥)。

1．酒精過(guò)量　歐美國(guó)家的慢性胰腺炎中多數(shù)與長(zhǎng)期(10年以上)嗜酒有關(guān)。酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常認(rèn)為:①酒精刺激胃酸分泌增多，激發(fā)十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同時(shí)酒精刺激十二指腸黏膜，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高。②酒精致胰液中蛋白質(zhì)和碳酸氫鹽濃度增加，胰液中蛋白質(zhì)與鈣結(jié)合形成一種穩(wěn)定的沉積物，附著于小胰管壁上，形成蛋白質(zhì)沉淀，造成胰管的狹窄和梗阻，損傷胰腺實(shí)質(zhì)，發(fā)生炎癥和纖維化。

2．膽道疾病　在我國(guó)膽道疾病(結(jié)石、炎癥、蛔蟲)的長(zhǎng)期存在為慢性胰腺炎的主要原因，主要為膽管結(jié)石。炎癥感染或結(jié)石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄或梗阻，使胰管胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力增高，造成小胰管與腺泡破裂，胰液深入胰腺間質(zhì)，胰蛋白酶激活后導(dǎo)致一系列胰酶的連鎖反應(yīng)及自身消化。反復(fù)的梗阻及胰液分泌增加，導(dǎo)致胰腺反復(fù)的炎癥，最終纖維化造成慢性胰腺炎。膽道疾病引起的慢性胰腺炎的病變主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合并阻塞性黃疸的較多見。臨床上行膽石癥手術(shù)時(shí)，術(shù)者?？蓲屑澳[大、變硬、質(zhì)地不均的胰頭慢性炎癥表現(xiàn)，乃典型的膽源性胰腺炎。

3．外傷與手術(shù)　外傷與手術(shù)是急性胰腺炎的常見原因，只有在創(chuàng)傷嚴(yán)重或損傷主胰管后才可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術(shù)造成胰腺組織廣泛挫傷后可導(dǎo)致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃后壁穿透性潰瘍，亦可導(dǎo)致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。

4．代謝障礙　高脂血癥患者中，慢性胰腺炎發(fā)生率相對(duì)較高，多認(rèn)為與高脂血癥時(shí)胰毛細(xì)血管內(nèi)有較高濃度的乳糜微粒及游離脂肪酸，造成栓塞并損傷毛細(xì)血管內(nèi)膜所致。亦可能由于高脂血癥時(shí)，血液黏滯度增高，微靜脈及小靜脈中的血流阻力增大，血液瘀滯，血栓形成導(dǎo)致胰腺組織缺血，形成慢性胰腺炎。高鈣血癥也可發(fā)生慢性胰腺炎。

5．其他因素　營(yíng)養(yǎng)障礙，低蛋白飲食可導(dǎo)致慢性胰腺炎，多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國(guó)。遺傳因素、免疫疾病也可發(fā)生慢性胰腺炎，膽道先天畸形如胰管分離癥、膽胰管匯合異常者也常伴有慢性胰腺炎發(fā)生。還有少數(shù)原因不明的特發(fā)性慢性胰腺炎。

【發(fā)病機(jī)制】

慢性胰腺炎因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑，但不平整，質(zhì)地變硬，表面蒼白呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。主胰管狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張，其末端常形成囊狀。管內(nèi)有白色或無(wú)色液體。腺泡萎縮，有彌漫性纖維化或鈣化。頭頸部可見大小不等的囊腫，與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器，有時(shí)可與周圍組織形成竇道。腺管阻塞發(fā)生局灶性水腫、炎癥和壞死，也可合并假性囊腫。顯微鏡檢查可見腺細(xì)胞變性壞死、葉間小管擴(kuò)張、纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及組織硬化。血管變化不大，胰島受累最晚，亦可萎縮。臨床常將其分為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎與慢性無(wú)痛性胰腺炎，前者是指慢性胰腺炎呈反復(fù)急性型的發(fā)作，具有上腹痛的特點(diǎn)，是我國(guó)慢性胰腺炎的常見類型;后者很少有發(fā)作性嚴(yán)重腹痛，而出現(xiàn)不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能不足，或發(fā)生胰腺假性囊腫，或有腹水，胰腺鈣化，此類型在我國(guó)甚為少見。

【臨床表現(xiàn)】

慢性胰腺炎的病程常超過(guò)數(shù)年，癥狀輕重不等。臨床表現(xiàn)常為無(wú)癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)，也可無(wú)明顯癥狀而逐漸發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。

1．腹痛　是慢性胰腺炎最突出的癥狀，多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于中上腹部。可放射至下胸部、后背、兩脅部、腎區(qū)。橫膈受累，可有肩部放射性疼痛。輕者只有壓痛感或灼熱感，少有痙攣樣感覺。飲酒，高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點(diǎn)?；颊呷◎榍P位、坐位、前傾位或膝屈曲位疼痛可有所緩解，平臥位或直立時(shí)腹痛加重。

2．腹瀉　輕癥患者無(wú)腹瀉癥狀，但重癥患者腺泡破壞過(guò)多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)。由于脂肪的消化、吸收障礙，糞便中的脂肪量增加。此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，患者出現(xiàn)消瘦、無(wú)力和營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

3．胰腺功能不全表現(xiàn)　由于胰腺外分泌功能障礙，可出現(xiàn)一些消化不良癥狀如腹脹、食欲下降、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦等，常見于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀。還常伴有維生素A、維生素D、維生素E、維生素K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無(wú)力和出血傾向等。

4．其他　合并膽道系統(tǒng)疾病或膽道受阻者，當(dāng)胰頭腫大和纖維化腫塊及胰腺囊腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)胸水、腹水。此外，慢性胰腺炎患者可出現(xiàn)上消化道出血，且合并消化性潰瘍的概率較高。持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷。還可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死，靜脈血栓形成。皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

慢性胰腺炎癥狀繁多而無(wú)特異性，典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征:上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉。但同時(shí)具有五聯(lián)征者不多，臨床上常以某些癥狀為主要特征。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．急性發(fā)作時(shí)　血白細(xì)胞升高，各種胰酶活性增高，發(fā)作間期胰酶活性正?；蚱?。

2．糞便檢查　鏡下可見脂肪滴和不消化的肌肉纖維。慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，脂肪和肌肉的消化不良，糞便中脂肪、肌纖維和氮含量增高。經(jīng)蘇丹Ⅲ酒精染色后可見大小不等的紅色小圓球。該法可作為簡(jiǎn)單初篩的基本方法。

3．淀粉酶測(cè)定　慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶和Cam/Ccr%比值可一過(guò)性增高。嚴(yán)重的胰外分泌不全時(shí)，血清淀粉酶同工酶大多降低。

4．其他　如糖耐量檢查、血膽紅素、堿性磷酸酶等均有助于慢性胰腺炎的診斷，或幫助全面了解肝功能及膽道梗阻的情況。

5．胰腺外分泌功能檢查　用脂肪及氮平衡試驗(yàn)，可以了解脂肪酶和蛋白酶的分泌情況。淀粉耐量試驗(yàn)可以了解淀粉酶的分泌情況。

(1)胰腺直接刺激試驗(yàn)　用腸促胰液肽、縮膽囊素－縮膽促胰酶素或雨蛙肽靜脈注射，可以刺激胰腺分泌，按時(shí)從十二指腸引流管取出十二指腸內(nèi)容物，觀察胰液量、碳酸氫鈉及各種胰酶分泌量。當(dāng)慢性胰腺炎時(shí)，分泌量減少。

(2)PABA試驗(yàn)　雖較簡(jiǎn)便，但敏感性較差，所受影響因素較多。胰腺功能損害較嚴(yán)重者易有陽(yáng)性結(jié)果。

(3)糞便糜蛋白酶測(cè)定　對(duì)早期慢性胰腺炎者49%出現(xiàn)下降，嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者80%～90%明顯下降。

(4)膽固醇13C－辛酸呼吸試驗(yàn)　亦是一種非侵入性的檢查胰腺外分泌功能的方法，如胰腺分泌的膽堿酯酶減少則可由呼出的13C標(biāo)記的CO₂測(cè)出。其敏感度及特異性均較好。

(5)維生素B12吸收試驗(yàn)　應(yīng)用58Co維生素B12吸收試驗(yàn)顯示不正常時(shí)，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示維生素B₁₂的吸收障礙與胰分泌不足有關(guān)。

(6)其他　測(cè)定糞便中的彈力蛋白酶含量對(duì)于慢性胰腺炎有重要幫助，其敏感性達(dá)79%，如除外小腸疾病等影響因素，其特異性可達(dá)78%。彈力蛋白酶在慢性胰腺炎時(shí)糞便排出量下降。

6．胰腺內(nèi)分泌測(cè)定

(1)用放射免疫學(xué)方法測(cè)定血中CCK－PZ含量　對(duì)診斷慢性胰腺炎有幫助。血清膽囊收縮素(CCK)正常為30～300 pg/mL，慢性胰腺炎可高達(dá)8 000 pg/mL，這是由于慢性胰腺炎時(shí)胰酶分泌減少，對(duì)于CCK－PZ分泌細(xì)胞的反饋抑制減弱所致。

(2)血漿胰多肽　主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，空腹血濃度正常為8～313 pmol/L，餐后血漿中其濃度迅速增高，而慢性胰腺炎患者血漿胰多肽明顯下降。

(3)空腹血漿胰島素水平　太多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲(D860)或靜脈注射胰升糖素后血漿胰島素不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素儲(chǔ)備減少。

7．影像學(xué)檢查

(1)普通X射線檢查?、俑共科狡?可能見到胰腺的結(jié)石和鈣化影;②上消化道鋇餐:可能見到受壓或梗阻性改變;③ERCP:可能見到主胰管有局限性擴(kuò)張和狹窄，或呈串珠狀改變，管壁不規(guī)則，可有胰管不規(guī)則狹窄或胰管中斷，有時(shí)可見到管腔閉塞、結(jié)石或胰管呈囊狀擴(kuò)張等，并可顯示膽管系統(tǒng)病變。根據(jù)主胰管的直徑，慢性胰腺炎分為大胰管型(直徑7 mm)和涉及胰管(直徑≤3 mm)兩種。前者適用于引流手術(shù)，后者須做不同范圍的胰腺切除。

(2)B超　可顯示胰腺假性囊腫、擴(kuò)張的胰管和變形的胰腺，胰腺增大或縮小、邊緣不清、密度異常、鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改變。并可提示合并的膽道疾患。

(3)CT　是慢性胰腺炎的重要診斷手段，能清晰顯示大部分病例的大體病理改變。根據(jù)慢性胰腺炎CT特征結(jié)合B超，將其影像學(xué)改變分為以下幾型:①腫塊型，胰腺呈局限性腫大，形成一邊界清晰、形態(tài)比較規(guī)則的腫塊，增強(qiáng)CT掃描可見到均勻的增強(qiáng)效應(yīng)，膽、胰管無(wú)明顯擴(kuò)張;②腫塊加膽管擴(kuò)張型，除了腫塊尚伴有膽管擴(kuò)張;③彌漫腫大型，顯示胰腺呈彌漫性腫大，無(wú)確切腫塊，也無(wú)胰膽管明顯擴(kuò)張;④胰、膽管擴(kuò)張型，顯示胰、膽管雙重?cái)U(kuò)張、胰頭部無(wú)明顯腫塊;⑤胰管擴(kuò)張型，顯示胰管全程擴(kuò)張。此外還可見胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰腺囊腫等改變。上述分型有利于指導(dǎo)外科手術(shù)選擇。

(4)經(jīng)超聲引導(dǎo)或手術(shù)探查做細(xì)針穿刺活檢，或經(jīng)ERCP收集胰管分泌液做細(xì)胞學(xué)染色檢查　對(duì)慢性胰腺炎及胰腺癌的鑒別有重要價(jià)值。

【診斷要點(diǎn)】

慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)多變且無(wú)特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷。對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、膽道疾病或長(zhǎng)期飲酒史，或糖尿病患者，有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋，應(yīng)懷疑本病。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查后才能肯定。臨床診斷主要根據(jù)病史、體格檢查并輔以必要的X射線、超聲或其他影像學(xué)檢查、上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。傳統(tǒng)的五聯(lián)征即上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉可作為診斷依據(jù)，但同時(shí)具備五聯(lián)征者并不多。慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本胰腺病學(xué)會(huì)，1995)如下。

(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。

(2)CT胰腺內(nèi)鈣化，證實(shí)有胰石。

(3)ERCP:胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴(kuò)張并且分布不均勻;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

(4)分泌試驗(yàn):重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

(5)組織學(xué)檢查:組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

(6)導(dǎo)管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

對(duì)慢性胰腺炎最重要也最困難的是與胰腺癌鑒別。二者的臨床表現(xiàn)、胰功能檢查與影像學(xué)檢查十分相似，但胰腺癌呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò)。胰腺組織穿刺檢查、胰液細(xì)胞學(xué)檢查，可提供重要鑒別資料。

【治療要點(diǎn)】

治療的基本原則是袪除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn);強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療，病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。

1．內(nèi)科治療　慢性胰腺炎患者的一般治療，包括袪除病因，如戒酒，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病。防止急性發(fā)作，宜進(jìn)低脂肪、高蛋白食物。治療胰腺外分泌功能不全癥狀，可用足量的胰酶制劑替代，包括胰酶及多酶片;為防止胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H₂受體拮抗劑抑制胃酸分泌。處理腹痛應(yīng)合理應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥，盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，配合口服胰酶和抗酸性藥，對(duì)頑固性疼痛進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)及內(nèi)鏡下胰管排除蛋白栓子或結(jié)石。對(duì)合并糖尿病者可給予胰島素治療。營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B₁₂、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素。嚴(yán)重吸收不良者應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2．手術(shù)治療　對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即Puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。

手術(shù)適應(yīng)證:①內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者;②合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者;③不能排除胰腺癌者;④瘺管形成者;⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者;⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者。

手術(shù)方式可采用:①胰切除術(shù);②胰管減壓及引流術(shù);③迷走神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù);④針對(duì)膽道疾病和門靜脈高壓的手術(shù)。手術(shù)的目的是減輕疼痛、促進(jìn)胰液流向腸道。

【護(hù)理】

同急性胰腺炎。

【預(yù)后及預(yù)防】

積極治療可緩解癥狀，不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。極少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐认侔ｎA(yù)防與急性胰腺炎相同。

(曹婧)