第二節(jié)　癲癇的外科治療

一、顳葉癲癇

【概述】

以顳葉前內(nèi)側(cè)基底部致癇灶為主引起的鉤回發(fā)作稱(chēng)之為顳葉癲癇。它占所有癲癇病人的一半，為一種局限性癲癇；亦稱(chēng)為復(fù)雜部分癲癇或精神運(yùn)動(dòng)性癲癇。

目前研究表明，產(chǎn)生顳葉癲癇的因素除有海馬與杏仁核硬化外，還有顳葉小血管病變、微小膿腫或腫瘤，局部萎縮、瘢痕、膠質(zhì)細(xì)胞增生及神經(jīng)元的變性等。小兒的致癇性驚厥被認(rèn)為是最常見(jiàn)的病因。

【臨床表現(xiàn)】

主要發(fā)生于青年人（10～20歲），且62%病人首次發(fā)作在15歲以前。

1．癥狀體征　單純部分性發(fā)作的特點(diǎn)是自主神經(jīng)癥狀，精神癥狀和（或）某些感覺(jué)現(xiàn)象（如嗅、聽(tīng)）。起源于海馬杏仁核的開(kāi)始常表現(xiàn)為一些奇怪的感覺(jué)，如有腹部上升感，惡心；常有恐懼、驚慌和（或）顯著的自主神經(jīng)癥狀，如腸鳴、噯氣、面色蒼白、面部發(fā)脹、臉紅等；復(fù)雜部分性發(fā)作往往以運(yùn)動(dòng)停止開(kāi)始，隨后出現(xiàn)典型的口－消化道自動(dòng)癥，也經(jīng)常隨之發(fā)生其他自動(dòng)癥；起源于外側(cè)顳葉的癲癇發(fā)作常有聽(tīng)幻或視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，睡夢(mèng)狀態(tài)、眩暈、視覺(jué)性感知障礙。

2．輔助檢查

（1）顱骨X射線(xiàn)平片　可發(fā)現(xiàn)顳葉發(fā)育不良，患側(cè)中顱窩底變小，個(gè)別慢長(zhǎng)顳葉小腫瘤可以發(fā)現(xiàn)病理性鈣化影等。

（2）CT及MRI檢查　能確診顳葉占位性病變或其他性質(zhì)病變，如腦膜腦瘢痕、顳葉發(fā)育不全等；MRI掃描還能判定海馬硬化。因此，應(yīng)把影像學(xué)檢查作為顳葉癲癇術(shù)前常規(guī)檢查方法之一。

（3）腦電圖檢查（EEG）　是對(duì)本病定位的主要手段。一般頭皮電極診斷率只可使l/4病人得到確診，故通常加用咽部或蝶骨電極以提高診斷的準(zhǔn)確率。此外，視頻腦電圖（VEEG）及腦電Holter能明顯提高其診斷率。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（主要為CT及MRI）以及EEG檢查，一般作出診斷并不困難。若CT和（或）MRI掃描與EEG不相一致，應(yīng)多次反復(fù)檢查EEG（包括長(zhǎng)程EEG）或進(jìn)行功能影像學(xué)檢查，如正電子放射斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）幫助診斷。

2．鑒別診斷　對(duì)于原因不明的特發(fā)性癲癇，應(yīng)與顳葉癲癇進(jìn)行鑒別。一般依據(jù)臨床表現(xiàn)，EEG檢查多能鑒別。不能判定者，可加做硬膜下皮層電極描記幫助區(qū)別。

【治療】

1．藥物治療　必須首先經(jīng)過(guò)藥物治療。常用藥物有苯巴比妥、苯妥英鈉（大侖?。?、丙戊酸鈉、卡馬西平等單獨(dú)或聯(lián)合使用。難治性癲癇經(jīng)藥物治療無(wú)效考慮手術(shù)治療。

2．手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證?、偎幬镏委煙o(wú)效的難治性癲癇；②EEG證實(shí)癇灶位于一側(cè)顳葉者；③CT及MRI提示一側(cè)顳葉有結(jié)構(gòu)性病變者；④一側(cè)海馬硬化。

（2）手術(shù)方式?、亠D極切除、前顳葉切除；②選擇性杏仁核、海馬切除及顳葉外側(cè)皮質(zhì)切除。

二、額葉癲癇

【概述】

額葉癲癇是由額葉致癇灶導(dǎo)致的癲癇。其發(fā)病率僅次于顳葉癲癇，占第二位。多為結(jié)構(gòu)性病變伴發(fā)的繼發(fā)癲癇，少數(shù)為原因不明的特發(fā)性癲癇。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征　①通常發(fā)作時(shí)間較短；②起于額葉的復(fù)雜部分性發(fā)作，常伴有輕微的發(fā)作后意識(shí)混亂或不發(fā)生；③很快引起繼發(fā)性全身性發(fā)作；④強(qiáng)直性或運(yùn)動(dòng)性姿勢(shì)癥狀突出；⑤發(fā)病時(shí)常見(jiàn)復(fù)雜的手勢(shì)性自動(dòng)癥；⑥當(dāng)放電為兩側(cè)性時(shí)經(jīng)常跌倒。

2．輔助檢查

（1）CT/MRI檢查　可以確定額葉結(jié)構(gòu)性病變，如腫瘤、軟化灶、腦部穿通畸形等。

（2）EEG　可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)額部出現(xiàn)廣泛性異常放電；反復(fù)檢查可確定出致癇灶的部位與范圍在一側(cè)額葉局部。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、CT/MRI檢查及EEG一般能作出診斷。

2．鑒別診斷　應(yīng)與顳葉原發(fā)性癲癇相鑒別（見(jiàn)顳葉癲癇）。

【治療】

1．有藥物和手術(shù)治療2種。藥物治療仍為基本治療。

2．有額葉結(jié)構(gòu)性病變伴發(fā)癲癇者，行結(jié)構(gòu)性病變切除加致癇灶切除。

3．未見(jiàn)結(jié)構(gòu)性病變的患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期系統(tǒng)藥物治療無(wú)效者，且癇灶只局限于額葉者，考慮額葉癇灶切除。