第三節(jié)　椎管內(nèi)感染性疾病

一、脊髓蛛網(wǎng)膜炎

【概述】

脊髓蛛網(wǎng)膜炎是脊髓蛛網(wǎng)膜的一種慢性炎癥。在某種因素的作用下，使蛛網(wǎng)膜逐漸增厚，與脊髓或神經(jīng)根粘連，形成囊腫阻塞蛛網(wǎng)膜下隙，壓迫脊髓，或影響脊髓血液循環(huán)，最終導(dǎo)致脊髓功能障礙。

1．全身或椎管內(nèi)炎癥　為本病主要病因。起病前常有發(fā)熱或感冒、癤腫、結(jié)核、盆腔炎、腦膜炎、闌尾炎等全身感染，可由細(xì)菌和病毒引起。有報(bào)道結(jié)核性腦膜炎引起者最多見。

2．創(chuàng)傷　可為脊柱外傷，如脊柱骨折和脫位引起或脊柱脊髓手術(shù)后并發(fā)。

3．脊柱和脊髓本身病變　如脊柱結(jié)核，硬脊膜外、下膿腫，椎管內(nèi)腫瘤，蛛網(wǎng)膜下隙出血，椎間盤脫出等，均可并發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或治療后遺有蛛網(wǎng)膜粘連。

4．化學(xué)藥物的刺激　鞘內(nèi)注入抗生素、各種對(duì)比劑、麻醉劑及其他化學(xué)藥物等可以導(dǎo)致脊髓蛛網(wǎng)膜粘連。

盡管上述病因較多，但仍有相當(dāng)一部分病例找不到病因，有人報(bào)道高達(dá)44%～66%。

【臨床表現(xiàn)】

由于病變范圍廣泛且輕重程度不一，臨床表現(xiàn)往往為多樣性或反復(fù)性。

1．病史及病程　本病多為亞急性或慢性起病，病程可由數(shù)日至數(shù)年，最長(zhǎng)者10年。癥狀時(shí)輕時(shí)重，常有緩解期，故在病程中病情可有波動(dòng)，可有感冒、發(fā)熱、外傷和手術(shù)史。

2．神經(jīng)根刺激癥狀　神經(jīng)根尤其是后根刺激癥狀呈最常見的首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，往往范圍較廣而不局限在1～2個(gè)神經(jīng)根。

3．感覺障礙　為第二位的最常見癥狀，感覺障礙為脊髓傳導(dǎo)束損害癥狀，多在脊髓后根激惹癥狀后數(shù)日，甚至數(shù)年才出現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面多不明顯，分布也不規(guī)則，比較零亂，與運(yùn)動(dòng)障礙常不一致。

4．運(yùn)動(dòng)障礙　表現(xiàn)為進(jìn)行性肌力減退。頸段病變表現(xiàn)為上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元弛緩性癱瘓及雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓。胸段病變表現(xiàn)為雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性癱瘓。腰骶部以下節(jié)段，出現(xiàn)雙下肢弛緩性癱瘓并有不同程度的肌萎縮。

5．直腸、膀胱功能障礙　出現(xiàn)較慢或不明顯，有間斷性尿潴留或尿失禁。

6．輔助檢查

（1）腰椎穿刺　腰穿腦脊液壓力正?；虻陀谡＃希≦uecken－stedt）試驗(yàn)有部分或完全阻塞者占3/4。腦脊液蛋白含量均有不同程度的增高，增高的程度與病變的節(jié)段無明顯關(guān)系。這一點(diǎn)與椎管內(nèi)腫瘤腦脊液蛋白含量變化有所不同，后者病變部位越低蛋白量越高。少數(shù)病例可見白細(xì)胞數(shù)增多。

（2）X射線檢查　脊柱平片多無異常發(fā)現(xiàn)。

（3）MRI檢查　可見脊髓神經(jīng)根分布不均勻，呈束狀分布。MRI矢狀位及軸位T₁、T₂像顯示炎癥早期脊髓增粗，蛛網(wǎng)膜下隙變窄；晚期脊髓不同程度的萎縮，蛛網(wǎng)膜粘連、肥厚及蛛網(wǎng)膜囊腫形成。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　脊髓蛛網(wǎng)膜炎的診斷比較困難。臨床上從以下幾個(gè)方面全面分析，也許可能獲得較正確的診斷。

（1）發(fā)病前的感染或外傷史　在受涼或感冒發(fā)熱以及全身的感染性疾病后，或者輕度勞累后出現(xiàn)癥狀或使癥狀加重。

（2）脊髓后根刺激癥狀　表現(xiàn)為神經(jīng)痛或束帶感。引起神經(jīng)根癥狀的椎管內(nèi)病變較多，但脊髓損害癥狀合并多個(gè)神經(jīng)根受累時(shí)，往往是脊髓蛛網(wǎng)膜炎的臨床特點(diǎn)。

（3）有發(fā)作加重和緩解的波動(dòng)病程　這一點(diǎn)被認(rèn)為是區(qū)別椎管內(nèi)腫瘤的重要特點(diǎn)。

（4）脊髓癥狀多樣化　侵犯范圍且不規(guī)則，病變水平的確定往往比較困難，感覺障礙分布不規(guī)則，有節(jié)段性感覺障礙。

（5）腦脊液檢查　腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白含量增高，與椎管內(nèi)阻塞程度及病變節(jié)段高低不定一致。

2．鑒別診斷　本病應(yīng)與以下幾種疾病相鑒別。

（1）椎管內(nèi)腫瘤　腫瘤發(fā)展緩慢，無明顯原因癥狀進(jìn)行性加重，常有脊髓半橫斷損害綜合征（Brown－sequard′s syndrome）或橫貫性脊髓損害的表現(xiàn)，腦脊液細(xì)胞數(shù)不增多，而蛋白含量增高。MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)。

（2）椎間盤突出　一般中老年期發(fā)病，多有外傷史，突然發(fā)病，以腰骶部和頸段發(fā)生率高。在腰骶部多為一神經(jīng)根受累；在頸胸段或腰段中央型者，可引起脊髓或馬尾神經(jīng)受累。CT或MRI可以確診此病。

利用CT和MRI排除以上疾病并不困難。

【治療】

1．非手術(shù)治療　首選考慮非手術(shù)療法，一般采用綜合治療。對(duì)于早期輕癥病例經(jīng)過治療，癥狀可以消失或減輕。其具體措施如下。

（1）激素　雖然認(rèn)為鞘內(nèi)注射地塞米松能治療蛛網(wǎng)膜炎，但由于其本身也是引起蛛網(wǎng)膜炎的原因之一，因此臨床上多采用靜脈滴注的方法。地塞米松每日10～20mg或氫化可的松100～200mg，2～4周后逐漸減量停藥，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。

（2）抗生素　有急性感染癥狀如發(fā)熱使癥狀加重時(shí)，可使用青霉素、頭孢類抗生素或其他抗生素。

（3）維生素　如維生素B₁、維生素B₂或煙酸等。

（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥　如神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。

（5）針刺、按摩，加強(qiáng)功能鍛煉。

2．手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證　僅適用于局限的粘連或有囊腫的病例。在彌漫性粘連的病例中，供應(yīng)脊髓的血管和軟脊膜粘連糾纏在一起，試圖分離這些粘連將會(huì)造成脊髓和血管的進(jìn)一步損傷。晚期形成嚴(yán)重的粘連，神經(jīng)實(shí)質(zhì)有變性，也非手術(shù)所能解決。即使勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，又有重新粘連的可能。但有囊腫形成或不能排除椎管內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)行椎板切除椎管內(nèi)探查術(shù)。如有急性感染征象或腦脊液細(xì)胞數(shù)增多時(shí)，則不宜手術(shù)。

（2）手術(shù)方法　在切除椎板后，觀察硬脊膜搏動(dòng)是否正常，有無肥厚。切開硬脊膜時(shí)，要盡量保持蛛網(wǎng)膜完整，觀察粘連情況，根據(jù)具體情況進(jìn)行分離，切勿強(qiáng)行分離。

二、椎管內(nèi)膿腫

椎管內(nèi)膿腫是指發(fā)生在硬脊膜外間隙、硬脊膜下間隙或脊髓內(nèi)的急性化膿性感染。以硬脊膜外膿腫較為多見，硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫極少見。

（一）硬脊膜外膿腫

【概述】

硬脊膜外膿腫發(fā)展迅速、病情危急，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)使脊髓急性壓迫而致病人完全癱瘓。故一般認(rèn)為，臨床上一旦確診為硬脊膜外膿腫，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)。

常繼發(fā)于周身部位的感染灶，其原發(fā)感染可以為鄰近或遠(yuǎn)隔部位的皮膚和皮下組織感染，如癤腫、癰和傷口化膿感染等。也可由各臟器感染如肺膿腫、卵巢膿腫和腹膜炎等或由全身敗血癥引起。

其傳播途徑主要有如下幾種方式。

1．附近或遠(yuǎn)隔部位感染灶經(jīng)血行或淋巴傳播至硬脊膜外腔。

2．感染也可從脊柱周圍化膿性感染直接蔓延擴(kuò)散而來；如脊柱化膿性骨髓炎、先天性皮毛竇合并感染等。

3．與脊柱相通的開放性外傷、異物及腰椎穿刺或硬脊膜外麻醉造成的感染引起。

以上各種感染傳播中，以血行播散最為常見。皮膚癤、癰為最主要的原發(fā)感染灶，約占1/3。致病菌絕大多數(shù)為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性雙球菌、革蘭陽(yáng)性鏈球菌及乙型溶血性鏈球菌。膿腫的部位以中、下胸段及腰段最常見，因此處硬脊膜外間隙較寬，并富有脂肪組織和靜脈叢，由于靜脈叢血流緩慢，脂肪組織抗感染能力差，故容易形成膿腫。

【臨床表現(xiàn)】

多呈急性發(fā)病過程，全身感染及中毒癥狀多較為突出，如高熱、寒戰(zhàn)，血液檢查白細(xì)胞明顯增高，之后出現(xiàn)脊髓損害癥狀。一般分為3期。

1．脊椎痛與神經(jīng)根痛期　感染部位的脊椎時(shí)有劇烈的疼痛，有的局部皮膚水腫，神經(jīng)根受累時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根痛癥狀。

2．脊髓功能障礙期　此期發(fā)生雙下肢無力、麻木，病變水平以下感覺減退以及括約肌功能障礙。檢查有雙下肢腱反射亢進(jìn)及病理反射。本期過程較短，僅數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

3．完全麻痹期　自脊髓功能障礙出現(xiàn)后，很快出現(xiàn)脊髓橫貫性損害癥狀，表現(xiàn)雙下肢弛緩性癱瘓、感覺障礙合并明顯的括約肌功能障礙。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　對(duì)有化膿感染史特別是皮膚感染的病人，起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高，甚至有敗血癥的癥狀，數(shù)小時(shí)數(shù)日后發(fā)生嚴(yán)重的局限性背痛或放射性痛。檢查脊椎有叩痛或附近皮膚有凹陷性水腫者，應(yīng)考慮硬脊膜外膿腫可能性，如出現(xiàn)早期脊髓功能障礙，診斷并不困難，關(guān)鍵是早期診斷。對(duì)脊椎疼痛者，要特別注意。

脊柱X射線平片多無改變；脊髓造影可見椎管內(nèi)梗阻并有充盈缺損。MRI顯示病變呈長(zhǎng)T₁、長(zhǎng)T₂，增強(qiáng)掃描可有環(huán)行增強(qiáng)，可以確診本病。

2．鑒別診斷　在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之前，需與急性化膿性腦膜炎及慢性脊柱炎相鑒別，通過詳細(xì)檢查，不難作出判斷；在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)之后，則需與下列疾病相鑒別。

（1）急性橫貫性脊髓炎　其特點(diǎn)是無化膿感染等，有低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高或正常，無棘突壓痛或壓痛不明顯；腦脊液無色清亮，細(xì)胞數(shù)可稍增高，蛋白含量正常。

（2）椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤　發(fā)病年齡較大，有時(shí)可找到原發(fā)腫瘤灶，脊柱平片有時(shí)有骨破壞。全身一般情況差，可有貧血。

（3）脊柱結(jié)核　既往有腰痛史，體檢發(fā)現(xiàn)脊柱后突，脊柱X射線平片有骨改變。

以上3種疾病，MRI檢查各有其特點(diǎn)，可與脊膜外膿腫相鑒別。

【治療】

對(duì)硬脊膜外膿腫患者，應(yīng)施行緊急手術(shù)。手術(shù)的目的是引流膿腫以解除對(duì)脊髓的壓迫及控制感染，手術(shù)應(yīng)切除病變的椎板，切除的范圍上下界應(yīng)達(dá)到正常硬脊膜，兩側(cè)要盡量放寬，但不要損傷關(guān)節(jié)面。不要切開硬脊膜，以避免感染向硬脊膜下擴(kuò)散。

在手術(shù)治療同時(shí)，全身應(yīng)用大劑量抗生素；在膿液培養(yǎng)結(jié)果未出來之前，應(yīng)用廣譜抗生素。有人報(bào)道主要選用針對(duì)抗金黃色葡萄球菌的抗生素。

（二）硬脊膜下膿腫

【概述】

硬脊膜下膿腫是指炎癥發(fā)生于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性炎癥，臨床很少見。感染來源多由血行或直接播散（先天性皮毛竇或腰穿等）。有時(shí)難以找到原發(fā)病灶。致病菌主要為金黃色葡萄球菌。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征　臨床表現(xiàn)與硬脊膜外膿腫相似，發(fā)病開始有腰背痛，但程度比硬脊膜外膿腫輕，有或無全身感染癥狀。以后出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀，有感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙。

2．輔助檢查　腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白增高?？希≦uecken－stedt）試驗(yàn)有梗阻。脊髓造影可見梗阻平面。MRI檢查的表現(xiàn)同硬脊膜外膿腫。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查可診斷。急性者需與急性脊髓炎相鑒別；慢性或亞急性者需與椎管內(nèi)腫瘤或脊髓蛛網(wǎng)膜炎相鑒別。

【治療】

臨床一旦診斷為硬脊膜下膿腫，應(yīng)立即切除椎板探查。切開硬脊膜后有膿液流出，將膿液吸除后局部用抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗，并放置引流管5～7d。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素。