第三節(jié)　流行性腮腺炎

【概述】

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。其特征為腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛、發(fā)熱伴咀嚼受限，尚可累及各種腺體組織及神經(jīng)系統(tǒng)，常見并發(fā)癥為腦膜炎、腦膜腦炎、胰腺炎，青春發(fā)育期以后可并發(fā)睪丸炎或卵巢炎。本病主要發(fā)生在兒童和青少年。

1.病原　腮腺炎病毒屬于副黏病毒科副黏病毒屬的單股RNA病毒。呈球形，直徑在100～200nm之間。該病毒抗原結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只有一個血清型。目前至少發(fā)現(xiàn)A～L 12個基因型。此病毒有6種主要蛋白，即核蛋白（NP）、多聚酶蛋白（P）和L蛋白，均為可溶性抗原，即S抗原；2種包膜糖蛋白，即含血凝素和神經(jīng)氨酸酶（HN）糖蛋白，以及血溶-細(xì)胞融合（F）糖蛋白（又稱V抗原），此外還有基質(zhì)蛋白（M）在包裝病毒中起作用。S抗體及V抗體均可用補(bǔ)體結(jié)合法檢測。S抗體出現(xiàn)較早，在發(fā)病后1周即可出現(xiàn)，不具有保護(hù)作用，但可用于診斷。V抗體為保護(hù)性抗體，一般感染后2～3周才出現(xiàn)，但持續(xù)時間較長，經(jīng)6個月后才緩慢下降，2年后仍能維持一定的低水平，是檢測感染后免疫應(yīng)答的較好指標(biāo)。人是腮腺炎病毒的唯一宿主。該病毒對物理及化學(xué)因素的作用很敏感，紫外線、甲醛、來蘇和56℃溫度均可滅活，在冷凍條件下生存較久，4℃其活力可保持2個月，37℃能生存24h。腮腺炎病毒能在許多哺乳類動物細(xì)胞和雞胚中培養(yǎng)生長。

2.發(fā)病機(jī)制及病理改變　腮腺炎病毒通過飛沫傳播侵入上呼吸道及眼結(jié)膜后，在局部黏膜上皮細(xì)胞和局部淋巴結(jié)中復(fù)制，然后進(jìn)入血流，形成第一次病毒血癥，播散至腮腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腮腺炎及腦膜炎。病毒在進(jìn)一步繁殖復(fù)制后再次侵入血液，形成第二次病毒血癥，侵犯第一次病毒血癥未受累的器官，引起相應(yīng)的臨床癥狀。腮腺炎的主要病變?yōu)槿俚姆腔撔匝装Y，表現(xiàn)為腮腺腺體及其周圍組織充血、腫脹及水腫，被膜上可見點狀出血。腮腺導(dǎo)管有卡他性炎癥，導(dǎo)管周圍及腺體壁有淋巴細(xì)胞浸潤。腮腺導(dǎo)管管腔中壞死的上皮細(xì)胞脫落堆積和周圍間質(zhì)組織水腫等病變導(dǎo)致腮腺導(dǎo)管的阻塞、擴(kuò)張及淀粉酶潴留。淀粉酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，使血及尿中淀粉酶升高。此種病變亦見于睪丸、胰腺及其他器官。腮腺炎病毒所致的腦膜腦炎的發(fā)病機(jī)制目前考慮為腮腺炎病毒的血溶-細(xì)胞融合糖蛋白所致。病理變化包括細(xì)胞的變性、壞死和炎性細(xì)胞浸潤。

3.流行病學(xué)

（1）傳染源　病人及隱性感染者?；颊叩耐僖?、血液、尿及腦脊液中均可含有病毒。患者腮腺腫大前7d至整個腮腺腫大期間均有傳染性。

（2）傳播途徑　主要通過飛沫傳播。

（3）易感人群　人群普遍易感。約90%病例為1～15歲的少年兒童，但近年來成人病例有增多的趨勢。

（4）流行特征　本病呈全球性分布，一年四季均可發(fā)病，以冬、春季為主。患者主要是學(xué)齡兒童，在集體兒童機(jī)構(gòu)中易暴發(fā)流行。兒童患者性別無差異，青春期后發(fā)病者男多于女。感染后一般可獲較持久的免疫力。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期14～25d，平均18d。

1.典型臨床表現(xiàn)　起病大多較急，部分病例有發(fā)熱、頭痛、無力、食欲減退等前驅(qū)癥狀，發(fā)病1～2d后出現(xiàn)顴骨弓或耳部疼痛，然后唾液腺腫大，體溫上升可達(dá)40℃。腮腺最常受累，通常一側(cè)腮腺腫大2～4d后累及對側(cè)。腮腺腫大是以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，使下頜骨邊緣不清。局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅韌有彈性，有輕觸痛；言語、咀嚼（尤其進(jìn)食酸性飲食）時刺激唾液分泌，導(dǎo)致疼痛加劇。重癥者腮腺周圍組織高度水腫，使容貌變形，并可出現(xiàn)吞咽困難。腮腺管開口處早期可有紅腫，擠壓腮腺始終無膿性分泌物自開口處溢出。腮腺腫脹多于2～3d到達(dá)高峰，持續(xù)4～5d后逐漸消退。雙側(cè)腮腺腫大者約占75%，頜下腺或舌下腺也可同時受累，有時是單獨受累。頜下腺腫大，表現(xiàn)為頸前下頜腫脹并可觸及腫大的腺體。舌下腺腫大可見舌及口腔底腫脹，并出現(xiàn)吞咽困難。整個過程1～2周。

2.并發(fā)癥

（1）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥　腦膜炎、腦膜腦炎是兒童流行性腮腺炎中最常見并發(fā)癥。一般在腮腺腫脹3～10d出現(xiàn)癥狀，也可在腮腺腫大前1～2周或遲至腮腺腫大后2～3周發(fā)病，或與腮腺腫脹同時發(fā)生。有癥狀的腦膜炎發(fā)生在15%的病例，患者出現(xiàn)頭痛、嗜睡和腦膜刺激征，一般癥狀在1周內(nèi)消失。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)在25×10⁶/L左右，主要是淋巴細(xì)胞增高。少數(shù)患者腦脊液中糖降低。預(yù)后一般良好。腦膜腦炎或腦炎患者，常有高熱、抽搐、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷，重癥者可致死亡。少數(shù)病人可遺留耳聾、視力下降等后遺癥。本病也可并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓炎、三叉神經(jīng)炎、偏癱、上行性麻痹等。

（2）生殖系統(tǒng)并發(fā)癥　腮腺炎病毒多侵犯成熟生殖腺體，成年男性可并發(fā)睪丸炎，多發(fā)生在腮腺腫大后1周左右。病人可出現(xiàn)高熱、睪丸腫脹、疼痛劇烈。常合并附睪炎、鞘膜積液和陰囊水腫。睪丸炎多為單側(cè)，約1/3的病例為雙側(cè)受累。急性癥狀3～5d，持續(xù)10d左右消腫，較少影響生育。成年女性偶爾可發(fā)生卵巢炎，表現(xiàn)為下腹疼痛，一般不影響生育力。

（3）急性胰腺炎　胰腺炎多發(fā)生在腮腺腫脹后3～7d，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)體溫升高、惡心、嘔吐、上腹部疼痛，腹痛劇烈，腹壁緊張。經(jīng)過1周左右癥狀往往可以消失。由于單純?nèi)傺准纯梢鹧?、尿淀粉酶升高，因此需做血脂肪酶檢查，若升高有助于胰腺炎的診斷。

（4）其他　腎炎、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺炎、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎等亦偶爾有發(fā)生。

3.實驗室檢查

（1）常規(guī)檢查　血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和尿常規(guī)一般正常，有睪丸炎者白細(xì)胞可以增高。有腎損害時尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。

（2）淀粉酶檢查　90%患者發(fā)病早期血清和尿液中淀粉酶增高，且與腮腺腫大程度呈正比。無腮腺腫大的腦膜炎患者，血和尿中淀粉酶也可升高，故測定淀粉酶可與其他原因的腮腺腫大或其他病毒性腦膜炎相鑒別。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的診斷。

（3）腦脊液檢查　有腮腺炎而無腦膜炎癥狀和體征的病人，約半數(shù)腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)輕度升高，且能從腦脊液中分離出腮腺炎病毒。

（4）血清學(xué)檢查

1）抗體檢查　ELISA法檢測血清中NP的IgM抗體可做出近期感染的診斷，有報道認(rèn)為用患者唾液檢查陽性率亦很高。

2）抗原檢查　應(yīng)用特異性抗體或單克隆抗體來檢測腮腺炎病毒抗原，可做早期診斷。應(yīng)用PCR技術(shù)檢測腮腺炎病毒RNA，可大大提高可疑患者的診斷。

（5）病毒分離　應(yīng)用早期患者的唾液、尿或腦膜炎患者的腦脊液，接種于猴腎等組織細(xì)胞，可分離腮腺炎病毒。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷（摘自WS　270-2007）

1　診斷依據(jù)

1.1　流行病學(xué)史

發(fā)病前14～28d有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜辛餍行匀傺琢餍小?/p>

1.2　臨床表現(xiàn)

1.2.1　發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等。

1.2.2　單側(cè)或雙側(cè)腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時疼痛加劇。

1.2.3　伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意識改變。

1.2.4　伴睪丸炎時有睪丸或附睪腫痛。

1.2.5　伴胰腺炎時有嘔吐、上中腹疼痛與壓痛。

1.3　實驗室檢測

1.3.1　白細(xì)胞計數(shù)和尿常規(guī)一般正常，有睪丸炎者白細(xì)胞可以增高。

1.3.2　90%患者發(fā)病早期血清和尿淀粉酶增高。無腮腺腫大的腦膜腦炎患者，血和尿淀粉酶也可升高。血清脂肪酶增高，有助于胰腺炎的診斷。

1.3.3　約半數(shù)病人可出現(xiàn)病毒性腦膜腦炎的腦脊液改變。

1.3.4　1個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中檢測出腮腺炎病毒特異性IgM抗體。

1.3.5　恢復(fù)期與急性期血清（間隔2～4周）腮腺炎病毒IgG抗體滴度比呈4倍或4倍以上升高（含抗體陽轉(zhuǎn)）。

1.3.6　唾液、尿、腦脊液等體液中分離到腮腺炎病毒。

2　診斷原則

主要依靠流行病學(xué)吏、腮腺和（或）其他唾液腺急性腫大，除外其他原因引起的腮腺腫大做出診斷。確診病例需要做實驗室特異性檢查。

3　診斷

3.1　疑似病例

符合下列任何一條為疑似病例：

3.1.1　符合1.2.2。

3.1.2　符合1.1和1.2.1。

3.1.3　符合1.1和1.2.3。

3.1.4　符合1.1和1.2.4。

3.1.5　符合1.1和1.2.5。

3.2　臨床診斷病例

符合下列任何一條為臨床診斷病例

3.2.1　符合1.2.2和1.2.1。

3.2.2　符合1.2.2和1.2.3。

3.2.3　符合1.2.2和1.2，4。

3.2.4　符合1.2.2和1.2.5。

3.2.5　符合1.1和1.2.1和1.3.1。

3.2.6　符合1.1和1.2.1和1.3.2。

3.2.7　符合1.1和1.2.1和1.3.3。

3.3　確診病例

符合下例任何一條為確診病例：

3.3.1　疑似病例或臨床診斷例同時符合1.3.4。

3.3.2　疑似病例或臨床診斷例同時符合1.3.5。

3.3.3　疑似病例或臨床診斷例同時符合1.3.6。

2.鑒別診斷

（1）化膿性腮腺炎　主要是一側(cè)性腮腺腫大，局部皮膚明顯紅腫，觸之有波動感，不伴睪丸炎或卵巢炎。擠壓腮腺時有膿液自腮腺管口流出。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高。

（2）其他病毒性腮腺炎　甲型流感病毒、副流感病毒、腸道病毒中的柯薩奇A組病毒及淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等均可以引起腮腺炎，需根據(jù)血清學(xué)檢查和病毒分離進(jìn)行鑒別。

（3）其他原因的腮腺腫大　許多慢性病如糖尿病、慢性肝病、結(jié)節(jié)病、營養(yǎng)不良和腮腺導(dǎo)管阻塞等均可引起腮腺腫大。一般不伴急性感染癥狀，局部也無明顯疼痛和壓痛。

（4）頸部淋巴結(jié)炎及耳前淋巴結(jié)炎　頸部淋巴結(jié)炎的腫大部位是在下頜骨之下，頰黏膜上腮腺管口不紅腫，口腔和咽部常有明顯的病灶，如咽喉炎、扁桃體炎等。耳前淋巴結(jié)炎的腫大部位是在前部，有觸痛，可摸到小核狀腺體。

【治療】

1.一般治療　臥床休息，給予流質(zhì)飲食，保證液體攝入量，避免進(jìn)食酸性飲料。注意口腔衛(wèi)生，餐后用生理鹽水漱口。

2.抗病毒治療　發(fā)病早期可試用利巴韋林1g/d，兒童15mg/kg靜脈滴注。療程5～7d。亦有報道應(yīng)用干擾素治療成人腮腺炎合并睪丸炎患者，能使腮腺炎和睪丸炎癥狀較快消失。

3.對癥治療　頭痛和腮腺脹痛可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。對睪丸炎患者可用棉花墊和丁字帶將陰囊托起，局部間歇冷敷可減少疼痛。

4.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　對重癥或并發(fā)腦膜腦炎、心肌炎、睪丸炎患者，可應(yīng)用地塞米松，每日5～10mg，靜脈滴注，5～7d。

5.顱內(nèi)高壓處理　若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，疑為顱內(nèi)高壓的患者，可應(yīng)用20%甘露醇1～2g/kg快速靜脈滴注，每4～6h一次，直至癥狀好轉(zhuǎn)。

6.預(yù)防睪丸炎　男性成人患者，為預(yù)防睪丸炎的發(fā)生，早期可應(yīng)用己烯雌酚1mg，每日3次口服。

腮腺炎大多預(yù)后良好，病死率為0.596%～2.3%，主要死于重癥腮腺炎病毒性腦炎。

【預(yù)防】

1.管理傳染源　早期隔離患者，直至腮腺腫大完全消退為止。

2.主動免疫　預(yù)防的重點是應(yīng)用疫苗對易感者進(jìn)行主動免疫。我國在2008年將腮腺炎減毒活疫苗納入免疫規(guī)劃。腮腺炎減毒活疫苗進(jìn)行皮下接種，亦可采用噴鼻或氣霧方法，90%以上可產(chǎn)生抗體。由于有可能有致畸作用，故孕婦禁用。嚴(yán)重系統(tǒng)免疫損害者為相對禁忌?，F(xiàn)國際上推薦麻疹腮腺炎風(fēng)疹（MMR）聯(lián)合疫苗。

3.被動免疫　一般免疫球蛋白、成人血液或胎盤球蛋白均無預(yù)防本病的作用?；謴?fù)期病人的血液及免疫球蛋白或特異性高價免疫球蛋白可有一定作用，但來源困難，不易推廣。