第十四節(jié)　病毒性胃腸炎

【概述】

病毒性胃腸炎又稱病毒性腹瀉，是一組由多種病毒引起的急性腸道傳染病。臨床共同特點為起病急、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，排水樣便或稀便，部分患者有發(fā)熱及全身不適等癥狀，病程較短，病死率較低。

1.病原　與急性胃腸炎有關(guān)的病毒種類較多，輪狀病毒占首位，其次為腸腺病毒（40型，41型），諾沃克病毒位列第三。此外，尚有腸道病毒、冠狀病毒、星狀病毒等。目前較為重要且研究較多的是輪狀病毒、諾沃克病毒和星狀病毒。此外，柯薩奇病毒也是重要的致胃腸炎病原體。

輪狀病毒胃腸炎是病毒性胃腸炎中最常見的一種。普通輪狀病毒主要侵犯嬰幼兒，而成人腹瀉輪狀病毒則可引起青壯年胃腸炎的暴發(fā)流行。

輪狀病毒屬呼腸孤病毒科，為球形有寬殼蓋、短幅和薄邊的雙股RNA病毒。平均直徑70nm左右，病毒體中心為直徑36～45nm的致密核心，含病毒核酸。外有雙層多肽衣殼，呈輪緣狀，圍繞內(nèi)層。內(nèi)層衣殼子粒在邊緣部呈放射狀排列，形似車輪輻條，故稱為輪狀病毒。外層衣殼的多肽構(gòu)成種特異性抗原，人和動物無交叉反應(yīng)。內(nèi)層衣殼多肽構(gòu)成組特異性抗原，用電泳法分型為7組，即A、B、C、D、E、F及G組。首先發(fā)現(xiàn)的輪狀病毒是A組，B組輪狀病毒最早在我國發(fā)現(xiàn)，可致成人腹瀉，C組首先于1988年在日本發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組可引起人畜共患病，其他組主要引起動物患病，極少感染人類。

2.發(fā)病機制　輪狀病毒主要侵犯十二指腸和空場。病毒可在上皮細(xì)胞胞漿中復(fù)制，使絨毛變短變鈍，細(xì)胞變性，出現(xiàn)空泡，繼而壞死，正常腸黏膜上存在的絨毛酶如麥芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均減少，導(dǎo)致吸收功能障礙。由于乳糖及其他雙糖不能被消化吸收而滯留在腸內(nèi)，造成腸黏膜與腸腔滲透壓的改變，使液體進入腸腔而造成滲透性腹瀉。

3.流行病學(xué)

（1）傳染源　患者與無癥狀帶毒者是主要的傳染源?；颊呒毙云诩S便中有大量病毒顆粒，病后可持續(xù)排毒4～8d，極少數(shù)可長達(dá)18～42d。

（2）傳播途徑　主要通過人傳人，經(jīng)糞-口或口-口傳播，亦可能通過水源污染或呼吸道傳播。成人輪狀病毒胃腸炎（流行性腹瀉）常呈水型暴發(fā)流行，也可通過生活接觸傳播。

（3）易感人群　普通輪狀病毒主要侵犯嬰幼兒，以9～12個月齡發(fā)病率最高，6個月齡以下少見，但近年來人工喂養(yǎng)新生兒發(fā)病也較多，成人感染后多無癥狀或呈輕癥表現(xiàn)。成人腹瀉輪狀病毒則人群普遍易感，但主要在青壯年中造成流行。

（4）流行特征　人輪狀病毒廣泛存在于世界各地，發(fā)病率甚高，幾乎每個人都感染過輪狀病毒。發(fā)病有明顯的季節(jié)性，發(fā)病高峰在秋冬寒冷季節(jié)（12～2月份），但熱帶地區(qū)季節(jié)性不明顯。輪狀病毒成人腹瀉可在一年四季發(fā)生，但流行和暴發(fā)在我國多發(fā)生于4～7月份。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床類型

（1）普通型腹瀉輪狀病毒胃腸炎　潛伏期1～3d。病情差別較大，6～24個月齡小兒癥狀重，而較大兒童或成年人多為輕型或亞臨床感染。起病急，多先吐后瀉，伴輕、中度發(fā)熱。腹瀉每日十到數(shù)十次不等，大便多為水樣，或呈黃綠色稀便，有酸臭味。常伴輕或中度脫水及代謝性酸中毒。部分病例在出現(xiàn)消化道癥狀前常有上呼吸道感染癥狀。本病為自限性疾病，病程1周左右。但少數(shù)患兒短期內(nèi)仍有雙糖尤其是乳糖吸收不良，腹瀉可持續(xù)數(shù)周，個別可長達(dá)數(shù)月。

（2）成人型腹瀉輪狀病毒胃腸炎　潛伏期2～3d，起病急，多無發(fā)熱或僅有低熱，以腹瀉、腹痛、腹脹為主要癥狀。腹瀉每日3～10次不等，為黃水樣或米湯樣便，無膿血。部分病例伴惡心、嘔吐等癥狀。病程5～6d，偶爾可長達(dá)14d以上。

輪狀病毒可致腸道外損害，如咽喉炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、心肌炎、肝功損害，考慮可能病毒性血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。

2.并發(fā)癥　少數(shù)患者可并發(fā)腸套疊、直腸出血、溶血尿毒綜合征、腦炎及Reye綜合征等。

3.實驗室檢查

（1）血常規(guī)　外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常，少數(shù)偏高，分類淋巴細(xì)胞增加。

（2）大便常規(guī)及培養(yǎng)　大便鏡檢大多無特殊發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)無致病菌生長。

（3）病原學(xué)檢查

1）電鏡檢查　是一特異性診斷實驗，取糞便做直接或免疫電鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒顆粒。

2）用酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫酶斑試驗檢測糞便上清液中的病毒抗原，具有較高的敏感性和特異性。

3）從糞便中提取病毒RNA，進行聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色，檢查有無輪狀病毒的RNA電泳圖譜，既有診斷價值，又可區(qū)別不同型病毒感染。

4）血清學(xué)檢測，感染后5d，血中可檢測出特異性IgM抗體，亦有助于本病診斷。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

（1）流行病學(xué)資料　在秋冬季發(fā)生的水樣腹瀉，注意發(fā)病年齡，病前是否有不潔飲食史、腸炎患者接觸史。尤其有較多病例同時發(fā)生，應(yīng)考慮有本病可能。

（2）臨床資料　注意起病情況，有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，大便次數(shù)、性狀和量；有無咳嗽及流涕等表現(xiàn)。特別是本病多為急性水樣腹瀉，中毒癥狀較輕，病程呈自限性。查體時注意精神狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓及失水程度，腹部壓痛部位、腸鳴音情況。須注意有無并發(fā)腸套疊、胃腸出血、過敏性紫癜、腦炎、肺炎、心肌炎等情況。

（3）實驗室資料　結(jié)合血、大便常規(guī)檢查常可做出臨床初步診斷。但確診需要進行特異性診斷實驗：取糞便做直接或免疫電鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒顆粒；檢查糞便中病毒抗原，用補體結(jié)合、ELISA、免疫斑點等技術(shù)，檢測出患者糞便中的輪狀病毒特異性抗原；從糞便中提取病毒RNA，進行聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色，檢查有無輪狀病毒的RNA電泳圖譜，既有診斷價值，又可區(qū)別不同型病毒感染；血清學(xué)檢測，感染后5d，血中可檢測出特異性IgM抗體，特別是雙份血測輪狀病毒抗體有否4倍以上升高，更有助于本病診斷。大便病毒顆粒陽性者，必須結(jié)合臨床及血清結(jié)果才能確診，注意排除帶病毒者。

2.鑒別診斷　本病與細(xì)菌、寄生蟲性腹瀉的鑒別不難，與其他病毒性胃腸炎的鑒別有賴于特異性診斷檢查。

【治療】

本病無特效抗病毒藥物，對癥和支持治療是本病的重點治療方法。嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂是嬰幼兒死亡的主要原因。

1.一般治療　發(fā)熱高時物理降溫，必要時給予解熱藥。腹痛重者給予解痙鎮(zhèn)痛劑。

2.收斂治療　思密達(dá)每次3.0～6.0g，每日3次，小兒減半。

3.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑治療　如培菲康，用于恢復(fù)期。

4.飲食療法　吐瀉劇烈者禁食12h，禁食期間靜脈補液，癥狀減輕后，逐漸改給米湯或脫脂奶；此后，隨病情好轉(zhuǎn)增加奶量或飲食。

5.維持水和電解質(zhì)平衡　重癥者需靜脈補液。輸液量為生理需要量加吐瀉等丟失量。能口服時，輕、中度脫水者均可給口服ORS液（葡萄糖20g，氯化鈉3.5 g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，水加至1　000ml）。

6.抗分泌治療　最新研制的消旋卡多曲是腦啡肽酶抑制劑，有較強的抑制腸分泌功能，可減少急性腹瀉的排泄量。對該藥的臨床研究尚待深入。

7.關(guān)于糖皮質(zhì)激素　無使用糖皮質(zhì)激素指征，如伴高熱或嚴(yán)重全身中毒癥狀，可短期使用，不可濫用。

8.其他　必要時可用α-干擾素治療及中草藥如馬蹄香煎劑。

【預(yù)防】

1.管理傳染源　及早發(fā)現(xiàn)和隔離病人。

2.切斷傳播途徑　對病人糞便應(yīng)消毒處理；重視水源及食物衛(wèi)生，餐具進行消毒；嬰兒室應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度。

3.保護易感人群　應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)嬰兒；對6～24個月齡幼兒口服含各型輪狀病毒的減毒疫苗，可刺激局部產(chǎn)生IgA抗體，為目前最為有效的預(yù)防措施。