二、腎臟替代治療技術(shù)的選擇

腎臟替代治療技術(shù)是血液凈化方式或模式的總稱，它包括血液透析、腹膜透析、血液濾過、連續(xù)性腎臟替代治療等。腎臟替代治療方案應(yīng)根據(jù)患者是否存在大量液體過負荷、是否存在呼吸功能損害、血流動力學波動、高分解代謝、出血的風險、腹部手術(shù)進行選擇。另外，患者基本液體需要量和溶質(zhì)的清除效率依賴于營養(yǎng)需求和殘留腎臟功能的評定。

(一)血液透析

血液透析(hemodialysis，HD)采用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液透析最大的優(yōu)點是清除溶質(zhì)效率高，從而縮短了治療時間，不足之處是液體清除速度較快，患者有時難以接受。

1．適應(yīng)證

(1)終末期腎病。有下列情況時，應(yīng)提前開始透析治療:容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓;高鉀血癥;代謝性酸中毒;高磷血癥;貧血;體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

(2)急性腎損傷。

(3)藥物或毒物中毒。

(4)嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(5)其他:如嚴重高熱、低體溫等。

2．禁忌證　無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用:①顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。②藥物難以糾正的嚴重休克。③嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。④活動性出血。⑤精神障礙不能配合血液透析治療。

(二)腹膜透析

腹膜透析、血液透析和腎臟移植是目前治療腎功能不全的主要有效方法。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)與血液透析相比各具優(yōu)勢。持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有設(shè)備簡單、操作易行;對中分子物質(zhì)清除更為有效及對殘余腎功能保護較好、不需要抗凝等特點。腹膜透析特別適合兒童、老年人和血液透析禁忌等人群。但缺點是大量丟失蛋白、并發(fā)腹膜炎等。

1．適應(yīng)證

(1)急性腎衰竭或急性腎損傷(ARF或AKI)。

(2)終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)　如出現(xiàn)藥物難以糾正的急性左心衰、代謝性酸中毒或嚴重電解質(zhì)紊亂，應(yīng)提早開始透析。

(3)急性藥物與毒物中毒:適應(yīng)于腹膜能夠清除的藥物和毒物，或盡管毒理作用不明，而臨床需要的各種中毒患者，尤其對口服中毒、消化道藥物或毒物濃度高、存在肝腸循環(huán)的藥物或毒物;或不能耐受體外循環(huán)的重癥中毒患者，腹膜透析均有其獨特的治療優(yōu)勢。

(4)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)對內(nèi)科無法糾正的水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)時，可選擇腹膜透析。

(5)其他　內(nèi)科或藥物治療難以糾正的下列情況:①充血性心力衰竭。②急性重癥胰腺炎。③嚴重高膽紅素血癥。④高尿酸血癥等

2．禁忌證

(1)絕對禁忌證　①腹膜廣泛粘連或纖維化。②腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴重腹膜缺損。③外科無法修補的疝。

(2)相對禁忌證　①腹部手術(shù)3d內(nèi)，腹腔置有外科引流管。②腹腔有局限性炎性病灶。③腸梗阻。④腹部疝未修補。⑤嚴重炎癥性或缺血性腸病。⑥晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。⑦嚴重肺功能不全。⑧嚴重腹部皮膚感染。⑨長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴重營養(yǎng)不良者。⑩嚴重高分解代謝者。硬化性腹膜炎。不合作或精神病患者。過度肥胖。

(三)血液濾過

血液濾過(hemofiltration，HF)是模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血流動力學影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。適應(yīng)證和禁忌證如下:

1．適應(yīng)證　HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者:①常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。②頑固性高血壓。③常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭。④嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。⑤尿毒癥神經(jīng)病變。⑥心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。

2．禁忌證　HF無絕對禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時應(yīng)慎用。①藥物難以糾正的嚴重休克和低血壓。②嚴重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭。③嚴重心律失常。④精神障礙不能配合血液凈化治療。

(四)連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情和治療時間做適當調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)的地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)(表4－8):緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF);連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH);連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF);連續(xù)性靜－靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD);連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD);連續(xù)性高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF);連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasmafiltration adsorption，CPFA)。

1．適應(yīng)證

(1)腎臟疾病?、僦匕Y急性腎損傷(AKI)伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、外科術(shù)后、嚴重感染等。②慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。

(2)非腎臟疾病　多器官功能障礙綜合征(MODS)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。

2．禁忌證　CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。

(1)無法建立合適的血管通路。

(2)嚴重的凝血功能障礙。

(3)嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。

表4－8　常用腎臟替代治療模式中英文對照