六、全身炎癥的治療措施

(一)一般治療措施

1．重點監(jiān)護體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計數(shù)等。

2．維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。

3．對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。

(二)消除病因控制感染

1．抗生素使用的原則　選用強有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，應用要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥(一般2種以上抗生素同時使用)。

2．病灶處理　在強有力抗菌的同時，應及時處理化膿病灶。

(三)液體復蘇

原則:先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護心功能兼顧。

(四)血管活性藥物的應用

1．去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休克可聯(lián)合應用多巴胺+去甲腎上腺素。去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動脈壓。多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量。

2．血管加壓素?、匐y治性休克(液體復蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物無效)。②病程的24～48h有相對血管加壓素缺乏。③成人劑量為0．01～0．04U/(kg·min)，小兒0．0001～0．001U/(kg·min)。④心臟指數(shù)＜2～2．5L/(min·m²)慎用。⑤＞0．04U/min有心肌缺血、心輸出量下降和心臟驟停的危險。

表5－3　抗休克的液體療法

液體復蘇的注意事項:①呼吸機應用時CVP可達12～15cmH₂O，若脈壓過小，建議用膠體液。②不推薦用林格液及低分子右旋糖酐擴容。③在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常。④血液濃縮階段不宜輸血;當液體復蘇后CVP達8～12cmH₂O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≤70%或血紅蛋白＜10g/dL，建議輸注紅細胞使紅細胞壓積＞30%。⑤血小板的輸入:血小板＜5000/mm³;血小板5000～30000/mm³，有出血傾向;血小板≤50000/mm³，需外科手術者。

(五)正性肌力藥物

1．感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分，對于低心輸出量病人在適當液體復蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物。

2．在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應用。

3．超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送。

4．對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物。

5．磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物(米力農(nóng)、氨力農(nóng))。

(六)激素應用

1．休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全。

2．激素的用量及療程有爭議，有的認為大劑量、短療程的激素并不能改善嚴重感染及感染性休克的預后，他們支持小劑量、長療程的激素應用，如:氫化考的松3～5mg/(kg·d)或甲基強的松龍2～3mg/(kg·d)，分2～3次應用。有的支持早期大劑量、短療程的激素應用，如DXM2～6mg/(kg·次)或甲基強的松龍10～20mg/(kg·次)，12h1次，應用3d后減量。(張翔宇郭慧)