第六節(jié)　心臟瓣膜病

心臟瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎癥、退行性改變、黏液樣變性、缺血壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的異常(粘連、增厚、變硬、攣縮等)，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全。臨床上最常累及的是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，單純受累的三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣很少。如病變累及兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜時(shí)，稱(chēng)多瓣膜病(multivalvular heart disease)。臨床上最常見(jiàn)風(fēng)濕熱所導(dǎo)致的風(fēng)濕性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease)，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病。其次是動(dòng)脈硬化，目前在我國(guó)，老年性瓣膜退行性改變、瓣膜黏液樣變性日漸增多。

一、二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitral stenosis)在心瓣膜病中最常見(jiàn)，絕大部分緣自于風(fēng)濕性心瓣膜病，多發(fā)于20～40歲，2/3的病人為女性，約半數(shù)病人無(wú)急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。疾病形成過(guò)程至少需2年時(shí)間。

【病理解剖與病理生理】

病理解剖改變?cè)缙诳杀憩F(xiàn)為瓣膜交界處粘連和(或)瓣膜增厚，但瓣膜尚保留一定的彈性，能自由活動(dòng);重者則瓣膜極度增厚、僵硬、鈣化，腱索、乳頭肌粘連縮短，使瓣膜活動(dòng)顯著受限，瓣膜口面積縮小，甚至整個(gè)瓣膜似一強(qiáng)直的漏斗，此時(shí)大多伴明顯的關(guān)閉不全。

正常二尖瓣口面積為4～6cm²，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。本病的病理生理演變分3個(gè)階段:①左房代償期，二尖瓣口面積減至2cm²以下，導(dǎo)致左心房流出道的狹窄，使舒張期血液自左心房進(jìn)入左心室受阻，左心房壓升高，左心房代償性擴(kuò)大、肥厚以加強(qiáng)收縮;②左房失代償期，瓣口面積小于1．5cm²，左心房擴(kuò)大超過(guò)代償極限，左房?jī)?nèi)壓力持續(xù)升高，則使肺靜脈回流受阻，肺毛細(xì)血管淤血，壓力增高，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血;③右心受累期，由于長(zhǎng)期的肺循環(huán)壓力增高，使右心室負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大、肥厚，最終引起右心衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　代償期無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。失代償期可有勞累后呼吸困難，隨著病情加重，休息時(shí)亦可出現(xiàn)，可伴咳嗽、咯血、聲嘶等癥狀，嚴(yán)重狹窄的病人可以發(fā)生急性肺水腫。右心受累期可表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、水腫等。

2．體征　典型者出現(xiàn)“二尖瓣面容”(雙頰紺紅)。心尖部可觸及舒張期震顫，聽(tīng)診心尖部第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。若聞及二尖瓣開(kāi)瓣音，則提示瓣膜彈性及活動(dòng)度尚好，是行二尖瓣分離術(shù)的指征之一。右心衰竭時(shí)，可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大及雙下肢的凹陷性水腫等。

3．并發(fā)癥

(1)心房顫動(dòng)　為相對(duì)早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，常為誘發(fā)心力衰竭及栓塞的重要原因。

(2)心力衰竭　是晚期常見(jiàn)并發(fā)癥及主要死亡原因。

(3)肺部感染　較常見(jiàn)，主要由長(zhǎng)期肺淤血所致，常誘發(fā)心力衰竭。

(4)急性肺水腫　多見(jiàn)于重度二尖瓣狹窄的病人，死亡率較高。

(5)血栓栓塞　最常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)的病人，可發(fā)生在皮膚、黏膜及內(nèi)臟器官，以腦栓塞最常見(jiàn)。

(6)感染性心內(nèi)膜炎　較少見(jiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．X射線檢查　輕度二尖瓣狹窄X射線表現(xiàn)可正常。中、重度二尖瓣狹窄病人可見(jiàn)左房增大、肺動(dòng)脈段突出，肺淤血，心影呈梨形，晚期右心室擴(kuò)大。

2．心電圖　左心房明顯擴(kuò)大時(shí)，心電圖表現(xiàn)P波增寬，時(shí)間＞0．11s，P波有切跡，稱(chēng)之為二尖瓣型P波。?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，尤其是心房顫動(dòng)。

3．超聲心動(dòng)圖檢查　是確診和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)、活動(dòng)度、瓣口面積。M型超聲示二尖瓣前葉活動(dòng)曲線雙峰消失，呈“城墻樣”改變，前、后葉同向運(yùn)動(dòng)。多普勒超聲可提供血流速度及方向。

【診斷要點(diǎn)】

心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期細(xì)震顫和聞及舒張期隆隆雜音，是診斷二尖瓣狹窄的最重要體征。超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。

二、二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴(lài)于二尖瓣結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)及左心室結(jié)構(gòu)和功能的完整，其中任何一部分結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence)。二尖瓣關(guān)閉不全可單獨(dú)存在，但常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在?？煞譃榧毙远獍觋P(guān)閉不全和慢性二尖瓣關(guān)閉不全。

【病理解剖與病理生理】

風(fēng)濕性心臟瓣膜病可使二尖瓣腫脹、變性，瓣葉增厚、纖維化、攣縮、僵硬，使左心室收縮時(shí)兩瓣不能正常完全關(guān)閉，阻止血液反流。腱索和乳頭肌的纖維化融合、縮短，使二尖瓣關(guān)閉不全更加嚴(yán)重。

二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣反流使左心房和左心室負(fù)荷加重引起血流動(dòng)力學(xué)變化。二尖瓣關(guān)閉不全后，單向活瓣作用消失，當(dāng)左心室收縮時(shí)，部分血液反流入左心房，使其容量負(fù)荷增加致左心房擴(kuò)大。當(dāng)左心室舒張時(shí)，左心房?jī)?nèi)過(guò)多的血液注入左心室，使左心室因容量負(fù)荷增加而擴(kuò)大、肥厚，最終發(fā)生左心衰竭。在較長(zhǎng)的代償期，同時(shí)擴(kuò)大的左房、左室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左房壓和左室舒張末壓不致明顯升高，不出現(xiàn)明顯的肺淤血。當(dāng)失代償時(shí)，長(zhǎng)期持續(xù)存在的嚴(yán)重負(fù)荷過(guò)重，將會(huì)引起左心衰竭，使左室舒張末壓和左房壓力明顯升高而致肺淤血出現(xiàn)，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭。故單純二尖瓣關(guān)閉不全者，心力衰竭發(fā)生較晚。一旦出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速。

【臨床表現(xiàn)】

二尖瓣關(guān)閉不全病人的癥狀取決于二尖瓣反流的嚴(yán)重程度及關(guān)閉不全的進(jìn)展速度。

1．癥狀　早期癥狀不明顯或僅有心悸、頭部搏動(dòng)感明顯。后期出現(xiàn)左心衰竭時(shí)表現(xiàn)全身乏力、勞力性呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心源性休克。

2．體征心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，心尖區(qū)可聞及全收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂等。

3．并發(fā)癥　與二尖瓣狹窄相似，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄多見(jiàn)，體循環(huán)栓塞較少見(jiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．X射線檢查　可見(jiàn)左心房、左心室擴(kuò)大，左心衰竭可見(jiàn)肺淤血、肺間質(zhì)水腫及肺動(dòng)脈段突出等。

2．心電圖　部分病人出現(xiàn)左室肥厚和繼發(fā)性ST－T改變，心房顫動(dòng)較常見(jiàn)。

3．超聲心動(dòng)圖　左心房、左心室擴(kuò)大，脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可在左心房?jī)?nèi)探及收縮期高速射流，對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的診斷敏感性幾乎達(dá)100%。二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征。M型超聲示左心房擴(kuò)大、二尖瓣前葉舒張期EF斜率增大、瓣葉活動(dòng)幅度增大、左心室擴(kuò)大等。

【診斷要點(diǎn)】

最主要的診斷依據(jù)是心尖區(qū)典型收縮期吹風(fēng)樣雜音，超聲心動(dòng)圖可確診，而X射線及心電圖檢查僅能提供佐證。

三、主動(dòng)脈狹窄

【病理解剖與病理生理】

風(fēng)濕性炎癥侵犯主動(dòng)脈后，導(dǎo)致瓣葉交界處粘連、融合，使其開(kāi)放受限，引起狹窄，稱(chēng)之為主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosi)，常同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變。

正常成人主動(dòng)脈瓣口面積均≥3．0cm²，當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，臨床可以代償;當(dāng)面積小于1．0cm²時(shí)，左室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理改變是收縮期左心室阻力增加，左心室射血受阻，后負(fù)荷增加，因而左心室呈進(jìn)行性向心性肥厚，久之可出現(xiàn)左心衰竭。因左心室射血受阻，左心搏血量減少，使腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈供血減少，臨床出現(xiàn)心絞痛及大腦缺血等相應(yīng)表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　由于左心室代償能力較強(qiáng)，病人早期無(wú)特殊表現(xiàn)。后期常出現(xiàn)勞力性呼吸困難，為晚期病人的首發(fā)癥狀。約1/3病人出現(xiàn)暈厥，輕者表現(xiàn)為黑矇。約60%病人表現(xiàn)為頑固性心絞痛。呼吸困難、暈厥、頑固性心絞痛為典型的主動(dòng)脈瓣狹窄的“三聯(lián)征”。少數(shù)病人出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至猝死。

2．體征　心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，心界向左擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可觸及收縮期震顫，并可聞及粗糙的、響亮的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減低、血壓下降、脈壓小、脈搏減弱。

3．并發(fā)癥　約10%的病人可發(fā)生心房顫動(dòng)，此外還可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常，后兩種情況均可導(dǎo)致病人暈厥甚至猝死。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．X射線檢查　升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張，心影可正?；蛟龃?。

2．心電圖　輕者心電圖正常。嚴(yán)重者左心室肥厚伴ST－T繼發(fā)性改變，左心房增大。常有房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等。

3．超聲心動(dòng)圖檢查　是確診和判斷狹窄程度的重要方法。左心室壁增厚，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度減低，二維超聲可顯示主動(dòng)脈瓣鈣化、增厚、交界融合。

4．左心導(dǎo)管術(shù)　可直接測(cè)出左心室與主動(dòng)脈間有明顯的跨瓣壓差，此法可損傷心室壁，導(dǎo)致心包壓塞危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)慎用。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)典型的收縮期震顫及收縮期吹風(fēng)樣雜音，結(jié)合超聲心動(dòng)圖可確診。

四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

【病理解剖與病理生理】

風(fēng)濕性炎癥侵犯主動(dòng)脈瓣后，由于主動(dòng)脈瓣增厚、縮短變形、硬化，致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic incompetence)。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，單向活瓣作用消失，舒張期主動(dòng)脈血液反流入左心室，同時(shí)左心室又要接納左心房的血液，致左心室容量負(fù)荷增加，使左心室擴(kuò)大、肥厚，左心室收縮功能下降，心排血量減少，最終發(fā)生左心衰竭。此外，由于舒張期血液反流回左心室，主動(dòng)脈舒張壓過(guò)低將會(huì)導(dǎo)致心臟、大腦等器官灌注量不足并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　早期無(wú)明顯癥狀或僅有心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、頭暈，病變嚴(yán)重者出現(xiàn)勞累后呼吸困難、心絞痛以及左心衰竭的表現(xiàn)。暈厥較少見(jiàn)，常出現(xiàn)體位性頭暈。

2．體征　重者面色蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，胸骨左緣第3、4肋間可觸及舒張期震顫，心濁音界呈靴形，于胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。嚴(yán)重者可在心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，稱(chēng)之為奧－弗氏雜音(Austin－Flint雜音)，不伴第一心音亢進(jìn)?？杀憩F(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音、脈壓增大等周?chē)苷鳌?/p>

3．并發(fā)癥　室性心律失常，感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)，心臟性猝死少見(jiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．X射線檢查　可見(jiàn)左心室增大，呈“主動(dòng)脈型”，升主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲，主動(dòng)脈弓突出等。

2．心電圖　左心室肥厚勞損及繼發(fā)性ST－T改變等。

3．超聲心動(dòng)圖檢查左心室內(nèi)徑、左室流出道增寬，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑擴(kuò)大。二尖瓣前葉可見(jiàn)舒張期震顫。脈沖多普勒超聲檢查和彩色多普勒血流顯影可探及全舒張期高速射流，為最敏感確診方法。

4．升主動(dòng)脈造影　可確診主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?？梢?jiàn)明顯舒張期升主動(dòng)脈血液反流至左心室現(xiàn)象。

【診斷要點(diǎn)】

依靠胸骨左緣第3、4肋間典型舒張期嘆氣樣雜音、周?chē)苷骺苫敬_診。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。

五、風(fēng)濕性心臟瓣膜病的治療和護(hù)理

【治療要點(diǎn)】

1．內(nèi)科治療　主要針對(duì)并發(fā)癥治療及對(duì)癥治療，積極控制心力衰竭，治療心律失常，控制感染。目的是延緩病情進(jìn)展，改善癥狀，防治心力衰竭及并發(fā)癥，提高生存率。

(1)并發(fā)癥防治　合理安排休息及勞動(dòng)，休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生，如出現(xiàn)心力衰竭應(yīng)按心力衰竭處理。并發(fā)呼吸道感染應(yīng)積極控制感染，感染性心內(nèi)膜炎者，抗生素用量要增加，療程要延長(zhǎng)，心房顫動(dòng)者要控制心室率或復(fù)律及抗凝治療，以免出現(xiàn)心力衰竭或栓塞。

(2)防治風(fēng)濕活動(dòng)　一般使用長(zhǎng)效青霉素、阿司匹林等數(shù)年或更長(zhǎng)。

2．外科治療　根據(jù)病情可選用擴(kuò)瓣術(shù)、瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)，如條件許可，瓣膜置換應(yīng)作為首選。

3．介入治療　對(duì)瓣膜狹窄且瓣膜彈性尚好者可選用。

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史　詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)鏈球菌咽部感染史，有無(wú)呼吸困難及其程度，有無(wú)咳嗽、咳痰、痰中帶血，以估計(jì)其心功能。有無(wú)心悸、乏力、頭暈、暈厥、心前區(qū)疼痛等供血不足的表現(xiàn)。詢(xún)問(wèn)病人居住環(huán)境是否潮濕，既往有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等風(fēng)濕熱病史。

2．身體評(píng)估　觀察病人有無(wú)發(fā)熱(風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染可有發(fā)熱)，脈搏頻率、強(qiáng)弱及呼吸頻率有無(wú)改變，血壓高低，有無(wú)發(fā)紺等。評(píng)估病人心臟有無(wú)增大，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱，重點(diǎn)檢查有無(wú)心臟雜音及雜音特點(diǎn)，心音有無(wú)改變，肺部有無(wú)濕性啰音，有無(wú)肝大、水腫、周?chē)苷鳌?/p>

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　X射線、心電圖、超聲波檢查有無(wú)心臟增大及風(fēng)心病類(lèi)型。按醫(yī)囑抽血抗“O”、C－反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等，了解有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

4．心理及社會(huì)評(píng)估　風(fēng)濕性心瓣膜病是一種慢性病，特別是晚期易并發(fā)心力衰竭，限制了病人的活動(dòng)，病程中反復(fù)發(fā)生風(fēng)濕活動(dòng)引起發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等，易使病人產(chǎn)生悲觀、失望及焦慮情緒。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病人及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度及家屬對(duì)病人的態(tài)度。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．體溫過(guò)高　與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)。

2．活動(dòng)無(wú)耐力　與氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥　心力衰竭、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。

4．有感染的危險(xiǎn)　與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1．體溫恢復(fù)正常。

2．活動(dòng)耐力增加。

3．無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦發(fā)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和配合醫(yī)師處理。

4．能說(shuō)出導(dǎo)致感染的誘因，未發(fā)生感染。

【護(hù)理措施】

1．病情觀察　觀察病人有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。觀察病人的心功能狀態(tài)，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。

2．生活護(hù)理

(1)休息與活動(dòng)　按心功能程度適當(dāng)安排休息與活動(dòng)。心功能代償期，一般不限制病人體力活動(dòng)，可以參加工作，以不感到心悸、胸悶為限度。適當(dāng)活動(dòng)可改善心肌代謝，增加心臟儲(chǔ)備力，減慢心率，增加心排出量，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)和過(guò)度勞累，以免誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭時(shí)應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間，保證充足睡眠。主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全者，也應(yīng)限制活動(dòng)，以防暈厥。

(2)飲食　指導(dǎo)病人選擇易消化、低鈉、低脂、高蛋白、富含維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。心力衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽，每餐不易過(guò)飽，多食蔬菜、水果和含維生素較多的食物，保持大便通暢。

3．對(duì)癥護(hù)理

(1)預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)　風(fēng)濕性心瓣膜病病程中常有風(fēng)濕活動(dòng)反復(fù)發(fā)作，它不但進(jìn)一步加重瓣膜損害，也是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。因此，積極預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)發(fā)作尤為重要。

(2)心臟炎的護(hù)理　當(dāng)有心臟炎時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，直至癥狀控制及血沉正常后，方可逐步增加活動(dòng)。

(3)關(guān)節(jié)炎的護(hù)理　盡量減少關(guān)節(jié)活動(dòng)以減輕疼痛，腫痛關(guān)節(jié)下面可墊軟墊，減少其受壓。局部熱敷可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛。

(4)發(fā)熱的護(hù)理　定時(shí)測(cè)量體溫，觀察熱度和熱型，體溫高于38．5℃時(shí)，應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察藥物副作用，如阿司匹林的胃腸道反應(yīng)等。

(5)心力衰竭的預(yù)防及護(hù)理　積極控制各種感染和避免心力衰竭的誘因。主要是防止呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)，根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防心衰發(fā)生。監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察有無(wú)呼吸困難、乏力、食欲不振、上腹脹痛等癥狀，有無(wú)肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，則按心力衰竭護(hù)理。

(6)心律失常預(yù)防及護(hù)理　最常見(jiàn)的是心房顫動(dòng)。幫助病人穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)、過(guò)量吸煙、飲用濃茶和咖啡等誘發(fā)因素，注意脈搏、心率、心律變化，并教會(huì)病人自測(cè)脈搏，監(jiān)測(cè)房顫的主要癥狀，如心悸、胸悶、乏力、脈搏短促、心音強(qiáng)弱不一、節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則等，定期描記心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

(7)栓塞預(yù)防及護(hù)理　密切觀察有無(wú)栓塞的先兆，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。遵醫(yī)囑使用抗血小板凝集藥物，預(yù)防血栓形成。如發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)有較大附壁血栓時(shí)，應(yīng)及時(shí)控制心律失常，嚴(yán)格臥床休息，防止血栓脫落造成栓塞。腦栓塞可引起偏癱，應(yīng)讓病人安靜臥床，加床欄保護(hù)，防止碰傷或墜床。定時(shí)翻身、按摩，防止褥瘡。肢體栓塞可引起肢體劇痛，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，局部皮膚發(fā)涼、蒼白或紫紺，應(yīng)協(xié)助病人活動(dòng)肢體，局部熱敷或溫水浸泡，以促進(jìn)血液循環(huán)。腎栓塞可有腰痛、血尿、蛋白尿。脾栓塞時(shí)突然左上腹劇痛伴脾大。肺栓塞可引起突然劇烈胸痛、呼吸困難、咯血等，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做緊急處理。

(8)感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防及護(hù)理　注意觀察病人有無(wú)不明原因的發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、甲床下條紋出血、貧血、脾腫大、杵狀指及栓塞等感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，應(yīng)讓病人臥床休息;給予物理降溫;做好皮膚護(hù)理;給予高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食;抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，于24～48h內(nèi)采血3～5次，每次至少取10ml;各種治療操作要嚴(yán)格消毒，防止細(xì)菌進(jìn)入血液;按醫(yī)囑用藥，維持有效血藥濃度。

4．用藥護(hù)理　按醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用。

5．心理護(hù)理　護(hù)士在與病人的接觸中，態(tài)度要和藹，關(guān)心、同情、體貼病人。告知病人本病目前雖無(wú)有效方法治療，但只要注意防止風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)癥發(fā)生，使心功能處于代償期，仍可參加一定的工作和活動(dòng)，生活質(zhì)量仍很高，以此安慰鼓勵(lì)病人，使病人消除焦慮、悲觀等不良情緒。

【健康教育】

1．幫助病人、家屬了解本病的病因、進(jìn)程特點(diǎn)，治療的長(zhǎng)期性、局限性，作好長(zhǎng)期治療疾病的思想準(zhǔn)備，動(dòng)員有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，以求根治。

2．注意保持室內(nèi)空氣新鮮、清潔、干燥，改善居住環(huán)境的陰暗潮濕現(xiàn)象，保持陽(yáng)光充足，以防風(fēng)濕活動(dòng)。

3．注意休息與活動(dòng)，根據(jù)病情制訂鍛煉計(jì)劃，以不感到心悸、氣急為度，保證充足的睡眠，參加輕工作，保持精神愉快，做到既不因過(guò)度操勞而加重病情或誘發(fā)心力衰竭，也不過(guò)度休息而致機(jī)體抵抗力下降。

4．合理飲食，選擇清淡、富含維生素及蛋白質(zhì)飲食，不宜過(guò)于飽食，心衰時(shí)限制鈉鹽，多食水果、蔬菜和粗纖維食物，保持大便通暢。

5．堅(jiān)持用藥，告訴病人按醫(yī)囑用藥的重要性，詳細(xì)介紹所用藥物的作用、副作用及方法。定期復(fù)查，以防病情進(jìn)展。

6．加強(qiáng)自我護(hù)理，平時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒，如有不適及時(shí)就醫(yī)。育齡期婦女要根據(jù)心功能狀況并在醫(yī)師指導(dǎo)下，把握妊娠及分娩時(shí)機(jī)。在拔牙、手術(shù)、分娩、人流術(shù)及創(chuàng)傷性檢查治療時(shí)告知病史，便于采取相應(yīng)措施(如預(yù)防性使用抗生素等)。

(林愛(ài)琴)