任務(wù)一　了解ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容

一、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

ICU的監(jiān)護(hù)按系統(tǒng)可分為呼吸、循環(huán)、泌尿、中樞神經(jīng)、血液、消化及內(nèi)分泌7個(gè)方面內(nèi)容(圖2-13)。按監(jiān)護(hù)的方法可分為臨床觀察和臨床監(jiān)測(cè)，前者是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用感官(視、觸、叩、聽、嗅)或借助一些輔助器具(聽診器、血壓計(jì)等)，獲取資料的方法；而后者是通過特殊的儀器監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)來收集資料。人體是一個(gè)整體，各個(gè)系統(tǒng)臟器功能是相互聯(lián)系、不可分割的。任何一個(gè)臟器的功能障礙都會(huì)引起其他臟器功能的變化。因此，護(hù)士應(yīng)該對(duì)臨床觀察和監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行多因素的綜合分析判斷，爭(zhēng)取治療、護(hù)理的主動(dòng)權(quán)。

(一)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　包括呼吸的方式、頻率、節(jié)律和氣味；皮膚、黏膜是否發(fā)紺；有無鼻翼煽動(dòng)；胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、有無反常呼吸運(yùn)動(dòng)；咳嗽、咳痰情況，包括痰量和痰液的性質(zhì)、有無咯血；肺部叩診音和呼吸音的變化；意識(shí)、血壓和心率的變化等。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)　常見的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有呼吸頻率(f)、潮氣量(VT)、每分通氣量(VE)、最大通氣量、吸呼比(I/E)、用力肺活量(FVC)、時(shí)間肺活量、1s用力呼氣容積、功能殘氣量(FRC)、無效腔量/潮氣量(VD/VT)、呼氣末二氧化碳?jí)毫?PetCO₂)等通氣功能監(jiān)測(cè)；肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(P₍A-a)O₂)、通氣/血流值(V/Q)、氧合指數(shù)(OI)與呼吸指數(shù)(RI)等換氣功能監(jiān)測(cè)；肺、胸廓靜態(tài)或動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(C)、最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)、氣道壓力(AP)、氣道阻力(AR)、跨膈壓(P_di)、呼吸功等呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè)；血液酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO₂)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO₂)、動(dòng)脈血氧含量(CaO₂)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO₂)、血紅蛋白氧親和力(P₅₀)等血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

圖2-13　系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

(二)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　對(duì)意識(shí)、表情、皮膚色澤與溫度、心律、心率、尿量等的觀察。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)　常見的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有連續(xù)心電示波監(jiān)測(cè)心律、心率及心電圖的變化；無創(chuàng)血壓(NIBP)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；使用脈搏描記儀監(jiān)測(cè)脈搏；中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、右心室壓(RVP)、右心房壓(RAP)、心排血量(CO)和心排血指數(shù)(CI)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

(三)泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　每小時(shí)或24h尿量、尿色的觀察。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)常　見的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有血、尿生化、肌酐和尿素氮的測(cè)定、尿酸堿度、尿相對(duì)密度、尿蛋白定量及代謝廢物清除率等。

(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)功能、各種反射、腦膜刺激征及嘔吐狀態(tài)等。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有顱內(nèi)壓、腦電圖、腦血流圖、誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)及腦脊液分析等。

(五)血液系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　觀察有無出血現(xiàn)象，如咯血、嘔血、血尿、便血等；有無發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛等現(xiàn)象；皮膚有無出血點(diǎn)；全身淋巴結(jié)和肝脾是否腫大等。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)　常見的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有血常規(guī)，包括白細(xì)胞數(shù)目(WBC)、淋巴細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目、單核細(xì)胞數(shù)目、紅細(xì)胞數(shù)目(RBC)、血紅蛋白濃度(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板數(shù)目(PLT)、血小板壓積(PCT)、血沉(ESR)等24項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量等檢查；必要時(shí)進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

(六)消化系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1.一般臨床觀察　觀察有無惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐或嘔血的量；有無腹痛、腹脹、腹水、腹瀉及腸鳴音的變化；肝脾是否腫大；大便次數(shù)及其性質(zhì)等。

2.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)　常見的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有測(cè)血膽紅素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和球蛋白的絮狀試驗(yàn)，胃腸黏膜內(nèi)pH值測(cè)定等。

(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)，測(cè)24h出入水量；鉀、鈉、鈣、氯、鎂離子的監(jiān)測(cè)；并測(cè)血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。