第七節(jié)　口腔頜面部特異性感染

【概述】

口腔頜面部特異性感染是指由非化膿性的特殊病原體引起的頜面部軟硬組織病變。比較常見的是由結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體、放線菌等引起，臨床上這類感染比較少見。

1．頜面骨結(jié)核　頜面骨的結(jié)核發(fā)病率低，多見于兒童、青少年，常由血源性播散而致。好發(fā)于上頜骨、上頜骨與顴骨結(jié)合部和下頜升支。感染來源：①其他臟器結(jié)核血行播散；②開放性肺結(jié)核經(jīng)口內(nèi)創(chuàng)口感染；③口腔軟組織結(jié)核直接累及。

2．頜面部放線菌病　頜面部放線菌菌是由放線菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病，屬內(nèi)源性感染疾病，與機(jī)體抵抗力下降、大量使用免疫抑制劑等因素有關(guān)。感染來源：放線菌從口腔黏膜創(chuàng)口、牙周、根尖周、拔牙創(chuàng)口等進(jìn)入組織內(nèi)而發(fā)病。

3．頜面部梅毒　由蒼白螺旋體（TP）引起的一種慢性傳染病。病原體：蒼白螺旋體。可分為：①后天或獲得性梅毒，性行為傳播；②先天梅毒：胎傳梅毒。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征

（1）頜面骨結(jié)核?、僖话銥闊o明顯癥狀的進(jìn)行性腫脹，可在骨膜下形成冷膿腫，或潰破成瘺管，溢出稀薄膿液，如合并化膿性感染時(shí)，則局部有明顯紅腫熱痛等癥狀。②全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀。③較常見的發(fā)病部位是上頜骨與顴骨結(jié)合部，以及下頜角部。

（2）頜面部放線菌病

1）病程發(fā)展緩慢，患者出現(xiàn)的最早癥狀一般是張口受限，甚至牙關(guān)緊閉。在嚼肌區(qū)、頰部、頜后區(qū)、頜下區(qū)軟組織出現(xiàn)硬性炎性浸潤塊，與周圍健康組織無明顯分界線。

2）皮膚變薄、充血或呈青紫色，可自行破潰形成多個(gè)瘺管，有淺黃色稀薄膿液，內(nèi)含硫黃顆粒。瘺管周圍形成瘢痕組織，觸診堅(jiān)硬，若合并化膿性感染時(shí)，可以形成急性感染或蜂窩織炎，全身癥狀明顯。

3）放線菌病的好發(fā)部位為下頜角、下頜升支部軟組織，可以侵犯頜骨組織，X射線顯示骨質(zhì)破壞。

（3）頜面部梅毒

1）后天梅毒分隱性梅毒及一、二、三期梅毒。

2）后天梅毒口腔頜面部主要表現(xiàn)：口唇下疳、梅毒疹、樹膠樣腫，樹膠樣腫好發(fā)于硬腭（腭中線）導(dǎo)致硬腭穿孔。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）頜面骨結(jié)核　膿液培養(yǎng)、涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。做活組織切片病理檢查既能明確診斷又能排除腫瘤病變。X射線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)骨組織破壞。

（2）頜面部放線菌病　涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性、呈放射狀的菌絲。

（3）頜面部梅毒

1）實(shí)驗(yàn)室檢查　包括梅毒下疳二期梅毒黏膜斑分泌物涂片直接檢查梅毒螺旋體。

2）血清學(xué)檢查　主要為性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，以及為滅活血清反應(yīng)素試驗(yàn)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)等。

3）熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(yàn)、免疫組化、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)等方法提高診斷的敏感性及特異性，且作為最后診斷的依據(jù)。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷

（1）頜面骨結(jié)核

1）好發(fā)青少年，在下頜角或上頜骨顴頜縫區(qū)的慢性無明顯癥狀的腫脹，可有冷膿腫形成，經(jīng)久不愈的瘺管及混有壞死物的稀薄膿液。

2）X射線片顯示有邊緣模糊的骨質(zhì)稀疏區(qū)，或牙槽突邊緣不齊的凹陷性破壞。

3）確診需局部穿刺查結(jié)核分枝桿菌，及病變區(qū)搔刮組織送病檢。

（2）頜面部放線菌病　主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及細(xì)菌學(xué)檢查。

1）頜面部軟組織呈硬板狀，組織軟化后形成多發(fā)性膿腫，破潰后即遺留經(jīng)久不愈的多發(fā)性瘺孔。

2）細(xì)菌學(xué)檢查　從膿腫中或從瘺孔排出的膿液中獲得硫黃顆粒，涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性、呈放射狀的菌絲。

3）急性期可伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉降率加快。

4）不能確診時(shí)，可做活體組織檢查。

（3）頜面部梅毒

1）詳細(xì)而正確的病史及臨床表現(xiàn)。

2）實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體、PCR等檢查。

3）X射線檢查：梅毒的心血管及骨骼病變。

4）損害性質(zhì)不能確定時(shí)，可行組織病理檢查。

5）有可能的條件下應(yīng)常規(guī)檢查腦脊液。

2．鑒別診斷　頜面部放線菌病臨床上應(yīng)與結(jié)核病變相鑒別，中央型頜骨放線菌病X射線片顯示的多囊性改變，需排除頜骨成釉細(xì)胞瘤及黏液瘤等腫瘤性疾病的可能。

【治療】

1．頜面骨結(jié)核　應(yīng)同時(shí)行全身及局部治療。

（1）全身抗結(jié)核治療　異煙肼、利福平等為常用藥物。

（2）支持療法　加強(qiáng)營養(yǎng)，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。

（3）病灶清除術(shù)　經(jīng)全身抗結(jié)核治療，病變局限方可施行手術(shù)，術(shù)前需攝局部X射線片以明確病損之范圍。摘除死骨、刮凈殘存病變組織，直到健康骨組織為止。術(shù)后除一般預(yù)防感染治療外還應(yīng)繼續(xù)全身抗結(jié)核治療。

（4）如伴臟器結(jié)核感染　應(yīng)配合相關(guān)?？乒餐芯恐委煼桨?。

2．放線菌病　以抗生素為主，如有膿腫形成，應(yīng)手術(shù)切開排膿，可收到控制炎癥的效果。

（1）藥物療法　抗生素及磺胺藥對放線菌病都有明顯療效。

（2）手術(shù)療法　放線菌病已形成膿腫或破潰后遺留瘺道，常有壞死肉芽組織增生，可采用外科手術(shù)切開排膿或刮除肉芽組織，由于在腺體內(nèi)病變界限不清，且與周圍組織粘連，常將腺體一并摘除。

（3）高壓氧療法　由于放線菌是厭氧性細(xì)菌，近年來應(yīng)用高壓氧治療放線菌病，對抑制放線菌的發(fā)展能起到較好的作用，是當(dāng)前采用的綜合治療方法之一。

3．頜面部梅毒　頜面部梅毒損害均為全身性疾病的局部表現(xiàn)，因此應(yīng)行全身治療。待全身及局部的梅毒病變基本控制后，再考慮病變遺留的組織缺損和畸形的修復(fù)與矯治。