第二節(jié)　口腔頜面部良性腫瘤

一、牙齦瘤

詳見第3章第二節(jié)牙齦病相關(guān)內(nèi)容。

二、乳突狀瘤

【概述】

乳突狀瘤分鱗狀細(xì)胞乳突狀瘤及基底細(xì)胞乳突狀瘤兩類。口腔乳頭狀瘤可在白斑的基礎(chǔ)上發(fā)生，且有較大的惡變傾向。唇、頰及皮膚多發(fā)性乳頭狀瘤，伴發(fā)牙發(fā)育不良、多指、并指畸形，以及虹膜、脈絡(luò)膜缺損或斜視時，稱為多發(fā)性乳突狀瘤綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

乳突狀瘤發(fā)生于皮膚及黏膜，呈乳突狀突起，有蒂或無蒂，界限清楚。

【診斷與鑒別診斷】

乳突狀瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可以做出明確診斷。

【治療】

乳突狀瘤應(yīng)在局麻下進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)宜采用包括腫瘤在內(nèi)的梭形切口，面部與皮紋方向一致?；撞壳谐龖?yīng)較深、廣泛，術(shù)后應(yīng)行病理檢查以證實(shí)診斷及排除惡變。較小的乳突狀瘤可行冷凍及激光治療。

三、纖維瘤

【概述】

口腔頜面部纖維瘤起源于面部皮下，口腔黏膜或骨膜的纖維結(jié)締組織。其構(gòu)成主要以纖維組織居多，結(jié)締組織細(xì)胞及血管很少。口腔頜面部纖維瘤如處理不當(dāng)，極易復(fù)發(fā)；多次復(fù)發(fā)后可惡變。

【臨床表現(xiàn)】

纖維瘤一般生長緩慢，為無痛性腫塊、質(zhì)地較硬、大小不等、表面光滑、邊緣清楚與周圍組織無粘連，一般均可活動起。

【診斷與鑒別診斷】

纖維瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可以做出明確診斷。

【治療】

纖維瘤應(yīng)采用手術(shù)完整切除。位于面部軟組織內(nèi)的纖維瘤可在局部浸潤麻醉下手術(shù)，切口方向與皮紋一致，切開皮膚，皮下組織，暴露分離腫塊，完整切除。沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，如不能徹底關(guān)閉創(chuàng)腔者需放置橡皮引流，分層對位縫合，引流條于24～48h后抽除， 5～7d拆線。纖維瘤手術(shù)時須做冰凍切片，如證實(shí)為惡性者，應(yīng)按惡性腫瘤治療原則處理。

四、脂肪瘤

【概述】

脂肪瘤系起源于脂肪組織的良性腫瘤。好發(fā)于脂肪豐富區(qū)域，如頸部、面頰部、額部及頭皮也常有發(fā)生。位于口內(nèi)者多見于口底區(qū)。

【臨床表現(xiàn)】

脂肪瘤病程較長，呈膨脹性緩慢生長，邊界常不清楚，觸之柔軟，有時有分葉及假波動感；位于黏膜下者可泛黃色。

【診斷與鑒別診斷】

脂肪瘤穿刺無物抽出，可與囊腫、血管瘤等鑒別。

【治療】

脂肪瘤應(yīng)在局麻下進(jìn)行手術(shù)切除。切口宜選擇隱蔽不影響面容處，切口長度以能暴露手術(shù)野為宜，由于脂肪瘤包膜甚薄，邊界不夠確切，故手術(shù)應(yīng)仔細(xì)鑒別，完整切除腫瘤，沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，分層縫合?？诘讌^(qū)腫瘤如位于下頜舌骨肌以上平面者，應(yīng)行口內(nèi)切口切除；位于下頜舌骨肌以下者宜行頦下部皮膚切口。

五、色素痣

【概述】

色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色素的色素細(xì)胞。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)，色素痣可分為：交界痣、皮內(nèi)痣、復(fù)合痣。

【臨床表現(xiàn)】

色素痣為良性病變，身體各處皮膚均可發(fā)生。但較常見于頜面部，口腔黏膜較少見。其臨床重要性在于有些可發(fā)生惡變。如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點(diǎn)、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等，應(yīng)考慮惡變。

【診斷與鑒別診斷】

色素痣一般比較容易做出診斷。

【治療】

色素痣特別是皮內(nèi)痣一般不需處理，但如有下述情況之一者，應(yīng)行手術(shù)治療：①突然出現(xiàn)增大、潰破、刺癢、疼痛等癥狀；②痣位于易受摩擦刺激的部位，如面、頸、項(xiàng)部，或有礙美觀者。較小的痣可在局麻下一次切除，切緣應(yīng)在瘍邊界以外的正常皮膚上，切口采用與皮紋方向一致的包括痣在內(nèi)的梭形切口。一次切除后，創(chuàng)面較小時，可視情況行潛行剝離，拉攏縫合，較大創(chuàng)面應(yīng)行皮膚游離移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移，對大面積色素疙可行分次切除，一般間隔3～6個月進(jìn)行一次，直至全部切除。如懷疑有惡變病例，應(yīng)積極采用外科手術(shù)全部切除，手術(shù)應(yīng)在痣邊界以外0.5cm的正常皮膚上做切口，切除底界應(yīng)足夠，并應(yīng)于術(shù)中送冰凍活檢，如證實(shí)惡變，應(yīng)按惡性黑色素瘤做較廣泛的擴(kuò)大切除術(shù)。由于冷凍或激光治療不易準(zhǔn)確掌握其邊界及深度，有治療后導(dǎo)致惡變的可能，因此不贊成應(yīng)用該法。

六、血管瘤

【概述】

血管瘤是常見的良性腫瘤，大多數(shù)為先天性，發(fā)生于殘余的胚胎血管細(xì)胞?？谇活M面部為好發(fā)部位，其發(fā)生率約占全身血管瘤的60%，女性多于男性。大多數(shù)發(fā)生于皮膚、皮下及口腔黏膜，如舌、唇、口底、頰等組織。深部及頜骨中心性血管瘤則較少見。根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織結(jié)構(gòu)一般可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤及蔓狀血管瘤3種基本類型，前二型?？苫旌洗嬖?。血管瘤還可與淋巴管瘤、纖維瘤等在一起發(fā)生，構(gòu)成混合性腫瘤。

【臨床表現(xiàn)】

1．毛細(xì)血管瘤　是由許多管壁擴(kuò)張的毛細(xì)血管交織組成，常發(fā)生于顏面、頜頸等處的皮膚上，也可在口腔黏膜發(fā)生。表面呈鮮紅色或紫紅色，病變都稍顯高起，有的形似草莓，有的表面有許多顆粒狀突起或結(jié)節(jié)。其大小不定，形狀亦不規(guī)則。指壓時可暫時褪色和稍被壓縮。口腔內(nèi)的血管瘤易被咬傷或被食物擦傷而繼發(fā)感染。

2．海綿狀血管瘤　為多數(shù)具有內(nèi)皮襯里的海綿狀血管竇所構(gòu)成。竇內(nèi)充有靜脈血液。在口底、頜下和舌、唇、頰等處常見。腫瘤形狀不規(guī)則，多無包膜，與周圍的分界不清。位置深淺不定。表面呈暗紅色。柔軟而有壓縮性。將頭部置于低位時瘤體因充血而脹大。如因竇內(nèi)部分血液凝固，形成血栓，經(jīng)久產(chǎn)生鈣化體即為靜脈石，捫診?？捎|發(fā)，X射線片檢查可顯出小圓形鈣化陰影。腫瘤發(fā)展較大時，可形成顏面畸形或壓迫頜骨使之變形。血管瘤如受損傷，容易出血和繼發(fā)感染。

3．蔓狀血管瘤　亦稱為葡萄狀血管瘤，主要是由血管壁顯著擴(kuò)張的動脈與靜脈相互吻合而成，因之又稱為動靜脈瘺。多見于成年人，幼兒少見。常發(fā)生于顳淺動脈所在的顳部皮下組織，亦可位于口腔黏膜下組織內(nèi)。腫瘤隆起呈念珠狀或蚯蚓狀外觀，捫之有動脈性搏動感與震顫感，聽診可聽到收縮期雜音。

【診斷與鑒別診斷】

淺層的血管瘤診斷并不困難，深部的海綿狀血管瘤可作穿刺檢查，能抽出靜脈性血液，為了進(jìn)一步確定海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤的范圍和吻合支的分布情況，可向瘤體內(nèi)注射造影劑或做動脈造影，以助診斷。血管瘤應(yīng)與淋巴管瘤和神經(jīng)纖維瘤鑒別。

【治療】

血管瘤的治療根據(jù)腫瘤的位置、類型、患者年齡等而選擇合適的治療方法。常用的方法有手術(shù)治療、放射治療、冷凍治療、硬化劑注射，局部注射化療藥物等多種方法。嬰幼兒的毛細(xì)血管型及海綿型血管瘤可自行消失而不急于治療，待5～6歲后再考慮治療，但如發(fā)展迅速亦應(yīng)及時治療。對較大的血管瘤可采用綜合方法治療。

1．毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤　對小而無明顯生長的血管瘤，可以暫不處理，密切觀察變化。但對病變迅速生長，擴(kuò)大或發(fā)生出血、潰破等并發(fā)癥時；病變位于重要部位（如眼瞼）附近，有可能造成功能損害或面容畸形時應(yīng)予進(jìn)行治療。

（1）冷凍治療　適應(yīng)證為表淺、厚度不超過1cm的局限病變，可作為首選治療方法。一般有效率可達(dá)90%以上。對表淺的毛細(xì)血管瘤可用接觸法或噴射法，需時20s至1min，大多一次即可治愈。如腫瘤較大，邊緣也不規(guī)則，可以重復(fù)治療，創(chuàng)面多在1～2周內(nèi)愈合，基本不留瘢痕。范圍較大的病變，可采用噴射法或分區(qū)接觸冷凍法，冷凍需時30s至2min，根據(jù)病變情況可以重復(fù)治療。小兒海綿狀血管瘤應(yīng)用冷凍治療直徑不宜超過2cm，否則效果不很滿意。冷凍治療后如局部護(hù)理不當(dāng)，可致潰爛而形成瘢痕。

（2）糖皮質(zhì)激素治療　適用于病變較大，用其他方法治療有困難的嬰兒期毛細(xì)血管瘤或海綿狀血管瘤。全身用口服潑尼松2～4mg/kg體重，每日或隔日1次，用藥2周無效則應(yīng)停用。4周為一療程，間隔4～6周后可重復(fù)治療。用藥期間注意營養(yǎng)狀態(tài)和體重變比，并發(fā)結(jié)核、急性感染者禁用。為避免大劑量長期口服糖皮質(zhì)激素的副作用，近年來多采用局部瘤內(nèi)注射給藥。依瘤體大小每次分點(diǎn)注射地塞米松1～2mg，每周注射1～2次，連續(xù)4周，若無效應(yīng)改用其他療法。

（3）激光治療　主要利用激光的熱力效應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，腔內(nèi)紅細(xì)胞凝集，血栓形成而使血管閉塞。當(dāng)前用于毛細(xì)血管瘤治療的是CO₂激光器，而海綿狀血管瘤主要用輸出功率大的Nd： YAG激光器。局部常規(guī)乙醇消毒，局部浸潤麻醉后，根據(jù)血管瘤大小、深度采用散焦、光斑的掃描方式分區(qū)、分次治療。病變范圍較大時每次治療區(qū)可達(dá)4～5cm。較小的病變照射1～2次，較大者治療5～6次，每次間隔2個月。治療后保持同部清潔，必要時用無菌繃帶包扎，涂以抗生素軟膏。

（4）放射治療　嬰兒或兒童時期的血管，其血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層仍處于胚胎狀態(tài)，對放射治療敏感，可用淺層X射線治療，放射性核素“磷”貼敷或用膠體“磷”做瘤內(nèi)注射。因放療可影響患兒頜面部發(fā)育或致癌，應(yīng)慎重應(yīng)用。成人血管瘤因其敏感性差不主張放射治療。

（5）硬化劑注射　適用于海綿狀血管瘤。硬化劑注入后可使局部血管產(chǎn)生無菌性炎癥，引起血管栓塞，使瘤體纖維化。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、奎寧烏拉坦注射液（每100ml含奎寧13.3g、烏拉坦6.7g）、10%明礬液、5%～10%高滲氯化鈉、75%的乙醇、尿素以及消痔靈等。注射時常規(guī)0.5%碘伏消毒，不需麻醉，根據(jù)病變大小采用一點(diǎn)或多點(diǎn)注入不同部位和深度，注射時應(yīng)在刺入血管瘤腔，回抽有血時方可推注硬化劑，為增加硬化劑在瘤內(nèi)停留時間，提高治療效果，可于推藥前在瘤體周圍用局麻藥注滿浸潤或用硬性環(huán)狀物壓迫回流靜脈。對巨大深在血管瘤還可先行手術(shù)結(jié)扎瘤周回流靜脈后再注射硬化劑。注意硬化劑不宜注射過淺，否則可有表面潰爛、出血、感染等并發(fā)癥。對位于口底、舌根、咽側(cè)血管瘤硬化劑注射后因水腫導(dǎo)致呼吸道梗阻的可能性應(yīng)有充分警惕及處理措施。1～2周注射1次。注射劑量視腫瘤大小決定，一般魚肝油酸鈉注入1次不超過5ml，奎寧烏拉坦不超過2ml。對嬰兒患者應(yīng)從小劑量開始（0.25～0.5rnl），以后酌情逐漸增加較完全。

（6）手術(shù)治療　其他方法無效，病變繼續(xù)增大，引起外觀畸形、功能障礙或嚴(yán)重出血時應(yīng)考慮手術(shù)切除。但術(shù)前必須仔細(xì)檢查明確病變的范圍、涉及的器官及重要結(jié)構(gòu)受累的可能性，確定手術(shù)可切除的程度，對切除后造成組織缺損的修復(fù)等也要術(shù)前作好周詳?shù)挠媱?，根?jù)需要可選用植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、肌皮瓣等。此外，在手術(shù)操作上為盡量減少出血，在瘤體解剖應(yīng)由邊緣進(jìn)行，仔細(xì)結(jié)扎離斷進(jìn)入瘤體相關(guān)血管后，再向瘤體底面分離。對腫瘤過大出血嚴(yán)重全部切除有困難，或有重要結(jié)構(gòu)可能損傷，則宜縫扎瘤體作分期切除，對切除后殘留的腫瘤可于術(shù)中或術(shù)后注射硬化劑，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

（7）平陽霉素瘤內(nèi)注射　近年有采用平陽霉素瘤內(nèi)注射治療海綿狀血管瘤取得較好療效的報道。平陽霉素可使血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞萎縮、破壞和分解而使瘤體纖維化。一般將平陽霉素8mg，生理鹽水稀釋到1～2mg/ml，可加入適量糖皮質(zhì)激素及利多卡因，以預(yù)防注射時疼痛及注射后水腫。每次2～8mg不等，每周1～2次，一療程5～6次。視情況重復(fù)治療。注射后可有全身發(fā)熱癥狀，一般無需特殊處理。需注意的是平陽霉素有出現(xiàn)遲發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)的意外，危及患者生命，應(yīng)在建立靜脈輸液通道和有搶救設(shè)施的病區(qū)進(jìn)行治療。

2．葡萄酒斑狀毛細(xì)血管瘤　此型雖同屬毛細(xì)血管瘤，但與草莓狀血管瘤的本質(zhì)有差異，屬血管畸形。由于其病變往往較廣泛，且隨年齡增長而擴(kuò)大，目前尚缺乏有效的保守治療方法。但用激光局部照射，其有效率可達(dá)50%以上，其他尚可試用冷凍、X射線照射取得一定效果。一般臨床僅在產(chǎn)生出血并發(fā)癥或疣狀結(jié)節(jié)或贅生物過大時，始考慮手術(shù)切除。出自美容要求，可選擇部分或較局限病變的全部手術(shù)切除，并立即采用皮片或皮瓣修復(fù)。

3．蔓狀血管瘤　僅適于手術(shù)治療。但由于存在動靜脈瘺，術(shù)中出血十分明顯，所以術(shù)前必須借助血管造影檢查明確與病變交通的輸入動脈，全部予以結(jié)扎切斷，待病變搏動完全消失后，再行手術(shù)切除。也可于術(shù)前3～7d內(nèi)先行經(jīng)皮動脈插管或術(shù)中暴露所需血管后插管，注入栓塞劑以閉塞供血動脈，能夠大大減少術(shù)中出血。另外，對此類型血管瘤行瘤周結(jié)扎供血動脈后注射硬化劑治療，也有一定效果。

七、淋巴管瘤

【概述】

口腔頜面部的淋巴管瘤較血管瘤少見?？煞譃閱渭冃粤馨凸芰觥⒑＞d狀淋巴管瘤和囊狀水瘤3種。多見于嬰幼兒及青少年。前2種多發(fā)于舌、唇及頰黏膜上，后一種主要發(fā)生在頜面頸部。是淋巴管發(fā)育畸形所形成的一種良性腫瘤。按其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為毛細(xì)管型、海綿型及囊腫型。毛細(xì)管型是由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而形成，口腔黏膜的淋巴管瘤有時與血管瘤同時存在，稱為淋巴血管瘤；海綿型為淋巴管極度擴(kuò)張彎曲，構(gòu)成多房性囊腔，頗似海綿狀；囊腫型又稱囊性水瘤，一般為多房性囊腔，彼此間隔。

【臨床表現(xiàn)】

1．單純性淋巴管瘤在口腔黏膜表面可見簇生叢集的半透明小泡或顆粒狀腫塊，呈片狀突起，表面高低不平，很像密集的蛙卵。壓之較周圍黏膜或皮膚為硬。如混合有毛細(xì)血管瘤存在時，中間夾有許多紅色小顆粒，稱為血管淋巴管瘤。

2．海綿狀淋巴管瘤有許多含淋巴液的腔竇，迂回曲張，結(jié)構(gòu)頗似海綿，可形成巨唇、巨舌等畸形，影響正常功能。有的海綿狀淋巴管瘤中央可出現(xiàn)較大的囊腔，與囊狀水瘤頗相似。

3．囊狀水瘤為具有單個或多個巨大囊腔（可稱主囊）及附有多數(shù)小于囊的囊狀物，囊壁菲薄，其中含有水樣液或膠凍液。囊狀水瘤的發(fā)生與胚胎期的頸淋巴囊有密切關(guān)系，故多初發(fā)于嬰幼兒，常位于一側(cè)頜面頸部或鎖骨上部的頸闊筋膜之下。此瘤形狀不規(guī)則，逐漸增長至巨大而柔軟的腫塊，捫診有波動感，邊界不清楚。皮膚多不變色。稍具透光性。穿刺檢查可抽出大量淡黃色水樣淋巴液。

【診斷與鑒別診斷】

淋巴管瘤的診斷除病史和臨床表現(xiàn)外，對囊腫型可作穿刺檢查，以明確診斷。頸部囊狀水瘤有時還需做囊腔造影，以明確其真實(shí)波及范圍。

【治療】

淋巴管瘤的治療以平陽霉素瘤內(nèi)注射和外科手術(shù)為主，平陽霉素瘤內(nèi)注射能抑制淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞分泌及間質(zhì)增生，效果明顯。手術(shù)根據(jù)具體情況做部分切除術(shù)或全切除術(shù)。

1．平陽霉索瘤內(nèi)注射　應(yīng)作首選療法，尤其對嬰幼兒囊腫型淋巴管瘤效果更佳。采用平陽霉素8mg，生理鹽水稀釋到2mg/ml，可加入適量糖皮質(zhì)激素及利多卡因，以預(yù)防注射時疼痛及注射后水腫。穿刺前以常規(guī)0.5%碘伏消毒，刺入瘤體內(nèi)盡可能吸出腔內(nèi)液體。注入平陽霉素2～8mg，每周1～2次，一療程5～6次。視情況重復(fù)治療。平陽霉素的副作用及注射后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥處理見血管瘤治療。

2．手術(shù)治療　為主要的治療方法。毛細(xì)管型及海綿型如面積大，腫瘤深在亦可僅做部分或成形性切除，殘留部分二期切除或輔以平陽霉索瘤內(nèi)注射治療。面頸部巨大囊性淋巴管瘤因腫瘤與周圍組織分界不明顯，常包繞重要血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，加之多為幼兒患者，相對手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，有一定手術(shù)死亡率，原則應(yīng)先采用平陽霉索瘤內(nèi)注射的非手術(shù)療法，僅對治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)切除。術(shù)前應(yīng)制定好手術(shù)計劃、切除范圍、麻醉及輸血準(zhǔn)備。手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

（1）切口應(yīng)盡量隱蔽，避免日后瘢痕攣縮。

（2）操作須細(xì)致，除注意減少出血外，還應(yīng)保護(hù)腫瘤包繞的重要解剖結(jié)構(gòu)。

（3）因?qū)倭夹阅[瘤，原則上不過分強(qiáng)調(diào)“切除徹底” 。對殘留組織縫扎后行電灼或注入平陽霉素，放置引流，延期（1～2周后）取出，以造成纖維化，使囊腔閉塞。

（4）對突入縱隔或胸腔的巨大淋巴管瘤可分期切除。

（5）囊性水瘤手術(shù)時要耐心仔細(xì)地剝離，做完整的摘除。如殘留囊壁以前多采用5%魚肝油酸鈉紗條填塞囊腔，或用10%碘酊涂布?xì)埓婺冶冢茐钠鋬?nèi)皮細(xì)胞，以免復(fù)發(fā)。

八、神經(jīng)纖維瘤

【概述】

神經(jīng)纖維瘤是起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞或成纖維細(xì)胞2種主要成分組成的良性腫瘤。分單發(fā)與多發(fā)性2種，單發(fā)性神經(jīng)纖維瘤在口腔頜面部常見于額、頜面、頸部的皮下，口內(nèi)則發(fā)生于舌、腭、頰和口底的黏膜下。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱為神經(jīng)纖維瘤病，特征是全身皮膚有大小不等的多數(shù)棕色或灰黑色小點(diǎn)狀或片狀病損。

【臨床表現(xiàn)】

腫瘤區(qū)皮膚松弛垂懸呈肉屏狀，捫之柔軟，瘤內(nèi)可有多個結(jié)節(jié)，來自感覺神經(jīng)者，則出現(xiàn)明顯壓痛?？蓧浩揉徑潜?，引起畸形。此外尚可伴有骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)病損。

【診斷與鑒別診斷】

神經(jīng)纖維瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可以做出明確診斷。但應(yīng)與血管瘤進(jìn)行鑒別診斷。

【治療】

手術(shù)切除為主要手段。對于小而局限性的神經(jīng)纖維瘤，可在局麻下一次切除；對于巨大神經(jīng)纖維瘤，由于其累及范圍很廣，涉及器官較多，故其手術(shù)原則應(yīng)以改善畸形及功能為治療目的，做部分切除。因?yàn)槟[瘤常與皮膚及基底粘連，且界限不甚清楚，加之血運(yùn)豐富，瘤內(nèi)存在大量血竇止血困難，手術(shù)時出血較多，故除做好充分的備血及術(shù)中適當(dāng)控制血壓外，先在已確定切除邊界外做環(huán)形深縫扎，以減少局部血供，術(shù)中銳性切除瘤體周圍組織，迅速切除腫瘤，瘤體移除后創(chuàng)面加壓、分區(qū)止血、縫合。術(shù)后仍應(yīng)注意施行加壓包扎。

九、神經(jīng)鞘瘤

【概述】

神經(jīng)鞘瘤系來源于神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤。頭頸部神經(jīng)鞘瘤主要發(fā)生于顱神經(jīng)，如聽神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)干；其次是周圍神經(jīng)；交感神經(jīng)發(fā)生最為少見。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與神經(jīng)起源有關(guān)，來自末梢神經(jīng)者，主要表現(xiàn)為腫塊；來自感覺神經(jīng)可伴壓痛或輻射樣疼痛；來自頸交感神經(jīng)者可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)綜合征；來自迷走神經(jīng)者，偶可發(fā)生聲嘶癥狀；來自面神經(jīng)者，可有面抽搐的前驅(qū)癥狀。腫瘤可沿神經(jīng)軸側(cè)向移動，但不能上下活動。

【診斷與鑒別診斷】

神經(jīng)鞘瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般可以做出明確診斷。

【治療】

本病瘤體增大可產(chǎn)生壓迫癥狀，一旦確診應(yīng)及時手術(shù)切除。神經(jīng)鞘瘤包膜致密完整，手術(shù)甚易剝出。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及大小而定。若為周圍神經(jīng)鞘瘤，可用手術(shù)完整切除，若腫瘤來源于重要神經(jīng)干時，則應(yīng)權(quán)衡神經(jīng)干切斷可導(dǎo)致的不良后果。手術(shù)時一般應(yīng)從腫瘤上神經(jīng)干外膜沿縱軸切開，仔細(xì)地剝開神經(jīng)鞘切除腫瘤。如果剝離困難或不慎已切斷神經(jīng)干應(yīng)施行神經(jīng)吻合或移植術(shù)。

十、涎腺多形性腺瘤

詳見第8章第五節(jié)。

十一、牙　瘤

【概述】

牙瘤是頜骨內(nèi)包含牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙髓組成形成的良性腫瘤。因其組織成分及形態(tài)差異分為混合性牙瘤與組合性牙瘤兩型。

【臨床表現(xiàn)】

臨床一般無癥狀，上下頜骨均可發(fā)生。發(fā)病年齡以青少年多見。X射線照片可見很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團(tuán)影像。在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影，為牙瘤的被膜。

【診斷與鑒別診斷】

牙瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)和X射線照片可以做出診斷。

【治療】

手術(shù)摘除。局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉下，口內(nèi)進(jìn)路。采用唇、頰側(cè)黏膜上做梯形或弧形切口，切開黏骨膜，翻瓣。用骨鑿將腫瘤表面之骨皮質(zhì)鑿除，達(dá)足以使腫瘤摘出大小。取出牙瘤并將其被膜刮除，相鄰受累牙無保留價值者應(yīng)一并拔除。沖洗創(chuàng)腔，其內(nèi)可填以吸收性明膠海綿止血，縫合創(chuàng)口。1周后拆線。如牙瘤與囊腫同時存在時，手術(shù)時在摘除牙瘤后應(yīng)對囊壁行徹底刮治，以免日后囊腫復(fù)發(fā)。

十二、外生骨疣

【概述】

外生骨疣系骨皮質(zhì)局限性的結(jié)節(jié)狀增生，有自限性而非真性腫瘤，常表現(xiàn)在肌腱起始或骨連接部。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)生在腭骨正中線者稱為腭隆突，發(fā)生在下頜前磨牙區(qū)舌側(cè)者名下頜隆突。病因不明，可能與遺傳有關(guān)。

【診斷與鑒別診斷】

外生骨疣一般比較容易做出診斷。

【治療】

本病無任何自覺癥狀，不需處理。只有在影響義齒就位時，給以手術(shù)鏟除，手術(shù)在黏膜上做弧形、梯形切口切開黏骨膜，翻瓣。骨鑿鏟除骨突，鏟除時應(yīng)逐層進(jìn)行，避免一次性鏟去過大骨塊，骨面手術(shù)平滑后沖洗創(chuàng)面，徹底清除骨碎塊，縫合創(chuàng)口，1周后拆線。

十三、黏液瘤

【概述】

黏液瘤可能來自牙胚中的牙乳突或牙周膜，主要發(fā)生于頜骨，軟組織極為少見。組織學(xué)特點(diǎn)是梭形或星形瘤細(xì)胞疏松排列，瘤細(xì)胞間有大量黏液，瘤內(nèi)有少量牙源性上皮條索。

【臨床表現(xiàn)】

腫瘤常無包膜，具有局部浸潤性。常伴有缺牙或牙齒發(fā)育異常，因此認(rèn)為是牙源性腫瘤。

【診斷與鑒別診斷】

黏液瘤診斷比較困難，常需術(shù)中冰凍或術(shù)后病理確診。

【治療】

手術(shù)切除是其唯一的根治方法。由于無完整的包膜，并具有局部浸潤性生長的特點(diǎn)，單純局部腫瘤摘除其復(fù)發(fā)率高達(dá)25%以上，因此臨床一般應(yīng)根據(jù)不同發(fā)病部位，在距腫瘤邊緣0.5～1cm外，施行各類型截骨術(shù)。腫瘤較小行頜骨方塊或部分切除；如腫瘤較大時，按腫瘤累及范圍做半側(cè)下頜骨切除或一側(cè)全上頜骨切除。腫瘤波及骨膜應(yīng)在正常軟組織內(nèi)銳性切除，不保留骨膜。頜骨截骨后可同時進(jìn)行植骨或其他方法修復(fù)。

十四、骨化性纖維瘤與骨纖維異常增殖癥

【概述】

骨化性纖維瘤來源于骨內(nèi)成骨性結(jié)締組織。此瘤為實(shí)質(zhì)性，囊性較少見。為頜骨常見的良性腫瘤，按其所含纖維組織的多少及鈣化程度，可稱為纖維骨瘤或骨纖維瘤。臨床上頜骨骨化性纖維瘤與骨纖維異常增殖癥很難鑒別，后者一般認(rèn)為不是真性腫瘤。常為骨內(nèi)有化生為骨質(zhì)能力的纖維組織異常增生而取代正常骨組織為其特點(diǎn)，可單發(fā)或多發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】

骨化性纖維瘤是一種良性腫瘤，多發(fā)生于青年人，常為單發(fā)性，以下頜骨為多見。在X射線片上表現(xiàn)為頜骨局限性膨脹，病變向四周發(fā)展，界限清楚，圓形或卵圓形，密度減低，病變內(nèi)可見不等量的和不規(guī)則的鈣化陰影。骨纖維異樣增殖癥則為發(fā)育畸形，發(fā)病年齡較早，病期較長，以上頜骨為多見，常為多發(fā)性。在X射線片上表現(xiàn)為頜面骨廣泛或局限性沿骨長軸方向發(fā)展，呈不同程度的彌漫性膨脹，病變與正常骨之間無明顯界限。其密度根據(jù)病變中含骨量多少而異，有的呈密度高低不等陰影，有的呈毛玻璃狀，少數(shù)表現(xiàn)為多房狀囊狀陰影。

【診斷與鑒別診斷】

骨化型纖維瘤易與骨纖維異樣增殖癥相混淆，應(yīng)結(jié)合臨床、病理和X射線表現(xiàn)確診。

【治療】

1．骨化性纖維瘤的治療　手術(shù)切除為其根治方法。小的局限性骨比性纖維瘤應(yīng)早期施行連同受累頜骨徹底切除，當(dāng)骨外板無破壞者可保留骨膜。巨大性骨化性纖維瘤已引起面部嚴(yán)重畸形者，常需一側(cè)全上頜骨甚至顴骨或半側(cè)下頜骨切除術(shù)。

2．骨纖維異常增殖癥的治療　由于骨纖維異常增殖癥非真性腫瘤且在青春期后有限制傾向，故手術(shù)常在青春期后施行，術(shù)式可用局部鏟除或刮除保守性外科治療，以改善畸形與功能。但仍有20%左右可繼續(xù)生長，為此被迫做根治性切除。

3．骨化纖維瘤及骨異常增殖癥對放療均不敏感，且可變成肉瘤，故原則上不用放療。對于已惡變者，應(yīng)按惡性腫瘤治療原則處理。

十五、成釉細(xì)胞瘤

【概述】

成釉細(xì)胞瘤是較常見的牙源性腫瘤，多數(shù)由釉器或牙板上皮發(fā)生而來，也可能由濾泡囊腫增生轉(zhuǎn)變而成。此病多發(fā)生于青壯年，男女性別無明顯差異。80%以上的成釉細(xì)胞瘤發(fā)生在下頜骨，其余在上頜骨。在下頜骨的腫瘤的70%位于磨牙區(qū)和下頜骨的升支。大多數(shù)屬于良性，但也可有低度惡性及發(fā)生惡性變者。

【臨床表現(xiàn)】

腫瘤原發(fā)于頜骨內(nèi)，生長緩慢，初期癥狀不明顯，以后瘤體逐漸增大，使骨壁膨脹，形成邊界分明的腫塊，其表面光滑、堅實(shí)。因無明顯癥狀，初發(fā)時多不使人注意，往往會出現(xiàn)局部畸形后才來就診。由于腫瘤的膨脹性壓迫，使骨質(zhì)吸收，骨壁變菲薄，觸診時有壓迫乒乓球樣的彈性感。受擠壓或受侵犯的牙齒變松、移位、妨礙咀嚼。偶有因腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)而發(fā)生疼痛或下唇麻木感。腫瘤侵及軟組織后發(fā)生潰瘍、出血和繼發(fā)感染。成釉細(xì)胞瘤發(fā)生在上頜骨的較少，但可向上頜竇、鼻腔及眶下等處擴(kuò)展，而使竇腔閉塞或上頜部出現(xiàn)膨隆畸形。X射線片的影像不一，典型的表現(xiàn)為大小不等的多房狀陰影，或似蜂巢，或似皂泡，或呈重疊的半月狀切跡。不典型的可呈單囊或兩三個大囊相連的陰影，與頜骨囊腫很難區(qū)別。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X射線特點(diǎn)，可做出初步診斷。典型的成釉細(xì)胞瘤X射線表現(xiàn)：早期呈蜂窩狀，以后形成多房狀囊腫樣陰影，囊壁邊緣不整齊，在囊內(nèi)的牙根尖有不規(guī)則吸收現(xiàn)象。

【治療】

外科手術(shù)為其唯一治療方法。因成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，故切除時應(yīng)自腫瘤邊緣外0.5cm處切除。否則，治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而多次復(fù)發(fā)后又可能惡變。手術(shù)范圍一般對較小的腫瘤可作下頜骨方塊切除，徹底切除腫瘤而不破壞下顱骨的連續(xù)性。對發(fā)生于青少年而病變在4cm直徑以內(nèi)病例，可試行病變的徹底刮治術(shù)，充分暴露瘤區(qū)后，直視下完整刮除腫瘤和囊壁，可疑殘留區(qū)的骨質(zhì)邊緣，倒凹部可用電烙、冷凍、化學(xué)藥物處理，或用咬骨鉗、骨鑿咬除或鑿除，銳刮匙刮治。術(shù)后嚴(yán)密定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象時再行整塊截骨術(shù)。

對青少年及老年的巨大成釉細(xì)胞瘤患者、立即接受頜骨切除及修復(fù)有困難者的囊性病變，可先采用病變區(qū)開窗術(shù)，大多數(shù)病例經(jīng)1年以上觀察病變區(qū)有縮小變化，為下一步縮小手術(shù)范圍創(chuàng)造了條件。手術(shù)在局麻下，口內(nèi)入路，剝離掀起頰舌側(cè)齦黏膜，祛除成釉細(xì)胞瘤范圍表面的牙齒、骨及腫瘤壁，使成釉細(xì)胞瘤的囊腔與口腔相通。如為多房性應(yīng)將房間隔祛除，使之囊液易于溢出。開窗部位要盡量大一些，然后將開窗邊緣的口腔黏骨膜向囊腔推入填塞碘仿紗條，待創(chuàng)口愈合后將紗條抽出，作為口腔一個副腔存在。在術(shù)后觀察期間，讓患者每日由開窗部自行沖洗病變部位后，填塞少量碘仿紗條以防止食物殘渣落入腔隙。

對腫瘤較大的而又具有手術(shù)指征的病例，則應(yīng)施行受累區(qū)頜骨的節(jié)段性整塊切除術(shù)，如腫瘤已突破骨外板而波及骨膜，采用電刀從正常組織中切開，連同受累區(qū)骨膜及其相鄰軟組織一并切除，以保證切除徹底，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。發(fā)生于上顱骨的成釉細(xì)胞瘤治療與下頜骨者稍有不同。上頜骨造釉細(xì)胞瘤沿骨腔向各個方向擴(kuò)展累及篩竇、蝶竇、翼腭凹、上頜竇、顳下凹和進(jìn)出顱內(nèi)的大血管神經(jīng)組織，甚至波及顱底，腫瘤邊界有時難予準(zhǔn)確劃定，故手術(shù)切除范圍宜較廣泛，以免復(fù)發(fā)。對冰凍切片證實(shí)有惡變者應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則處理。