三、兒童口腔治療中的行為管理方法

行為管理（behavioral management）是一種臨床技術(shù)，同時(shí)也是一門(mén)科學(xué)，并不是一種只是用來(lái)控制孩子的方法，而是一種為發(fā)展并最終達(dá)到醫(yī)師與患兒相互之間信賴關(guān)系，并減少孩子的恐懼與焦慮的復(fù)雜方法。美國(guó)兒童牙醫(yī)學(xué)會(huì)（AAPD）對(duì)行為管理的定義是：醫(yī)務(wù)人員與孩子/家長(zhǎng)之間持續(xù)不斷的重點(diǎn)在于交流和教育的相互作用。其目的是減輕孩子的焦慮和恐懼，提高對(duì)口腔健康重要性的認(rèn)識(shí)，并知道如何保持口腔健康。

（一）一般患兒的行為管理方法

患兒在口腔科診療中的行為，大致可分為：①合作型，即能積極配合，使診療得以順利完成的兒童；②基本合作型，經(jīng)解釋說(shuō)明、示范體驗(yàn)等行為管理手段，最終能配合完成治療的兒童；③不合作型，需采取控制手段才能完成治療的兒童。其中基本合作型為多數(shù)，不合作型只是少數(shù)。經(jīng)科學(xué)的行為管理，3種類(lèi)型可相互轉(zhuǎn)化。

1.言語(yǔ)交流法　與患兒的語(yǔ)言交流是第一步。要想和患兒進(jìn)行成功的語(yǔ)言交流，首先必須了解兒童語(yǔ)言發(fā)育的特點(diǎn)。因此，與患兒的語(yǔ)言交流應(yīng)根據(jù)年齡和語(yǔ)言發(fā)育特點(diǎn)，區(qū)別對(duì)待。總的原則是避免專(zhuān)業(yè)化，采用簡(jiǎn)單易懂、具體形象的形體語(yǔ)言。

形體語(yǔ)言對(duì)嬰幼兒尤為必要，醫(yī)護(hù)人員的一個(gè)舉動(dòng)、一個(gè)眼神、一個(gè)表情都可以給患兒傳達(dá)一個(gè)信息。如醫(yī)護(hù)人員面帶微笑，投以親切和善的目光，用手輕輕撫摸患兒，都會(huì)傳達(dá)一種親切友善的信息。反過(guò)來(lái)，即使患兒不說(shuō)話，醫(yī)護(hù)人員也可以從形體表現(xiàn)中知道患兒對(duì)診療的反應(yīng)。

童語(yǔ)就是把牙科專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)形象化、兒童化。例如，將口鏡說(shuō)成是照牙的小鏡子，探針是抓蟲(chóng)子的小鉤子，渦輪制洞是給牙洗澡，涂布黏結(jié)劑是涂膠水等。

言語(yǔ)交流中，護(hù)理人員還可以通過(guò)語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速的控制來(lái)影響并指導(dǎo)患兒的行為。

2.正強(qiáng)化法　正強(qiáng)化是一種通過(guò)對(duì)希望出現(xiàn)的行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，因而促使這些行為的出現(xiàn)得到加強(qiáng)的方法。可以通過(guò)面部表情、語(yǔ)言鼓勵(lì)以及適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等形式給予鼓勵(lì)。

3.分散注意力法　是將患兒的注意力從可能引起不快感受的事物上轉(zhuǎn)移開(kāi)，降低對(duì)不愉快刺激的感受性。可以通過(guò)數(shù)數(shù)、聽(tīng)音樂(lè)的形式進(jìn)行。

4.TSD法　TSD（tell-show-do）技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員常用的一種行為管理方法。這種方法包括：采用與患兒發(fā)育水平相適應(yīng)的語(yǔ)言來(lái)解釋將要進(jìn)行的操作（tell）；在小心設(shè)定的無(wú)威脅的條件下，向患兒展示該操作在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)及觸覺(jué)方面的表現(xiàn)（show）；在不偏離解釋和示范的條件下完成操作（do）。TSD技術(shù)通常與交流技術(shù)（語(yǔ)言及非語(yǔ)言）及正強(qiáng)化技術(shù)一起應(yīng)用。

5.母子分離或不分離法　即患兒與母親暫時(shí)分離或允許家長(zhǎng)在診療室陪伴。關(guān)于口腔治療中母子是否分離的問(wèn)題，醫(yī)師的觀點(diǎn)和家長(zhǎng)的態(tài)度存在很大分歧，孩子們對(duì)母子分離與否的反應(yīng)也是多種多樣的。醫(yī)師有責(zé)任為達(dá)到最好的治療組合，并根據(jù)每個(gè)孩子的特殊情況以及家長(zhǎng)希望介入治療情況，來(lái)決定具體的交流方法。

6.HOM法　HOM（hand-over-mouth）技術(shù)是一種被廣泛接受并普遍應(yīng)用的行為管理技術(shù)。在使用時(shí)將一只手放在孩子的嘴上，并通過(guò)語(yǔ)言明白地告訴他什么行為是希望出現(xiàn)的，然后告訴孩子如果他開(kāi)始做醫(yī)師希望出現(xiàn)的行為后則馬上就會(huì)把手拿開(kāi)。當(dāng)孩子作出反應(yīng)后就立即將手拿開(kāi)并對(duì)其良性行為進(jìn)行強(qiáng)化。

此方法適應(yīng)于當(dāng)患兒出現(xiàn)了針對(duì)牙科治療的反抗，吵鬧或歇斯底里等行為時(shí)，在使用HOM技術(shù)時(shí)必須通知家長(zhǎng)并取得其同意。使用了HOM方法后要記入病歷。對(duì)于因年齡、能力、藥物或情感上的不成熟而不能理解與合作的孩子一般不使用。

7.無(wú)痛法　疼痛是導(dǎo)致患兒恐懼、拒絕診療的最大原因，無(wú)痛操作原則在兒童口腔科中尤為重要。臨床操作中，把有可能引起疼痛的操作放在最后，一旦患兒感覺(jué)疼痛時(shí)，診療基本完畢。最好在局麻下進(jìn)行牙病診療操作，對(duì)注射部位應(yīng)進(jìn)行表面麻醉。也可采用無(wú)痛去齲技術(shù)如激光、化學(xué)去腐技術(shù)等。

8.觀摩交流法　對(duì)某些因恐懼、拒不接受診療的兒童，可讓其觀摩合作兒童的診療情況，再讓合作兒童講述自己的診療感受和體會(huì)，互相進(jìn)行交流，有時(shí)可以達(dá)到消除恐懼、接受治療的目的。

9.環(huán)境感化法　營(yíng)造適合兒童特點(diǎn)的診療環(huán)境，可以減輕患兒的恐懼心理。診療室布置趨向家庭化和樂(lè)園化，候診室應(yīng)寬敞、舒適，有條件的可在醫(yī)院候診室裝備音響、電視，提供茶水，使患兒享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員的服裝顏色最好為暖色調(diào)。

（二）不合作患兒的行為管理方法

不合作患兒的行為管理方法主要有3種，即固定法、鎮(zhèn)靜法和全身麻醉法。我國(guó)臨床上以第一種最為常用，第三種正在發(fā)展，在某些專(zhuān)科醫(yī)院正逐漸成為常用方法。

1.固定法

（1）定義：是指用器械和裝置，控制患兒的口腔和身體的活動(dòng)度，達(dá)到口腔安全診療目的的方法。

（2）適應(yīng)證：經(jīng)一般的行為管理方法后仍閉嘴拒絕治療、身體亂動(dòng)，難以確?？谇辉\療安全的患兒。

（3）方法

1）開(kāi)口器固定法：將患兒頭部固定，自行張口的患兒，可直接把塑料開(kāi)口器放入患牙對(duì)側(cè)的磨牙區(qū)，護(hù)理人員用拇指或示指固定。閉嘴拒治的患兒，應(yīng)先用口鏡壓迫舌根，使其張大口后再把開(kāi)口器放入。手腳躁動(dòng)的患兒，可由護(hù)士分別固定肩、肘、腕、膝和踝關(guān)節(jié)。

2）固定裝置法：此法主要是利用專(zhuān)用固定裝置來(lái)固定患兒的身體，再用開(kāi)口器固定法完成診療。將患兒平躺在牙科綜合治療臺(tái)上，此牙科綜合治療臺(tái)一邊裝有尼龍網(wǎng)，將尼龍網(wǎng)蓋過(guò)患兒肩部以下的身體，固定在對(duì)側(cè)的固定鉤上，再用布帶分別固定肩部、肘部、腕部、膝部和踝部。如使用束縛板固定患兒，方法同上。束縛前用棉布將患兒身體包裹，增加束縛效果，減少束縛帶對(duì)身體的傷害。

（4）注意事項(xiàng)

1）使用約束固定前須指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人如何配合及講明注意事項(xiàng)，并取得同意和支持，治療中最好有監(jiān)護(hù)人陪伴。

2）如使用金屬開(kāi)口器，應(yīng)檢查開(kāi)口器上的橡皮圈是否完好無(wú)損。如有破損應(yīng)及時(shí)更換，避免牙齒直接與開(kāi)口器金屬部分接觸。如使用塑料開(kāi)口器應(yīng)拴上線繩，使用時(shí)線繩放于口外，防止誤吞。

3）放開(kāi)口器時(shí)避免誤傷黏膜。

4）使用的牙科手機(jī)水量適中，做好吸唾工作，以延長(zhǎng)口內(nèi)的操作時(shí)間。

5）操作前囑家長(zhǎng)將患兒的厚衣服脫掉，防止治療中出汗太多。治療后稍加休息再離院。束縛不要過(guò)緊，以免影響正常呼吸運(yùn)動(dòng)。使用中注意觀察患兒的生命體征，避免按壓胸部。

6）防止交叉感染，束縛布每人每次更換。

2.藥物鎮(zhèn)靜法

（1）定義：是指利用藥物的鎮(zhèn)靜、催眠作用消除精神和肌肉緊張，完成治療的方法。

（2）適應(yīng)證：精神緊張、恐懼的患兒；拒絕治療的患兒；腦性癱瘓、智力發(fā)育不全的患兒；稍有刺激就會(huì)嘔吐的患兒。

（3）常用藥物：常用的藥物為作用緩和的鎮(zhèn)靜藥，如氯氮（利眠寧）、地西泮（安定）、甲丙氨酯（眠爾通）等。

（4）用藥方法

1）用藥時(shí)間：藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的高峰時(shí)期約在用藥后20min，因此應(yīng)在診療前30min用藥較為合理。

2）用藥途徑：可采用靜脈、口服、肌內(nèi)注射、經(jīng)鼻給藥，需在麻醉師的指導(dǎo)幫助下完成。目前口服給藥途徑使用較多。

3）藥物劑型：最好選用患兒喜歡的糖衣片或糖漿型，有苦味的藥應(yīng)加適量砂糖以便服用，一般不選擇患兒難以吞咽的膠囊。

4）用藥量：150～750μg/kg，需在麻醉師指導(dǎo)下使用。

（5）治療中的護(hù)理

1）治療前護(hù)理人員應(yīng)全面了解患兒的治療內(nèi)容，提前備好用物。

2）為患兒稱(chēng)量體重，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確計(jì)算用藥量。

3）提前備好溫水，協(xié)助患兒服藥。

4）治療中密切觀察患兒的生命體征。掌握鎮(zhèn)靜藥物及拮抗藥物的特性，掌握基本的急救措施。

（6）注意事項(xiàng)：①征得監(jiān)護(hù)人的同意；②告知監(jiān)護(hù)人注意事項(xiàng)，并注意觀察患兒用藥后反應(yīng)；③待藥物發(fā)揮作用時(shí)才進(jìn)行口腔治療；④對(duì)急性癥狀和哭鬧不止的患兒不宜用藥；⑤治療時(shí)麻醉師應(yīng)在場(chǎng)；⑥在治療結(jié)束患兒尚未完全清醒前，注意防跌傷；⑦治療時(shí)盡量保持診療室環(huán)境安靜，避免環(huán)境嘈雜影響患兒情緒。

3.氧化亞氮（笑氣）吸入鎮(zhèn)靜法

（1）定義：氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜法是精神鎮(zhèn)靜法之一，是讓患兒吸入30%的低濃度氧化亞氮和70%高濃度氧氣的混合氣體，在不喪失意識(shí)的情況下，解除患兒的緊張情緒，減少對(duì)牙科診療疼痛反應(yīng)，是一種安全、起效快、鎮(zhèn)靜深度易控制并且恢復(fù)快速完全的方法。

（2）適應(yīng)證：①對(duì)牙科治療有較強(qiáng)焦慮和恐懼感的患兒；②嘔吐反射強(qiáng)者；③持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或侵襲性較大的牙科治療時(shí)；④弱智、殘疾兒童口腔科的診療。

（3）禁忌證：有鼻呼吸障礙的患兒。

（4）操作方法

1）術(shù)前檢查：向患兒或監(jiān)護(hù)人了解既往口腔科診療情況，評(píng)估患兒不合作的程度，征詢患兒監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，詢問(wèn)全身有無(wú)器質(zhì)性病變等病史。

2）術(shù)前處置：告訴患兒吸入氧化亞氮時(shí)不要害怕，吸入后開(kāi)始會(huì)出現(xiàn)身體暖烘烘的、手足稍有麻痹的感覺(jué)，沒(méi)有疼痛感覺(jué)。檢查氧化亞氮吸入鼻罩是否通暢，并讓患兒戴上試吸。

3）吸入：體位最好取仰臥位。再次試戴鼻罩和確認(rèn)合適。鼻罩可用帶子固定。鼻罩固定之后先吸入100%氧氣以練習(xí)鼻呼吸，確定潮氣量。確認(rèn)鼻罩呼吸瓣規(guī)則開(kāi)閉以后，調(diào)整其流量至患兒在閉口狀態(tài)下能無(wú)意識(shí)地鼻呼吸即可。鼻呼吸規(guī)則形成后，開(kāi)始吸入氧化亞氮。氧化亞氮濃度從5%開(kāi)始，可根據(jù)患兒的反應(yīng)情況調(diào)整濃度，以5%遞增至最佳狀態(tài)，一般以30%為宜，最高不能超過(guò)70%。

4）維持：達(dá)到鎮(zhèn)靜程度（神情平和，手足和身體肌肉松弛）時(shí)，可以開(kāi)始口腔科治療。鼻呼吸是否順利進(jìn)行可以直接詢問(wèn)患兒，也可以從鼻罩的呼吸瓣是否規(guī)則開(kāi)閉加以確認(rèn)?；純洪_(kāi)口狀態(tài)的維持最好使用開(kāi)口器。

5）恢復(fù)：治療完畢，終止氧化亞氮吸入，吸入100%氧氣3～5min，拆下頭帶、鼻罩，臥位休息5min，再在候診室觀察10～15min，走路無(wú)身體晃動(dòng)時(shí)即可隨監(jiān)護(hù)人回家。

4.全身麻醉法

（1）定義：是指通過(guò)麻醉藥物產(chǎn)生的全身可逆性意識(shí)和痛覺(jué)喪失、反射抑制和肌肉松弛的狀態(tài)。

（2）適應(yīng)證：①嚴(yán)重的智力殘疾患兒；②全口大多數(shù)牙需治療，但又不合作的患兒；③特異性體質(zhì)對(duì)局麻不敏感的患兒；④偏遠(yuǎn)地區(qū)希望一次處理完畢的患兒；⑤患有全身性疾病，無(wú)法耐受日常門(mén)診治療的患兒；⑥須外科手術(shù)，同時(shí)有牙齒疾病的患兒。

（3）優(yōu)點(diǎn)：①在一次麻醉下可進(jìn)行多數(shù)牙的處置；②治療中無(wú)須患兒的合作；③可在無(wú)痛下進(jìn)行治療；④唾液分泌少，易于治療。

（4）缺點(diǎn)：①患兒對(duì)牙科診療的恐懼感難以消除；②因麻醉時(shí)間有限，治療的內(nèi)容受限，不適合于一次不能完成全部治療的病例；③容易咽下切割牙齒的碎屑、細(xì)小的充填物、血液等異物，有誤吸的可能；④需要術(shù)前、術(shù)后的監(jiān)護(hù)。

（5）方法

1）麻藥：以氟烷較為常用，此藥優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證寬，術(shù)后并發(fā)癥少，麻醉和復(fù)蘇的時(shí)間比較快，沒(méi)有易燃易爆的危險(xiǎn)。

2）麻醉方法：有吸入麻醉法、氣管內(nèi)插管麻醉法、靜脈麻醉法等。

（6）護(hù)理配合

1）治療前準(zhǔn)備：①配合麻醉師對(duì)患兒進(jìn)行全身檢查；②做好全口曲面斷層、胸片、血常規(guī)及肝腎功能的檢查；③囑患兒術(shù)前8h禁食，4h禁水，以免麻醉時(shí)發(fā)生意外；④了解患兒口腔治療內(nèi)容，準(zhǔn)備治療用物；⑤準(zhǔn)備知情同意書(shū)。

2）治療中配合：①防止患兒在半清醒狀態(tài)下發(fā)生墜床；②治療用物放在便于拿取的地方；③給患兒貼上眼膜，以免磨牙碎片濺入眼睛；④盡量使用橡皮障；⑤在口內(nèi)操作時(shí)注意口內(nèi)麻醉插管的位置，避免擠壓、移位而影響呼吸。

3）治療后護(hù)理：①平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；②注意生命體征的變化；③半清醒狀態(tài)下異常躁動(dòng)，注意避免傷人和自傷，完全清醒后再交與家長(zhǎng)；④由于插管刺激，呼吸道黏膜可有輕度水腫，似感冒癥狀。術(shù)后1h完全清醒后，少量飲水，3h后可自行消失；⑤術(shù)后2周門(mén)診復(fù)診。